Реферат: М. Б. Аншина Если Вам нужен ребенок

М.Б. Аншина

Если Вам нужен ребенок...



 

Как сегодня лечат бесплодие?

Кто такие "дети из пробирки" ?







Содержание:

Словарь

О бесплодии

Какие есть формы бесплодия

Как устроена детородная система женщины и каков механизм наступления беременности

О методах диагностики бесплодия

гистеросальпингография

измерение ректальной температуры

спермограмма

проба на совместимость

лапароскопия

УЗИ

Лечение бесплодия

лечение трубного бесплодия

методы искусственного оплодотворения

преимплантационная диагностика наследственных заболеваний

о лечении тяжелых форм мужского бесплодия

осложнения процедуры ЭКО

о лечении эндокринного бесплодия

О препаратах, используемых при лечении бесплодия

 



Словарь

>>

Фертильность - способность к деторождению.

Менструация - то же, что месячные.

Менструальный цикл - промежуток времени между двумя менструациями, обычно 28 дней. Первый день менструации считается первым днем цикла.

Овуляция - ежемесячный разрыв зрелого яичникового фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в брюшную полость и оттуда - в маточную трубу, а затем в матку. Происходит за 12-16 дней до менструации, обычно в середине цикла.

Ановуляция - отсутствие овуляции.

Эндокринная система - отвечает за выработку гормонов, обеспечивая, в частности, нормальное "созревание"яйцеклетки и сперматозоидов.

Контрацепция - предохранение от беременности.

Эякулят - то же, что сперма, семенная жидкость

Имплантация - прикрепление эмбриона к стенке полости матки, ?приживление¦ эмбриона, с которого начинается беременность.

Генетика - наука о наследственности.

Ген- единица наследственности, участок хромосомы, отвечающий за один признак, например, цвет глаз, или форму носа и т.д.



^ О бесплодии

>>

Начать надо с того, что бесплодие это не болезнь, и может встречаться у совершенно здоровых мужчин и женщин. Тем не менее, от бесплодия лечатся, лечатся упорно, годами, что вряд ли свидетельствует о здоровье. То есть, бесплодие - это и не болезнь, и не здоровье, в чем и заключается первая особенность данного состояния.

Вторая его особенность состоит в том, что в отличие от обычных болезней, бесплодие относится не к одному человеку, а к паре супругов, и правильно говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Одна из важнейших задач при лечении бесплодного брака - определить в каждом конкретном случае основного "виновного". Это не всегда просто, т.к. примерно в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены. И наоборот, в двадцати случаях из ста у обоих супругов могут быть идеальные показатели детородной функции, а беременность, тем не менее, не наступает. Это именно те случаи, когда после развода у обоих супругов в новых браках рождаются дети. Очевидно, что причиной бесплодия являлась, как принято говорить, несовместимость данной супружеской пары, т.е. "виновны" были оба, или, правильнее, "не виновен" никто.

У части мужчин и женщин, несмотря на казалось бы абсолютно нормальные показатели половой функции, дети так и не рождаются даже при смене нескольких партнеров. В таких случаях отсутствие беременности в нескольких браках (или связях) является единственным доказательством "виновности" одного или обоих супругов в бездетности данного или предшествующих браков.

Третья особенность заключается в том, что, хотя бесплодие и не болезнь, к нему более, чем к любому заболеванию, применим тезис "Болезнь легче предотвратить, чем лечить". Действительно, бесплодие, как правило, развивается в исходе одного или нескольких абортов, воспалительных заболеваний половых органов, нарушения обмена веществ.

Все эти состояния чаще всего имеют один источник - легкомысленное отношение к своему здоровью. И причина их, как правило, имеет социальные корни: высокая частота абортов связана с отсутствием хороших (т.е. удобных и надежных) средств предохранения от беременности, пренебрежительным отношением к ним из-за недооценки опасности абортов, безграмотностью населения в вопросах контрацепции.

Воспалительные заболевания половых органов и у мужчин, и у женщин чаще всего являются следствием "простоты" половых отношений, разнообразия и неразборчивости связей. Причем, и это необходимо подчеркнуть, не только и не столько венерические заболевания сопутствуют такому образу жизни, сколько обычное, "банальное" хроническое воспаление, точно также передаваемое партнерами друг другу при половом общении.

