Реферат: Державна авіаційна адміністрація управління незалежного розслідування авіаційних подій аналіз рівня безпеки польотів та виявлення потенційних факторів аварійності з цивільними повітряними суднами україни за 9 місяців 2010 року київ 2010

ДЕРЖАВНА АВІАЦІЙНА АДМІНІСТРАЦІЯ

Управління незалежного розслідування авіаційних подій


АНАЛІЗ


РІВНЯ БЕЗПЕКИ ПОЛЬОТІВ ТА ВИЯВЛЕННЯ ПОТЕНЦІЙНИХ ФАКТОРІВ АВАРІЙНОСТІ

З ЦИВІЛЬНИМИ ПОВІТРЯНИМИ СУДНАМИ

УКРАЇНИ ЗА 9 МІСЯЦІВ 2010 РОКУ


КИЇВ 2010


«ЗАТВЕРДЖУЮ»

Заступник Міністра транспорту

та зв’язку України - Голова

Державіаадміністрації


А.А. Колісник


№ 24.2-10а « 20 » жовтня 2010 р.


УЗГОДЖЕНО:


Перший заступник голови О.В. Гречко


Начальник управління

незалежного розслідування

авіаційних подій О.Л. Бабенко


Начальник управління

інспекції Ю.М. Блаженков


Начальник управління

підтримання льотної

придатності О.В. Більчук


Начальник управління

аеронавігації В.М. Сімак


Начальник управління

стандартів льотної експлуатації О.С. Соболєв


Начальник управління

сертифікації аеродромів

та аеропортів О.М. Суворов


ЗМІСТ


1. Загальний стан безпеки польотів у за 9 місяців 2010 року

4

1.1. Стан безпеки польотів за 9 місяців 2010 року у порівнянні з аналогічним періодом 2009 року

4

1.2. Авіаційні події та інциденти з цивільними ПС України

5

1.3. Загальні кількість надзвичайних подій, пошкоджень ПС на землі, подій з іноземними ПС, що сталися в Україні та подій з приватними ПС

6

2. Авіаційні події

7

2.1. Катастрофи

7

2.2. Аварії

9

3. Серйозні інциденти

15

4. Інциденти

18

4.1. Загальні статистичні дані

18

4.2. Інциденти, що сталися у вересні 2010 року

18

5. Статистичний аналіз АП та інцидентів

25

5.1. Розподіл подій по типах повітряних суден, що внесені в державний реєстр з класифікацією та факторами

25

5.2. Розподіл подій по компаніях

26

5.3. Розподіл інцидентів за факторами

27

5.4. Розподіл факторів, що стали причинами АП та інцидентів (у %)

28

6. Надзвичайні події

29

7. Пошкодження ПС на землі

30

8. Події з ПС, що не внесені в Державний реєстр цивільних ПС

32

9. Події з іноземними ПС

33

10. Висновки

35

11. Рекомендації

37


Аналіз рівня безпеки польотів та виявлення потенційних факторів аварійності з цивільними повітряними суднами України (далі – Аналіз) підготовлений на основі результатів аналізу авіаційних подій та інцидентів, що сталися протягом 9 місяців 2010 року. В ньому аналізуються причинні фактори по авіаційних подіях та інцидентах та надаються рекомендації по запобіганню авіаційних подій з метою усунення чи уникнення будь-якої потенційної загрози безпеки польотів, яка виявлена під час розслідування та аналізу авіаційних подій та інцидентів.

Аналіз складено фахівцями управління незалежного розслідування авіаційних подій Державіаадміністрації.

Терміти, що містяться в Аналізі мають визначення відповідно до Правил розслідування авіаційних подій та інцидентів з цивільними повітряними суднами в Україні.


^ 1. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН БЕЗПЕКИ ПОЛЬОТІВ ЗА 9 МІСЯЦІВ 2010 РОКУ


За 9 місяців 2010 року, при експлуатації цивільних повітряних суден України сталося:

2 катастрофи;

4 аварії;

4 серйозних інцидентів;

79 інцидентів;

3 надзвичайні події;

6 пошкоджень ПС на землі.


Протягом аналізованого періоду спостерігається стабільний ріст обсягів нальоту як при використанні транспортної авіації так і при застосуванні авіації в народному господарстві.

Коефіцієнти аварійності з урахуванням росту обсягів виконаних робіт представлені в розділі 10 цього Аналізу.


