Реферат: Рапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации

Standards for the

Management of Patients

After Cardiac Arrest


Стандарты и управление пациентами после остановки сердца


Перевод С.С. Чевычелова


Ни Общество Интенсивной терапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации. Полную ответственность за лечение пациентов и интерпретацию этой публикации несет врач. Выраженные мнения являются мнениями авторов, и упоминание в этой публикации каких-либо продуктов или методов не является одобрением их качества, или претензией к их изготовителям.

Подготовил от имени Совета Общества Интенсивной терапии:

:

J Nolan Royal United Hospital Bath NHS Trust


^ INTENSIVE CARE SOCIETY STANDARDS © 2008


1. Исполнительное Резюме

1.1 Приблизительно 50 000 остановок сердца лечится каждый год в Великобритании и

приблизительно одна восьмая из них поступает в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Приблизительно одна треть поступающих в ОИТ выписываются из больницы –

80% возвращаются к нормальной жизни. Есть значительные колебания исходов у пациентов после остановки сердца в ОИТах Великобритании, даже после поправки для смешанных случаев.


1.2 Обсуждается помощь после остановки сердца для пациентов поступивших в коме в ОИТ после остановки сердца. Сюда включается: ранняя коронарная реперфузия (если

показана) и оптимизация гемодинамики; контроль вентиляции; контроль глюкозы крови; температурный контроль; и лечение судорожного приступа.


1.3 Обсуждается интубация трахеи, седация и управляемая вентиляция у каждого пациента с заторможенной функцией мозга в процессе реанимации при остановке сердца.


1.4 Предшествующая сердечно-легочная реанимация не является противопоказанием к тромболизису – восстановление коронарной перфузии является приоритетным. Если есть доказательства коронарной окклюзии, необходимо обсудить срочную реваскуляризацию: тромболизис или чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Если доступно, первичное ЧКВ – предпочтительная техника для реваскуляризации.


1.5 Продолжительный судорожный приступ может вызвать повреждение мозга и должен лечиться быстро и эффективно.


1.6 Лечится любая гипертермия, возникшая в первые 72 часа после остановки сердца

жаропонижающими или активным охлаждением.


1.7 Взрослые пациенты без сознания со спонтанно восстановленным кровообращением после остановки сердца из-за внегоспитальной фибрилляции желудочков (ФЖ) должны быть охлаждены до 32–34°C. Охлаждение должно быть начато как только возможно и продолжено, по крайней мере, на 12-24 часа. Нагревание медленное (0.25–0.5oC в час). Умеренная гипотермия может также принести пользу взрослым пациентам без сознания со спонтанным кровообращением после внегоспитальной остановки сердца вследствие нешоковой аритмии или остановки сердца в больнице.


1.8 У пациентов, поступающих в ОИТ после остановки сердца, должна часто определяться глюкоза крови, и выявленная гипергликемия должна лечиться инфузиями инсулина. Недавние исследования показали, что после остановки сердца пациенты могут лечиться оптимально с целевым уровнем глюкозы крови до 8 ммоль/л.


1.9 Прогноз не может быть основан на обстоятельствах, связанных с остановкой сердца и

сердечно-легочной реанимацией. Решение госпитализировать пациента в коме после остановки сердца в ОИТ должно базироваться преимущественно на состоянии пациента перед остановкой сердца. Отсутствие реакции зрачков или роговичных рефлексов в течение дней 1 - 3 после сердечно-легочной реанимации (СЛР), или отсутствие или ответы разгибающей мышцы спустя 3 дня после остановки сердца с большой точностью предсказывают плохой прогноз у пациента с нормальной температурой. Status epilepticus в течение первого дня первичной остановки сердца надежно предсказывает плохой прогноз. Пока дополнительных данных нет, но если пациент лечился с умеренной гипотермией, предсказание может быть отсрочено, но оптимальное время должно все же быть определено.


2. Введение

2.1 Выживаемость после остановки сердца

Ишемическая болезнь сердца - ведущая причина смерти в мире [1]. Внезапная

остановка сердца составляет у взрослых более 60 % смертельных случаев от коронарной болезни сердца . [2] По данным из Шотландии ежегодная частота возвращенных к жизни при внебольничной остановке сердца 60 на 100 000 населения – 82 % из них вызваны

первичной болезнью сердца [3]. Фибрилляция желудочков – наиболее часто наблюдаемый ритм у примерно 40% внебольничных остановок сердца [4]. Частота выживаемости выписанных пациентов, госпитализированных после внебольничной остановки сердца, составляет 7-10 % [3,5]. Встречаемость первичной остановки сердца в больнице приблизительно 1.5-3.0 на 1000 поступивших больных [6], и выживаемость выписанных из больницы составляют приблизительно 17 %. [7,8] За исключением