Наконец, избыточное белковое питание - достижение и несчастье цивилизованного мира - ведет к нарушению многих обменных процессов, в том числе эндокринных, результатом чего является поломка механизма оплодотворения.

Из сказанного вытекает, что несложная, основанная на следовании "застрявшим в зубах", но почти никем не соблюдаемым, правилам гигиены питания и половых отношений, профилактика абортов, воспалительных заболеваний половой системы и нарушений обмена веществ является одновременно и предупреждением бесплодия.

Но вот бесплодие уже есть, оно причина развода или несчастье для вполне благополучной супружеской пары, ему посвящено много лет утомительных, а то и мучительных лечебных процедур...

Что же делать, если эффекта нет? Как быть дальше?

Практика показывает, что большая часть больных не понимает ни своего состояния, ни своих перспектив, они мечутся от врача к врачу, от врача к экстрасенсу, от него к гадалке и обратно к врачу и часто единственное чего еще хотят - это услышать - есть у них надежда или нет, стоит ли продолжать лечение, одна мысль о котором уже невыносима.

И как ни странно, часто, вникая в судьбу больных бесплодием, в историю их лечения, удивляешься несоответствию страстного желания иметь ребенка, поистине героических усилий по доставанию всевозможных препаратов, прохождению болезненных и небезопасных диагностических и лечебных процедур и абсолютного невежества в вопросах собственного здоровья, того, для чего все делалось, какая цель преследовалась тем или иным назначением врача. В результате, очень часто разочарование в лечении наступает раньше, чем оно могло дать какие-то результаты. Большинство больных не только не доводят до конца необходимые процедуры, но и уничтожают следы уже сделанного, заставляя тем самым каждого следующего врача начинать все сначала, теряя драгоценное время и силы.

Цель настоящей книги - дать бесплодным супружеским парам нечто вроде руководства по их проблеме, рассказав о бесплодии так, чтобы они сами могли ориентироваться в своем состоянии, понять свои перспективы и определить оптимальные пути достижения беременности. Разумеется, это не заменит им помощь врача, а лишь обеспечит необходимое врачу и его пациентам взаимопонимание и взаимодействие, равно необходимое для скорейшего достижения успеха.

^ Что считать бесплодием?

На этот вопрос в разное время отвечали по-разному.

Было время, когда врачи не занимались обследованием супружеской пары пока "стаж" их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, затем до 2-х лет.

В настоящее время считается, что если при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение года, надо ставить вопрос о бесплодии и начинать обследование и лечение супругов.

Этот срок - 1 год - определен статистически: доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% - в течение последующих семи, у оставшихся 10% - через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год - достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность пары и при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке.



^ Какие есть формы бесплодия?

>>

Говоря о бесплодии, необходимо прежде всего остановиться на терминах "первичное" и "вторичное". Они означают следующее.

Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась - родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью - последующее бесплодие считается вторичным. Определение "первичное" и "вторичное" бесплодие относится не только к женщине. Применительно к мужчине первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность. Вторичным считается бесплодие, когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность хотя бы у одной из его партнерш.

Кроме того, различают женское бесплодие, мужское, комбинированное, обусловленное несовместимостью супругов, эндометриозом, а также неясное или идиопатическое бесплодие.

Что же подразумевается под этими терминами?

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии.

Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При сочетании женского

и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма. В случае, когда у обоих супругов нормальные показатели их репродуктивной функции, однако специальные пробы указывают на их несовместимость, последняя рассматривается как особая форма бесплодного брака, требующая специального подхода при определении тактики лечения. Наконец, бесплодие может наблюдаться и среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого неясного, или необъяснимого, или идиопатического бесплодия.

В женском бесплодии в свою очередь выделяют трубное, трубно-перитонеальное, эндокринное бесплодие и бесплодие, связанное с эндометриозом.



^ Как устроена детородная система женщины и каков механизм наступления беременности.

>>

Здесь надо остановиться и посмотреть, как устроена детородная система женщины и каков механизм наступления беременности.



1. яичник

6. интерстициальный отдел трубы

2. труба

7. фолликул

3. матка

8. яйцеклетка

4. ампулярный отдел трубы

9. желтое тело

5. истмический отдел трубы

10. оплодотворенная яйцеклетка на стадии имплантации в стенку полости матки

В результате циклических гормональных процессов каждый месяц в яичниках происходит созревание одного фолликула (редко двух или даже трех-четырех). Примерно на 14-ый день цикла, т.е. в его середине происходит разрыв фолликула, в результате которого яйцеклетка попадает в брюшную полость, а оттуда - в маточную трубу, где при встрече со сперматозоидами происходит ее оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, при благоприятном стечении обстоятельств прикрепляется к ее стенке и дает начало развитию беременности.

