Реферат: Організація спеціалізованої

ОРГАНІЗАЦІЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЖІНКАМ З УСКЛАДНЕННЯМИ
ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
В УМОВАХ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ


Донецьк – 2009


Слабкий Г.О., Сидоренко Г.Д.


ОРГАНІЗАЦІЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЖІНКАМ З УСКЛАДЕННЯМИ
ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ
В УМОВАХ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ


Донецьк -2009

УДК 614.2:616-082:618.2:347.61:001.8

ОРГАНІЗАЦІЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЖІНКАМ З УСКЛАДНЕННЯМИ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ В УМОВАХ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ. Г.О.Слабкий, Г.Д.Сидоренко. Монографія. Донецьк. 2009. ---с.


В монографії комплексно висвітлено стан здоров»я вагітних, роділь та породіль Донецької області за п»ятирічний період (2003-2007 рр.) та проблеми в організації стаціонарної акушерської медичної допомоги жінкам з ускладненим перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду. Авторами обґрунтовано якісно нову функціонально –організаційну модель надання медичної допомоги даній категорії жінок, яка представлена в монографії.

Розраховано на організаторів охорони здоров»я та практичних лікарів акушерів-гінекологів.


Рецензенти:

Чурілов А.В. – завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Донецького національного медичного університету ім.. М.Горького, д.мед.н., професор

^ Дудіна О.О.- завідувач відділу організації медичної допомоги матерям та дітям Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України, національний тренер з доказової медицини, к.мед.н.


Рекомендовано до видання Вченою радою Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України. Протокол від , №


ISBN © Слабкий Г.О., Сидоренко Г.Д., 2009

ЗМІСТ

^ УМОВНІ СКОРОЧЕННЯ

ВСТУП




РОЗДІЛ 1. Репродуктивне здоров’я жінок та організації медичної допомоги вагітним, роділлям і породіллям (аналітичний огляд наукової літератури)




РОЗДІЛ 2. Характеристика рівня ускладнень та несприятливих наслідків вагітності, пологів і післяпологового періоду




2.1. Аналіз ускладнень вагітності




2.2. Характеристика пологів та їх несприятливих наслідків




2.3. Аналіз ускладнень пологів і післяпологового періоду




2.4. Аналіз материнської смертності




РОЗДІЛ 3. Стаціонарна допомога вагітним, роділлям і породіллям




РОЗДІЛ 4. Медико-соціологічні дослідження обсягів і якості медичних послуг в умовах пологових стаціонарів різних рівнів надання медичної допомоги




4.1. Результати соціологічного дослідження в районних лікувально-профілактичних закладах




4.2. Аналіз результатів соціологічного дослідження в міських лікувально-профілактичних закладах




4.3. Характеристика результатів соціологічного дослідження на рівні Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання




РОЗДІЛ 5. Обласна автоматизована система забезпечення медичної допомоги вагітним, роділлям і породіллям




5.1. Характеристика автоматизованої системи медичного забезпечення вагітних




5.2. Концептуальні підходи до організації телемедичних консультацій в акушерстві




РОЗДІЛ 6. Якісно нова функціонально-організаційна модель медичної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів і післяпологового періоду




6.1. Характеристика функціонально-організаційної моделі спеціалізованої акушерської медичної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів і післяпологового періоду




6.2. Аналіз діяльності виїзного обласного спеціалізованого центру
екстреної та планової акушерської допомоги




6.3. Характеристика роботи Краматорського перинатального центру




6.4. Ефективість запропонованої моделі




УЗАГАЛЬНЕННЯ




^ ВИКОРИСТАНІ ДЖЕРЕЛА НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ




ДОДАТКИ





УМОВНІ СКОРОЧЕНННЯ


АРМ

– автоматизоване робоче місце

АС

– автоматизована система

БА

– бронхіальна астма

ВООЗ

– Всесвітня організація охорони здоров’я

ВОСЦЕПАД

– виїзний обласний спеціалізований центр екстреної та планової акушерської допомоги

