Реферат: Батман Ю. А., Головко О. К., Лінчевський Г. Л., Левченко Л. А., Завдання для самопідготовки лікарів-курсантів

Батман Ю.А., Головко О.К., Лінчевський Г.Л., Левченко Л.А.,


ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ ЛІКАРІВ-КУРСАНТІВ

(НЕОНАТОЛОГІВ, ПЕДІАТРІВ,

АКУШЕРІВ-ГІНЕКОЛОГІВ, СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ)

ПО КУРСУ НЕОНАТОЛОГІЇ

Навчальний посібник


Донецьк-2011


УСЛОВНІ СКОРОЧЕННЯ:


АТ - артеріальний тиск

В/в-внутрішньовенно

ВСД - вегето-судинна дістонія

ВШК – внутрішлунковий крововилив

ГА – гемолітична анемія

ГІЕ – гіпоксічно-ішемічна енцефалопатія

ГНН – гостра ниркова недостатність

ГХН –гемолітична хвороба новонароджених

ГрХН – геморагічна хвороба новонароджених

ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку

КОС – кислотно-основний стан

КТС – кардіо-торакальне співвідношення

ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксікації

МВВР – множинні вроджені вади розвитку

НЕК – некротичний ентероколіт

ПТІ – протромбіновий індекс

ПХ – парентеральне харчування

ПЦР – полімеразно ціпна реакція

РДС – респіраторний дистрес синдром

РДСН - респіраторний дистрес синдром новонародженого

СЗП – свіжо-заморожена плазма

СРАР – сіпап -терапія

ССС – серцево-судинна система

УЗД – ультразвукове дослідження

ФГДС- фіброгастродуоденоскопія

ХВГП – хронічна внутріутробна гіпоксія плоду

ХГМ – хвороба гіалінових мембран

ХФПН – хронічна фетоплацентарна недостатність

ЦВТ – центральний венозний тиск

ЦІК – ціркуліруючі імунні комплекси

ЦНС – центральна нервова система

ЧАТЧ – частково активований тромбопластиновий час

ЧД – частота дихання

ЧПХ – часткове парентеральне харчування

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ШКТ – шлунково-кишковий тракт

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

ЕТ – ендотрахеальна трубка


ЗМІСТ


Первинна реанімація новонароджених. Післяреанімаційна допомога.__4

Асфіксія новонароджених та початкові кроки реанімації____4

ШВЛ мішком та маскою._____________________________8

Непрямий масаж серця.______________________________13

Інтубація трахеї.____________________________________18

Медикаменти.______________________________________23

Синдром аспірації меконія____________________________28

Виходжування недоношеної дитини.___________________________33

Респіраторний дистрес.______________________________________38

Серцева недостатність.______________________________________43

Геморагічний синдром у новонародженого._____________________47

ДВЗ-синдром._____________________________________________53

Вигодовування недоношеної дитини.__________________________57

Основні патологічні стани новонароджених.____________________63

Організація медичної допомоги новонародженим________________68

Респіраторний дистрес синдром._____________________________72

Шок у новонароджених________________________________115

. Пологові травми центральної нервової системи у новонароджених_122



1.Первинна реанімація. Після реанімаційна допомога.

1.1 Асфіксія новонароджених та початкові кроки реанімації


І. Актуальність теми: Асфіксія на даний час продовжує залишатися основною проблемою неонатології. Відповідно до наявних оцінок - близько 10 % новонароджених потребують проведення реанімаційних заходів у пологовій залі, щодо дітей з малою масою тіла при народженні цей показник буде надто великим.

Програма первинної реанімації новонароджених забезпечує реалізацію вимог Наказу МОЗ України №194 „Первинна реанімація новонароджених” від 2003 року про необхідність підвищення якості надання невідкладної медичної допомоги новонародженим з явищами дихальної недостатності. Одним з основних його положень є обов'язкова присутність під час кожних пологів фахівця чи бригади фахівців, що мають відповідну підготовку (неонатолог, реаніматолог, акушер-гінеколог, акушерка, медична сестра відділення новонароджених).

Задача Програми первинної реанімації новонароджених - поліпшити впровадження цих рекомендацій через забезпечення фахівців необхідними знаннями і практичними навичками легенево-серцевої реанімації новонароджених, надання допомоги при її проведенні в умовах лікувальних закладів. Усі зазначені фахівці повинні мати відповідні сертифікати.


ІІ. Мета навчання:

визначити показання і вміти провести початкові АВС-кроки первинної реанімації новонароджених.