1.1. Стан безпеки польотів за 9 місяців 2010 року у порівнянні з аналогічним періодом 2009 року

Відносні показники при виконанні регулярних комерційних, нерегулярних комерційних та некомерційних польотів (кількість подій на 100 000 льотних годин)


Графік 1




Відносні показники при виконанні польотів під час експлуатації авіації загального призначення та застосування авіації в народному господарстві (кількість подій на 10 000 льотних годин)


Графік 2




Катастрофа вертольота Ка-26 авіакомпанії «Миколаїв-Аеро», приватного вертольота Eurocopter-130, аварії літака Ан-2 авіакомпанії «Проскурів-Авіа», вертольота АК1-3 КЛК, вертольоту Ка-26 «Херсон-Авіа» та приватного літака Ан-2, що перебуває в Сертифікаті аероклубу ім. Гризодубової сталися при виконанні авіаційних робіт та учбових польотів.

При виконанні комерційних транспортних перевезень катастроф та аварій не було.

Під час експлуатації цивільних ПС України загинули троє людей та семеро були травмовані.


За аналізований період на території України відбулося 34 події, (у тому числі 1 катастрофа ATR-42 ЮТейр Росія, Луганськ) з іноземними повітряними суднами, що на 7 подій менше у порівнянні з аналогічним періодом минулого року. Під час експлуатації іноземних ПС на території України загинула одна людина.


Крім того, за аналізований період сталися 1 катастрофа (літак саморобної конструкції) і 1 аварія (літак Z-37А) з повітряними суднами, що не внесені в державний реєстр цивільних ПС, внаслідок яких одна людина загинула і одна була важко травмована.


1.2. Авіаційні події та інциденти з цивільними ПС України


Таблиця 1




№

п/п



Класифікація подій

^ Кількість подій

Кількість постраждалих*

Вере-сень 2010 року

2010 рік*

2009 рік*

Загинуло


Травмовано


2010

рік

2009

рік

2010

рік

2009

рік

І

Кількість АП та інцидентів при виконанні комерційних транспортних перевезень

1.1

Катастрофи






















1.2

Аварії






















1.3

Серйозні інциденти




2

5













1.4

Інциденти

10

77

67













ІI

Кількість АП та інцидентів при виконанні авіаційних робіт

2.1

Катастрофи

1

1

2

2

4







2.2

Аварії




4

1







5

1

2.3

^ Серйозні інциденти

1

1
















2.4

Інциденти






















ІІІ

Загальна кількість АП та інцидентів з цивільними ПС України**

3.1

Катастрофи

1

1

2

2

4







3.2

Аварії




4

1







5

1

3.3

^ Серйозні інциденти

1

3

5













3.4

Інциденти

10

77

67













3.5

Всього

12

85

75

2

4

5

1


* станом на 1 жовтня


** крім приватних ПС


1.3. Загальні кількість надзвичайних подій, пошкоджень ПС на землі, подій з іноземними ПС, що сталися в Україні та подій з приватними ПС


Таблиця 2



№

п/п



Класифікація подій

^ Кількість подій

Кількість постраждалих*

Вере-сень 2010 року

2010 рік*

2009 рік*

Загинуло


Травмовано

2010 року

2009 року

2010 року

2009 року

1

Надзвичайні події




3

1







1




2

Пошкодження ПС




6

5













3

Події з приватними ПС внесеними до державного реєстру

АП




1

2

1




2




Інц




3

3













3

Події з приватними ПС не внесеними до державного реєстру

АП




2

8

1

4

1

7

Інц







1













4

Події з іноземними

ПС

2

34

41

1











Обставини, причини та фактори подій, що сталися за аналізований період поточного року і рекомендації щодо їх запобігання в майбутньому, викладалися в щомісячних інформаційних бюлетенях з безпеки польотів.


^ 2. АВІАЦІЙНІ ПОДІЇ


Авіаційні події (катастрофи, аварії) за видами робіт

Графік 3


4

2

Загинуло - 2 Травмовано – 2 Загинуло - 1

Травмовано – 3 Травмовано – 2


1

3


2.1. КАТАСТРОФИ


За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України сталися 2 катастрофи, з яких одна з приватним ПС та одна із ПС сертифікованого експлуатанта.


2.1.1. 08.05.2010 о 13.46 (тут та далі час UTC, якщо не вказано інше) в районі н.п. Лівадія (АРК Крим) сталася катастрофа вертольота Eurocopter ЕС 130 В4 UR-ІVAN, який належить приватній особі та допущений до виконання польотів авіації загального призначення в цивільній авіації України згідно з чинними правилами. Політ виконувався з метою здійснення кінозйомки спортивних змагань на морі. Вертоліт до виконання робіт з кінозйомки з зовнішнім розміщенням кіноапаратури не допущений.

Характер руйнування, покази свідків щодо траєкторії руху, падіння вертольота, говорять про втрату командиром ПС керованості вертольотом на етапі передпосадкового маневрування.

Інформація про обставини та причини події надавалася в інформаційному бюлетені за травень 2010 року.