ГКМП

– гіпертонічна кардіоміопатія

ГПМК

– гостре порушення мозкового кровообігу

ДОКТМО

– Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об’єднання

ДС

– денний стаціонар

ЕГП

– екстрагенітальна патологія

ЖК

– жіноча консультація

ЗВУРП

– затримка внутрішньоутробного розвитку плоду

ЗОЗ

– заклади охорони здоров’я

КМУ

– Кабінет Міністрів України

ЛПЗ

– лікувально-профілактичний заклад

МКЛ

– міська клінічна лікарня

МЛ

– міська лікарня

МОЗ

– Міністерство охорони здоров’я

НДР

– науково-дослідна робота

НЦА

– нейроциркуляторна астенія

НЦД

– нейроциркуляторна дистонія

ПМСД

– первинна медико-санітарна допомога

ПЦ

– перинатальний центр

РЛ

– районна лікарня

СНД

– Співдружність Незалежних Держав

ТЕЛА

– тромбоемболія легеневої артерії

УЗД

– ультразвукова діагностика

УОЗ

– управління охорони здоров’я

ФАП

– фельдшерсько-акушерський пункт

ФПН

– фетоплацентарна недостатність

ХПН

– хронічний пієлонефрит

ЦМВ

– цитомегаловірус

ЦМЛ

– центральна міська лікарня

ЦРЛ

– центральна районна лікарня

ЧАЕС

– Чорнобильська атомна електростанція

ВСТУП

В умовах прогнозованого подальшого зменшення чисельності населення, посилення негативної динаміки його вікової структури і зростання економічного навантаження на працездатне населення найважливішою проблемою демографічної політики і необхідною умовою забезпечення національної безпеки країни є підвищення генеративного потенціалу і зміцнення репродуктивного здоров’я (Лібанова!!, 2007,2008; Чепелевська Л.А., 2007, 2008).

Репродуктивне здоров’я забезпечує здатність до відтворення [ВООЗ, 1998]. На сьогодні стан соматичного і репродуктивного здоров’я в Україні є вкрай незадовільним [Гойда Н.Г., Єнікеєва В.М., 2006; Голубчиков, 2008].

За роки незалежності в державі прийнято низку нормативно-правових актів і програм стосовно охорони материнства, які відповідають міжнародним підходам до цієї проблеми. Їх виконання сприяло позитивній тенденції основних складових репродуктивного здоров’я, однак в цілому його стан знаходиться поза межами міжнародних стандартів (Орда О.М., 2006).

Показники захворюваності жінок репродуктивного віку та материнської смертності, незважаючи на тенденцію до зниження, в Україні досить високі порівняно з середньоєвропейськими (Моісеєнко Р.О., 2008, 2009; Дудіна О.О., 2008).

За умови належної організації медичної допомоги багато із цих смертей можна було б попередити (Чайка В.К., 2003).

Проблема створення моделі охорони здоров’я, яка б забезпечувала високоефективну і таку медичну допомогу жінкам, що не потребує великих матеріальних затрат, стає все більш актуальною як для політиків, так і для медичних працівників ( Жилка Н.Я., 2004; Гук А.П., 2005). Це пов’язано з рядом причин. Стрімкий розвиток сучасних організаційних та медичних технологій зумовив підвищення вартості медичних послуг і, своєю чергою, спричинив зниження рівня доступності спеціалізованої медичної допомоги (Вороненко Ю.В., 2000; Москаленко В.Ф., 2008). Значних затрат потребує існуюча розгалужена та малоефективна система стаціонарної акушерської допомоги (Гойда Н.Г., 2004, 2006; Слабкий Г.О., 2005, 2007).

В Україні, як і в більшості країн, є три основні проблеми щодо системи надання спеціалізованої акушерської допомоги: висока вартість послуг охорони здоров’я, низька доступність медичної допомоги, та низька її якість і ефективність підвищення результативності медичної допомоги (Шкіряк-Нижник З.А., 2008; Sackett D., Rosenberg M.G., 2000). Ці проблеми взаємопов’язані і в цілому формують кластер глобальних проблем охорони здоров’я.

При цьому кількість наукових робіт, які комплексно розкривають проблему організації спеціалізованої медичної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів та післяпологового періоду, є обмеженою і дане питання в практичній охороні здоров’я не вирішене.

Тому, на тлі незадовільного репродуктивного здоров’я населення та демографічної кризи, при відсутності наукового обґрунтування системи надання спеціалізованої медичної допомоги жінкам з ускладненням пологового та післяпологового періоду ми визначили для себе за можливе вивчити рівень ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок Донецької області та стан організації їм спеціалізованої медичної допомоги і запропонувати шляхи її оптимізації.

В ході виконання даної роботи ми поставили перед собою наступні завдання:

Провести системно-історичний аналіз вітчизняних та світових наукових джерел щодо організації медичної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Вивчити стан здоров’я вагітних, перебігу пологів і післяпологового періоду у жінок Донецької області.

