Реферат: Статьи по герниопластике Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт

Статьи по герниопластике 2.

Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт.

Паршиков В.В. (1), Самсонов А.В. (2), Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Романов Р.В. (2), Самсонов А.А. (2), Градусов В.П. (2), Цыбусов С.Н. (2), Бабурин А.Б. (2), Казанцев А.А. (3)

1) Нижний Новгород 2) Нижний Новгород 3) Екатеринбург

1) НижГМА 2) МЛПУ "Городская больница №35" 3) ООО Темп

В эксперименте доказано, что сетка из титановых нитей полностью интегрируется в ткани и может быть имплантирована. Однако мы не встретили информации о применении сеток из титана в хирургии грыж. Авторы анализируют первый клинический опыт.

Современный подход к лечению больных с грыжами брюшной стенки основан на широком использовании принципов ненатяжной пластики и сетчатых эндопротезов. Пластика сеткой способна значительно сократить количество рецидивов и обеспечить достойное качество жизни. Применение синтетических материалов принято как в плановой, так и в неотложной герниологии. Тем не менее, существуют осложнения атензионной техники – синдром хронической боли, чувство инородного тела, нарушения фертильности, гнойно-воспалительные осложнения. В основе большинства проблем находится хроническое воспаление в зоне имплантации, связанное с материалом эндопротеза. Предложено большое количество различных сеток и методов их имплантации, что свидетельствует об отсутствии идеального. Опубликован опыт совместной имплантации титановых пластин и синтетической полимерной сетки. Оказались положительными результаты пластики полипропиленовой сеткой с титановым покрытием. Все вышеперечисленное позволяет судить о перспективах применения данного материала и существующем интересе к нему. В эксперименте доказано, что сетка из титановых нитей полностью интегрируется в ткани и может быть имплантирована. Однако мы не встретили информации относительно результатов применения сеток из титана в хирургии грыж. Цель - изучить первый опыт применения эндопротезов из титанового шелка. Методы. Проспективное контролируемое исследование. Под нашим наблюдением находились 86 больных с паховыми, пупочными, параумбиликальными грыжами в возрасте от 49 до 86 лет (63,41+13,78 лет) с пупочными и параумбиликальными грыжами (M, W1-2, R0-1 по Chevrel - Rath), паховыми (M, L, R0-1, Finger 1-3 по классификации European Hernia Society 2008). В основную группу (n=34) отнесены лица, оперированные с применением новых эндопротезов (макропористая сетка, изготовленная путем плетения из титановых нитей толщиной 60-140 мкм). Контрольную группу (n=52) составили пациенты, которым была выполнена имплантация сеток из стандартного полипропилена. При паховых грыжах применен способ I.L.Lichtenstein, при пупочных и параумбиликальных – sublay extraperitoneal. Вмешательства выполняли в условиях местной анестезии или тотальной внутривенной анестезии (группы не имели значимых отличий). Всем больным проводили антибиотикопрофилактику инфекций области хирургического вмешательства и мероприятия по предотвращению венозного тромбоэмболизма согласно общепринятым стандартам. Техника операций не отличалась от рекомендованной в настоящее время к применению и описанной в литературе по герниологии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, размерам дефектов брюшной стенке и способам их закрытия. Все операции в обеих группах выполнены в одном хирургическом отделении в один и тот же период времени. В исследование включены пациенты, поступившие как в плановом порядке, так и по поводу ущемленной грыжи. Контроль течения послеоперационного периода осуществляли клинически, лабораторно, с помощью ультрасонографии (Medison) в режимах 2D, цветного допплеровского картирования и импульсного допплеровского сканирования, а также с использованием локальной термографии (CEM ThermoDiagnostics). Данные анализировали статистически (тест Mann-Whitney). Больные прослежены в сроки до 9 месяцев. Результаты. В ходе выполнения операций мы не встретили каких-либо технических сложностей, связанных с имплантацией нового материала. Летальности не отмечено в обеих группах. Эвентраций и рецидивов не было. Нагноений и инфильтратов не было. Наблюдали 1 гематому в основной группе, 1 гематому в контрольной группе, p=0,63. Койко-день составил 8,5 и 9,1 соответственно, p=0,77. У пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, скорости кровотока в a.testicularis, измеренные до операции, не выходили за пределы общепринятой нормы (6-26 см/с), однако были ниже на стороне грыжи. Эти же показатели на 2 – 7 сутки после операции становились достоверно выше (M=27), чем контрлатерально (M=18) при отсутствии осложнений (p=0,005). Зависимости динамики скоростей кровотока в ближайшем послеоперационном периоде от материала сетки не установлено. Термографическая картина в ранние сроки послеоперационного периода отражала течение первой стадии репаративного процесса после операции (асептического воспаления). Оказалось, что при использовании титанового шелка воспалительная реакция менее выражена, чем после пластики полипропиленовой сеткой. При неосложненном течении анизотермия между зоной вмешательства и точкой сравнения в основной и контрольной группах составила соответственно (M) 0,8 и 1,90C, p=0,01. Заключение. Применение титановой сетки не связано с развитием каких-либо специфических для указанного материала осложнений. Пластика по Лихтенштейну титановым шелком не ухудшает кровоснабжения яичка. Реакция асептического воспаления при использовании титанового шелка менее выражена, чем при имплантации полипропиленовой сетки.