ІІІ. Конкретні цілі:


Визначити показання до проведення первинної реанімації новонароджених.

Оцінити ефективність респіраторної діяльності у новонароджених (стан легеневої і серцево-судинної системи, колір шкірних покривів).

Провести початкові кроки АВС- реанімації (А* - Aіrways- дихальні шляхи, В* - Breathіng - подих, С* - Сіrculatіon - циркуляція, кровообіг).


Зміст навчання:

Для успішного освоєння цілей навчання необхідно ознайомитися з наступною інформацією.


Основні джерела:

1. Бобрик И. И., Минаков В.И. Атлас анатомії новонароджених. - К.: Здоров'я, 1994. - С. 334-341.

2. Літвицький П.Ф., Лосєв Н.А., Войков В.А. і ін. Патофізіологія. Курс лекцій: Навчальний посібник. - М.: Медицина 1997. - С. 205-208.

3. Батуев А.С., Глебовский В.Д., Жданов В.А. Фізіологія плоду і дітей. - М.: Медицина, 1988. - С. 5-42.

4. Степанковская Г.К., Венуковский Б.М., Горулев Г.Д. и др. - Неотложное акушерство. - К.: Здоров'я, 1994. – С. 324-374.

5. Шабалов Н.П. - Неонатология. - Москва, 2006. - Т. І - С.288-324.

6. Шабалов Н.П. - Неонатология. - Москва, 2006. - Т.ІІ - С. 591.

7. Бек Вільям. Акушерство і гінекологія: Пер. с англ. / Під ред. Г.Н. Савельєвої, Л.П. Сичинова. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. – С.617-628.


Додаткові джерела:

1. Реанімація новонароджених: Американська кардіологічна асоціація. - Львів, 2004. - С. 1-49.

2. Дементьева Г.М., Колонтаев А.С., Малышев В.С. и др. Первичная реанимационная помощь новорождённым. - Москва: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1999.- С.22-30.

3. Основы реанимации новорождённых: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.-Киев, 2003.- С.10-16.

4. Тепловая защита новорождённого: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.- Киев, 2003.-С.1-25.

5. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью и Джеймс Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беремености и родах.//Санкт-Петербург.-1999.-С.429-484.

6. Наказ МОЗ України №194 „Первинна реанімація новонароджених”. – Київ, 2003 р.


Теоретичні питання до теми:

1. Основні характеристики первинного та вторинного апное.

2. Патофізіологія асфіксії.

3. Прогнозування необхідності реанімації, готовність до її проведення в пологовому будинку.

4. Первинні ознаки, використовані для оцінки стану новонароджених в ході реанімації.

5. Трактування шкали Апгар.

6. АВС - кроки реанімації.

7. Положення дитини при проведенні реанімації.

8. Форми тактильної стимуляції новонароджених при асфіксії.

9. Показання до оксигенотерапії з використанням вільного потоку О2.

10.Тактика надання реанімаційної допомоги при меконіальному забрудненні навколоплідних вод.

11. Принципи успішної реанімації.


Якщо рекомендована інформація Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.


Задача № 1.

Вагітність ІІ (І вагітність закінчилася мимовільним викиднем). Жінка страждає хронічною гіпертонією. Відзначалася загроза переривання вагітності в 24-26 тижнів. Передбачуваний термін вагітності 36 тижнів, маса плоду 2500,0 г.

Які дані анамнезу свідчать про доцільність проведення реанімаційних заходів?

А) - наявність в анамнезі мимовільного викидня;

В) - хронічна гіпертонія;

С) - загроза переривання дійсної вагітності;

Д) - передчасні пологи;

Е) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Задача № 2.

Дитина закричала одразу після народження. Подих самостійний, поверхневий. Тахікардія. Зберігається періоральний і акроціаноз. ЧД – 70 уд/хв. Помірне втягування податливих місць грудної клітини. ЧСС=150 уд./хв. Печінка+2см.

Провести оцінку дихальних розладів у новонародженого

А) - дихальних розладів немає;

В) - дихальні розлади І ступеня;

С) - дихальні розлади ІІ ступеня;

Д) - дихальні розлади ІІІ ступеня;

Е) - дихальні розлади сумісно з серцевою недостатністю.


Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


^ Задача №3
Народилася доношена дитина з вагою 3,500 г. Стан новонародженого відповідає асфіксії середнього ступеня. Оцінка за шкалою Апгар 4 бали.

Які початкові кроки АВС-реанимації необхідно провести?