Оцінити організацію надання медичної допомоги жінкам з ускладненням вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Вивчити думку медичних працівників і породіль щодо задоволеності рододопоміжною допомогою на рівні промислового регіону та їх ставлення до напрямків з підвищення ефективності надання акушерської допомоги.

Розробити систему інформаційного забезпечення з метою вдосконалення медичної допомоги жінкам з ускладненням и вагітності пологів і післяпологового періоду в умовах великого промислового регіону.

Обґрунтувати та розробити, впровадити і провести оцінку ефективності функціонально-організаційної моделі оптимізації надання акушерської допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів і післяпологового періоду на рівні регіону.

Дослідження проводилося на базі акушерських відділень лікувально профілактичних закладів області у період 2003–2007 рр.

У дослідженням безпосередньо та в різних комбінаціях використані методи наукового дослідження:

- системного підходу – для проведення кількісного та якісного аналізу проблеми акушерської стаціонарної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів та післяпологового періоду;

- історико-інформаційний – для вивчення та аналізу досвіду економічно розвинених країн, країн СНД і України стану організації спеціалізованої медичної допомоги жінкам з ускладненням вагітності, пологів та післяпологового періоду;

- статистичний – для оцінки стану здоров’я вагітних, роділь і породіль, рівня материнської смертності та показників діяльності акушерських відділень Донецької області;

- соціологічний – для вивчення рівня задоволеності рододопоміжною допомогою породіль та умовами праці лікарів акушерів-гінекологів;

- інформаційних технологій – для оцінки рівня інформаційного забезпечення та розробки інформаційної системи акушерської служби області;

- описового моделювання - для проведення функціонально-структурного аналізу та оптимізації акушерської стаціонарної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів та післяпологового періоду;

- натурного експерименту – для апробації обгруктованої та розробленої моделі оптимізації акушерської стаціонарної допомоги жінкам з ускладненнями вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Обробка отриманих даних проводилася за допомогою комп’ютерної програми MS Excel.

Ми будемо вдячні за зауваження та пропозиції, які будуть виказані в адрес авторів даної роботи.


^ ` РОЗДІЛ 1

ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ’Я ЖІНОК ТА ОРГАНІЗАЦІЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ВАГІТНИМ, РОДІЛЛЯМ І ПОРОДІЛЛЯМ

(АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ)


У період демографічної кризи в Україні особливо актуальним стало питання охорони жінок і дітей. До даних проблем привернуто увагу Верховної Ради, Президента та Уряду [65, 80, 381].

Причини високого рівня показників материнської і малюкової смертності багатофакторні. Н. Г. Гойда [34–36] вважає, що слід визнати значну питому вагу суто медичних проблем. Останніми роками у структурі причин материнської смертності перше місце посідає екстрагенітальна патологія (ЕГП), невпинно зростає її питома вага серед вагітних. Вагітні з ЕГП є групою найбільш високого ризику передчасних пологів, перинатальної захворюваності і смерті.

Сучасні умови життя в Україні обумовлюють необхідність запровадження заходів щодо максимального збереження здоров’я нації. Значна кількість патогенних чинників (соціально-економічних, екологічних, психогенних, інфекційних та ін.) призводить до розвитку багатьох захворювань і ускладнень.

На сьогодні спостерігається зростання загальної кількості пологів та одночасного збільшення числа ускладнень (гіпоксія плода, анемія вагітних, передчасне переривання вагітності, кровотечі, інфекційні захворювання після пологів тощо).

За статистичними даними, протягом останніх 10–12 років хвороби системи кровообігу серед вагітних реєструються майже у 2 рази частіше, хвороби нирок – у 5 разів, анемії – майже в 9 разів [39].

Стійке погіршення здоров’я жінок значно посилюється через проблему штучних абортів [66, 68]. Тому важливим є захист і збереження здоров’я жінки як суб’єкта відтворення здорового населення України. Зниження показників відтворення населення спостерігається на тлі погіршення стану здоров’я вагітних. Аналіз захворюваності засвідчив, що останніми роками зафіксовано стійку тенденцію до порушення здоров’я жінок. Частота ЕГП в цілому становить близько 40 на 100 вагітних [23]. За даними Ю. В. Вороненка та співавторів [27, 30, 84], кількість вагітних з ЕГП перевищувала 41%. Це зумовлено переважно збільшенням частоти хвороб нирок (від 2,6 у 1985 р. до 7,0 у 1992 р.), органів травлення (від 8,8 до 16,4) та дихання (від 3,7 до 12,9), кількість вагітних з анемією з 1985 р. зросла понад у 6 разів. Частота серцево-судинних захворювань – майже вдвічі [98], ендокринних хвороб – у 13 разів [28]. Це призводить до підвищення рівня ускладнених пологів і збільшення кількості оперативних втручань. Удвічі зросла кількість вагітних з кровотечами в послідовий та післяпологовий періоди і післяпологовими септичними ускладненнями [60–63, 99–102].