Добавлен 30.08.2011

Тема: Герниология


О проведении клинических испытаний изделия «Сетка титановая армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк» производства ООО НПФ «ТЕМП» (Екатеринбург)


Колпаков А.А. г. Курган Областная клиническая больница.


В период с 15 января 2011 по 8 апреля 2011 г. на базе Областной Клинической больницы им. Я.Д. Витебского город Курган проведены медицинские испытания сетчатых титановых эндопротезов для армирующей пластики мягких тканей производства ООО НПФ «ТЕМП» (Екатеринбург).

Целью исследования явилась оценка медицинских качеств изделия и возможность применения вышеуказанного изделия в медицинской практике РФ.

Основанием для проведения испытаний являются заключение и акт предварительно проведенных технических и токсикологических испытаний. На испытания были представлены сетчатые титановые эндопротезы, предназначенные для армирующей пластики тканей при грыжесечении.

Перед использованием, нестерильные сетчатые эндопротезы подвергались стерилизации согласно инструкции МЗ РФ.

В указанный период, сетчатые эндопротезы из титана применялись у 14 больных в возрасте от 36 до 80 лет. Прооперировано 4 мужчины и 10 женщин. Операции выполнялись по поводу послеоперационных вентральных грыж- 12 больным, по поводу первичной грыжи- двум больным. В двух случаях грыжесечение выполнялось по поводу послеоперационной латеральной грыжи, грыжевой дефект ушивался, сетчатый эндопротез из титана устанавливался под мышцы- sub lay. Дренажи в рану не устанавливались. В двенадцати случаях сетчатые эндопротезы из титана устанавливались при выполнении модифицированной пластики по Напалкову и при выполнении безнатяжной пластики по Белоконеву. В обоих случаях сетку устанавливали on lay, замещая дефекты фасциальных футляров прямых мышц. Операции заканчивали дренированием подкожной клетчатки.

При выполнении пластики тканей сетками из титана отмечено, что данный материал достаточно пластичен, хорошо моделирует поверхность укрываемых тканей, эластичен, хорошо растяжим в продольном и поперечном направлениях. При наложении сетки подлежащие ткани хорошо визуализируются, ячеи сетки свободно пропускают кровь и раневой экссудат.

В раннем послеоперационном периоде повышенная температурная реакция отмечалась не более 2-3 дней после операции. Дренажи в среднем удаляли на 6 сутки. Не отмечено формирования сером, нагноения раны и других осложнений связанных с операцией.

Результаты проведенных клинических испытаний показали, что сетчатые эндопротезы из титана производства ООО НПФ «ТЕМП» (Екатеринбург) по своим техническим и функциональным характеристикам соответствуют требованиям, предъявляемым к подобным материалам и могут быть использованы для хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, рекомендованы к клиническому применению в медицинской практике.

^ Комбинированный протез для оперативного лечения первичных и рецидивных вентральных грыж.

Колпаков А. А.

Курган

ГБУ Курганская областная клиническая больница

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный протез состоящий из неадгезивного материала и металлической сетки. Протез применяется для интраперитонеальной и sublay пластики дефектов у больных с первичными и рецидивными срединными вентральными грыжами.