реанимированных пациентов за очень короткий период остановки сердца, большинство пациентов со спонтанно восстановленным кровообращением (СВК) первоначально будущих в коме и без тяжелых сопутствующих заболеваний госпитализируют в ОИТ. Поражение органа, вызванное ишемией и гипоксия во время длительной остановки сердца, представляет реперфузионное повреждение, вызванное спонтанным восстановлением циркуляции. Эти повреждения запускают системный воспалительный ответ, подобный таковому при сепсисе [9], который вызывает сложную дисфункцию органа - это называют синдромом после остановки сердца[10-12]. Считают, что происходит приблизительно 50 000 остановок сердца в год в Великобритании и приблизительно 6350 (12.7 %) госпитализируется в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [13]. Согласно анализу центра Intensive Care National Audit and Research Centre Case Mix Programme Database (ICNARC CMPD) выжившие пациенты без сознания находящиеся на механической вентиляции после остановки сердца составляют 5.8 % всех поступивших в ОИТы в Великобритании. Из 24 132 поступивших пациентов 42.9 % доживают до выписки из ОИТ и 28.6 % доживают до выписки из больницы[13]. Две трети пациентов, наблюдающихся в ОИТ по поводу внегоспитальной остановки сердца, умирают после поступления от неврологической причины, и 25 % пациентов после остановки сердца в стационаре после поступления в ОИТ умирает от неврологической причины [14]. Как сейчас установлено, вмешательство в постреанимационный период имеет существенное влияние на окончательный результат [15-18]. Недавний анализ

ICNARC CMPD показывает, что есть значительные различия в прогнозе у пациентов после остановки сердца госпитализированных в ОИТы Великобритании, даже когда расчет сделан для смешанных случаях (Харрисон D, личное сообщение).


2.2 Цель реанимации

Окончательная цель состоит в возвращении пациента в состояние нормальной функции нервной системы со стабильным сердечным ритмом и нормальной гемодинамикой. Это потребует дальнейшей реанимации, приспособленной к индивидуальным потребностям каждого пациента. Постреанимационный период начинается с момента когда СВК достигнуто, и стабилизировнный пациент передается наиболее соответствующей области квалифицированной помощи (например, ОИТ, палата коронарной помощи) для длительного наблюдения и лечения.


2.3 Уровни доказательности и степени рекомендации.

Этот документ дает представление об интенсивной терапии пациентов, поступивших после реанимации по поводу остановки сердца. Он основан на систематических обзорах

литературы по постреанимационной помощи. Уровни доказательности и лечебные рекомендации ранжировались по системе, разработанной the Scottish

Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (www.sign.ac.uk). Большинство соответствующих

исследований были уже изучены и оценены the International Liaison

Committee on Resuscitation (ILCOR) во время подготовки 2005 Международного

Консенсуса по Сердечно-легочной реанимации и Emergency Cardiovascular Care

Science with Treatment Recommendations (CoSTR) [19]. Систематические обзоры

приготовленные для CoSTR может быть просмотрены и загружены в www.c2005.org. Для

настоящего документа эти обзоры были обновлены с включением соответствующих исследований, изданных после 2005 г. Лечебные рекомендации этого документа

совместимы с изданными рекомендациями Американской Ассоциации Сердца (AHA)/ILCOR Post-cardiac Arrest Statement of Science [10].


^ 3. Воздушные пути и вентиляция

3.1 Наука

Нет данных, указывающих точные показания для интубации, вентиляции и

седации после остановки сердца. Хотя мозговая саморегуляция или отсутствует или

нарушена у большинства пациентов в острой фазе после остановки сердца [2 +], [20]

церебро-васкулярная реактивность к изменениям в артериальной насыщенности углекислого газа, видимо, сохраняется [2 +][21-24]. Церебро-васкулярное сопротивление может быть поднято по крайней мере за 24 часа у выживших в коме после остановки сердца [25]. Исследования пациентов с поврежденных мозгом показали, что церебральная вазоконстрикция, вызванная гипервентиляцией, может

привести к потенциально опасной мозговой ишемии [1 +][26]. Нет данных, указывающих определенное целевое артериальное PCO2 после реанимации при остановке сердца. Нет данных, указывающих оптимальную продолжительность для седации и вентиляции с положительным давлением после остановки сердца. Продолжительность будет зависеть от восстановления функции органа.

.