Формування здоров’я майбутніх поколінь є однією з найбільш значущих і водночас найбільш складних медико-соціальних проблем сьогодення. Визначальним в цьому плані є вивчення закономірностей становлення здоров’я майбутньої матері, вагітної жінки, а також особливостей організації акушерсько-гінекологічної та педіатричної допомоги на різних рівнях її подання. Однією з актуальних проблем сучасного акушерства є вивчення ЕГП, яка ускладнює перебіг вагітності та несприятливо впливає на наслідки пологів. Останнім часом поглиблюється тенденція до зростання рівнів ЕГП серед вагітних жінок. Зростання переважно зумовлене збільшенням частоти хвороб системи кровообігу. Темпи зростання в забрудненому районі значно вищі, ніж в умовно чистому.

За даними О. П. Гульчій [41], у 62,3% обстежених вагітних жінок у містах Києві та Дніпродзержинському мали захворювання, які ускладнювали вагітність, пологи та післяпологовий період. Найчастіше вагітні жінки хворіли на хвороби сечостатевої системи (18,0%), органів дихання (13,2%), ендокринної системи (9,9%), нервової системи (5,1%) тощо. З віком частота ЕГП зростає. Так, до 20 років вона становила 11,1 на 100 вагітних, у 30-річних і старших – 26,9 на 100 вагітних [29]. Значне погіршення здоров’я вагітних жінок підтверджує динаміка зростання частоти ЕГП. Це вказує на пріоритетні напрямки поліпшення медичної допомоги, яка не повинна обмежуватися лише акушерсько-гінекологічним її компонентом. Без посилення соціально-економічної допомоги важко прогнозувати позитивні зрушення у стані здоров’я вагітних жінок.

Збільшення частоти ускладнень вагітності серед жінок міського району зумовлене певною мірою організацією і становленням перинатального центру, поглибленим спостереженням за вагітними з різними видами патології. Одним із проявів цього було суттєве зростання обсягу лабораторних досліджень. Значний науковий інтерес викликає не просто частота ускладнень під час вагітності, а основні характеристики, зумовлені іншими чинниками: віком жінки, кількістю пологів, наявністю гінекологічної чи ЕГП. Не виявлено суттєвого впливу віку вагітних на частоту ускладнень. Для вагітних у віці, старшому 30 років, приріст частоти патології вагітності в цілому коливається в межах 16–20%, залежно від кількості абортів [27]. Патологічний перебіг вагітності спостерігається незалежно від кількості пологів, проте першороділлі є значно чутливішими до несприятливих чинників довкілля. Свідченням цього є збільшення частоти патології серед першороділь. Це може зумовлюватися настанням у цих жінок генеративного періоду після 1986 р. Повноцінна реалізація комплексного підходу до антенатальної профілактики можлива переважно в умовах спеціальних профілактичних закладів – перинатальних центрах. Актуальним є також підвищення ролі амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги на всіх рівнях її надання.

Дані, отримані А. Ю. Лиманською [97], свідчать про те, що у вагітних з порушеннями серцевого ритму частіше зустрічаються прееклампсія, загроза переривання вагітності, загроза гіпоксії плода та анемії I та II ступенів. Особливостями перебігу пізніх гестозів є ранній початок (з 18–20 тижнів вагітності) та погана ефективність корекції традиційними медикаментами здебільшого у вагітних з природженими і ревматичними вадами серця. Звертає на себе увагу висока частота загрози переривання вагітності, яка у 6 разів перевищує відповідні показники серед жінок контрольної групи. Аналіз перебігу пологів у жінок з порушеннями серцевого ритму показав велику частоту ускладнень (несвоєчасне відтікання навколоплодових вод, слабкість пологової діяльності, загроза утробної гіпоксії плода, підвищена крововтрата у пологах). Значна частота ускладнень вагітності й пологів, порушення стану вагітної та плода при серцевих аритміях зумовили кількість оперативних втручань при цій патології (перинео- та епізіотомія, акушерські щипці, кесарів розтин, ручне відшарування плаценти, ручна ревізія стінок порожнини матки). Серед акушерських ускладнень у післяпологовому періоді серед таких хворих спостерігалась субінволюція матки, кровотечі, розходження швів і пієлонефрит, флебіт. Майже у половини обстежених жінок фіксувалося посилення серцевої аритмії, поява або посилення серцевої недостатності з різним ступенем вираженості [97, 123].