А) - зігрівання дитини і штучна вентиляція легень під позитивним тиском;

В) - обсушування дитини;

С) - відновлення прохідності дихальних шляхів;

Д) - подача зволоженого кисню;

Е) – все вище перераховане.

^ Еталон відповіді: підготувати самостійно.


Короткі методичні вказівки практичного заняття.


На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-курсанта. Передбачається присутність у пологовій залі під час проведення реанімаційних заходів, а також засвоєння навиків реанімації на муляжах. Потім переходить до курації новонароджених, що перенесли хронічну гіпоксію плоду й асфіксію, а також мають обтяжений анамнез, що потребувало проведення реанімаційних заходів.

Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-курсантів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах та системах, вибираючи патогномонічні симптоми та синдроми, визначаючи показання до проведення реанімації. Розбирається правильність і своєчасність надання реанімаційної допомоги, її обсяг, у тому числі обговорюються первинні кроки реанімації. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороб за даною темою заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес.

Потім переходять до засвоєння основних теоретичних питань за темою: „Початкові кроки реанімації при асфіксії”.

Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєної теми шляхом здачі практичних навичок і рішення задач.

Підводяться підсумки заняття.

Технологічна карта практичного заняття.


№ п/п Етапи
Час на хв.

Навчальні посібники. Засоби навчання

Місце проведення

1

Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.

25 хв.

Тести.

Клінічна база курсу.

2

Курація хворих, які перенесли асфіксію.

120 хв.

Таблиці, граф, аглоритм, муляжі, історії хвороб.

Клінічна база курсу

3

Розбір тематичних хворих з корективою викладачем допущених помилок.

100 хв.

Історії хвороб. Фонендоскопи

Клінічна база курсу

4

Підсумковий тестовий контроль.

15 хв.

Рішення цільових задач.

Клінічна база курсу

5

Підведення підсумків занять.

5 хв.




Клінічна база курсу

^ Алгоритм надання допомоги при асфіксії

Помістити під джерело променевого тепла




Error: Reference source not found
Ретельно висушити.

Зняти мокру білизну.

Надати необхідне положення з нахилом головного кінця на 15 град.

Аспірувати рідину спочатку з ротової, а потім з носової порожнини.

Провести тактильну стимуляцію


Граф логічної структури за темою „Асфіксія новонароджених”

Error: Reference source not found

^ 1.2.ШВЛ мішком та маскою


І. Актуальність теми: Штучна вентиляція легень (ШВЛ) під позитивним тиском за допомогою реанімаційного мішка і маски є одним з основних методів відновлення подиху, ліквідації гіпоксії, гиперкапнії в новонародженої дитини, що народилась у стані асфіксії. На жаль, з кожним роком зростає кількість дітей, у яких під впливом несприятливих факторів, що діяли в антенатальному періоді або під час пологів, постнатальна адаптація порушена або неможлива. Своєчасна допомога таким дітям дає можливість не тільки зберегти життя, але і значною мірою запобігти розвитку глибоких патологічних змін у життєво важливих органах і системах. Адекватне відновлення системи подиху, кровообігу в новонароджених у першна хвилину життя при первинній реанімації забезпечує життя і здоров'я дитини в майбутньому. Штучна вентиляція легень – це складова частина комплексу реанімаційних заходів, де важливо визначити показання до проведення вентиляції мішком та маскою, додержуватися правильної послідовності окремих кроків процедури.

Здатність провести безпечну й ефективну вентиляцію легень залежить від лікаря (неонатолога, акушера), його навичків і вмінь.


ІІ. Мета навчання:

визначити показання і провести ШВЛ мішком та маскою у новонароджених.


ІІІ. Конкретні цілі:

1. Визначити показання до ШВЛ у новонароджених.


2. Освоїти підготовку необхідного обладнення для ШВЛ маскою, техніку її проведення.


3. Провести ШВЛ маскою у новонародженого, оцінити її ефективність.

.

Зміст навчання:

Для успішного освоєння цілей навчання необхідно ознайомитися з наступною інформацією.


Основні джерела:

1. Дж. Катвинкела. Реанимация новорождённых.- Львов, 2004.-С.1-43.

2. Аряєв М.Л. Неонатологія.-Київ.-2003. –С. 563-642.

3. В.В. Абрамченко. Активне ведення пологів. - С-Петербург. 1997. - С.326-348.

4. Шабалов Н.П. Неонатология. - Москва.-Том ІІ, 2006. - С.591.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. - Москва.-Том І, 2006. – С.288-324.