Адекватное поступление кислорода является важным, но эксперименты на животных показали, что слишком много кислорода в начальных стадиях реперфузии может усилить повреждение нейронов посредством продукции свободных радикалов и повреждения митохондрий [27,28]. Некоторые исследования на животных показали неврологические улучшения контролируемой реоксигенации в течение начальной фазы реанимации посредством вентиляции с минимальным FiO2, поддерживающей адекватную кислородную насыщенность артериальной крови [29]. Основываясь на этих данных, необходимо избегать ненужную артериальную гипероксию, особенно во время начального периода после остановки сердца. Это может быть достигнуто регуляцией FiO2, доводя насыщенность артериального кислорода до 94-98%.


3.2 Лечебные рекомендации

3.2.1 Пациентам, у которых был короткий период остановки сердца, отвечающим сразу на соответствующее лечение, можно возвратить сознание очень быстро. Эти пациенты не требуют интубации трахеи и вентиляции, но должно быть обеспечено поступление кислорода через маску [D].

3.2.2 Необходимо обсудить интубацию трахеи, седацию и управляемую вентиляцию для каждого пациента с заторможенной мозговой функцией [D].

3.2.3 Отрегулировать вентиляцию, чтобы достигнуть нормальной концентрации углекислоты и контролировать это по конечному насыщению PCO2 и артериальным показателям газов крови [B].

3.2.4 Отрегулировать FiO2, чтобы достигнуть насыщения артериального кислорода 94-98 % [D].


4. Кровообрашение

4.1 Коронарная реваскуляризация

4.1.1 Наука

Острая коронарная окклюзия с инфарктом миокарда - частая причина внезапной

сердечной смерти, и болезнь коронарных артерий составляет две трети внезапной сердечной смерти [2 +][2,3,30]. Острые изменения в морфологии коронарной бляшки найдены у 40-86% выживших пациентов после остановки сердца, и у 15-64 % на вскрытии [3]. [31] Из 84 выживших после внегоспитальной остановки сердца (ВОС), которые подверглись срочной коронароангиографии, у 40 была найдена окклюзия коронарной артерии [2 +]. [32] Сообщается о ранней после остановки сердца коронарной ангиографии с последующим ЧКВ [2 +]. [32-39] У 40 пациентов, леченых в Осло (Норвегия) ЧКВ после ВОС и инфаркта миокарда с элевацией ST (STEMI), 2-летняя смертность была только 27.5 %; перед ЧКВ 90% пациентов были без сознания [2 +]. [33] В другом исследовании 135 пациентов после остановки сердца, у которых был STEMI, и которые впоследствии подверглись коронарной ангиографии, успешное ЧКВ было у 87%, a выживаемость выписанных, как сообщили, составляла 67% [2 +]. [37] Те пациенты, которые были в коме во время ЧКВ, имели долгосрочную выживаемость 54%. О подобных результатах сообщили при исследовании 186 пациентов, которые подверглись коронарной ангиографии после реанимации по поводу STEMI [2 +]: [36] 54% были живы через 6 месяцев и 86 % из них имели нормальную мозговую функцию (мозговая активность 1 категории). Комбинация ранней ангиографии/ЧКВ с умеренной гипотермией у 40 пациентов в коме, реанимированных после внегоспитальной остановки сердца, вызванной STEMI, привела к 75% выживаемости при выписке по сравнению с 44% пациентов, подвергшихся ЧКВ без гипотермия [2 +]. [39] Пациент может быть доставлен в ангиографическую лабораторию при продолжении охлаждения, и комбинация раннего ЧКВ и умеренной гипотермии для пациентов, остающихся в коме после остановки сердца, вызванной STEMI, улучшает прогноз [2 +]. [15,38,39]


Сообщается о безопасности тромболизиса после сердечно-легочной реанимации

[2 +]. [40,41] В плацебо контролируемом исследовании t-PA назначалась во время СЛР при асистолическом ВОС, частота больших кровоизлияний составляла 1.7% (2/117) [1 +]. [42] Исследование The Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) показало, что частота большого кровотечения, как осложнения лечения, не отличалась значительно между плацебо (7.4%) и группой тромболизиса (8.9%) [1 ++]. [из прессы] Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние произошло у 1% получавших тромболизис.