О. Н. Захарова [79] вивчала особливості перебігу вагітності і пологів у жінок з ревматичними вадами серця, а також оцінювала ефективність лікувально-профілактичних заходів. Серед основних особливостей гестаційного процесу виділяє порушення в системі «мати – плацента – плід», що становить 83,3%. У структурі цієї патології переважала затримка розвитку плода по асиметричному варіанту (53,3%) та хронічна гіпоксія плода (46,7%), часто ці патології поєднувалися. Розвиток фетоплацентарної недостатності (ФПН) в середньому становив 33,1±2,1 тижня. Рівень передчасних пологів складав 10,0%, основною його причиною було інтраамніальне інфікування з передчасним розривом плодових оболонок у 33–34 тижні. Частота абдомінального розродження дорівнювала 26,7%, а основними показниками були аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції (13,3%), і прогресуюча гіпоксія плода на фоні ФПН. У жінок з ревматичними вадами серця основною акушерською патологією є ФПН, а найбільш обтяжливий момент – високий рівень інтраамніального TORCH-інфікування з супутнім пієлонефритом. Це зумовлює необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

За останнє десятиліття відмічається зростання соматичної захворюваності серед жінок репродуктивного віку. Звертає на себе увагу безперечний зв’язок між зростанням частоти патології сечовивідної системи та одного з найважчих ускладнень гестаційного періоду – прееклампсії. Основними причинами такої негативної тенденції вважаються: погіршення економічного стану більшості населення; зміна екологічної ситуації в країні; порушення імунологічної реактивності тощо. Серед патологічних станів під час вагітності одне з провідних місць посідає порушення судинного тонусу [88, 160, 161, 162, 163, 164, 165]. Тоді як проблемі артеріальної гіпертензії в медицині та в акушерстві приділяється значна увага [6, 212, 214, 230], питання щодо артеріальної гіпотензії у вагітних залишаються недостатньо вивченими. Тим часом частота артеріальної гіпотензії у вагітних, за різними даними, становить 6,2–35,0%.

Дотепер немає єдиної точки зору щодо основних питань тактики ведення вагітності і пологів при артеріальній гіпотензії. Патогенетично не обґрунтовано і не розроблено диференційованої системи лікувально-профілактичних заходів при цій патології. Артеріальна гіпотензія призводить до збільшення частоти і тяжкості ускладнень при вагітності й пологах, що зумовлює значну кількість оперативних втручань, які створюють умови для розвитку післяпологових ускладнень [6, 89, 213, 265]. Вагітність, як правило, погіршує стан жінок з артеріальною гіпотензією, незалежно від провідного клінічного синдрому цієї патології. В акушерській практиці виділяють три форми артеріальної гіпотензії: есенціальну (існувала до вагітності), гестаційну (з’явилася під час вагітності) і вторинну, що є проявом іншого захворювання.

Проведений К. Г. Апресовою [6] аналіз показав, що при артеріальній гіпотензії спостерігається значна частота різних ускладнень і відхилень від фізіологічного перебігу вагітності й пологів. А це свідчить про необхідність віднесення цих хворих до групи підвищеного ризику щодо розвитку різних акушерських і перинатальних ускладнень. Диференційований аналіз з урахуванням характеру гіпотонії показав, що при есенціальній артеріальній гіпотензії частіше відмічаються ранні гестози, несвоєчасне відтікання навколоплодових вод і порушення скоротливої функції матки, тоді як при гестаційній гіпотензії частіше розвивається ФПН і затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУРП). Це вказує на доцільність проведення відповідних превентивних заходів.

В Україні у кожної десятої жінки виявляється підвищений артеріальний тиск. Вагітність і пологи на фоні гіпертонічної хвороби супроводжуються значною кількістю ускладнень, нерідко важких, які призводять до інвалідності і навіть до смерті вагітних жінок [42, 111, 112, 257, 262].