Додаткові джерела:

1. Реанімація новонароджених: Американська кардіологічна асоціація. - Львів,2004. – Глава 3, С.3-44.

2. Дементьева Г.М., Колонтаев А.С., Малышев В.С. и др. Первичная реанимационная помощь новорождённым. - Москва: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1999.- С.30-43.

3.Основы реанимации новорождённых: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.- Киев.-2003 г.- С.10-18.

4.Тепловая защита новорождённого: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.-Киев.-2003.-С.5-14.

5. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью и Джеймс Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беремености и родах.//Санкт-Петербург.-.1999.-С.429-484.

6. Наказ МОЗ України №194 „Первинна реанімація новонароджених”. – Київ, 2003.


Теоретичні питання до теми:

1. Показання до ШВЛ маскою у новонароджених.

2. Матеріали й обладнання, необхідні для масочної ШВЛ.

3. Типи мішків для ШВЛ, основні складові його частини.

4. Принцип роботи мішка.

5. Клапанний комплекс мішка.

6. Кисневий резервуар.

7. Тип масок для ШВЛ.

8. Форма і розмір маски.

9. Принцип вірного накладення маски.

10. Вихідні положення новонароджених при масочній ШВЛ.

11. Техніка проведення ШВЛ маскою.

12. Частота подиху.Тиск.

13. Необхідна концентрація кисню.

14. Ускладнення проведення ШВЛ маскою.

15. Етапність і оцінка ефективності масочної ШВЛ.


Якщо інформація, що рекомендується, Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.


Задача № 1.

Доношена дитина народилась в сідничному передлежанні. У пологах застосовувалася допомога по Цов’янову. Протягом перших 20 секунд життя реакція на відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів, тактильну стимуляцію негативні: м’язова гіпотонія, подих відсутній.

Які показання до ШВЛ маскою у даному випадку?

А) - відсутній подих;

В) – м`язова гіпотонія;

С) - сідничне передлежання;
^ Д) – допомога по Цов’янову; Е) – все вище перераховане.
Еталон відповіді: А.


Задача № 2.

У пологовій залі неонатолог проводить новонародженому ШВЛ маскою понад 10 хвилин, з частотою 30 на хвилину, концентрацією кисню 60%. Дитина переохолоджена , знаходиться в горизонтальному положенні на реанімаційному столі.

Які допущені помилки в техніці проведення ШВЛ маскою?

А) –Концентрація кисню 60%;

В) - частота ШВЛ 30 на хвилину;

С) –переохолдженість дитини;
^ Д) - відсутність валика під плечима; Е) - все перераховане вище.
Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача № 3.

Новонародженому в асфіксії проводиться ШВЛ мішком та маскою протягом 1,5 хвилин. Экскурсія грудної клітки задовільна. При оцінці стану відзначається: ЧСС 90 на хвилину, зберігається тотальний ціаноз шкіри, м’язова гіпотонія.

Які ознаки ефективності ШВЛ у даної дитини Ви очікуєте?
^ А) – збільшення ЧСС; В) – відновлення самостійного подиху; С) – поліпшення колору шкірного покриття; Д) – поліпшення м`язового тонусу; Е) - все перераховане вище.
^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Короткі методичні вказівки практичного заняття.


На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-курсанта. Передбачається присутність у пологовій залі під час проведення реанімаційних заходів, а також засвоєння навиків реанімації на муляжах. Потім переходить до курації новонароджених, що перенесли хронічну гіпоксію плода й асфіксію, а також мають обтяжений анамнез, що потребує проведення реанімаційних заходів, у тому числі штучної вентиляції мішком і маскою. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-курсантів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномоничні симптоми і синдроми, визначаючи показання до проведення реанімації. Розбирається правильність і своєчасність надання реанімаційної допомоги, її обсяг, у тому числі обговорюються показання до проведення вентиляції мішком і маскою. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби по даній темі заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес. Потім переходять до засвоєння основних теоретичних питань за темою: «Штучна вентиляція легень мішком і маскою». Засвоюються практичні навички за темою заняття.

Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом здачі практичних навиків і рішення задач. Підводяться підсумки заняття.

^ Технологічна карта практичного заняття.

Етапи

Час на хв.

Навчальні посібники.

Засоби навчання.

Місце проведення

Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.

25 хв.

Тести.

Клінічна база курсу

Курація хворих, які перенесли асфіксію.


120 хв. -

Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.


Клінічна база курсу

Розбір тематичних хворих з корективою викладачем допущених помилок

100 хв.

Фонендоскопи. Історії хвороб.