В исследовании 2005 CoSTR получены данные, сравнивающие первичное ЧКВ с тромболизисом после острого инфаркта миокарда [1 ++]. [43] Шесть рандомизированных исследований [1 +], [44-49] и три мета-анализа [1 ++], [50-52] сравнивали первичное ЧКВ с тромболизисом у пациентов со STEMI. Эти исследования показали стойкое улучшение комбинации конечных точек смерти, инсульта и повторного инфаркта, когда ЧКВ было проведено квалифицированным персоналом в центре с большим объемом процедур (то есть > 75 процедур на одного хирурга ежегодно) и с минимальной задержкой (баллонная дилатация 90 минут после первого медицинского контакта и в пределах 12 часов после начала симптомов). Однако, есть нерандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие первичное ЧКВ с тромболизисом только у пациентов после остановки сердца. Мета-анализ 17 исследований показал, что сочетание предварительного тромболизиса с ЧКВ связано с увеличенным риском внутримозгового кровотечения

и смертности по сравнению с ЧКВ без тромболизиса [1 ++]. [53]


4.1.2 Рекомендации по лечению

4.1.2.1 Предшествующая сердечно-легочная реанимация не является противопоказанием к тромболизису – восстановление коронарной перфузии приоритетно. Если есть доказательства коронарной окклюзии, необходимо обсудить неотложную реваскуляризацию посредством тромболизиса или ЧКВ [B].

4.1.2.2 Первичное ЧКВ, если доступно, является предпочтительной техникой для

реваскуляризации [B] – экстраполяция из данных, взятых у пациентов без остановки сердца.

4.1.2.3 Наблюдение гемодинамически нестабильных пациентов после остановки сердца, находящихся на вентиляции в лаборатории сердечной катетеризации, требует присутствия опытного клинициста ОИТ ].

4.1.2.3. Если есть показания, гипотермия может быть продолжена в лаборатории ангиографии [C].


4.2 Дисфункция миокарда после остановки сердца

4.2.1 Наука

Неустойчивость гемодинамики бывает часто после остановки сердца и проявляется

гипотонией, низким сердечным индексом, аритмией [2 ++], [54] и снижением сократимости по данным эхокардиографии [3]. [55] Эта постреанимационная миокардиальная дисфункция является обычно преходящей и часто восстанавливается в пределах 24–48 часов [исследование на животных]. [56] Постреанимационный период ассоциируется с заметным повышением концентрации цитокинов в плазме, проявлениями септико-подобного синдрома и полиорганной дисфункцией [2 ++]. [57] Этим пациентам обычно необходима инфузия значительного количества жидкости, введение инотропных и/или

вазоактивных препаратов. Проведение механической интрааортальной контрпульсации

(ИАКП) может потребоваться, если функция миокарда не восстановилась. Некоторые последние исследования показали высокую долгосрочную выживаемость (> 50%) пациентов после остановки сердца, несмотря на необходимость применения ИАКП [2 +]. [15,36,38]


4.2.2 Лечебные рекомендации

4.2.2.1 Инфузия жидкостей может быть обязательной для увеличения давления наполнения правого сердца, или, напротив, диуретики, вазодилятаторы и инотропные препараты/ИАКП могут стать необходимыми для лечения миокардиальной дисфункции [C].

4.2.2.2 При наличии существенной воспалительной реакции норадреналин может понадобиться для поддержки адекватного артериального давления [C].

4.2.2.3 Ранняя эхокардиография позволяет оценить количественно степень миокардиальной дисфункции, помогает управлять лечением [D].


4.3 Контроль артериального давления после остановки сердца

4.3.1 Наука

Очень немного рандомизированных исследований оценивали роль артериального давления в прогнозе после остановки сердца. Одно рандомизированное исследование не выявило различий в неврологических исходах среди пациентов рандомизированных по среднему артериальному давлению > 100 mmHg против ≤100 mmHg в течение 5 минут после СВК; однако, хорошее функциональное восстановление ассоциировалось с более высоким артериальным давлением во время первых 2 часов после СВК

[2 +]. [58] Хорошие результаты были достигнуты после внегоспитальной остановки сердца

при повышение целевого среднего АД (САД) от 65-75 мм рт.ст. до 90-100 мм рт.ст. [2-]. [15,59] Пациент с развившимся ОИМ или тяжелой миокардиальной дисфункцией может быть полезно самое низкое целевое САД, которое обеспечит адекватное поступление кислорода для мозга.


4.3.2 Лечебные рекомендации

4.3.2.1 В отсутствии достоверных данных, придерживайтесь среднего артериального давления для достижения адекватной продукции мочи, ориентируясь на нормальное артериальное давление пациента [C].