Можливість виношування вагітності при гіпертонічній хворобі визначається ступенем ризику несприятливого наслідку вагітності для матері і плода. А це значною мірою залежить від тяжкості захворювання. У жінок з артеріальною гіпертонією (180/100 мм.рт.ст.) ризик несприятливого перебігу вагітності високий, виношування вагітності протипоказано. У випадку вагітності – переривання її у першому триместрі. У разі виношування вагітності жінки з тяжким перебігом артеріальної гіпертонії потребують постійного спостереження в спеціалізованій лікувальній установі. Фактором ризику несприятливого перебігу вагітності у хворих з гіпертонічною хворобою є наявність в анамнезі важкої, що розвинулась до 28 тижнів вагітності, прееклампсії, внаслідок якої можлива втрата дитини [42, 219, 231, 236, 242].

Дослідження Л. Б. Гутмана та співавторів [42] показали, що у хворих з гіпертонічною хворобою, починаючи з II триместру вагітності, спостерігаються виражені зміни нейрон-гуморальної регуляції кровообігу, магнієвий дефіцит, порушення центральної гемодинаміки і мікроциркуляцій. Ці зміни призводять до розладу матково-плацентарно-плодового комплексу і обумовлюють частий розвиток пізнього гестозу, гіпоксії та затримки розвитку плода. Для профілактики пізнього гестозу і порушень стану плоду необхідно нормалізувати обмін простаноїдів за допомогою малих доз аспірину (0,1–0,08 – 1 раз на добу) в комбінації з діпірідамолом (курантилом), який призначають 25–75 мг 3 рази на день. Хворим з тяжкою артеріальною гіпертонією II і III стадії захворювання терапію починають з 14 тижнів вагітності, жінкам з м’ягкою та помірною артеріальною гіпертонією I стадії – з 28 тижнів, продовжуючи до розродження. Автори зазначають, що антигіпертензивні препарати не є абсолютно безпечними для ембріону та плоду. Тому жінкам, які хочуть зберегти вагітність, проводити гіпотензивну терапію у I триместрі вагітності небажано. Виняток – хворі з тяжкою артеріальною гіпертонією. Чим легше протікає гіпертонічна хвороба, тим сприятливіший перебіг вагітності. Якщо раніще почати профілактичні і лікувальні заходи, то буде менше ускладнень у матері і плода.

Проблема невиношування вагітності є не тільки медичною, але й соціальною. Частота невиношування в Україні залишається стабільно високою. ЕГП матері є однією з частих причин передчасного переривання вагітності. Групу підвищеного ризику щодо невиношування становлять насамперед жінки із захворюваннями серцево-судинної системи, особливо з гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями нирок і печінки [176, 203]. Передчасне переривання вагітності при цих захворюваннях зумовлюють значні зміни в організмі: гіпоксія, порушення обмінних процесів і ускладнення вагітності, які часто супроводжують ЕГП (токсикоз другої половини вагітності, ФПН тощо). Вагітних з ЕГП слід вважати групою найбільш високого ризику щодо недоношування. Проведення заходів первинної і вторинної профілактики дострокового переривання вагітності дасть змогу суттєво знизити рівень перинатальної захворюваності та смертності.

У жінок з гіпертонічною кардіоміопатією (ГКМП) значно частіше зустрічаються ускладнення вагітності та пологів. Так, більш ніж у 75% вагітних були ранні і пізні гестози з тяжким перебігом, особливо у жінок з ІІІ функціональним класом. У понад 50% вагітних відмічалась гіпоксія плода. У 80% хворих на ГКМП спостерігалися відхилення від фізіологічного перебігу пологів і післяпологового періоду. На основі спостережень С. К. Кульчицький [95] пропонує таку тактику ведення вагітності і пологів:

Враховуючи несприятливий вплив вагітності на перебіг основного захворювання (розвиток і прогресування серцевої недостатності, порушення ритму серця, тромбоемболії) і більшу частоту акушерських ускладнень, ГКМП являється показанням до переривання вагітності у ранні строки.

Питання переривання вагітності в пізні строки слід вирішувати індивідуально. Для цього показаннями є наявність вираженої діастолічної функції лівого шлуночка, важке порушення серцевого ритму, що не піддається терапії, прогресуюча серцева недостатність.

Найбільш щадним методом розродження у жінок з ГКМП вважається кесарів розтин.

За літературними даними, частота нейроциркуляторної астенії (НЦА) у вагітних становить у середньому 24–25%. При вагітності на фоні НЦА часто спостерігаються гестози, анемії, передчасні пологи, розлади скоротливої діяльності матки, порушення стану плода і новонародженого, через що збільшуються показники перинатальної захворюваності та смертності [3, 42, 216].