Из описания ясно, что для наступления беременности необходимо:

1.Созревание и разрыв яичникового фолликула (овуляция).

2.Попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по трубе в матку.

3.Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее развитие.

Если гормональный механизм, обеспечивающий овуляцию, поломан, разрыв фолликула не происходит, яйцеклетка не выходит из яичника и не попадает ни в трубу, ни в матку, беременность невозможна. В этом случае имеет место эндокринная (или гормональная) форма бесплодия.

Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб делает беременность невозможной, т.к. яйцеклетка не может попасть в полость матки. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия. Препятствие может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки. В таком случае у больной имеется перитонеальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник; тогда говорят о трубно-перитонеальной форме бесплодия.

Продвижению яйцеклетки по трубе способствуют множество ресничек, выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления трубы или перерастяжения ее в процессе многочисленных гидротубаций реснички могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной трубного бесплодия.

Понятно, что при отсутствии труб также имеет место трубное бесплодие.

Анатомические дефекты матки, врожденные или приобретенные, также могут быть причиной бесплодия. В этом случае говорят о маточной форме бесплодия. К врожденным дефектам относят пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т.д.). Иногда так называемый ?загиб¦ матки также рассматривают как возможную причину бесплодия, однако достоверных данных за это нет.



^ О методах диагностики бесплодия

гистеросальпингография

>>

Объективная информация о состоянии матки и маточных труб может быть получена путем рентгенологического исследования матки и труб - исследования, получившего название гистеросальпингография (ГСГ).

Особенности этой процедуры будут описаны ниже, здесь же, на рис.2, лишь показано, как выглядит матка и трубы на рентгеновских снимках у здоровых женщин и при различных случаях бесплодия.



a) Нормальная рентгенологическая картина матки и труб.



б) Обе трубы непроходимы в интерстициальных отделах.



в) Правая труба непроходима в истмическом отделе, левая - в ампулярном.

 



г) Правая труба отсутствует, левая непроходима - сактосальпинкс (труба в виде "мешка")

Подготовка матки к беременности осуществляется гормонами желтого тела яичника, которое образуется на месте разорвавшегося фолликула после выхода из него яйцеклетки. Недостаточность гормонов желтого тела или, как говорят, недостаточность лютеиновой фазы, приводит к неспособности матки обеспечить развитие беременности. В этом случае также имеет место эндокринное бесплодие.

измерение ректальной температуры

>>

Косвенными признаками гормональных нарушений, присущих эндокринной форме бесплодия, являются: ожирение, избыточное оволосение по мужскому типу (на лице, груди, животе, бедрах); наличие угрей на лице, спине, груди; выделение молозива или молока из молочных желез, особенно у нерожавших женщин. Однако, наиболее информативным и надежным показателем гормональной функции яичников является кривая ректальной температуры (РТ) за несколько менструальных циклов. На рис. представлены кривые ректальной температуры здоровой женщины и при некоторых видах нарушения овуляции.



Рис. 3а. Температурная кривая при нормальном (овуляторном) менструальном цикле.



Рис. 3б. Температурная кривая при ановуляции (отсутствии овуляции).



Рис. 3в. Температурная кривая при недостаточности желтого тела.

Следует подчеркнуть - для того, чтобы РТ была информативной, измерять ее надо:

- в течение 5-7 минут

- в одно и то же время

- одним и тем же градусником

- утром, не вставая в постели

Градусник вводят в прямую кишку примерно на 4-5 см.

 

Важно отметить следующее:

Ректальная температура - простой, надежный и, главное, единственный способ оценки функции яичников в течение длительного промежутка времени. Поэтому, преодолевая естественную лень, ректальную температуру необходимо измерять минимум 2-3 цикла непрерывно, включая дни менструации. НИКОГДА не следует выбрасывать графики РТ.

На графике условными символами желательно отмечать дни интимной близости, т.к., помимо всего перечисленного, для наступления беременности необходимо, чтобы яйцеклетка встретилась в трубе со сперматозоидами в строго определенное время, соответствующее на графике наиболее благоприятному для зачатия периоду (Рис. 3а).

