Реферат: Метаболические и нейрофизиологические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков 14. 00. 09 педиатрия

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


На правах рукописи


НЕФЕДОВА ЖАНЕТА ВАЛЕРЬЕВНА


МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ


14.00.09 - педиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Новосибирск - 2007


Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

^ Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Соболева М.К.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Афтанас Л.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)^ Казначеева Лариса Федоровн^ Объем и структура диссертации
Работа изложена на 350 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 51 таблицу, 30 рисунков, 1 фотографии и три клинических примера. Библиография включает 230 отечественных и 207 иностранных авторов. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 328 больных в период с 1995 по 2006 гг. в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст – 13,2±0,7 лет), в том числе 121 девочка и 207 мальчиков. Контрольную группу составили 127 практически здоровых детей и подростков этого же возраста, имеющих нормальные показатели АД, отсутствие АГ у родственников первой линии родства.

По генезу АГ была представлена следующим образом: 1) АГ у больных с дисплазией соединительной ткани – 146 наблюдения; 2) 122 случая АГ при гипоталамическом синдроме; 3) в 60 наблюдениях была диагностирована эссенциальная гипертензия.

Диагностика АГ - на основе существующих методических рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003). У всех пациентов выделялась степень АГ (I и II). У больных старше 16 лет – группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным результатам проведения суточного мониторирования АД выделялись лабильная и стабильная АГ.

При сборе анамнеза обращалось внимание на жалобы пациентов, продолжительность АГ, течение беременности и родов у матери, возраст родителей на момент беременности, масса тела при рождении, социальный статус семьи, перенесенные заболевания (в том числе и течение неонатального периода), злоупотребление поваренной солью, крепким чаем, кофе, пассивного и/или активного курения, прием наркотиков, алкоголя. Составлялась и оценивалась родословная. Всем пациентам при поступлении и в ходе проводимой терапии проводилось СМАД.

Больные с АГ на фоне недифференцированного варианта мезенхимальной дисплазии соединительной ткани были выделены в самостоятельную группу вновь в соответствии с рекомендациями ряда исследований (Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., с соавт. 1993; Викторовой И.А., 1993, 1994), утверждающие самостоятельность этой формы заболевания, в качестве представителя симптоматической гипертензии. Продолжительность течения АГ в данной группе больных составляла от 6 месяцев до 2 лет.

Критериями отбора в данную клинико-патогенетическую группу были следующие признаки: сколиотическая деформация грудной клетки, плоскостопие, аномалия прикуса, гипермобильность суставов (не менее двух), признаки гиперэластоза и дизэластоза кожи, «тонкая» кожа, множественные невусы, участки гипер- и депигментации, приросшие мочки ушей, рудиментарные соски, высокое небо, сандалевидная щель, наличие спондилодисплазии (дисплазия и лестничное смещение шейных позвонков, нестабильность дисков, подвывихи межпозвоночных суставов, деформация вертебральных отростков, шейный остеохондроз, изменения в области сердца по данным эхокардиографии (пролапс митрального клапана, добавочные хорды), по результатам проведения УЗИ внутренних органов – аномалии развития желчного пузыря.

Вторую группу обследованных составили пациенты с гипоталамическим синдромом. Для отбора в указанную группу использовались следующие критерии: дебют заболевания в пубертатном периоде жизни; в анамнезе – указания на перенесенные травмы центральной нервной системы, хроническую носоглоточную инфекцию, стрессы; клинические проявления: ускорение полового развития, увеличение роста и массы тела, быстрое прогрессирование ожирения (прибавка массы тела + 8-10 кг за 6 –12 месяцев) стойкая или транзиторная артериальная гипертензия, вегетативные реакции (преобладание влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы), истинная гинекомастия у мальчиков, нарушение терморегуляции, выраженная головная боль, мотивационные нарушения (избыточный аппетит, иногда до булимии, полидипсия, гиперфагическая реакция на стрессовую ситуацию), нарушение менструального цикла у девочек в виде аменореи (задержка менархе до 12 и более месяцев), по типу гипоменструального синдрома – олигоаменареи (задержка менархе от 2 до 6 месяцев), маточные кровотечения, возможно длительное установление ритма менархе (более 6 месяцев), трофические изменения кожи (фолликулит, стрии от бледно-розовых до розово-фиолетовых в области наружных поверхностях живота, бедер, внутренних поверхностей плеч, участки гиперпигментации естественных складок;лабораторно-инструментальные методы исследований: по данным РЭГ признаков асссиметрии, повышения тонуса мозговых сосудов, снижение кровенаполнения головного мозга; по данным ЭХО-ЭГ на более поздних стадиях возможны асимметричные изменения желудочков мозга, расширение основания III желудочка до 9-12 мм и появление изменений по данным ЯМРТ головного мозга.