Данні літератури свідчать про те, що одним з найважливіших патогенетичних механізмів виникнення ускладнень вагітності, пологів та загострення захворювання під час вагітності є гіпоксія. Подальші дослідження цих патогенетичних механізмів дозволять розробити метод профілактики та лікування гіпоксичних змін в організмі вагітних з НЦА [23, 43, 56, 107].

За даними вітчизняних за зарубіжних авторів [3, 161, 204, 205, 258], у хворих з НЦА вагітність і пологи перебігають із значною кількістю ускладнень, які призводять до порушень утробного стану плода та новонароджених. Сучасний стан проблеми НЦА вказує на необхідність дослідження перебігу і наслідків вагітності та пологів при цій патології.

Проведені дослідження [162] показали велику частоту відхилень від фізіологічного перебігу вагітності і пологів. Отримані дані свідчать про те, що існує чітка залежність між кількістю ускладнень вагітності і пологів та формою і перебігом НЦА.

За останні п’ять років частота випадків нейроциркуляторної дистонії (НЦД) у вагітних збільшилася більш ніж утричі і становить 19,8% усіх захворювань внутрішніх органів. В акушерстві проблема НЦД є надзвичайно актуальною, оскільки цей патологічний стан викликає серйозні ускладнення вагітності, пологів, післяпологового періоду, призводить до підвищення рівня перинатальної смертності і негативно впливає на подальший нервово-психічний розвиток дітей. Багато дослідників вважають, що за НЦД виникає ФПН. НЦД супроводжується вираженими коливаннями артеріального тиску (гіпертензією і гіпотензією). Перебіг вагітності на фоні артеріальної гіпертензії ускладнюється викиднями і передчасними пологами. У 2% жінок вагітність переривають в 27–28 тижнів у зв’язку з різким погіршенням перебігу хвороби, яка не піддається лікуванню. У 2,6% вагітних настає антенатальна загибель плода в 26–35 тижнів вагітності [88, 124].

Неконтрольований перебіг бронхіальної астми (БА) призводить до серйозних ускладнень з боку плода. За даними М. Шехтмана [213], внаслідок змін в організмі вагітної 50% дітей відстають у фізичному та розумовому розвитку, страждають на алергічні захворювання. Показами для переривання вагітності на ранніх термінах є важкий перебіг захворювання, неефективність терапії, дихальна недостатність. Слід пам’ятати, що F2a, який використовують для стимуляції пологів, має бронхоконстрикторний ефект і може погіршити бронхіальну прохідність. У разі термінового розродження (при необхідності) в 37–38 тижнів проводять передпологову підготовку преднізолоном протягом 3–5 днів для запобігання погіршенню перебігу БА під час пологів і для стимуляції сурфактантної системи легенів плода. Питання характеру пологів у кожному випадку вирішується терапевтом-пульмонологом, акушером, перинеонатологом. Тяжка дихальна недостатність, ознаки недостатності кровообігу потребують розродження шляхом кесаревого розтину. При легкій і контрольованій БА у 83% випадків пологі нормальні, а при тяжкому перебігу БА стає серйозною проблемою, а материнська смертність досягає 28% [149].

Рання діагностика, своєчасна адекватна терапія з установленням контролю над БА, планування вагітності з урахуванням особливостей перебігу хвороби дає змогу жінкам виносити вагітність, уникнути ускладнень і народити здорову дитину.

Статистика свідчить, що серед жінок, які страждають на БА, під час вагітності у 30% спостерігалося поліпшення стану здоров’я, у 30% стан здоров’я не змінювався, а в 40% – погіршувався [170, 233, 253, 256, 264].

Результати досліджень J. G. Burdon & G. Goss [222] демонструють дещо інші співвідношення: поліпшення стану жінок з БА під час вагітності спостерігалося у 30%, погіршення – у 20%, стабільний перебіг хвороби відмічався у 50%, а стан здоров’я хворих з тяжкою БА під час вагітності, як правило, погіршувався. Крім того, БА під час вагітності може ускладнюватися ринітом або синусітом, що відбувається у близько 35% жінок. Зазвичай ускладнення БА відмічається у 24–26 тижнів вагітності. Поліпшення стану здоров’я практично у всіх жінок з БА спостерігається протягом останніх 4 тижнів вагітності (у 37–40 тижнів гестації), що скоріше за все, пов’язано зі зростанням рівня вільного кортизолу.

Близько 10% жінок відмічають симптоми БА під час пологів, вони незначні і легко контролюються. G. Mozoni та співавтори [243] приводять дані, згідно з якими, при проведенні пологів шляхом кесаревого розтину ризик розвитку астматичного приступу підвищується в 18 разів порівняно з пологами, які проходять через природні пологові шляхи.