^ Фактор: людський фактор (екіпаж), зовнішнє середовище.


Рекомендації:


- з матеріалами розслідування ознайомити власників приватних ПС та авіаційний персонал, який забезпечує та виконує польоти на приватних ПС;

- заборонити використання додаткового обладнання на зовнішній підвісці без відповідного розрахунку маси та центрування з наданням розрахунків до Державіаадміністрації.

- не допускати енергійного маневрування на малих швидкостях в лівий бік, за умови наявності вітру з правого боку при розвороті вертольоту вліво;

- пілотам вертольотів, обладнаних «фенестроном» враховувати схильність вертольоту до розвороту вліво на малих швидкостях;

- суворо дотримуватись обмежень КЛЕ вертольота щодо швидкості розвороту на висінні з боковим вітром на етапах маневрування на малих висотах і швидкостях;

- при виконанні тренажу в кабіні вертольоту обладнаного «фенестроном» відпрацьовувати дії по виведенню вертольота з самовільного обертання вліво.


2.1.2. 23.09.2010 при виконанні обльоту трубопроводу за маршрутом Набережне-Гребенеки-Ананьїв-Набережне сталася катастрофа вертольоту Ка-26 UR-24368 авіакомпанії «Миколаїв-Аеро».

Після отримання дозволу на використання повітряного простору вертоліт виконав зліт з ЗПМ «Одеса-Ліман». На борту вертольоту знаходилися КПС та майстер лінійної експлуатаційної служби УМГ «Прикарпаттрансгаз» Якобенчук В.П., вантажу не було. Заправка пальним складала 920 літрів. Злітна маса складала – 3125 кг., центрівка складала 142 мм., що не виходило за межі дозволеного. Близько 11.25 (київського часу) вертоліт розпочав заходження на посадку в районі н.п. Полєзное по маршруту обльоту газопроводу. Захід на посадку, по показанням свідків, проходив без особливостей та за стандартною схемою виконання посадок на майданчик підібраний з повітря. Нештатна ситуація виникла на зависанні на висоті 25-30 метрів. В цей момент, від несучої системи вертольоту відлетіла частина лопаті. Після цього, майже миттєво, відірвало редуктор з гвинтами, який впав окремо, на відстані 30 м., від місця падіння вертольоту.

Розслідування авіаційної події проводить комісія Державіаадміністрації.

Під час розслідування виявлені відхиленя в організації виконання польотів, а саме, КПС не пройшов піврічний медичний огляд; авіатехнік не має діючого свідоцтва.


Рекомендації:


- до завершення роботи комісії, призупинити експлуатацію вертольотів Ка-26 з лопатями несучого гвинта Н-1М, календарний строк яких перевищує 18 років;

- всім організаціям, що експлуатують вертольоти Ка-26 надати до Державіаадміністрації звіти з чітким зазначенням умов зберігання, напрацювання лопатей гвинтів-носіїв Н-1М за умови зняття на зберігання і т.і. за період з 2005 року.


2.2. АВАРІЇ


За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України сталися 4 аварії.


2.2.1. 06.05.2010 о 05.15 під час виконання авіаційно-хімічних робіт поблизу н.п. Мар'янівка Фрунзівського р-ну Одеської обл. сталася аварія літака Ан-2 UR-84587 ПП «Проскурів-Авіа».

Після зльоту та набору висоти 50 метрів відносно ЗПМ, командир ПС лівим розворотом виконав маневр для заходу на поле, що підлягало обробці. Після встановлення напрямку польоту відповідно до напрямку гону командир ПС розпочав зниження для зайняття робочої висоти польоту над полем (2-5 метрів). Траєкторія польоту літака проходила поперек яру глибиною 35-40 метрів від рівня оброблюваного поля. За словами екіпажу, під час польоту над яром літак потрапив в сильний низхідний потік повітря та почав знижуватись з вертикальною швидкістю 5-8 м/сек. Вжиті екіпажем заходи не призвели до виходу з аварійної ситуації. Літак з лівим креном та незначною швидкістю, на висоті 15 метрів від нижньої точки яру зіткнувся з його південним схилом.

Згідно з висновками за результатами розслідування, причиною аварії, зіткнення літака з земною поверхнею при виконанні АХР, імовірно стало попадання повітряного судна в зону сильного низхідного потоку повітря під час перетинання літаком різко пересіченої місцевості (яр глибиною 35-40 метрів) при виконанні заходження на оброблювану ділянку.

^ Фактор: зовнішнє середовище.