На сегодняшний день известно, что интраперитонеальный и sub lay способы имплантации протеза при пластике дефектов брюшной стенки вызывают меньшее количество осложнений со стороны раны в послеоперационном периоде. Но широкому применению данных способов препятствует высокая цена специализированных протезов. Пластика sublay обычными сетчатыми протезами вызывает затруднение при фиксации сетки.
Цель работы: создать комбинированный протез для оперативного лечения больных с первичными вентральными и рецидивными отличающийся удобством и надежностью фиксации, низкой ценой.
Материалы и методы:
Разработан комбинированный протез для sublay или интраперитонеальной пластики дефектов брюшной стенки. Описание комбинированного протеза: к пластине из материала обладающего неадгезивными свойствами (репелен, PTFE) диаметром 8-12 см полипропиленовой нитью по периметру подшивали сетку из никелида-титана или титана. Сетка имела порозность ячей 0.3 мм диаметр 8-12 см и отверстие в центре 2 см диаметром.
Техника операции. После иссечения грыжевого мешка через дефект брюшной стенки в брюшную полость помещается комбинированный протез. Далее протез расправляется в брюшной полости шпателем и располагается сеткой к брюшной стенке. В отверстие сетки заводится герниостеплер и сетка фиксируется к брюшной стенке в 8 точках у места соприкосновения с неадгезивной пластиной. Ушивается дефект апоневроза с захватом сетки из металла.
Мы так же применяли комбинированный протез при пластике sublay: для чего отсепаровывали брюшину от фасции прямой мышцы брюшину ушивали, а устройство фиксировали к фасции прямой мышцы герниостеплером с последующим ушиванием апоневроза.
Результаты: в 2011 году выполнено 8 операций у больных с первичными и рецидивными срединными вентральными грыжами с использованием описанного протеза- 4 пластики с интраперитонеальным расположением протеза и 4- с расположением протеза sublay. По окончании операции в рану не устанавливались дренажи. В послеоперационном периоде не требовалось введение наркотических анальгетиков. Больные выписывались на 5-6 сутки после операции.
Выводы:
Разработан и внедрен в практику комбинированный протез для пластики дефектов брюшной стенки по способу Sublay и для интраперитонеального расположения.
Применение разработанного протеза отличается простотой, удобством фиксации, невысокой стоимостью использования в сравнении с иностранными аналогами.

Добавлен 28.09.2011

Тема: Герниология



^ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Чистяков Д.Б., Стрижелецкий В.В., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Городской центр современных хирургических технологий 31 городской клинической больницы СПб, кафедра госпитальной хирургии СПбГУ, кафедра хирургии им Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Заболеваемость населения грыжами передней брюшной стенки составляет 4-7%. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластики. Эндовидеохирургическая технология в лечении послеоперационных и вентральных грыж стала использоваться не так давно, поэтому ее применение в хирургической практике является актуальной и требует дальнейших исследований.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения у пациентов с послеоперационными и вентральными грыжами.
Материалы и методы: С октября 2008 года по ноябрь 2011 года, лапароскопически было прооперировано 126 пациентов. Из них послеоперационных грыж 53, вентральных грыж 73. Из них 88 (70%) женщин, 28 (30%) мужчин. Возраст пациентов от 25 до 82 лет, средний возраст 53 года. Размер грыжевых ворот составил от 3 до 12 см в диаметре. Послеоперационные грыжи в нижнем этаже брюшной полости наблюдались у 36 пациентов после перенесенных нижнесрединных лапаротомий и аппендэктомий (доступ по Волковичу- Дьяконову). 5 операций после люмботомий. 12 операций- в верхнем этаже брюшной полости, после перенесенных верхнесрединных лапаротомий и доступа по Кохеру. Вентральные грыжи располагались в верхнем этаже брюшной полости и мезагастрии. Доступ в брюшную полость осуществлялся преимущественно в левом мезогастрии. В 90% случаев использовалось 3 троакара, в один из которых вводился лапароскоп, и 2 для рабочих инструментов. Адгезиолизис в брюшной полости осуществлялся с помощью моно-, биполярной и ультразвуковой коагуляцией. С появлением ультразвуковой коагуляции, ее применение стало преимущественным, так как является наиболее безопасной. При использование «полипропиленовой» сетки, по возможности старались произвести ее перитонизацию. Грыжевой мешок выделялся и отсекался, в некоторых случаях он использовался для перитонизации. Грыжевые ворота перед установкой сетчатого имплантата ушивались трансабдоминально. Сетчатый имплантат закреплялся обычными скрепками при помощи многоразового герниостеплера или спиралевидными фиксаторами. У более молодых пациентов с грыжевыми воротами до 5 см в диаметре использовалась 5 мм 30º оптика и 5 мм инструменты. В 6 случаях был использован композитный сетчатый имплантат, не требующий перитонизации. Время операции колебалась от 20 мин до 1,5 часов. Среднее время операции составило 45 мин.
Результаты. Средний койко день составил 3-5 дня. В послеоперационном периоде не требовалось введение наркотических анальгетиков, считали необходимым ношение пациентами послеоперационных бандажей в течение 3 месяцев. Послеоперационные серомы наблюдали у 7-ых пациентов- велись консервативно. За наблюдаемый период рецидивов не выявлено.
Вывод: Ближайшие результаты лечения больных показывают что, при наличие полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов, выполнение лапароскопических операций при послеоперационных и вентральных грыж является эффективным и безопасным, и могут быть внедрены в повседневную хирургическую практику.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Герниология