Клінічна база курсу

Підсумковий тестовий контроль

15 хв.

Рішення цільових задач.

Клінічна база курсу

Підведення підсумків занять

5 хв.




Клінічна база курсу



^ Алгоритм « ШВЛ мішком та маскою».

Після проведення тактильної стимуляції Подих: апное, гаспинг, нерегулярний Є Немає
ШВЛ мішком та маскою на протязі 30 секунд з частотою 40-60 на хвилину, тиск 30-40, потім 15-20см.
Визначити ЧСС за 6 секунд
ЧСС більш 100 уд/хв

ЧСС > 60 уд/хв,

але < 100 уд/хв
ЧСС < 60 уд/хв.
продовжити ШВЛ мішком та маскою;

включити непрямий масаж серця на протязі 30 секунд

продовжити:

ШВЛ мішком та маскою на протязі 30 секунд

передбачити:

2. можливість інтубації.

спонтанне дихання
Є
Немає

Спостереження

ШВЛ мішком та маскою;

передбачає можливість введення шлункового зонда при тривалій вентиляції




Контроль самостійного дихання, ЧСС

Немає дихання, ЧСС<60
Є, при ЧСС >100
інтубація трахеї, ЗМС

персистуючий центральний ціаноз.
Є
Нагляд

ШВЛ мішком та маскою на протязі 30 секунд

обстеження

Введення медикаментів






Немає




вільний потік кисню

^ Граф логічної структури теми: «Штучна вентиляція легень мішком та маскою».


Показання до проведення ШВЛ
Відсутність дихання після тактильної стимуляції

ЧСС менше 100 уд/хв навіть якщо дитина дихає.

Стійкий центральний ціаноз не піддається корекції (вільним потоком кисню)

Оснащення та обладнання для проведення ШВЛ

мішки

маски

джерело кисню

анестезіологічний- принцип його робо-ти, складові частини

самонадувний- принцип його рабо-ти, складові частини

форми, розміри, принцип накла-дання на обличчя

флоуметр, кисневі трубки, катетери всіх розмірів, орогастральний катетер, шприци з балончиком.

Контроль та перевірка адекватного положення дитини, маски, щільністі її прилягання до обличчя. Після 2-3 вентиляцій- оцінити адекватність підйому грудної клітки.

Проведення ШВЛ мішком та маскою з визначенням його режиму, величини тиску, частоти подиху на протязі 30 секунд.

ЧСС > 100 уд/хв

ЧСС >60 уд/хв

ЧСС < 60 уд/хв

ШВЛ припинити

включити:

вільний потік 100 % кисню;

тактильну стимуляцію.
^ ШВЛ продовжити
ШВЛ продовжити:

включити НМС (непрямий масаж серця).



Оцінка ефективності ШВЛ через 30 секунд, оцінка ЧСС за 6 секунд
Нагляд:

Характер дихання;

ЧСС;

Колір шкірних покровів.






1.3. Непрямий масаж серця


І. Актуальність теми: Діяльність серця підтримує циркуляцію крові, забезпечує оксигенацію життєвоважливих органів. На тлі асфіксії не тільки зменшується серцевий ритм, але і знижується скорочувальна здатність міокарду. Внаслідок цього прилив крові до життєвоважливих органів і їх оксигенація зменшуються. Недостатнє забезпечення киснем викликає незворотні ушкодження головного мозку, серця, нирок і кишечника. Непрямий масаж серця (НМС) використовується для тимчасового поліпшення кровообігу й оксигенації. Лікарю важливо уміти визначити показання щодо проведення НМС, володіти необхідними практичними навиками проведення його, щоб уникнути можливих ускладнень. НМС завжди треба супроводжувати ШВЛ з використанням 100% кисню. Це дозволить забезпечити адекватну оксигенацію крові, циркуляція якої підтримується штучною компресією грудної клітки.


ІІ. Мета навчання:

визначити показання і провести НМС у новонароджених та оцінити його ефективність.


ІІІ. Конкретні цілі:

1.Оцінити анамнез і об’єктивний статус новонароджених, що народилися в асфіксії і визначити показання щодо НМС.


2. Провести НМС у новонароджених.


3. Оцінити правильність та ефективність НМС, передбачати можливі ускладнення цієї процедури в новонароджених.


Зміст навчання:

Для успішного освоєння цілей навчання необхідно ознайомитися з наступною інформацією.


^ Основні джерела:

1. Реанімація новонароджених.-Американська кардіологічна асоціація.- Львів.- 2003. – Глава 4. - С. 3-37.