Рекомендації:


- екіпажам ПС, що виконують АХР під час заходу на оброблювану ділянку враховувати рельєф місцевості та вірогідне виникнення орографічної турбулентності;

- екіпажам легких ПС, що виконують польоти на малих висотах враховувати можливість виникнення термічної турбулентності, яка обумовлена неоднаковим прогрівом повітря через неоднорідність земної поверхні;

- під час виконання польотів на літаках Ан-2 зі злітною масою, близькою до Gmax., враховувати, що при використанні бензину А-95 максимальна потужність двигуна АШ-62ІР зменшується;

- КПС повітряних суден, які виконують АХР суворо дотримуватись вимог: Правил організації та виконання авіаційних робіт у сільському та лісовому господарстві, вказівки Укравіатрансу від 22.06.2000 № 4 «Про проведення дослідних робіт із застосування автомобільного бензину А-95 на літаках Ан-2 і вертольотах Ка-26», вказівки Укравіатрансу від 21.10.2002 № 49 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2 з двигунами АШ-62ІР на автомобільному бензині А-95 виробництва Кременчуцького НПЗ і ВАТ «Лисичанськнафтооргсинтез» та вказівки Державіаслужби від 09.08.2005 № 15 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2, Як-18Т і вертольотів Ка-26 на автомобільному бензині», в частині організації забезпечення та порядку використання пально-мастильних матеріалів при виконанні польотів на авіаційних роботах;

- керівникам експлуатантів, при виконанні АХР у відриві від бази:

• посилити контроль за якістю передпольотної підготовки екіпажів та нормативами завантаження, не допускаючи перевантаження повітряних суден. Організувати суворий облік та документування вантажу та злітної маси повітряних суден на тимчасових ЗПМ;

• організувати додаткову підготовку екіпажів щодо аналізу метеорологічної обстановки та умов виникнення орографічної і термічної турбулентності. При наявності умов для виникнення небезпечних метеорологічних явищ погоди обмежувати виконання польотів.


2.2.2. 18.06.2010 о 10.02 під час виконання учбового польоту в районі аеродрому Кременчук (Велика Кохнівка) на вертольоті АК1-3 UR-KLK Кременчуцького льотного коледжу НАУ при здійсненні вимушеної посадки на воду вертоліт був зруйнований та затонув.

Політ виконувався у складу екіпажу: командира ПС, командир ланки, клас 3, мінімум 150x3000x15, загальний наліт 2032 години 05 хвилин, в тому числі на вертольоті АК1-3 – 293 години 19 хвилин (з них командиром повітряного судна на даному типі - 279 годин 43 хвилини); пілота-курсанта льотного коледжу. Зліт з аеродрому Кременчук був виконаний о 09.09. Політ виконувався за планом навчального польоту в зону по задачі 3 вправа 1.3 «Програми льотної підготовки комерційного пілота». Робочі висоти встановлені для зони польотів в межах 300-1200 метрів. Під час виконання вправи пілот інструктор відвернув свою увагу на роботу курсанта і контроль за параметрами двигуна внаслідок чого вертоліт відхилився від зони польотів на 9 кілометрів та знизився до висоти 200 метрів. При виконанні розгону швидкості курсант, при інтенсивному піднятті ручки шаг-газ вгору замість повороту корекції ліворуч, з метою підвищення потужності двигуна, вірогідно ненавмисне вивів корекцію вправо, що могло призвести до зміни звуку роботи двигуна, яке було сприйняте інструктором як «хлопок» та до падіння обертів двигуна до 1000-2000 об/хв., розвороту і правого крену.

Пілот-інструктор оцінив зміну в роботі двигуна як його відмову та взяв керування на себе. Оцінивши ситуацію інструктор прийняв рішення про переведення несучого гвинта в режим самообертання та виконання вимушеної посадки на річку Дніпро. Згідно з висновками технічної підкомісії, вертоліт та його системи до зіткнення з водною поверхнею були справні. У зв’язку з відсутністю у інструктора досвіду виконання посадки в режимі авторотації на воду, він не зміг правильно вистроїти глісаду та забезпечити нормальне положення вертольоту для приводнення. Вертоліт зіткнувся з водною поверхнею на швидкості 125 км/год, вертикальною швидкістю 1,52 м/с та з кутом нахилу глісади 2,4˚.

При виконанні посадки вертоліт був зруйнований та затонув на глибині 3-3,5 м.

Пілот-інструктор та курсант отримали незначні тілесні ушкодження.

Вертоліт АК1-3, заводський № 0032, дата виготовлення 22.12.2009 року, наліт з початку експлуатації складає 261 годину, ремонтів не мав. Двигун ЕJ-25 № РО 47902 виготовлений 19.12.2009, встановлений 21.12.2009 (КБ «Аерокоптер» м. Полтава). Напрацював с початку експлуатації 261 годину.