4.4 Профилактическая антиаритмическая терапия

4.4.1 Наука

Нет исследований, которые определенно и непосредственно обратились бы к профилактическому использованию антиаритмической терапии сразу после реанимации по поводу остановки сердца. Шесть исследований ([2 +], [60-64] [3] [65]) показали недостоверное улучшение долгосрочной выживаемости, когда антиаритмики профилактически давались выжившим после остановки сердца от разных причин. Шесть исследований ([1 ++], [66-68] [1 +], [69,70] [2 ++] [71]) показали, что вживляемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ВКД) улучшают выживание по сравнению с антиаритмиками у выживших после остановки сердца. По сравнению с одним бета-блокатором, или соталолом, комбинация амиодарона плюс бета-блокатор сокращала количество шоков от ВКД [1 ++]. [72]


Немедленно после остановки сердца часто возникает период гиперкалиемии, вызванный

выходом внутриклеточного калия, который ассоциируется с ишемией [3]. [73] Последующий эндогенный выброс катехоламинов усиливает внутриклеточную транспортировку калия, вызывая гипокалиемию. Гипокалиемия может предрасполагать к желудочковым аритмиям. Аритмии обычно вызываются фокальной кардиальной ишемией, и ранняя реперфузия является вероятно лучшей антиаритмической терапией.


4.4.2 Лечебные рекомендации

4.4.2.1 Профилактическое назначение антиаритмиков пациентам, выжившим после остановки сердца, независимо от этиологии, не может быть ни рекомендовано, ни отклонено. Может быть резонно, однако, продолжить инфузию антиаритмического препарата, который успешно восстановил устойчивый ритм во время реанимации [D].


4.4.2.2 Необходимо назначить калий, чтобы поддержать концентрацию калия сыворотки между 4.0 и 4.5 ммоль/л [D].


4.5 Функция надпочечников и коагуляция

4.5.1 Наука

Стресс тотальной ишемии/реперфузии организма воздействует на функцию надпочечников. Относительная надпочечниковая недостаточность, определяемая как недостаточный ответ на кортикотропин (то есть увеличение кортизола менее, чем 9 мг/мл), распространена и связана с увеличенной смертностью [2-]. [74-78] Одно небольшое исследование продемонстрировало увеличение СВК у пациентов с внегоспитальной остановкой сердца, получающих гидрокортизоном [1-], [79], но использование стероидов не было изучено в периоде после остановки сердца.


После реанимации ВОС было отмечено существенные отклонения коагуляции, согласующиеся со сниженным транспортом тромбомодулин-эндотелиального

белка C [2 +]. [80] Одно небольшое исследование показало улучшение шестимесячной

выживаемости при использовании большеобъемной гемофильтрации после остановки сердца [1-]. [81]


4.5.2 Лечебные рекомендации

4.5.2.1 Рутинное лечение стероидами после остановки сердца не рекомендуется [D].


^ 5. Отсутствие сознания (оптимальное неврологическое восстановление)

5.1 Мозговая перфузия

5.1.1 Наука

Механизмы повреждения головного мозга, вызванного остановкой сердца и реанимацией, достаточно сложны и включают эксайтотоксичность, нарушение кальциевого гомеостаза, образование свободных радикалов, патологическая последовательность протеаз и активация некроза клеток чувствительных проводящих путей [4]. [82-84] Многие из этих процессов происходят от нескольких часов до дней в течение СВК. Длительная остановка сердца может вызвать недостаточность церебральной микроциркуляторной реперфузии и даже маленькие инфаркты, несмотря на адекватное мозговое перфузионное давления ([4], [85] [данные получены на животных] [86]).

Сразу после СВК наступает период мозговой гиперемии вследствие повышения

Мозгового перфузионного давления и нарушения цереброваскулярной саморегуляции

([2 +] [20], [3] [87], [данные получены на животных] [88]). После 15–30 минут реперфузии, тем не менее, общий мозгового кровоток снижается, и генерализованная гипоперфузия, связанная со снижением мозгового кровотока, составляет приблизительно 50% или меньше от нормальной [данные получены на животных]. [89] В результате нарушения нормальной церебральной саморегуляции мозговая перфузия зависит от среднего артериального давления ([2 +] [20], [3] [87]). При этих обстоятельствах

гипотония ставит под угрозу стабильность мозгового кровотока и может вызвать любое

неврологическое повреждение. Хотя преходящий отек мозга наблюдается рано после СВК, наиболее часто после асфиксийной остановки сердца, он редко сочетается с клиническими проявлениями увеличения внутричерепного давления [3]. [90-93]


5.1.2 Лечебные рекомендации

5.1.2.1 После СВК необходимо поддерживать среднее артериальное давление на нормальном уровне [D].

5.1.2.2 Нет показаний для рутинного мониторинга внутричерепного давления после остановки сердца [D].