2. Островерхов Г. В., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Ростов-на-Дону. – 1998. - С.413-427.

3. Бодяжина В. И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М.,"Літера". - 1998. - С. 375-400.


Додаткові джерела:

1. Дементьева Г.М., Колонтаев А.С., Малышев В.С. и др. Первичная реанимационная помощь новорождённым.- Москва: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1999.- С.43-71.

2. Підручник по реанімації новонароджених (АКА/ААП).- Львів, 2004.– Глава 4.-С. 1-20.

3. Ханс Ферсмольд. Основні положення неонатології. - Берлін, 1997. - С. 8-12; 44-45.

4. Sheldon B. Korones, Henrіetta S. Bada-Ellzey. Neonatal Decіsіon Makіng. - 1993. – С. 8-10.

5. Основы реанимации новорождённых: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.- Киев.-2003 г.- С.21-23.

6. Тепловая защита новорождённого: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.-Киев.-2003.-С.5-14.

7. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью и Джеймс Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беремености и родах.//Санкт-Петербург.-1999.-С.429-484.

8. Наказ №194 МОЗ України „Первинна реанімація новонароджених”. – Київ, 2003 р.

Теоретичні питання до теми:

1. Основні принципи кардіореспіраторної реанімації (АВС-система).

2. Що таке НМС?

3. Показання до НМС.

4. Місце компресії на грудну клітку.

5. Метод використання великих пальців.

6. Метод "двох пальців".

7. Положення дитини при проведенні НМС.

8. Положення реаніматолога при проведенні НМС.

9. Параметри компресії і декомпресії при НМС:

А) тиск;

Б) частота.

10. Ускладнення, зв'язані з непрямим масажем серця.

11. Вентиляція під час НМС.

12. Контроль за ЧСС під час НМС.

13. Тактика реаніматолога відповідно ЧСС новонароджених.

14. Критерії припинення НМС.


Якщо інформація, що рекомендується, Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.


Задача №1.

Вагітність ІІ (перша – завмерлий плід). Дані пологи протікали зі слабкістю пологової діяльності. Безводний період 24 години. У зв'язку з брадикардією плоду – кесарський розтин. Дитина витягнута на 6-й хвилині в стані апное. Тактильна стимуляція ефекту не дала. Після ШВЛ під позитивним тиском (20 сек) з'явився подих типу "гаспинг", ЧСС 40 на хвилину, центральний ціаноз.

Якою має бути тактика стосовно НМС?

A) - починати негайно, тому що анамнестичні та клінічні дані свідчать про

глибоку гіпоксію плоду і інтранатальну асфіксію;

B) - продовжувати ШВЛ під позитивним тиском ще протягом 30 сек. І після

повторного підрахунку ЧСС вирішити питання про НМС;

C) - НМС необхідно було починати одразу ж після народження, не гаючи час на ШВЛ, тому що вже відзначена брадикардія плоду;

D) - необхідно ввести адреналін, а потім після контролю ЧСС вирішити

питання про НМС;

E) - ввести налоксон, тому що дитина в наркодепресії, а потім після контролю ЧСС вирішити питання про НМС.

Еталон відповіді: А.


Задача №2.

Після стрімких пологів дитина не дихає, звертає увагу повна відсутність м'язового тонусу і центральний ціаноз після 30сек. ШВЛ 100% киснем. Навколоплідні води були чистими.

У якій послідовності варто виконувати перераховані заходи даній дитині?

- виконати початкові кроки реанімації, тактильну стимуляцію, почати ШВЛ 100% киснем під позитивним тиском, визначити ЧСС, почати НМС;

- ввести медикаменти, почати ШВЛ 100% киснем під позитивним тиском,

визначити ЧСС, почати НМС;

- виконати початкові кроки реанімації, тактильну стимуляцію, почати НМС, провести інтубацію трахеї, почати ШВЛ 100% киснем під позитивним тиском;

- почати ШВЛ 100% киснем під позитивним тиском, ввести медикаменти,

визначити ЧСС, почати НМС;

- виконати початкові кроки реанімації, ввести медикаменти, провести ШВЛ 100% киснем під позитивним тиском, а потім – тактильну стимуляцію.

Еталон відповіді: підготувати самостійно.

^ Задача № 3
Новонародженому проводиться непрямий масаж серця на тлі ШВЛ (40-60 дих. рухів на хв.), місто компресії нижня ділянка грудини, частота компресій 120 на хв., глибина компресії 1 см.