Метрологічні умови на момент авіаційної події - вітер 60о, 5 м/с, пориви 10 м/с; видимість біля землі 6000 метрів, нижня межа хмар 800 метрів, QFE - 1006 гПа /754 мм. рт. ст. QNH - 1015 гПа / 761 мм. рт. ст., + 21° С, небезпечних явищ не було.

Вантажів не було.

Згідно з висновками комісії з розслідування причиною аварії стала помилкова оцінка пілотом-інструктором працездатності двигуна та прийняття рішення про виконання вимушеної посадки на водну поверхню до виконання якої він не мав відповідної підготовки.

Супутніми факторами аварії є:

відхилення вертольоту за межі пілотажної зони;

помилкові дії курсанта-пілота органами керування при виконанні маневрування швидкістю;

недотримання пілотом-інструктором встановленої мінімальної висоти польоту при виконанні завдання.

^ Фактор: людський фактор (екіпаж).


Відхилення, що виявлені при розслідуванні:


- органом ОПР первинне повідомлення про аварію не подавалося;

- на момент авіаційної події керівник польотів перебував не на робочому місці;

- вертольоту UR-GOL був наданий диспетчерський дозвіл на виконання польоту в пілотажну зону № 6 в якій в цей час повинен був знаходитися вертоліт UR-KLK, а згідно з інструкцією в зоні № 6 дозволяються польоти лише одного ПС;

- перший заступник КЛК отримавши інформацію про авіаційну подію не надав розпорядження про виконання аварійно-рятувальних робіт;

- при виконанні учбових польотів екіпажі не дотримуються встановленої фразеології радіообміну;

- несвоєчасне оголошення сигналу «Тривога» керівником польотів вказує на низький рівень виконання рекомендацій комісії за результатами розслідування аварії на аеродромі Кременчук, що сталася 29.01.2009.


Рекомендації:


- командно-керівному складу КЛК НАУ:

• провести заняття з льотно-інструкторським складом на тему: «Роль і ступінь відповідальності інструктора в процесі початкового льотного навчання» і повторно вивчити «Технологію роботи і взаємодії навчального екіпажу АК1-3»;

• організувати обладнання аеродрому Кременчук (В. Кохнівка) сертифікованими засобами ОПР, з метою забезпечення контролю місця ПС;

• командно-льотному та інструкторському складу коледжу повторно вивчити «Інструкцію з виконання польотів на аеродромі Кременчук (В. Кохнівка)»;

• командно-льотному та інструкторському складу повторно вивчити порядок виконання польотів в зону, порядок взаємодії навчального екіпажу при виконанні польоту;

• повторно вивчити розділ КЛЕ вертольоту АК1-3 щодо дій екіпажу при частковій або повній відмові двигуна на різних етапах польоту;

• організувати додаткову підготовку диспетчерського складу стосовно процедур оголошення сигналу «Тривога» (рекомендація надається повторно);

• пілоту-інструктору та курсанту-пілоту згідно з наказом Державіаадміністрації від 05.12.2005 № 920 «Правила медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України» пройти позачергову медичну сертифікацію. Пілоту-інструктору пройти позачергову сертифікаційну перевірку;

• льотно-інструкторському складу забезпечити тренування при виконанні посадки в режимі самообертання несучого гвинта (2-4 польоти) для чого запросити пілота-випробувача КБ «Аерокоптер»;

- розробнику/виробнику вертольота АК1-3 КБ «Аерокоптер» (м. Полтава) опрацювати питання щодо обладнання навчально-тренувальних вертольотів АК1-3, які належать КЛК НАУ, таким обладнанням:

засобами об’єктивного контролю;

радіовисотоміром;

- керівникам підприємств та органів ОПР забезпечити перебування керівників польотів на своєму робочому місці (в органі ОПР) протягом усього часу робочої зміни, крім випадків, викликаних необхідністю підміни;

- начальнику КЛК НАУ призупинити пілоту-інструктору «спеціальну відмітку інструктора» та рекомендувати в подальшому не використовувати його на посаді пілота-інструктора.


2.2.3. 05.07.2010 о 03.10 при польоту на оперативну точку для здійснення авіаційно-хімічних робіт в районі н.п. Богданівка, Херсонської області на етапі зльоту вертольоту Ка-26 UR-19588 «Херсон-Авіа» під час переміщення з ЗПМ «Богданівка» на висоті 20-25 метрів вертоліт різко знизився, зіткнувся з проводами ЛЕП, втратив поступальну швидкість та впав на землю. На борту ПС перебував командир вертольоту і авіатехнік. Внаслідок зіткнення із земною поверхнею вертоліт був зруйнований, командир ПС отримав травми.