5.2 Седация

5.2.1 Наука

В то время как седация и вентиляция пациентов в течение 24 часов после СВК является обычной практикой, нет данных в пользу вентиляции, седации и миорелаксации в течение определенного периода после остановки сердца. Продолжительность седации и вентиляции зависит от использования терапевтической гипотермии (см. 5.4.2). По сравнению с другими интубированными пациентами в критических ситуациях пациенты после остановки сердца имеют особенно высокий риск развития пневмонии в течение первых 48 часов интубации [2 +]. [94] Умеренная гипотермия пролонгирует действие седативных препаратов и миорелаксантов [2 +]. [95]


5.2.2 Лечебные рекомендации

5.2.2.1 Нет данных, указывающих на то, влияет ли выбор седации на прогноз, но препараты короткого действия (например, пропофол, алфентанил, ремифентанил) позволяют раньше оценить неврологический статус ].


5.3 Предупреждение и контроль эпилептических приступов

5.3.1 Наука

Эпилептические приступы и/или миоклония бывают у 5%-15% взрослых пациентов, которые переносят СВК и у 10-40% пациентов, находящихся в коме ([2 ++], [96] [2 +], [97,98] [3], [99]). Эпилептические приступы увеличивают мозговой метаболизм втрое [данные, полученные на животных]. [100] Нет исследований, которые бы непосредственно исследовали использование профилактических противосудорожных препаратов после остановки сердца у взрослых. Миоклония может особенно трудно поддаваться лечению – фенитоин часто неэффективен. Клоназепам - самый эффективный противосудорожный препарат, но натрия валпроат и леветирацетам могут быть также эффективны [4]. [101] Описано эффективное лечение миоклонии пропофолом [3]. [102]


Тремор, связанный с терапевтической гипотермией (см. 5.4.2) может потребовать использования миорелаксантов. Из-за относительно высокого уровня эпилептических приступов после остановки сердца необходимо рассмотреть непрерывное мониторирование ЭЭГ для пациентов, требующих длительной миорелаксации [3]. [103]


5.3.2 Лечебные рекомендации

5.3.2.1 Большая продолжительность эпилептического приступа может вызвать повреждение мозга, и лечение должно быть быстро и эффективно с применением бензодиазепинов, фенитоина, натрия валпроата, пропофола или барбитурата [D]. Каждый из этих препаратов может вызвать гипотонию, и это надо учитывать ].

5.3.2.2 Клоназепам является препаратом выбора для лечения миоклонии [D].

5.3.2.3 Поддерживающая терапия должна быть начата после первого приступа как только устранены (уменьшены) причины (например внутричерепное кровоизлияние, электролитный дисбаланс и т.д) ].

5.3.2.4 Если постоянная инфузия миорелаксантов необходимы для контроля тремора, необходимо обсудить непрерывной мониторинг ЭЭГ [D].


5.4 Температурный контроль

5.4.1 Лечение гипертермии

5.4.1.1 Наука

Период гипертермии часто встречается в первые 48 часов после остановки сердца

[2 +], [104 105] [исследования на животных]. [106] Риск плохого неврологического прогноза увеличивается для каждого последующего градуса при температуре тела> 37°C [2 ++]. [107] Жаропонижающие препараты и/или охлаждение физическими методами уменьшают объемы инфаркта на животных моделях общей ишемии. [108 109]


5.4.1.2 Лечебные рекомендации

Лечение любой гипертермии жаропонижающими препаратами или активным охлаждением необходимо рассмотреть в первые 72 часа после остановки сердца [C].


5.4.2 Терапевтическая гипотермия

5.4.2.1 Наука

Два рандомизированных клинических исследования [1 +], [110] [1-] [111]) и мета-анализ

[1 +] [112] показали улучшение прогноза у взрослых в состоянии комы после начальной реанимации после остановки сердца из-за внебольничной ФЖ, которые были охлаждены от минут до часов после СВК. Пациенты в этих исследованиях были охлаждены до 33ºC [110] или в диапазоне от 32ºC до 34ºC [111] в течение 12 - 24 часов. Исследование The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) включало небольшую подгруппу пациентов с внутригоспитальной остановкой сердца. [110]


Три исследования с группами исторического контроля показали пользу после терапевтической гипотермии у коматозных пациентов выживших после ВОС из-за не-ФЖ остановки [2 +] [113] и из-за всех аритмий [2 +] [59, 114] соответственно. Другие обсервационные исследования также указывают на возможную пользу после остановки сердца в других группах [2-]. [115, 116] Одно исследование сообщает об улучшении метаболических конечных точек (лактат и экстракция O2) при охлаждении коматозных взрослых пациентов после СВК вследствие внегоспитальной остановки, сердца в котором начальным ритмом была PEA/асистолия [1-]. [117] Два исследования сообщили о более благоприятном исходе при внегоспитальной остановке сердца, связанной со STEMI, если пациентам проводилось первичное ЧКВ в комбинации с гипотермией ([2-] [39], [3] [38]).