^ Эффективность эндовидеохирургической герниопластики при сложных формах паховых грыж.

Стрижелецкий В.В., Суворов И.И., Чистяков Д.Б., Макаров С.А., Ященко А.С.

Санкт- Петербург

Городской центр современных хирургических технологий 31 городской клинической больницы СПб, кафедра госпитальной хирургии СПбГУ

Эндовидеохирургическая (ЭВХ) герниопластика доказала свою состоятельность при выборе метода лечения у больных с паховыми грыжами. Применение данной технологии у больных со сложными формами паховых грыж требует взвешенного и скрупулезного изучения прежде всего из-за сложностей хирургической техники.

Введение. К сложным формам паховых грыж мы относим: рецидивные паховые грыжи (в том числе после перенесенной ЭВХ герниопластики), скользящие, фиксированные и невправимые; пахово-мошоночные и двухсторонние паховые грыжи. Последнее десятилетие разработка и внедрение различных технических приемов при ЭВХ герниопластике у этой группы пациентов мы уделяем значительное внимание.
Нами накоплен опыт применения ЭВХ вмешательств у 336 больных со сложными формами паховых грыж. Характер сложных грыж представлен в таблице 1.

Виды сложных грыж
1. Рецидивные грыжи после традиционного грыжеиссечения (абс. 66, проц 19,6%).
2. Рецидивные грыжи после ЭВХ герниопластики (абс. 23, проц 6,8%).
3. Пахово-мошоночные грыжи (абс.72, проц 21,4%).
4. Скользящие грыжи (абс. 30, проц 8,9%).
5. Фиксированные и невправимые грыжи (абс. 49, проц 14,6%).
6. Двухсторонние грыжи (абс. 96, проц 28,6%).
Итого (абс. 336, проц 100%).