Вивчення перебігу післяпологового періоду у жінок, які страждали на БА, свідчить, що у більшості з них протягом 3 місяців після пологів астма спостерігалася на рівні, який був у період вагітності. Це трапляється рідко [170, 220].

При сполученні гестозу і залізодефіцитної анемії вірогідно зростає частота передчасних пологів, ускладнень вагітності і пологів, ЗВУРП, абдомінального розродження, асфіксії новонародженого та перинатальної смертності [83, 182, 185]. За даними С.-М. А. Омарова та співавторів [137], особливо відмічається підвищена частота невиношування, несвоєчасного вилиття навколоплідних вод (до 25%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (2,9%), аномалій пологової діяльності (8,5%), кровотеч в післяпологовому періоді (7,6%). У всіх вагітних з гестозом і анемією, за даними ультразвукової діагностики (УЗД), кардіотокографії, концентрації естріола, плацентарного лактогена в крові у всіх випадках виявлено ІІ–ІІІ ступінь ФПН. Допплерометрія при гестозі з залізодефіцитною анемією дала змогу встановити раннє виникнення і більш виражене порушення гемодинаміки в РОЗДІЛ 2

^ ХАРАКТЕРИСТИКА УСКЛАДНЕНЬ ТА НЕСПРИЯТЛИВИХ

НАСЛІДКІВ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ І

ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ


На тлі несприятливої демографічної ситуації надзвичайного значення набувають питання збереження та зміцнення репродуктивного здоров’я, яке є важливим компонентом популяційного здоров’я та основою національного медико-демографічного розвитку [32, 40].

Низький рівень репродуктивного здоров’я жінок ще до настання вагітності проявляється під час вагітності та пологів [27]. Нині у кожної третьої вагітної є прояви анемії, у кожної шостої – хвороби сечостатевої системи, у кожної п’ятнадцятої – системи кровообігу [39, 41].

Такий стан соматичного здоров’я вагітних призводить до зростання рівня ускладнень пологів, загрози материнських і плодово-малюкових втрат [70, 120].

З огляду на вищезазначене та відповідно до програми дослідження нами вивчено рівень ускладнень (анемії; хвороби сечостатевої системи; хвороби системи кровообігу; набряки, протеїнурія та гіпертензія, у т.ч. прееклампсія; кровотечі) та несприятливих наслідків (материнська смертність, передчасні та запізнілі пологи) вагітності, пологів і післяпологового періоду:

1. Вивчення та аналіз ускладнень вагітності.

2. Характеристика динаміки кількості пологів і деяка їх характеристика.

3. Вивчення та аналіз ускладнень пологів і післяпологового періоду.

4. Аналіз та оцінка рівня материнської смертності.

Отримані дані можна розділити на два етапи. Перший етап – 2003 р., другий – 2004–2007 рр., коли розпочато оптимізацію системи акушерської допомоги в області.


^ 2.1. Аналіз ускладнень вагітності

У динаміці 2003–2007 рр. вивчено та проаналізовано ускладнення вагітностей з розрахунку на 100 жінок, які закінчили вагітність, як в цілому по Донецькій області, так і в розрізі міст та районів. Аналіз проводився за даними ЖК.

У
ході аналізу за п’ять років (2003–2007 рр.) по області вивчався рівень таких ускладнень вагітностей: анемії; хвороби сечостатевої системи; хвороби системи кровообігу; набряки, протеїнурія, гіпертензія, у т.ч. прееклампсія (рис. 2.1).


Рис. 2.1. Динаміка ускладнень вагітності в Донецькій області за 2003–2007 рр.

на 100 жінок, які закінчили вагітність

Найвищий рівень ускладнень вагітності в Донецькій області зареєстровано в 2004 р.: анемії – 43,0; хвороби сечостатевої системи – 30,0; системи кровообігу – 6,7; набряки, протеїнурія та гіпертензія – 11,7. Протягом наступних трьох років рівень ускладнень вагітності скорочувався і в 2007 р. становив відповідно 36,7; 24,9; 5,4; 8,6.

Рівень анемій за п’ять років скоротився з 44,7 до 36,7; хвороб сечостатевої системи – з 27,6 до 24,9; системи кровообігу – з 7,1 до 5,4; набряків, протеїнурії і гіпертензії – з 12,4 до 8,6 на 100 жінок, які закінчили вагітність.

Виявлені тенденції зниже