Внешние или внутренние методы охлаждения могут использоваться, чтобы начать охлаждение от минут до часов ([1 +], [110] [1-], [111 117 118] [2 +], [59 114] [3] [119-123]) Инфузия 30 мл/кг физиологического раствора натрия хлорида при 4ºC приводит к уменьшению температуры тела приблизительно на 1.5ºC ([1 +] [118], [3] [119,120,122,124,125]). Использование только холодных жидкостей не могут поддержать гипотермию. [126] Одно исследование в пациентах с остановкой сердца [3] [121] и четыре

другие исследования ([1 +], [127] [2 +], [128] [3], [129 130]) показали, что внутрисосудистое

охлаждение позволяет вести более точный контроль температуры тела, чем внешние методы. Исследования продемонстрировали лучшие результаты при терапевтической гипотермии после остановки сердца при использовании постоянного мониторинга температуры ([1 +], [110] [1-], [111 117] [2 +], [59 114] [2-], [39] [3], [38]).


Многочисленные исследования на животных сообщают о важности начала охлаждения как можно раньше и адекватной продолжительности (например, 12 - 24 часа) [данные получены на животных]; [131-138] эти результаты подтверждены недавним клиническим исследованием [2 +]. [139] Тремор требует седации и, возможно, непостоянной или постоянной миорелаксации. Применение постоянной миорелаксации может маскировать эпилептическую активность [3]. [140]


Осложнения умеренной терапевтической гипотермии включают опасность инфекции,

сердечно-сосудистую нестабильность, коагулопатию, гипергликемию и электролитные

нарушения, такие как гипофосфатемия и гипомагнеземия ([2 +], [141] [4], [142]). Тщательное наблюдение должно быть во время периода охлаждения и периода нагревания, потому что метаболические показатели, концентрации электролитов в плазме и гемодинамика в эти периоды могут изменяться быстро.


Оптимальная целевая температура, скорость охлаждения, продолжительность гипотермии и скорость нагревания должны быть все же определены в дальнейших исследованиях. Хотя оптимальная скорость нагревания неизвестна, достигнуто согласие о применении в настоящее время приблизительно 0.25-0.5 ºC нагревания в час [4]. [115]


5.4.2.2 Лечебные рекомендации

5.4.2.2.1 Взрослые пациенты без сознания со спонтанным восстановлением кровообращения после внегоспитальной остановки сердца из-за ФЖ должны быть охлаждены до 32–34°C.

5.4.2.2.2 Охлаждение должно быть начато как можно скорее и продолжаться, по крайней мере, 12–24 часа [B]. Большинство экспертов рекомендует охлаждение, по крайней мере, на 24 часа [D].


5.4.2.2.3 Терапевтическая гипотермия может также принести пользу взрослым пациентам без сознания со спонтанным кровообращением после внегоспитальной остановки сердца из-за ритма, не требующего дефебрилляции, или остановки сердца в больнице [C].

5.4.2.2.4 Быстрая инфузия охлажденной жидкости 30 мл/кг является очень эффективным простым методом для начала охлаждения.

5.4.2.2.5 Лечение тремора достигается адекватной седацией и миорелаксантами [D]. Болюсных доз миорелаксантов обычно достаточно, но инфузии иногда необходимы [D].

5.4.2.2.6 Нагревание (после охлаждения) пациента должно быть медленным (0.25-0.5oC/час) [D].

5.4.2.2.7 Надо избегать гипертермии у всех пациентов после остановки сердца, находящихся в коме [C].


5.5 Контроль за глюкозой крови

5.5.1 Наука

Есть сильная связь между высокой глюкозой крови после реанимации после остановки сердца и плохим неврологическим прогнозом [2 +]. [16,143-149] Постоянная гипергликемия после инсульта связана с худшим неврологическим прогнозом

([2 ++], [150] [2 +] [151]).