Материалы и методы. Все операции выполнялись под общей анестезией. Ослож-нений связанных с ее использованием отмечено не было. Во всех случаях диагностическая лапароскопия явилась важным диагностическим критерием позволившим определить ха-рактер грыжи.
Во всех наблюдениях рецидивных грыж после традиционного грыжеиссечения был выявлен рубцовый процесс в области задней стенки пахового канала, отмечалось изменение анатомии в этой зоне. Выделение париетальной брюшины всегда сопровождалось техническими сложностями. С появлением в нашем арсенале ультразвукового диссектора удалось упростить и сделать эффективным этот этап операции. Выделение грыжевого мешка от семенного канатика выполняли тупым и острым путем без использования коагу-ляции. Расположение протеза и его фиксация затруднений не вызывала. Протез перетонизировался. Следует особенно отметить особенности ЭВХ приемов при операциях по поводу рецедивных грыж после перенесенной ЭВХ герниоплатики. Во всех наблюдениях отмечено смещение и деформация анатомических структур. Рубцовые изменения между брюшиной и ранее установленым протезом всегда были выраженными. Этап выделения брюшины всегда сопровождался диффузным кровотечением. Применение УЗИ диссекто-ра упрощало этот этап вмешательства. Ранее установленный протез проросший тканями не отделяли. Новый имплантат устанавливали и фиксировали поверх имеющегося.
Особенностью ЭВХ вмешательств у больных с пахово-мошоночными грыжами яв-ляются большие размеры мешка при полном выделении которого могут возникать трудности при отделении структур семенного канатика и их повреждений. У этой группы больных мы используем резекцию грыжевого мешка. Раскрой брюшины под протез начинали с медиальной ямки на уровне горизонтального диаметра грыжевых ворот. Затем по-этапно отсепаровывали брюшину грыжевого мешка при постоянной внутрибрюшной тракции по периметру. Особую осторожность надо соблюдать при препаровки брюшины по нижней полуокружности.
При операциях по поводу двухсторонних грыж мы ни разу ни устанавливали цель-ный протез, закрывающий одномоментно паховые области с обеих сторон, так как счита-ем, что это связано с имплантатом гораздо больших размеров, что требует дополнительной фиксации и увеличивает травматизацию тканей.
Длительность ЭВХ операций в среднем при рецидивных грыжах состовляли 40 минут; при рецидивных грыжа после ЭВХ герниопластики – 55 минут; при пахово-мошоночных грыжах – 60 минут; при скользящих грыжах – 35 минут.
После перенесенных операций наркотические анальгетики не назначались, болевой синдром был выражен слабо и купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки. Сроки пребывания в стационаре составили в среднем 3,8 койко- дня. Рецидивов з у этой группы больных отмечено не было.

Выводы:
Мы убедились в эффективности использования ЭВХ герниопластики у больных со сложными формами паховых грыж. Преимуществами перед другими видами операций у этой группы больных считаем малую травматичность, благоприятное течение после опе-рационного периода и коротким сроком трудовой и социальной реабилитации.

Добавлен 22.12.2011

Тема: Герниология



^ Использование лапароскопической герниопластики при малых грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости

Щеглов А.В,Шилин М.В.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО НГИУВ МЛПУ ГКБ №1 «Городская клиническая больница №1»

Опыт трехлетнего применения разработанной в клинике методики лапароскопической герниопластики при малых и средних грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости.

Современный этап в лечении грыж передней брюшной стенки связан с ненатяжной герниопластикой, использованием в качестве пластического материала синтетических протезов и эндохирургической техники
Цель: внедрение в практику методики лапароскопичекой герниопластики при малых грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости, улучшение качества лечения
Материалы и методы: за 2007 – 2010гг.оперировано 50 пациентов с малыми грыжами передней брюшной стенки различной локализации. Всем пациентам применена, разработанная в клинике, методика лапароскопической чрескожной трансапоневротической герниопластики (приоритетная справка № 2010146654 от 16.10.2010г.). Операции проведены в плановом порядке под общим обезболиванием. Контигент больных: мужчины – 23(46%), женщины – 27(54%). Средний возраст пациентов – 48,2.По локализации грыжевого дефекта: пупочные грыжи – 24(48%), послеоперационные – 17(34%), грыжи белой лини – 8(16%), диастаз прямых мышц – 1(2%). Для определения размеров грыжевых ворот применялась оригинальная методика интраоперационного измерения грыжевого дефекта по удаленным точкам в двух перпендикулярных направлениях (патент RU№2424773 от 27.07.2011г.). Размеры грыжевых ворот по классификации SWR составили: W1 – 44(88%), W2 – 5(10%), W3 – 1(2%). Средняя продолжительность операции - 50±6,7мин. Всем пациентам проводилась ликвидация остаточной полости путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к полипропиленовой сетке, по разработанной в клинике методике (патент RU№2336828 от 27.10.2008г.). Пластинки удалялись на 5 сутки. Размеры применяемого сетчатого имплантата варьировались от 3×3см до 22×11 см. Больные активизировались через 4-6 часов после операции, ограничений по режиму и питанию не было. Послеоперационный койко-день составил 5 суток. Осложнений виде сером и нагноения кожных ран в послеоперационном периоде не наблюдалось, болевой синдром минимальный. У пациентов оперированных по поводу пупочных грыж достигнут хороший косметический эффект в виде формирования пупочной воронки. Швы удалялись амбулаторно на 7 сутки после операции.
• Все оперированные пациенты отметили хороший косметический результат применяемой методики
• Послеоперационных осложнений в виде сером и нагноения кожных ран не было