При верификации диагноза «эссенциальная гипертензия» учитывались случаи возникновения АГ, которые не были связаны с патологией какого-либо внутреннего органа, на основе методических рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003). У всех больных с ЭГ имелся отягощенный наследственный анамнез по развитию АГ. Давность течения АГ не менее 1-3 лет.

Из методов стандартного обследования проводились лабораторные и диагностические процедуры для выявления патологических изменений в органах-мишенях и некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем. Использовался у всех больных рекомендуемый объем исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови, электрокардиография (запись проводилась в 12 стандартных отведениях), эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Seguoja” (USA) в М-, В- и доплеровских режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского кардиографического общества.

Из дополнительных лабораторных методов исследования при поступлении проводились определение суточной экскреции альбумина с мочой (тест на микроальбуминурию).

Оценка гормонального спектра крови проводилась в лаборатории ЦНИЛ НГМА (зав. лабораторией, к.м.н. Таранов А.Г.) с помощью оценки уровней тироксина (Т4), тиреотропина (тиреотропный гормон, ТТГ), соматотропного гормона в сыворотке крови больных с АГ различного генеза радиоиммунологическим методом.

Референтные пределы значений тироксина (Т4)– 5,6-11,7 мкг/мл (Menezes-Ferreira M.M., Petrick P.A., Weintraub B.D.: Regulation ofthyrotropin (TSH) bioactivity by TSH-releasing hormone and thyroid hormone. Endocrionology 118, 2125-2130 (1986).

Нормальные показатели (ТТГ): 0,8-4,6 мМЕ/мл (Клиническая эндокринология / Под редакцией Н.Т. Старковой/, М. «Медицина», 1991, С.512). Референтные показатели соматотропного гормона: мальчики - 0,2-2,0 нг/мл и девочки – 2,0 – 10,0 нг/мл (А.Г. Таранов Диагностические тест-системы: радиоиммунный и иммуноферментный методы диагностики – Новосибирск: Издательство НГМУ, 2000.- 139-141).

Исследование состояния органов зрения: глазное дно проводилось в соответствии с последними Российскими рекомендациями, а также оценка состояния микроциркуляции по данным бульбарной микроскопии глаз.

В обследовании больных применялась проба с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрия. Данный тест обеспечивал точную оценку функционального состояния организма и физической работоспособности обследуемого. У всех пациентов применялась кардиоинтервалография, при этом оценивался исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение.

Патогенетическая терапия у больных назначалась с учетом существующих рекомендаций экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003). Медикаментозную коррекцию (монотерапия: эналаприл, пропранолол) получали 197 пациентов с АГ различного генеза.

Впервые в педиатрии был использован метод аппаратной аудио-визуально-вибротактильной стимуляции (АВВС) для коррекции повышенного АД в качестве монотерапии и в сочетании с традиционными гипотензивными препаратами (эналаприл, пропранолол). Метод (АВВС) основан на использовании эффектов слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий в частотных диапазонах активности электроэнцефалограммы (3,5-16 Гц). Одновременная мультимодальная стимуляция с изменяющейся частотой ритмических воздействий вызывает синхронизация источников спонтанной ритмики головного мозга, а также выявляет потенциальные осцилляторы с повышенной резонансной активностью (Salansky, N., 1998). Вибротактильные стимулы создают физиоакустический эффект, способствующий снятию соматического напряжения. Эффект «когерентного сенсорного резонанса» достигался при помощи синхронизации зрительных, слуховых и вибротактильных сигналов в диапазоне частот биоэлектрической активности головного мозга, что позволяло получить переупорядочивание корковых нейронных сетей и ликвидацию обусловленных стрессом очагов «застойного» возбуждения в мозге.

У больных с АГ на фоне ДСТ применялась монотерапия пропранололом в 83 наблюдениях, проранолол + АВВС – 10 случаев. При этом суточная доза пропранолола составила 0,5-1 мг/кг за 3 приема (per os). Положительный гипотензивный эффект наблюдался через 45 минут у 42 больных (72,4%) и через 1 час – 16 пациентов. Без медикаментозной коррекции в группе с ДСТ были 10 пациентов (АВВС).