Жесткий контроль глюкозы крови (4.4–6.1 ммоль/л) посредством инсулина уменьшал госпитальную летальность у пациентов в критических состояниях в хирургическом ОИТ [1 ++], [152] и, возможно, защищал центральную и периферическую нервную систему [1 +], [153], но это не было показано отдельно на пациентах после остановки сердца. Когда те же исследователи повторили это исследование в терапевтическом ОИТ, общая летальность не отличалась в группе интенсивной инсулинотерапии и в группе контроля [1 ++]. [154] Среди пациентов с пребыванием 3 и более дней в ОИТ интенсивная инсулинотерапия уменьшала летальность от 52.5% (группа контроля) до 43% (P=0.009). Шестьдесят один из 1200 пациентов в терапевтическом ОИТ были неврологическими больными – летальность среди этих пациентов была одинакова в группе контроля и в группе лечения (29% против 30 %) [1 ++]. [154] В Великобритании средняя продолжительность пребывания пациентов в ОИТ (для выживших) после поступления вследствие остановки сердца составляет 3.4 дня [2 +]. [13] Одно исследование на крысах показало, что глюкоза плюс инсулин улучшают церебральный прогноз после асфиксийной остановки сердца [данные получены на животных]. [155]


Не было никакого различия в 30-дневной летальности среди 90 пациентов без сознания, выживших после внегоспитальной остановки сердца вследствие ФЖ, которые были охлаждены и рандомизированы между группой со строгим контролем за глюкозой (SGC) с целевой глюкозой крови 4-6 ммоль/л и группой с умеренным контролем за глюкозой (MGC) с целевой глюкозой крови 6-8 ммоль/л [1 +]. [156] Эпизоды умеренной гипогликемии (<3.0 ммоль/л) наблюдались у 18% группы SGC и у 2% группы MGC (p 0.008); однако, не было эпизодов тяжелой гипогликемии (<2.2 ммоль/л или 40 мг/дл). Верхний уровень глюкозы 8.0 ммоль/л, который значительно выше, чем 6.1 ммоль/л,

рекомендуемый van den Berghe [1 ++], [152] был предложен другими [2-]. [15 157 158] Более низкий целевой диапазон глюкозы, возможно, не уменьшит летальность дальше,

но, зато может угрожать пациентам потенциально вредным эффектом гипогликемии

[1 +]. [156] Частота гипогликемии в другом недавнем исследовании интенсивной инсулинотерапии превысила 18 %, и некоторые авторы предостерегают от ее рутинного использования у больных в критическом состоянии [4]. [159 160] Независимо от выбранного целевого диапазона, уровень глюкозы должен часто измеряться ([1 +], [156] [2-], [15]) особенно при начале инсулинотерапии, во время охлаждения и в период нагревания.

5.5.2 Лечебные рекомендации

5.5.2.1 Вместе со всеми пациентами в критическом состоянии пациенты поступившие в отделение скорой помощи после остановки сердца нуждаются в частом контроле глюкозы крови, и гипергликемия должна лечиться инфузией инсулина. Уровень глюкозы крови, при котором необходима терапия инсулином, и целевой диапазон глюкозы крови определяются местной администрацией [B].


5.5.2.1 Недавние исследования показали, что пациенты после остановки сердца могут лечиться оптимально с целевым уровнем концентрации глюкозы крови до 8 ммоль/л [B].


6 Прогноз для пациентов в коме, выживших после

сердечно-легочной реанимации

6.1 Наука

Две трети пациентов, которые умирают после поступления в ОИТ по поводу внегоспитальной остановки сердца, умирает от неврологической причины [3]. [14] Четверть пациентов, которые умирают после поступления в ОИТ по поводу внутрибольничной остановки сердца, умирают от неврологической причины. Прогноз у каждого пациента, остающегося в коме после реанимации после остановки сердца проблематичен. Критерии для прогноза должны иметь около 100% специфичности.


The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology недавно опубликовала основанный на доказательствах обзор всех исследований по прогнозу для пациентов, находящихся в коме, выживших после СЛР, и предложила рекомендации

для клинической практики [2 ++]. [161]


6.1.1 Особенности сердечно-легочной реанимации.

Многочисленные исследования выявили связь между факторами, связанными с остановкой сердца (например, мониторирование ритма с самого начала, нет задержки времени (от остановки до СЛР), продолжительность СЛР, сопутствующие заболевания)

и прогнозом. Большинство исследований не отмечают связи между возрастом и выживаемостью после остановки сердца [2 +], [149,162-165], но другие исследования показывают значительно более низкую выживаемость у пожилых пациентов [2 +]. [166-169] Одно весьма качественно проведенное исследование, которое включало

только пациентов в коме, выживших после остановки сердца, показало связь между увеличением возраста и более высокой летальностью, но это не был независимый предиктор плохого неврологическоPart 5: Acute coronary syndromes. Resuscitation 2005; 67: 249-69.

44. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparison of coronary

angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J

Med 2003; 349: 733-42.

45. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR, Jr., et al. Relationship between delay in

performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients

with acute myocardial infarction: results from the global use of strategies to

open occluded arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial.

Circulation 1999; 100: 14-20.

46. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue

plasminogen activator for acute myocardial infarction. The Global Use of

Strategies to Open Occ