Добавлен 14.12.2011

Тема: Герниология



Методика лапароскопической герниопластики при малых грыжах передней брюшной стенки с ликвидацией остаточной полости

Щеглов А.В., Шилин М.В.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО НГИУВ МЛПУ «Городская клиническая больница» № 1

Описание методики лапароскопической герниопластики при малых и средних грыжах передней брюшной стенки с интраоперационным измерением грыжевых ворот и ликвидацией остаточной полости

Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства.На базе отделения разработана оригинальная методика (приоритетная справка № 2010146654 от 16.10.2010г.) лапароскопической чрескожной трансапоневротической герниопластики при малых срединных послеоперационных, пупочных грыжах и грыжах белой линии живота с ликвидацией остаточной полости, и успешно внедрена в практику, что позволило улучшить результаты лечения пациентов.

Цель: улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем выбора оптимального способа герниопластики, снизить послеоперационные осложнения в виде сером и нагноения кожных ран.
Материалы и методы: за 2007- 2010гг. по данной методике нами прооперированы 50 пациентов. Размеры грыжевых ворот от 2,5см до 10 см. В каждом случае использована ликвидация остаточной полости в подкожной клетчатк путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к полипропиленовой сетке,профилактируя таким образом формирование сером. Немаловажно, что для проведения оперативного лечения требуется минимальный набор эндохирургического инструмента: лапароскоп 30 градусов, 1 троакар 10мм, 2 троакара 5мм, мягкий зажим, диссектор, ножницы Митцельбаума, игла для ушивания апоневроза. Троакар 10мм располагается в проекции передневерхней ости левой подвздошной кости после наложения пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша, троакары 5мм располагаются по левой переднеподмышечной линии на расстоянии 10-15 см друг от друга. Визуально оценивается локализация и размеры грыжевых ворот, их количество. При наличии содержимого в грыжевом мешке оно перемещается в брюшную полость. Брюшина вскрывается линейным разрезом, отступая 3-4см от грыжевых ворот, и отслаивается от заднего листка апоневроза левой прямой мышцы живота по направлению к грыжевым воротам. При этом выделяется грыжевой мешок и инвагинируется в брюшную полость.Заканчиваем отслаивать брюшину на заднем листке апоневроза правой прямой мышцы живота на расстоянии 3-4см от грыжевых ворот. Таким образом формируется предбрюшинный карман вокруг грыжевых ворот. Интраоперационно измеряем длину и ширину грыжевых ворот путем измерения по наиболее удаленным точкам в двух перпендикулярных направлениях (патент RU№ 2424773 от 27.07.2011), высчитываем размеры полипропиленовой сетки добавляя к полученным значениям по 4см. Если грыжевых ворот несколько, то измерения суммируются. Полипропиленовую сетку с предварительно наложенными лигатурами вводим в предбрюшинный карман через 10мм троакар и располагаем в наиболее оптимальном положении для пластики. Точки для фиксации имплантата определяем путем выпячивания передней брюшной стенки зажимом изнутри. В проекции выпячивания производим насечки на коже длиной 2-3мм, через которые проводим иглу для ушивания апоневроза. Поочередно захватывая иглой лавсановые лигатуры, наложенные на имплантат, выводим их на переднюю брюшную стенку, где завязываем, помещая узел подкожно на передний листок апоневроза. Полипропиленовая сетка фиксируется по периметру лавсановыми лигатурами, расположенными на расстоянии 2см друг от друга Насечки на коже заживают через 2 недели практически бесследно. При фиксации ближней к оператору стороны полипрпиленовой сетки одновременно проводится ушивание дефекта брюшины. Полость в подкожной клетчатке после инвагинации грыжевого мешка ликвидируется по разработанной в клинике методике путем применения компрессионных пластин фиксированных съемными лигатурами к имплантату (патент RU№ 2336828 от 27.10.2008). Замечено, что ликвидация остаточной полости при пупочных грыжах формирует пупочную воронку, чем достигается хороший косметический эффект. Пластинки удаляются на 4-5 сутки.