Чим обумовлена у даної дитини відсутність ефекту НМС?

А) - невірне визначення місця компресії;

В) - недостатньою глибиною компресії;

С) - невірно визначеною частотою компресії;

D) - невірно визначеною частотою вентиляції;

Е) - всім перерахованим вище.
^ Еталон відпові: підготувати самостійно.

Задача №4.

У новонародженої інтубованої дитини, якій проводилася первинна реанімація, включаючи ШВЛ 100% киснем під позитивним тиском і НМС, з'явився самостійний подих, але потім наросла задишка за участю допоміжної мускулатури, ціаноз, відсутність подиху праворуч, перкуторні границі серця зліва в аксилярній області.

З чим наймовірніше зв'язане погіршення стану дитини?

A) - з розвитком пневмотораксу;

B) - наявністю діафрагмальної грижи;

C) - переломом ребер;

D) – ВВС;

Е) - гіпоксично-ішемічною енцефалопатією.


^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Короткі методичні вказівки практичного заняття.


На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-курсанта. Передбачається присутність у пологовій залі під час проведення реанімаційних заходів, а також засвоєння навиків реанімації на муляжах (техніка проведення НМС). Потім переходять до курації новонароджених, що перенесли хронічну гіпоксію плоду й асфіксію в пологах у пологовому будинку чи у відділенні патології новонароджених ОДКЛ. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-курсантів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, оцінити дані додаткового дослідження. Розбирається правильність і своєчасність надання реанімаційної допомоги, її обсяг. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороб, тощо за даною темою заняття, що представляють клінічний і навчальний інтерес. Потім переходять до засвоєння основних теоретичних питань НМС. Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом здачі практичних навичок і рішення тестових задач. Підводяться підсумки заняття.


^ Технологічна карта практичного заняття.
Етапи Час
Оснащення заняття

Місце проведення

Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.

25 хв.

Тести

Клінічна база курсу


Курація хворих, які перенесли асфіксію і потребували НМС.

120 хв.

Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.

Клінічна база курсу


Розбір тематичних хворих з корективою викладачем допущених помилок

100 хв.

Фонендоскопи. Історії хвороб.

Клінічна база курсу


Підсумковий тестовий контроль

15 хв.

Рішення цільових задач.

Клінічна база курсу

Підведення підсумків занять

5 хв.




Клінічна база курсу



^ Алгоритм до теми «Непрямий масаж серця при первиній реанімації новонароджених»


Брадикардія

на тлі вентиляції

100 % О2 на протязі 30``

менше 60 в`

60-80 у 1 хвилину і не росте

Менше 100 на 1хвилину

Продовжуємо ШВЛ у сполученні з НМС

продовжуємо ШВЛ

контроль ЧСС через 30 секунд

менше 60 на 1 хвилину

60-100 у 1 хвилину

більше 100 на 1 хвилину

ШВЛ, НМС, медикаменти

ШВЛ. Припиняємо НМС.

контроль ЧСС через 30 сек.

менше 60 на хвилину

більше 100 на 1 хвилину

ШВЛ, НМС,

повторне введення медикаментів.

контроль ЧСС через 30 сек.

більше 60 на 1`

припиняємо НМС, продовжуємо ШВЛ

Контроль дихання

самостійне дихання

Немає

Є

продовжуємо ШВЛ 30 сек.

контроль дихання

Немає

Є

Інтубація трахеї

Колір шкірних покровів

центральний ціаноз

локальний ціаноз

продовжуємо ШВЛ

центральний ціаноз

локальний ціаноз





продовжуємо ШВЛ

продовжуємо ШВЛ, обстеження

припиняємо ШВЛ, вільний потік О2



догляд

^ ГРАФ ЛОГІЧНОЇ СТРУКТУРИ

теми «Непрямий масаж серця при первинній реанімації новонароджених, що народилися у асфіксії»


Оцінка ЧСС на тлі проводимої ШВЛ на протязі 30``

< 60 на 1 хв.