У больных с ГС в качестве гипотензивного препарата использовался эналаприл, который получали 80 пациентов. Суточная доза эналаприла составляла дети: 0,-0,2 мг/кг (максимально 0,5 мг/кг) в сутки в два приема per os, а у подростков: 5-40 мг в сутки 2 раза в сутки per os. Медикаментозная терапия в сочетании с АВВС – 10 случаев. Немедикаментозная терапия в этой группе обследованных была назначена у 10 больных – АВВС.

В группе с ЭГ (40 человек) получали эналаприл. В 10 наблюдениях – сочетание эналаприла + АВВС. Суточная доза эналаприла составляла дети: 0,-0,2 мг/кг (максимально 0,5 мг/кг) в сутки в два приема, у подростков: 5-40 мг в сутки 2 раза в сутки per os.

При назначении терапии подход был индивидуальный к каждому больному, дозы использовались минимальные в начале терапии, учитывались результаты неоднократных измерений АД, показатели суточного мониторирования АД, проведенных при поступлении больных в стационар, степень АГ, у подростков старше 16 лет группы риска АГ.

^ Специальные методы исследования

Все пациенты были обследованы с помощью специальных методов исследования:

- Личностный опросник Грея-Уильсона, личностный опросник Айзенка для подростков, опросник «Сильные стороны и трудности».

- Психофизиологическое обследование с использованием электроэнцефалографии. Регистрация ЭЭГ проводилась в состоянии физиологического покоя при открытых (ОГ) и закрытых глазах (ЗГ) в следующей последовательности: ОГ (90 сек), ЗГ (90 сек), ОГ (90 сек), ЗГ (180 сек).

Многоканальная ЭЭГ (отведения Fz, Cz, Pz, Fp1, Fp2, F7, F8, F3, F4, T3, T4, С3, С4, P3, P4, T5, T6, O1, O2) регистрировалась с помощью Ag/AgCl электродов монополярно в полосе пропускания 0,3-30 Гц и при частоте дискретизации 125 Гц на компьютеризированном ЭЭГ-картографе Neurovisor-24 (“Медицинские компьютерные системы”, г. Зеленоград, Россия). В качестве референта использовался объединенный ушной электрод, заземляющий электрод располагался в центре лба, биоэлектрическая активность регистрировалась при импедансе ≤ 10 кОм. В качестве проводящей среды использовался электродный гель. После регистрации ЭЭГ проводилась коррекция глазодвигательных артефактов с помощью специализированного алгоритма (Semlitch et al., 1986). Дополнительно после визуального анализа были исключены эпохи, содержащие нескорректированные глазодвигательные, а также миографические, двигательные и иные артефакты. Для последующих анализов использовались только безартефактные эпохи ЭЭГ. В анализ включали по 3 фрагмента безартефактной ЭЭГ для каждого экспериментального условия (открытые глаза и закрытые глаза) длиной 8,192 с. Фрагменты ЭЭГ разделялись на две эпохи по 4,096 с (2048 отсчетов АЦП) и подвергались быстрому преобразованию Фурье (Fast Fourie Transformation) с использованием перекрывающихся окон Парзена. Для каждого испытуемого и экспериментального условия полученные значения спектров мощности (mV2) усреднялись в пределах дельта- (2-4 Гц), тета1- (4-6 Гц), тета2- (6-8 Гц), альфа1- (8-10 Гц), альфа2- (10-12 Гц), бета1- (12-18 Гц), бета2- (18-22 Гц), бета3- (22-30 Гц) частотных полосах и подвергались логарифмированию для нормализации распределения. Полученные значения мощности далее обрабатывались в программном пакете STATISTICA и SPSS.

Для статистических анализов ЭЭГ электроды были распределены на 3 зоны: лобная – F (Fp1, Fp2, F7, Fz, F8), центральная – C (C3, Cz, C4) и теменно-затылочная – PO (P3, Pz, P4, O1, O2). Для каждого испытуемого полученные значения мощностей спектра в исследуемых диапазонах усреднялись внутри каждого кластера. С целью сравнительного анализа межгрупповых различий до лечения и динамики изменений ЭЭГ в результате терапии были проведены 4-факторные ANOVA с повторными измерениями по схеме: Группа (4: КИ, ДСТ, ГС и ЭГ) ´ Экспериментальное условие (2: открытые глаза, закрытые глаза) ´ Локализация (3: F, C, PO) ´ Диапазон (4: тэта-1, тэта-2, альфа-1 и альфа-2). В зависимости от полученных эффектов использовались дополнительные простые ANOVA для детализации возникающих взаимодействий факторов. Для всех видов анализов в случае необходимости проводилась коррекция значений уровня статистической достоверности с помощью поправки Гринхауза-Гейсера. Для post-hoc сравнений использовались тесты Тьюки.