Выводы:
• методика достаточно удобна в техническом исполнении, требует минимума эндохирургического инструментария без применения герниостеплеров.
• предбрюшинное размещение имплантата уменьшает риск осложнений (спаечный процесс, кишечные свищи)
• имплантат размещается и фиксируется под визуальным контролем.
• методика позволяет закрыть несколько рядом расположенных грыжевых ворот одним имплантатом без разрушения апоневроза и перестановки троакаров
• интраоперационное определение точных размеров дефекта(ов), позволяет провести экономный раскрой полипропиленовой сетки
• ликвидация остаточной полости позволяет избежать осложнений в виде сером

Добавлен 14.12.2011

Тема: Герниология



^ Сравнительная оценка разработанного способа герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж

Чарышкин А.Л., Васильев М.Н., Фролов А.А.

Ульяновск

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж разработанным способом. При применении предложенного способа герниопластики, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше, снижены рецидивы и сроки стационарного лечения в сравнении с методом on lay.

Важнейшим фактором, приводящим к рецидиву послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром интраабдоминальной гипертензии. Помимо кардиоваскулярных осложнений, высокое внутрибрюшное давление (ВБД) создает избыточную нагрузку на шовную нить, сближающую ткани, при этом последняя приобретает режущие свойства, вокруг лигатуры формируется зона некроза и в последующем несостоятельность шва.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж путем разработки и применения способа герниопластики с использованием имплантата.
Материалы и методы. В исследовании проанализированы результаты лечения 103 пациентов с срединными ПОВГ, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ УОКБ и Ульяновского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи, за период с 2006 по 2011 год.
В зависимости от методики операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. В основную группу вошли 20 пациентов, оперированных по разработанной методике (положительное решение о выдачи патента по заявке на изобретение №2010112912 от 12.04.2011). В группу сравнения 1 вошли 20 пациентов оперированных по методике Белоконева В.И. - inlay-sublay. В группу сравнения 2 вошли 63 больных, оперированных по методике on lay. Группы были сопоставимы по возрастно-половым признакам, клиническим показателям и сопутствующей патологии.
Для выявления изменений ВБД, измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод. ст., затем данные переводили в мм рт. ст., где 1,36 см вод. ст. = 1 мм рт. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт. ст. согласно классификации Sugrue M., Hilman K.M. (1998). Учитывая ретроспективный характер исследования в группе сравнения 1, измерение ВБД не проводили. У пациентов с грыжами W1 по SWR-классификации в основной группе и группе сравнения 2, учитывая минимальные изменения объема брюшной полости до и после операции, измерение ВБД также не проводили.
Результаты и обсуждение. Показатели ВБД у больных c ПОВГ W2 и W3 до операции, и у больных c ПОВГ W2 после операции в основной группе и группе сравнения 2 были в пределах нормы. При грыжах W4 у пациентов основной группы до операции ВБД находилось в пределах 1 ст. ИАГ - 13,5 ± 0,4 мм рт.ст. У пациентов с грыжами W4 группы сравнения 2 до операции ВБД находилось также в пределах 1 ст. ИАГ - 14,3±0,6 мм рт.ст.
В группе сравнения 2 у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ - 16,7±0,9 мм рт.ст. При грыжах W4 показатели ВБД после операции повышались до 3 степени ИАГ - 21,4±1 мм рт.ст. В основной группе у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 1 степени ИАГ - 14,8 ± 0,9 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 1,9 мм рт.ст., различия достоверны (p<0,05). При грыжах W4 в основной группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ - 19,1 ± 0,4 мм рт.ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 2,3 мм рт.ст., различия достоверны (p<0,05). Рассечение одинаковых размеров листков левого влагалища спереди, а правого влагалища сзади при разработанном способе, позволяет получать одинаковых размеров лоскуты, при сшивании которых возникает меньшая степень натяжения тканей и меньше повышается ВБД после операции.
В группе сравнения 1 местные осложнения развились у 5 (25%), в группе сравнения 2 у 13 (20,7%) больных. В основной группе местные осложнения развились у 1 (5%). В группе сравнения 1 общие осложнения развились у 7 (35%), в группе сравнения 2 у 27 (42,9%) больных. В основной группе общие осложнения развились у 4 (20%) пациентов.
Послеоперационный койко-день в группе сравнения 1 составил 15,7±3,8, в группе сравнения 2 - 15,5±6,6 койко-дней. В основной группе послеоперационный койко-день составил 12,1±1,8 койко-дней.
В группе сравнения 2 был 1 (1,6%) летальный случай. В остальных группах летальных случаев не было. Рецидив был только в группе сравнения 2 у 1 (1,6%) пациента, в остальных группах рецидивов не выявлено.
Выводы.
1. При послойной пластики дефектов передней брюшной стенки предложенным способом, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 и W4 достоверно меньше на 1 степень интраабдоминальной гипертензии в сравнении с методом on lay.
2. В сравнении с герниопластикой on lay, использование предложенного способа исключает рецидивы и позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,6 койко-дня, в сравнении с методом inlay-sublay на 3,4 койко-дня.