Не следует ждать, воздерживаясь от близости, стойкого подъTма температуры. Это ошибка! Тогда уже поздно. По своим температурным кривым определите наиболее вероятный период зачатия и в последующие месяцы старайтесь иметь отношения с мужем именно в этот период, желательно через день.

Отмечайте на графике все виды лечения, которые вы получаете по поводу бесплодия. Это очень важно, т.к. позволяет оценить реакцию яичников на проводимое лечение.

Получилось некоторое отступление в пользу РТ. Оно особенно необходимо для тех женщин, которые многие годы лечатся от бесплодия и все же не разу не провели измерения температуры как положено. Опыт показывает, что многие женщины воспринимают требования врача измерять РТ как формальность или каприз.

Но вернемся к формам бесплодия. Есть трубная, эндокринная формы женского бесплодия и есть смешанная форма, при которой наблюдается и непроходимость маточных труб, и гормональные нарушения, блокирующие овуляцию.

Ее надо отличать от комбинированной формы, при которой имеет место сочетание женского и мужского бесплодия. Причем возможны любые сочетания - трубная форма + мужской фактор, эндокринная форма + мужской фактор, трубная форма + эндокринная + мужской фактор.

Чем бы ни было вызвано мужское бесплодие - патологией клеток, в которых образуются сперматозоиды, или гормональными изменениями, нарушающими процесс их образования, оно всегда найдет отражение в анализе спермы. Именно в силу значительно большей простоты диагностики мужского бесплодия по сравнению с женским обследование бесплодной супружеской пары следует начинать с мужчины ( сравните - для оценки фертильности мужчины достаточно сделать анализ спермы; для заключения о состоянии репродуктивной функции женщины ей необходимо несколько месяцев измерять ректальную температуру, произвести болезненные и небезразличные для здоровья снимки матки и труб, причем часто лишь после предварительного лечения и госпитализации).

Следует подчеркнуть, что мужское бесплодие не реже, чем женское бывает причиной бездетного брака. В то же время опыт показывает, что во многих семьях встречаются "мужецентрическое" отношение к бесплодию, т.е. женщина заведомо берет вину за бесплодный брак на себя, долгие годы обследуется, лечится и лишь затем, уступая требованию врачей, робко решается намекнуть мужу, к тому времени полностью убежденному в том, что у него жена с "браком", что надо бы сделать спермограмму.

Еще раз подчеркнем, что мужчины не реже, чем женщины страдают бесплодием. С другой стороны, очень важно не делать вывод о бесплодии мужчины по одной спермограмме. Необходимо минимум три раза повторить анализ спермы с соблюдением всех предварительных условий, прежде, чем будет сделано такой вывод.

Важно также помнить, что бесплодие мужчины совершенно не исключает бесплодия его жены. В 30% бесплодных браков имеет место сочетание мужского и женского бесплодия и диагноз мужского бесплодия ни в коем случае не отменяет обследования жены, а при необходимости, и параллельного их лечения.

спермограмма

>>

Целесообразно начинать обследование мужа раньше или одновременно с обследованием жены.

Ниже приведена нормальная спермограмма, однако надо подчеркнуть, что индивидуальные колебания показателей фертильности спермы чрезвычайно велики, и хотя часто кажется невероятным, чтобы со столь низкими показателями спермограммы от данного мужчины наступила беременность, практика показывает, что это бывает.

Спермограмма здорового мужчины:

Объем эякулята (семенной жидкости)

>= 2,0 мл

pH

7,2 - 7,8

Число спермиев в 1 мл

>= 20 * 106 /мл

Активноподвижных (кат. A)

>= 25 %

Подвижных (кат. A+B)

>= 50 %

Морфологически нормальных форм

>= 50 %

Агглютинатов

нет

Аггрегатов

нет

Лейкоцитов

< 1,0 * 106 /мл

Эритроцитов

нет

Для того, чтобы показатели спермограммы были информативными, необходимо воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней до сдачи спермы на анализ (желательно не меньше, но и не больше). Лучше всего сдавать сперму на анализ в том же помещении, где находится лаборатория. Охлаждение спермы ведет к искажению ее показателей.