- Оценка липидного спектра крови: 1) исследование общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности проводилось ферментными колорометрическими тестами (прямой метод Либермана-Бурхарда) с помощью аппарата “LabSystem” (Финляндия) и реактивов Biocon (Германия); 2) уровень холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывался по формуле Friedwald. Индекс атерогенности определялся по Климову А.Н.(1977).

- Оценка углеводного обмена: 1) определение уровня глюкозы (Сrocer C. L., 1976) в ходе ГТГ (радиоиммунные методы); 2) уровни С-пептида (Cousins L. Et al., 1980) натощак; 3) уровни инсулина (Диденко В.А., 1999) натощак; 4) индекс инсулинорезистентности (индекса Caro), (норма более 0,33).

- Оценка гормонального спектра крови (методы радиоиммунного анализа): 1) активность ренина плазмы, содержание альдостерона, ангиотензина I, ионов калия, натрия, кортизола, тиреотропного, соматотропного гормонов, тироксина.

- Уровень мочевой кислоты в сыворотки крови определялся по методу Мюллера-Зейферта.

- Оценка системы гемостаза: 1) общее количество тромбоцитов – фазовоконтрастная микроскопия; 2) АДФ-агрегация, коллаген агрегация, адреналин –ристомицин-агрегация тромбоцитов (по Б.Ф. Архипову,1981); адгезия тромбоцитов (по Архипову Б.Ф., 1981); 3) АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время; 4) ПТ- протромбиновый тест ( по Л.З. Баркагану, Б.Ф. Архипову, 1980); 5) определение уровня фибриногена (по Р.А. Рутберг, 1961);6) определение уровня АТ 111 по Hetsen, Loeligert в модификации К.М. Бищевского,1978); 7) ОФТ – ортофенантролиновый тест (по В.А. Елыкову, А.П. Момоту, 1987); 8) каолииндуцированный фибринолиз (по Г.Ф. Еремину, А.Г. Архипову, 1982); 9) спонтанный фибринолиз; 10) определение активности фактора Виллебранда на фотоэлектрокалориметре по З.С. Баркаган, А.П. Момот (1999). Вышеописанные методы исследования системы гемостаза использовались для оценки состояния эндотелия сосудистой системы при проведении венооклюзионного теста.

В работе были использованы тесты с гетерогенными коагулазами змеиных ядов – либетоксовый, эхитоксовый и анцистродонтовый тесты по Л.П Цывкиной (1997) другие современные методы оценки системы гемостаза: 1) оценка спонтанной агрегации кровяных пластинок и индуцированной физиологическими индуктарами: АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, фибриногеном, ристомицином по методу Born G.V.R. (1962) в модификации В.Г. Лычева, О.И. Толочко (1974) на лазерном анализаторе микрочастиц «ЛАСКА-БИО» (НПФ «Люмекс», г.Санкт-Петербург, Россия); 2) определение доступности 3 пластинчатого фактора по R. Hardisti (1962); количественная оценка реакции высбобождения АДФ по Г.А. Сухановой, А.Е. Дороховой (авт. Свид. №1649447 от 15.01.1991).

- Оценка реологии крови: 1) определение гематокрита; 2) метод оценки степени повреждения эритроцитов по З.С. Баркагану, И.В. Тамарину; 3) степень деформируемости эритроцитов (метод определения деформируемости эритроцитов на аппарате ИДА-1).

- Оценка состояния ПОЛ, антиоксидантной активности плазмы и оксида азота проводилась при помощи следующих методов: 1) интенсивность реакций перекисного окисления липидов оценивалась по уровню диеновых коньюгатов в плазме крови, определяемых по методу Plazer в модификации В.Б. Гаврилова и М.И. Мишкорудной (1983), и малонового диальдегида – по Staucliff в модификации Э.Н. Коробейниковой (1988); 2) определение концентрации церулоплазмина - по методу Ravin H. в модификации Тена Э.В. (1981); 3) определение уровня оксида азота по значениям показателей нитритов азота методом Jgnarrj L.G. (1987).