Виліт відбувся о 03.07, командир ПС виконував зліт без використовування «повітряної подушки», що, на його думку, дозволяло йому виконати вихід з ЗПМ з західним курсом при умовах забезпечення безпечної висоти щодо подолання перешкоди (ЛЕП) згідно п.4.2.1, 0.3 КЛЕ ПС Ка-26.

Після виконання висіння вертоліт набрав висоту близько 20-25 метрів з пояснень КПС і свідків, став розвертатися вліво проти вітру і після розвороту почав поступове переміщення понад ЛЕП та бетонним парканом.

При досягненні ЛЕП вертоліт різко почав знижуватися, КПС підняв «шаг-газ» і збільшив режим роботи двигунів до максимального (ввів праву корекцію), але це не припинило зниження. Зачепивши ЛЕП, вертоліт впав на землю на відстані від ЗПМ близько 50 метрів на захід.

Комісія відмічає, що вибір напрямку переміщення в даних умовах був недоцільним, виконання розвороту праворуч та вихід з ЗПМ на курсі 170 дозволяло б виконувати переміщення більш безпечніше тому, що висота бетонного паркану в цьому напрямку складала близько 2-х метрів і ЛЕП відсутня.

Місце падіння вертольоту Ка-26 UR-19588 розташоване на території городу, перевищення над рівнем моря складає 30 метрів. Місцевість покрита овочевими рослинами, без схилу.

Згідно з висновками комісії з розслідування, аварія вертольоту Ка-26 UR-19588 (зіткнення ПС з земною поверхнею) сталася внаслідок зіткнення ПС з дротами ЛЕП при виконанні переміщення з ЗПМ «Богданівка».

На виникнення та розвиток аварійної ситуації вплинув збіг наступних обставини і фактори:

- вибір переміщення з ЗПМ в напрямку перешкод (ЛЕП);

- вірогідний вплив зміни напрямку та сили вітру на попутний при виконанні переміщення;

- вірогідний перегрів головок циліндрів в процесі прогріву, проби двигунів, виконання контрольного висіння та набору висоти;

- підйом важеля «шаг-газ» на надмірно велику величину або з темпом, випереджаючим прийомистість двигунів, що призвело до падіння потужності двигунів та провалу оборотів несучих гвинтів, внаслідок чого почалося енергійне зниження вертольоту при переміщенні над перешкодами (бетонний паркан, ЛЕП);

- мінімальний допустимий запас висоти, який не дозволив виконати безпечний маневр щодо подолання перешкод.

Фактор: людський фактор (екіпаж), середовище.


Рекомендації:


- експлуатантам, що виконують АХР, посилити контроль за якістю палива, яке використовується авіакомпаніями згідно з вимогами наказу Державіаслужби від 14.06.2006 № 416.

- посилити увагу при прийнятті рішення на виліт з урахуванням високих температур повітря, льотному складу звертати особливу увагу на розрахунок злітної маси ПС;

- керівному складу авіакомпанії провести з льотним складом позапланове технічне навчання по вивченню п. 4.2.1. КЛЕ ПС Ка-26 «Зліт», звертаючи особливу увагу на недопущення перетяжеління несучих гвинтів при експлуатації вертольотів на площадках мінімально допустимих розмірів.


2.2.4. 03.08.2010 о 16.30 під час виконання авіаційно-хімічних робіт (АХР) в районі н.п. Ботанічне АР Крим на літаку Ан-2 UR-17915, що внесений в сертифікат експлуатанта «Харківський аероклуб ім. Гризодубової» та належить приватній особі, при пілотуванні літака особою, яка не має свідоцтва пілота літак зіткнувся з земною поверхнею та отримав значні пошкодження конструкції. Особа, що перебувала на борту літака тілесних ушкоджень не зазнала.

Напередодні польотів співвласник фермерського господарства (далі – фермер) отримав від агронома доповідь про появу ознак хвороби на посівах рису. Маючи досвід польотів, набутий приватним шляхом (зі слів фермера), з метою запобігання поширення хвороби на посівах, фермер прийняв рішення самостійно, без штатного екіпажу, виконувати польоти з обробки поля. 03.08.2010 фермер дав вказівку авіатехніку підготувати літак до вильоту. Заявка на виконання польотів та використання повітряного простору не подавалися. Літак був заправлений бензином А-95. Температура навколишнього середовища складала +30˚, що не відповідало умовам для експлуатації ПС на вказаній марці бензину. Згідно з поясненнями авіатехніка кількість пального на бору становила 350 літрів, кількість хімпрепарату – 1200 кг.

Згідно з поясненнями фермера, перші п’ять заходів були виконані без зауважень. Під час виходу з шостого гону літак просів, та, враховуючи малу висоту польоту (2 метри) зіткнувся з посівами рису і впав.