Важно помнить, что потенция мужчины не является показателем его фертильности, т.е. способности к деторождению. Часто уверенность женщины в хорошей детородной функции мужа базируется только на высокой оценке его половой потенции. Однако, нередко чрезвычайно слабая потенция сочетается с великолепной фертильностью спермы и наоборот - владелец спермы без сперматозоидов может обладать высокой потенцией. Обычно именно эту категорию мужчин очень трудно заставить сдать анализ спермы, особенно при небольшом стаже бесплодного брака.

Необходимо проявить твердость, подкрепленную знанием только что сказанного.

проба на совместимость

>>

Встречаются случаи, когда и женщина, и мужчина вполне здоровы, но беременность не наступает. Иногда это связано с их биологической или иммунологической несовместимостью, выявляемой при помощи специальных проб, причем некоторые из них направлены на выявление совместимости только с мужем (проба Шуварского), другие - с мужем и донором (проба Курцпрока-Миллера). Многие препараты искажают результаты проб на совместимость. Поэтому желательно избегать приема гормональных и других средств в том цикле, когда предполагается проведение проб на совместимость. Поскольку в большинстве проб изучается реакция слизи, получаемой из шейки матки, со сперматозоидами, то в случае отрицательного результата, т.е. когда слизь ?убивает¦ сперматозоиды, говорят о шеечном факторе бесплодия.

Чрезвычайно важно знать, что несовместимость партнеров может сочетаться с любой формой бесплодия, поэтому проба на совместимость должна являться одной из первых и обязательных процедур при обследовании всех бесплодных супружеских пар.

Особую проблему представляют случаи так называемого "неясного" ("необъяснимого", "идиопатического") бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики. Считается, что во многих случаях "неясное" бесплодие может быть психогенным и связано либо с особенностями семейных и половых отношений, либо с подсознательным (или правильнее сказать неосознаваемым) нежеланием женщины иметь ребенка. Консультации психолога могут быть полезны.

Хотелось бы упомянуть о случаях так называемого "ложного бесплодия". Наиболее распространенными его вариантами являются следующие:

1) Женщина лечится от бесплодия всеми доступными средствами, включая прием гормональных препаратов, гидротубации и т.д., но при этом из опасения внематочной беременности или по причине временного, но длительного отсутствия партнера вообще не живет половой жизнью.

2) Женщина лечится от неясного бесплодия в течение многих лет, пока в конце концов случайно не выясняется, что, будучи "чистюлей", она из гигиенических соображений спринцуется немедленно после каждого полового акта;

3) Женщина, стремясь забеременеть по "графику", дожидается стойкого подъема ректальной температуры и лишь после этого позволяет себе близость с мужем. Эта неверная рекомендация иногда исходит от врача.

Все эти случаи могут показаться курьезами, но они не так уж и редки . Среди наших пациенток были даже девственницы, стеснявшиеся признаться в этом врачу, долго и интенсивно пытавшемуся лечить их от бесплодия.

Нередко приходится слышать вопрос: в какой мере причиной бесплодия могут быть миома матки, эндометриоз, полипоз эндометрия и др.? В какой степени беременность может сказаться на прогрессировании данных состояний?

Конечно, известны случаи, когда беременность наступала даже при наличии большой миомы матки. Многое зависит от места расположения миомы, ее величины и характера (одиночный узел или множественная миома матки).

Следует учесть, что многие препараты, используемые для лечения бесплодия, противопоказаны при миоме матки, а также то обстоятельство, что в процессе беременности миома матки, как правило, быстро и значительно увеличивается и может существенно осложнить течение родов. Целесообразно, по-видимому, до начала лечения бесплодия прибегнуть к оперативному удалению миомы матки - так называемой консервативной миомэктомии.

Полипы, также как эрозия шейки матки, иногда могут быть единственной причиной бесплодия и поэтому требуют обязательного их удаления до начала лечения бесплодия.

Считается, что эндометриоз является частой причиной бесплодия. Поэтому, рекомендуется во всех случаях неустановленной причины бесплодного брака проводить обследование, направленное на выявление и, в случае обнаружения, лечение эндометриоза.

Беременность влияет на течение этого заболевания положительно и даже приводит иногда к полному излечению эндометриоза.

Многие эндокринные и неэндокринные заболевания могут являться причиной бесплодия: сахарный диабет, заболевания печени, почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы и других органов. Следует подчеркнуть, что при многих из этих состояний беременность категорически противопоказана. Зная это, некоторые женщины из опасения, что им откажут в лечении, скрывают перечисленные заболевания от специалистов по бесплодию, чем создают прямую угрозу своему здоровью, а иногда и жизни, либо сознательно идут на риск рождения больных детей. Конечно, правильнее будет во всех подобных случаях взять ребенка на воспитание.