Проведение всех вышеперечисленных исследований осуществлялось до назначения и в ходе проводимой терапии (10-14 и 28 дни лечения).

Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (с), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t). Для выражения связи между варьирующими признаками был проведен корреляционный анализ, при помощи которого изучали частоту и степень сопряженности между изучаемыми признаками. Корреляционный анализ позволил определить форму и направления связи между варьирующими признаками, а также определить силу или тесноту взаимосвязи и ее направленность. При этом был использован коэффициент корреляции (r) по способу квадратов К. Пирсона. Сравнение проводилось также с помощью различных схем дисперсионного анализа. Поскольку численность обследованных групп при различных видах анализа была неодинаковой, величина выборки в каждом случае указана отдельно. Критерием статистической достоверности был уровень p=0,05. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа SPSS, version 10.07, позволяющих вести математическую обработку данных по статистическим параметрам. Также полученные данные анализировали с помощью методов параметрической (t-тест Стьюдента для сопряженных и независимых выборок) и непараметрической (тесты Вилкоксона и Мана-Уитни) статистики с использованием статистического пакета STATISTICA for Windows v.6.0 (StatSoft, USA).

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначально проводилась оценка течения АГ в изучаемых клинико-патогенетических группах. Обнаружено, что независимо от генеза АГ чаще диагностировалась у мальчиков в возрастной группе от 13 до 15 лет, при этом длительность течения АГ составила от 1 до 3 лет.

При поступлении большинство пациентов с АГ предъявляли жалобы на стойкие повышения АД, сопровождающиеся выраженными цефалгиями с различной локализацией (лобная, затылочная, теменная, височные области головы), тошнотой, головокружениями, мельканием «мушек» перед глазами. При этом с наибольшей частотой указанные жалобы регистрировались в группе с ЭГ (100%), а среди пациентов с ГС в 72% наблюдениях и в группе с ДСТ – 60,2% больных. В соответствии с существующими рекомендациями выделялись степени АГ. В группе с ЭГ все пациенты имели II степень АГ. Обнаружено, что I степень АГ с наибольшей частотой встречалась в группе больных с ДСТ (61,2%), затем в группе с ГС (35%) и не было у больных с ЭГ. II степень АГ чаще регистрировалась у пациентов с ЭГ (100%), затем в группе с ГС (65%) и у больных с ДСТ (38,8%). В возрастной группе от 16 до 18 лет в соответствии с существующими рекомендациями в группах с ЭГ и ГС чаще (соответственно 32% и 30%), чем у больных с ДСТ (22%) регистрировался «высокий риск» развития сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

По данным проведения суточного мониторирования АД при поступлении и до назначения терапии обнаружено, что пациенты с ЭГ и ГС имели стабильную гипертензию, а больные с ДСТ – лабильную АГ.

При сравнении особенностей наследственного анамнеза по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и наличию маркеров «Х» синдрома с другими обследованными группами больных с вторичной АГ обнаружено, что по частоте встречаемости отягощенный наследственный анамнез встречался чаще у больных с ЭГ (100%), чем у пациентов с ГС (92%) и с ДСТ (62,13%). Отягощенный наследственный анамнез в большей степени независимо от генеза АГ регистрировался по материнской линии. Обнаружилось, что родственники больных с ЭГ, ГС, ДСТ страдали одинаково часто гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца. Единственным отличием было то, что родственники пациентов с ДСТ не имели ожирения.

Исследования были посвящены изучению личностных особенностей и психического здоровья в исследуемых клинико-патогенетических группах. Данные предшествующих исследований позволяют предположить, что повышенному АД сопутствуют склонность к отрицательным эмоциям и тенденции подавлять свои чувства и их открытое проявление. Что касалось психического здоровья, то в выборке из популяции повышенное АД сопровождалось значительно меньшим уровнем проблем. Полученные данные не выявили существенных различий между группами пациентов с ДСТ, ГС и ЭГ. При сравнении с контрольной группой оказалось, что у пациентов с АГ уровень психотизма значительно ниже, а нейротизма – несколько выше, чем у обычных школьников. Это означает, что дети и подростки с АГ по сравнению со здоровыми сверстниками отличаются большей осторожностью и мягкосердечностью; они менее импульсивны, более ответственны и меньше нуждаются в острых ощущениях. Кроме того, они несколько более тревожны и несчастны, а также имеют о себе невысокое мнение (H.J. Eysenck, G.D. Wilson, 2000.).