Про виникнення авіаційної події фермер нікого не повідомив та, щоб приховати факт аварії, разом з авіатехніком намагалися розібрати літак і евакуювати його на господарське подвір’я.

Згідно з висновками Державіаадміністрації, причиною аварії, зіткнення літака із земною поверхнею при польоті над оброблюваною ділянкою поля, стало пілотування ПС особою, що не має сертифіката пілота. Виникненню аварійної ситуації сприяло падіння потужності двигуна та самовільне зниження літака внаслідок його експлуатації на бензині А-95 при температурі навколишнього середовища, яка перевищувала максимально встановлені для вказаної марки бензину.

^ Фактор: людський фактор.


Рекомендації:


- льотному та інженерно-технічному персоналу повітряних суден, які виконують АХР суворо дотримуватись вимог: «Правил організації та виконання авіаційних робіт у сільському та лісовому господарстві», вказівки Укравіатрансу від 22.06.2000 № 4 «Про проведення дослідних робіт із застосування автомобільного бензину А-95 на літаках Ан-2 і вертольотах Ка-26», вказівки Укравіатрансу від 21.10.2002 № 49 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2 з двигунами АШ-62ІР на автомобільному бензині А-95 виробництва Кременчуцького НПЗ і ВАТ «Лисичанськ нафтооргсинтез» та вказівки Державіаслужби від 09.08.2005 № 15 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2, Як-18Т і вертольотів Ка-26 на автомобільному бензині»;

- експлуатантам ПС вжити додаткових заходів, які унеможливлюють потрапляння на борт ПС сторонніх осіб з метою виконання польотів, у тому числі власників ПС, їх довірених осіб тощо.


^ 3. СЕРЙОЗНІ ІНЦИДЕНТИ


За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України сталися 4 серйозні інциденти.


3.1. 11.01.2010 при виконанні рейсу UDN 258 за маршрутом Домодєдово-Сімферополь на літаку Емб-145 UR-DNA авіакомпанії «Дніпроавіа», після зльоту, на етапі набору висоти 7900 футів командир ПС відчув запах диму з характерним масляним запахом, оглянув кабіну та побачив сизо-синє задимлення кабіни екіпажу. Після цього командир ПС дав команду на застосування кисневих масок екіпажем та виконав процедуру при задимленні кабіни (QRH Smoke 3) та доповів диспетчеру про задимлення кабіни і прийняте рішення про повернення на аеродром вильоту.

Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною серйозного інциденту, появи диму в кабіні екіпажу, стало попадання мастила в газо-повітряний тракт компресора лівого двигуна внаслідок зношення нульового карбонового ущільнювача вентилятора двигуна.

^ Фактор: ВКН


Рекомендації:


- експлуатантам ПС повторно вивчити дії екіпажу при появі диму в кабіні екіпажу;

- адміністрації авіакомпанії «Дніпроавіа» вжити заходів щодо відновлення програми розшифровки записів CVR та придбання запасного комплекту CVR;

- директору АТБ авіакомпанії «Дніпроавіа» підготувати та довести до льотного складу вказівку щодо обов’язкового інформування технічного персоналу про перші ознаки появи запаху мастила в кабіні екіпажу чи пасажирському салоні для огляду і оцінки стану карбонових ущільнювачів опор двигунів та своєчасної їх заміни;

- інженерно-технічному складу авіакомпанії «Дніпроавіа» при візуальному огляді двигунів на літаках Емб-145 в базовому аеропорту контролювати наявність слідів від мастила за вентиляторною ступінню двигунів.


3.2. 09.04.2010 при виконанні польоту за маршрутом Рівне-Київ (ЗПМ «Гідропарк») на вертольоті Eurocopter ЕС 120В UR-CHGD, що перебуває в оренді у ЗАТ «Укртатнафта», під час підбору майданчика з повітря для виконання посадки в районі н.п. Корець сталося зіткнення вертольоту з проводами ЛЕП.

Для виконання посадки на підібраний з повітря майданчик в районі н.п. Корець, екіпаж виконав зниження до висоти 50 метрів з метою детального огляду місцевості. Раптово пілот побачив прямо по курсу велику зграю птахів, які здійнялися з поля. З метою уникнення зіткнення зі зграєю птахів командир ПС різко відвернув вертоліт вліво та спрямував його донизу порушивши безпечну висоту польоту над перешкодами. На висоті близько 10 метрів вертоліт зіткнувся з проводами ЛЕП.

Згідно з висновками за результатами розслідування, причиною серйозного інциденту, зіткнення під час польоту з об’єктами на землі, стало порушення безпечної висоти прольоту перешкод внаслідок виконання маневру ухилення від зіткнення ПС зі зграєю птахів.