Добавлен 14.12.2011

Тема: Герниология



^ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А.1, Воронцов А.К.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1, Акилов Ф.А.1

1,3 Смоленск 2 Брянск

^ 1ГБОУ ВПО «СГМА» 2 ОГБУЗ ГБ №1. 3 ОГБУЗ “КБСМП”

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 93 пациентов с протезирующими герниопластиками послеоперационных грыж. В группе сравнения 41 (44,3%) пациенту герниопластика была выполнена по методике "sub lay". В основной группе 52 (55,7%) больным произведена модифицированная лапароскопическая герниопластика. Для изучения качества жизни у больных использован опросник SF-36. Хорошие отдаленные результаты отмечены после модифицированной лапароскопической герниопластики.

Актуальность. В настоящее время не возможно в полной мере оценить преимущества или недостатки кого-либо лечебного метода, включая оперативное вмешательство, не изучив их влияния на качество жизни. В тех случаях, когда новые операции разрабатываются для повышения качества жизни, они должны сопоставляться с классическими хирургическими подходами, так как оценка качества жизни после операции является основным критерием её эффективности. В этой связи качество жизни приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения.
Цель исследования. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы. В исследовании все 113 пациентов с ПВГ были оперированы посредством ненатяжной герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата “Эсфил” фирмы “Линтекс” (Россия).
В группе сравнения больным выполнена ненатяжная герниопластика по методике "sub lay". По классификации SWR: M – 31 (52,5%) пациент, L – 28 (47,5%) пациентов; W1 - 11 (18,6%) больных, W2 – 35 (59,3%) пациентов, W3 – 13 (22%); R1 – 21 (35,6%) больной, R2 – 6 (11,2%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 21 (35,6%), женщин – 38 (64,4%).
В основной группе пациентам произведена модифицированная лапароскопическая герниопластика. По классификации SWR: M – 29 (53,7%) пациентов, L – 25 (46,3%); W1 - 12 (22,2%) больных, W2 - 31 (57,4%) пациент, W3 – 11 (20,4%); R1 – 17 (31,5%) больных , R2 – 9 (16,7%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 18 (33,3%), женщин – 36 (66,7%).
Выполнение лапароскопической герниопластики проводилось по следующей методике: вводился 10 мм троакар для лапароскопа, после осмотра проводились два 5 мм троакара на противоположной стороне от грыжи для введения инструментария. Следующим этапом выполнялся адгезиолизис, и выделялись грыжевые ворота. Далее выполнялась отсепаровка париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который по размерам на 4-5 см выходил за пределы грыжевых ворот. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose к передней брюшной стенке (трансапоневротическими швами) с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не превышало 2 см. В качестве фиксирующей нити использовалась нерассасывающуюся монофиламентная нить 2/0. На завершающем этапе операции с помощью наложения непрерывного шва над сеткой восстанавливалась целостность брюшины.
Результаты и обсуждение. Для изучения результатов операций и качества жизни был разослан по почте опросник SF-36. Всего было проанализировано 93 анкеты (основная группа – 52 (55,7%), группа сравнения 41 (44,3%)) в сроки от 8 месяцев до 6 лет после операции.
При анализе анкет опросника SF-36 показатели физического функционирования (PF) пациенто