При более детальном анализе оказалось, что больше всего от контрольной группы отличались пациенты с ГС: у них были менее выражены экстраверсия (7,0±2,9; p<0,05) и более выражено торможение поведения (14,3±4,9). Выраженное повышение торможение у больных с ГС позволяет предположить у них повышенный уровень тревоги (таб.1).

Таблица 1

Черты личности у подростков с разными формами артериальной гипертензии

Шкалы

Вся выборка

ЭГ

ДСТ

ГС

Различия




М  

М  

М  

М  

F

ЛОА

(N = 65-67)

(N = 17)

(N = 24-25)

(N = 24-25)




Экстраверсия

8,1  2,8

8,9  2,7

8,7  2,6

7,0  2,9

2,95

Нейротизм

7,9  2,9

8,4  3,4

7,4  3,0

8,2  2,5

0,70

Психотизм

0,6  0,8

0,5  0,6

0,6  0,8

0,7  1,0

0,14

Диссимуляция

6,2  3,2

6,7  3,1

5,9  3,6

6,2  3,2

0,34

ЛОГУ

(N = 66-67)

(N = 17)

(N = 25)

(N = 24-25)




САП

11,5  5,9

9,6  5,8

12,4  6,3

12,0  5,6

1,28

СТП

13,2  5,6

12,2  6,4

12,9  5,7

14,3  4,9

0,78



Родители пациентов оценивают психическое здоровье своих детей хуже, чем родители в общей выборке детей и подростков, в первую очередь за счет эмоциональных проблем и проблем со сверстниками. При сравнении подгрупп с АГ различного генеза оказалось, что изменение показателей психического здоровья наиболее выражено у пациентов с ГС. Результаты исследований согласуются с полученными данными взрослых пациентов с АГ и лиц с повышенным АД. У детей и подростков с клинически подтвержденной АГ отмечается повышенный контроль поведения с подавлением нежелательных проявлений, склонность к отрицательным эмоциям и трудности в общении со сверстниками. При этом важное значение имеет пол: у мальчиков с АГ отличие показателей психического здоровья от среднего уровня в популяции касается в основном поведенческих проблем, а у девочек – эмоциональных, так, что общая оценка отклонений психического здоровья разного пола имеет разнонаправленный характер. Эти данные позволяют предполагать существенную роль личностных факторов в патогенезе АГ. В связи с этим можно рекомендовать включение в программы профилактики и коррекции АГ соответствующих методов психотерапии.

Следующим этапом исследования было проведение электроэнцефалографии у пациентов всех клинико-патогенетических групп. Установлено, что пациенты с АГ в целом характеризуются подавлением мощности ЭЭГ в диапазонах альфа-активности. При сравнении со здоровыми, у всех пациентов наблюдается значимое снижение мощности высокочастотной альфа-активности ЭЭГ в лобной и теменно-затылочной коре, а пациенты с АГ дополнительно характеризуются подавлением низкочастотной альфа-активности в теменно-затылочной коре. Важно отметить, что в результате комплексной терапии лишь пациенты с ЭГ демонстрируют положительную динамику, отражающуюся в увеличении мощности в альфа-1 диапазоне до значений, характерных для здоровых испытуемых. В то же время, у всех пациентов с повышенными значениями АД наблюдается ригидность обнаруженных нарушений в альфа-2 диапазоне - комплексная терапия, несмотря на нормализацию показателей АД, не приводит к повышению исходно сниженной мощности в лобной и затылочной коре. Топографически различия между пациентами и контрольными испытуемыми обнаружены в лобной коре, ассоциируемой с планированием и контролем поведенческих актов, и в теменно-затылочной коре, активность которой связывают с процессами памяти, воображения, а также механизмами ‘бдительного’ (‘alerting’) и ‘мотивационного’ (‘motivated’) внимания (Posner, Rothbart, 1998; Keil et al., 2002; Афтанас с соавт., 2004). А в частотной области межгрупповые различия ассоциировались с диапазонами альфа-активности. Сниженные показатели мощности ЭЭГ в альфа-диапазонах ЭЭГ свидетельствуют о повышенной активированности лобной и теменно-затылочной коры у пациентов с различными формами АГ. Как было отмечено выше, снижение мощности в низкочастотном альфа-диапазоне ассоциируется с усилением процессов бдительности и физиологической активации, а в высокочастотном – интенсификацией когнитивных процессов и когнитивных аспектов эмоционального реагирования (Klimesch, 1999; Афтанас, 2000; Aftanas et al., 2002).