асистолія

підготовка до НМС

положення новонародженого

визначення місця компресії

визначення методу компресії

метод "двох пальців"

безпосереднє проведення НМС

частота компресії

глибина компресій

співвідношення компресії та вентиляції

можливі ускладнення

ушкодження печінки

пневмоторакс

оцінка ефективності

підвищення ЧСС

> 60

відсутність ефекту

ЧСС > 60

продовження вентиляції,

завершення НМС

ЧСС > 100


припинення ШВЛ, вільний потік кисню, спостереження

Показання до НМС


метод "великих пальців"


продовжити ШВЛ, НМС, введення медикаментів

1.4. Інтубація трахеї


І. Актуальність теми: Інтубація трахеї є одним із складних і важливих кроків реанімації новонародженої дитини в пологовій залі. Перші хвилини життя, коли дитина здійснює перехід від звичних умов внутрішньоутробного існування до позаутробного життя, можуть виявитися критичними. Основною проблемою, що виникає протягом цього періоду, є асфіксія. Ендотрахеальна інтубація може бути проведена на будь-якому етапі реанімації:

- якщо має місце меконіальна аспірація і пригноблення подиху, зниження м'язового тонусу чи частоти серцевих скорочень;

- якщо вентиляція з позитивним тиском, мішком і маскою не ефективна чи є необхідність тривалої вентиляції;

- якщо проводиться закритий масаж серця чи для стимуляції серця показаний адреналін, який найчастіше вводять ендотрахеально;

- спеціальні показання: глибока недоношеність, введення сурфактанту, підозра на діафрагмальну грижу.

Від своєчасності і якості проведення реанімаційних заходів у пологовому залі залежить рівень смертності й інвалідності новонароджених. Кожна новонароджена дитина має право на реанімацію, що була б виконана на найвищому рівні.


ІІ. Мета навчання:

визначити показання і провести інтубацію трахеї у новонароджених.
^ ІІІ. Конкретні цілі:
1. Визначити показання до інтубації трахеї у новонародженого.


2. Вміти провести інтубацію трахеї у новонароджених.


3. Оцінити правильність інтубації трахеї і передбачати можливі ускладнення цієї процедури у новонародженого.



Зміст навчання:

Для успішного освоєння цілей навчання необхідно ознайомитися з наступною інформацією.


Основні джерела:

1.Підручник з реанімації новонародженних (АКА/ААП). //Львів, 1994.- Глава 5, С. 1 – 76.

2. Ю.Ф. Исаков. Хирургические болезни у детей. - М., 1998. - С. 9-73.

3.Островерхов Г.В., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия

и топографическая анатомия. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 351-376.

4. Эммануилидис Г.К., Байлен Б.Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных. - М. – Медицина, 1994. - С. 21-28; 39-41; 326-357.


Додаткові джерела:

1. Дементьева Г.М., Колонтаев А.С., Малышев В.С. и др. Первичная реанимационная помощь новорождённым.- Москва: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1999.- С.43-71.

3. Підручник з реанімації новонародженних (АКА/ААП). //- Львів, 2004.- Глава 5, С. 1 – 76.

4. Ханс Ферсмольд. "Основні положення неонатології". - Берлін, 1997. – С . 8-12; 44-45.

5. Неонатология (под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам).\\ М. – Медицина, 1998. - С. 29-40.

6. Sheldon B. Korones, Herіetta S Bada-Eііzey. Neonatal Decіsіon Makіng. - 1993. – Р. 22-23.

7.Основы реанимации новорождённых: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.- Киев.-2003 г.- С.16-27.

8.Тепловая защита новорождённого: практическое руководство.//Здоровье матери и ребёнка.-Киев.-2003.-С.5-14.

9. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью и Джеймс Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беремености и родах.//Санкт-Петербург.-1999.-С.429-484.

Наказ МОЗ України №194 „Первинна реанімація новонароджених”. – Київ, 2003 р.



Теоретичні питання до теми:

1.Показання до інтубації трахеї у новонародженого.

2.Матеріали й обладнання, необхідні для інтубації трахеї.

3.Призначення чорної лінії біля інтубаційного кінця ендотрахеальної трубки.

4.Розміри трубок для новонароджених відповідно до їх ваги і гестаційного віку.

5.Довжина ендотрахеальної трубки.

6.Вимоги при введенні стілета в ендотрахеальну трубку.

7.Розміри клинків ларингоскопа, які використовуються у доношених і недоношених новонароджених.

8.Анатомічні структури, пов'язані з процедурою інтубації.

9.Правильне положення дитини під час процедури інтубації трахеї.

10.Техніка прямої ларингоскопії.

11.Введення ЕТ-трубки в трахею.

12.Перевірка місцезнаходження трубки.

13.Можливі ускладнення процедури щодо інтубації трахеї.


Якшо інформація, що рекомендується, вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.


^ Задача №1.

Вагітність ІІ, що перебігала з гестозом, анемією, загрозою переривання в 20-22 тижні; пологи І. Відійшли передні води, густо пофарбовані меконієм. Передбачуваний термін гестації