^ Фактор: людський фактор (екіпаж).


Рекомендації:


- керівникам ЗАТ «Укртатнафта», ТОВ «Челендж Аерокоптер» та ТОВ Челендж Аеропорт» по обставинам та причинам серйозного інциденту провести розбір з особовим складом, що виконує та забезпечує польоти;

- відділу авіації загального призначення Державіаадміністрації при розгляді документів на видачу Дозволу на виконання польотів орендованих ПС звертати увагу на чітке визначення того, хто з суб'єктів договірних відношень яким чином несе відповідальність за безпеку експлуатації та льотну придатність ПС;

- керівництву ЗАТ «Укртатнафта» та ТОВ «Челендж Аерокоптер» внести доповнення до Договору про забезпечення експлуатації індивідуально визначеного майна гелікоптера СОLIBRI ЕС 120В від 02.01.2008 № 2-2008, щодо чіткого визначення, яка зі сторін несе відповідальність за безпеку експлуатації та льотну придатність ПС. Про виконання доповісти в УНРАП в місячний термін;

- керівникам авіапідприємств, які експлуатують вертольоти вимагати від екіпажів недопущення порушень безпечної висоти прольоту перешкод. При польотах на малих висотах, під час ухилення від зіткнення з птахами, маневр виконувати тільки з набором висоти.


3.3. 08.08.2010 о 13.55 при виконанні рейсу MSI 248 за маршрутом Сімферополь-Жуляни на літаку Ан-24РВ UR-MSI авіакомпанії «Мотор Січ», під час розбігу по ЗПС відбувся викид диму та іскріння з-під приладової дошки кабіни екіпажу. Командир літака прийняв рішення про виконання перерваного зльоту та повернення на стоянку.

Після демонтажу центральної приладової дошки комісія виявила сліди сажі на внутрішній стороні панелі та прогар ізоляції проводів ОФ-8 та ОФ-17 перемикача випуску-прибирання фар (2ППНТ-К), які торкалися корпусу центрального пульту. Під час огляду монтажу проводів комісія встановила, що клеми проводів направлені вертикально донизу у напрямку центрального пульту. Такий монтаж не забезпечує проміжку між проводами і корпусом пульта. Внаслідок вібрації та тертя проводів об корпус пульта була порушена ізоляція і виникло оголення проводів.

Згідно з висновками комісії, причиною серйозного інциденту, задимлення кабіни екіпажу та іскріння з-під центральної приладової дошки, стало торкання проводів ОФ-8 та ОФ-17 перемикача «Фари випущені-прибрані» на корпус центрального пульту через відсутність проміжку між електричними джгутами та елементами конструкції літака.

^ Фактор: технічне обслуговування (АРЗ).


Рекомендації:


- підприємству АРЗ-410 ЦА уточнити технологію виконання ремонтних робіт в частині, що стосується забезпечення зазору між нерухомими (рухомими) електропроводами та елементами конструкції літака;

- експлуатантам літаків Ан-24/26 виконати разовий огляд та перевірити панелі з вимикачами на наявність достатнього зазору між проводами та корпусом центрального пульта.


3.4. 03.09.2010 о 11.55 при виконанні технічного польоту в районі ЗПМ Мала Виска (Державна льотна академія) на літаку Як-18Т UR-SLAW, ПС виконало посадку на грунт з не випущеними шасі.

Погода на момент події становила: вітер 200˚ 10-12 м/с, видимість 10, хмарність 500, Т=+18˚, Р-734 мм.рт.ст.

Згідно з інформацією, що надійшла до координаційного центру пошуку та рятування Державіаадміністрації від керівника польотів, виконувався технічний політ згідно із завданням на перевірку робото спроможності бортової радіостанції. Пілот літака – командир льотного загону ДЛАУ, має наліт більше 4000 годин на літаках Як-18, Як-52, Л-410, НАРП-1, Ан-2.

Після виконання завдання, пілот виконував проліт над ЗПС на висоті близько 2-х метрів і через порив вітру літак торкнувся гвинтом об поверхню грунту. Пілоту вдалося посадити літак з прибраними шасі. Командир літака ушкоджень не зазнав.

Розслідування серйозного інциденту виконує комісія Державіаадміністрації.


4. ІНЦИДЕНТИ


^ 4.1. Загальні статистичні дані


За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України відбулося 79 інцидентів, з яких 77 інцидентів з повітряними суднами авіакомпаній України та 2 інциденти з приватними ПС.


Кількість інцидентів помісячно представлена на графіку.


14

Графік 4


Обставини, причини та фактори інцидентів, що сталися у січні-серпні поточного року і рекомендації щодо запобіган