^ О диагностических процедурах

О некоторых из них уже было сказано выше: анализ спермы и измерение ректальной температуры, как теперь понятно, являются важными и информативными показателями репродуктивной функции мужчины и женщины.

Третьей необходимой диагностической процедурой является рентгеновское исследование матки и труб - гистеросальпингография (ГСГ), которая дает возможность оценить размеры и рельеф слизистой матки, проходимость и функциональное состояние маточных труб.

Непосредственно перед ГСГ следует убедиться с помощью влагалищных мазков в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Несоблюдение этого условия может привести к обострению воспалительного процесса после снимков и резко ухудшить состояние труб. В случае, если мазки неблагополучны, надо обязательно провести лечение до исследования и добиться их стойкой нормализации, разумеется, под наблюдением врача.

Очень важно надежно предохраняться от беременности в тех случаях, когда врач настаивает на проведении исследования во второй половине менструального цикла. Известно немало случаев, когда несмотря на многолетнюю (6-8 лет и более) историю бесплодия, именно в том цикле, когда производилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. В итоге столь желанная беременность либо прерывалась самостоятельно, либо ее приходилось прерывать по медицинским показаниям. И для супругов и для врача это сильная психическая травма, т.к. часто думается, что возможно это был единственный шанс.

Это же предупреждение относится и к пробной гидро- или пневмопертубации, которыми иногда пытаются заменить ГСГ. Надо сказать, что эти процедуры гораздо менее информативны, чем рентгеновские снимки, поскольку позволяют установить лишь факт проходимости или непроходимости маточных труб (или трубы), но не позволяют оценить состояние эндометрия и особенности анатомического строения матки и труб.

Для того, чтобы исключить ошибочную интерпретацию ГСГ, связанную со спастическим сокращением труб в ответ на введение контрастного вещества, создающим ложное впечатление их непроходимости, желательно за 30-40 минут до снимка (или пробной гидротубации) принять 2 таблетки но-шпы или баралгина.

В тех случаях, когда предшествующее внутриматочное вмешательство осложнилось возникновением или обострением воспалительного процесса, последующий снимок или заменяющую его процедуру необходимо выполнять на фоне противовоспалительного лечения, назначаемого врачом (несколько дней до, в день исследования и несколько дней после снимка) и только при условии нормальной картины влагалищных мазков.

Как часто надо повторять снимки матки и труб?

В принципе, после каждого серьезного обострения воспалительного процесса и внутриматочного вмешательства ( например, диагностического выскабливания, аборта и т.д.) в том случае, если на предшествующих рентгенограммах одна или обе трубы были полностью или хотя бы частично проходимы, а также после окончания курса лечения, направленного на восстановление проходимости труб.

Однако на практике многократное повторение небезвредных и болезненных исследований не приемлемо, поэтому повторные ГСГ иногда заменяют пробными гидротубациями или рекомендуют проведение диагностической лапароскопии для окончательного решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, если супруги категорически настроены на естественное зачатие.

Рентгеновские снимки дают хорошее представление о состоянии матки и труб, однако не позволяют оценить степень выраженности спаечного процесса, приведшего к их непроходимости, или установить наличие спаек вокруг яичников, очаги эндометриоза и т.д. Кроме того, если на рентгенограммах ясно видна непроходимость труб, а беременность, несмотря на лечение, не наступает, повторение снимков полностью лишено смысла.

Во время лапароскопии можно непосредственно увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии.

лапароскопия

>>

Лапароскопия - это операция, во время которой в брюшную полость пациентки вводят инструмент, оснащенный оптикой. В случаях диагностической лапароскопии, когда единственной ее целью является установление причины и характера бесплодия, достаточно одного маленького разреза (5-7 мм) в области пупка или несколько ниже и в стороне от него.

В тех случаях, когда помимо диагностических целей ставится задача хирургического вмешательства на трубах или яичниках, делается один-два дополнительных разреза по 5-7 мм, как правило справа и слева внизу живота. В этом случае лапароскопия становится оперативной.

Как диагностическая, так и оперативная лапароскопия могут быть выполнены не у всех пациентов. Основным противопоказанием к ней является массивный спаечный процесс в брюшной полости, связанный с большими полостными операциями, которым подверглась пациентка в прошлом по поводу, например, перитонита, кишечной непроходимости и т.д. В этом случае велик риск опасного для жизни повреждения кишки во время лапароскопии с тяжелыми последствиями для больной.

Еще одним серьезным противопоказанием к лапароскопии является выраженное нарушение сердечной деятельности, т.к. эта операция производится в положении больной вниз головой и при наполнении брюшной полости газом, что может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности.

Диагностическая лапароскопия выполняется обычно под местным обезболиванием, оперативная - под наркозом.

Следует помнить, что лапароскопия является дополнительным, а не основным диагностическим методом. Она дополняет, а не заменяет рентгеновское исследование органов малого таза.

Диагностическая лапароскопия является обязательным этапом оперативной лапароскопии, о лечебных возможностях которой будет сказано несколько ниже.

УЗИ

>>

В последние годы в гинекологии в целом и при лечении бесплодия в частности широкое распространение получило ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). УЗИ дает уникальную возможность "увидеть" матку, трубы, яичники, объективно оценить их структуру и функцию. Ценность этого вида исследования состоит в том, что оно совершенно безболезненно и неинвазивно, т.е., не сопряжено с введением каких-либо инструментов или применением каких-либо препаратов и, благодаря этому абсолютно безопасно.

В настоящее время в гинекологии практикуются два вида ультразвуковых исследований: через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Первое, хотя и сопряжено с некоторым дискомфортом, связанным с необходимостью тугого наполнения мочевого пузыря, дает хорошую обзорную картину органов малого таза. Второе (влагалищное УЗИ) позволяет в деталях рассмотреть их структуру без какой-либо предварительной подготовки (Рис.4).





Рис. 4. Ультразвуковая картина нормального яичника с фолликулом (слева) и кистозноизмененного (справа) при осмотре влагалищным датчиком.

^ Очень важно никогда не терять данные УЗИ, даже если во время него не выявлено никакой патологии.

Т.о., для первичной оценки детородной функции супружеской пары необходимо наличие кривой ректальной температуры за несколько менструальных циклов женщины, спермограммы ее мужа, гистеросальпингограмм и результатов тестов на совместимость. Дополнительное обследование - рентгенография черепа, УЗИ органов малого таза, определение содержания некоторых гормонов в сыворотке крови и моче производится по индивидуальным показаниям, определяемым лечащим врачом для уточнения формы бесплодия и решения вопроса о тактике ведения бесплодной супружеской пары, либо при подозрении на эндокринные нарушения или наличие у больной новообразований.

 



^ Лечение бесплодия

>>

Среди методов лечения бесплодия можно условно выделить те, что направлены на восстановление естественной фертильности супружеской пары и те, что используют технику искусственного оплодотворения.

К первым относятся попытки лечения хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургического и нехирургического восстановления проходимости маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. Ко вторым - внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах.

лечение трубного бесплодия

>>

о гидротубации

До недавнего времени лечение трубного бесплодия исчерпывалось бесконечным повторением трудоемких для врача и утомительных для больных физиотерапевтических процедур и курсов гидротубаций в сочетании с противовоспалительной терапией. Эффективность данного вида лечения в отношении восстановления проходимости труб чрезвычайно низка, а последствия в виде перерастяжения ампулярных отделов труб и потери их функциональной способности достаточно серьезны, поскольку предопределяют бесперспективность попыток последующего хирургического лечения.

Последнее также не оправдало ожиданий, возлагаемых на него специалистами. Так, было показано, что при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, вызванной "внешними" факторами (спайками, например), частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций довольно велика и составляет 20-70% (в зависимости от квалификации хирурга и степени выраженности спаечного процесса).

При непроходимости же маточных труб в истмических отделах, связанной с внутренним адгезивным (слипчивым) процессом, частота наступления беременности даже после микрохирургических операций составляет всего 0-5%. В то же время эти операции, выполняемые путем чревосечения, достаточно травматичны и сопряжены с определенным риском для больной. Поэтому, в последние годы наблюдается тенденция к замене больших полостных операций на малые, "лапароскопические", т.е. выполняемые во время оперативной лапароскопии.

оперативная лапароскопия

Наиболее распространенными операциями, выполняемыми во время лапароскопии, на сегодняшний день являются: рассечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб, удаление небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигание очагов эндометриоза, коагуляция поликистозных яичников и даже удалени