Можно предполагать, что наблюдаемое у пациентов подавление мощности ЭЭГ в альфа-1 диапазоне отражает напряжение регуляторных процессов, связанных с повышенной активностью механизмов ‘бдительного’ (‘alerting’) и ‘мотивационного’ (‘motivated’) внимания (Keil et al., 2003; Афтанас с соавт., 2004). Пациенты с АГ демонстрируют усиление “сканирования” внешнего и внутреннего пространства с целью повышенного контроля за вновь поступающими стимулами, отражая повышенную активность мотивационной системы оборонительного поведения, осуществляющей важный вклад в формирование индуцированной эмоциональным стрессом артериальной гипертонии (Henry et al., 1993; Sgoifo et al., 2005). Повышенная активированность лобной и теменной коры у всех пациентов (группы ЭГ, ГС и ДСТ) в альфа-2 диапазоне отражают, по-видимому, активизацию таких важных когнитивных процессов, как память и воображения, связанных с характерной для АГ непрерывной актуализацией отрицательных эмоциональных сценариев, направленных на “утилизацию” ‘эмоций гнева и психоэмоционального конструкта враждебности (Brosschot et al., 2007), (рис.1).



Рис.1 Показатели ЭЭГ у детей и подростков с АГ до лечения


Следующим этапом исследований было изучение метаболических особенностей до проводимой гипотензивной терапии в изучаемых клинико-патогенетических группах.

В результате проведенного обследования у пациентов с АГ были выявлены следующие нарушения липидного обмена (рис 2 ). Наибольшие изменения были свойственны пациентам с ГС, у которых выявлена пограничная гиперхолестеринемия в 27% наблюдениях (p<0,05 при сравнении с контролем), гипертриглицеридемия (53%), снижение уровня ХС-ЛПВП (70%), повышение значений ХС-ЛПНП (36%) , повышение уровня ИА в 4,6 раза больше относительно здоровых лиц. Для больных с ЭГ – гипертриглицеридемия – 40% случаев (21 пациент), снижение уровня ХС-ЛПВП у 16 обследованных (32%), повышение уровня ИА в 3 раза по сравнению с контролем. Пациенты с ДСТ не имели изменений показателей липидного обмена.

Рис.2 Исходные показатели липидного спектра крови у детей и подростков с АГ.

Примечание: * - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении с контрольной группой (р<0,001); ** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 1 и 2 между собой (р<0,001); *** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 1 и 3 между собой (р<0,001); **** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении подгрупп обследованных 2 и 3 между собой (р<0,001).

Рядом авторов показано, что распространенность АГ у взрослых ассоциируется с уровнем гипергликемии, значениями инсулина крови (Ansel B.J., 2002; Isomaa B. et al., 2001). Гипергликемия вызывает гликозилирование различных белков, что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и развитию сосудистых осложнений (Камышников В.С., 2000). Еще важным фактором развития и прогрессирования АГ – нарушение пуринового обмена в виде гиперурикемии (Бриттов А.Н., 2006). Независимо от генеза АГ не выявлено случаев гипергликемии, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности (по данным индекса Caro). Хотя по результатам проведения глюкозотолерантного теста в группах обследованных выявлены случаи нарушений толерантности к глюкозе. Так, в группе с ЭГ – по данным ГТТ – нарушение толерантности к глюкозе – 6 пациентов (12%), у больных с ГС – 9 случаев (9%) и у пациентов с ДСТ – 4 наблюдения (3,8%).

Исходная оценка уровня мочевой кислоты в крови показала, что наличие гиперурикемии свойственно в большей степени с ДСТ (65 обследованных , 67%) и больным с ЭГ (32 пациента, 64%). У детей и подростков с ГС показатели МК не отличались от значений контроля (рис.3) .

Рис. 3. Исходные показатели мочевой кислоты у детей и подростков с АГ.

Примечание: *- достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении с контрольной группой (р<0,001); ** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 2 подгрупп обследованных между собой (р<0,001); *** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 3 подгрупп обследованных между собой (р<0,001); **** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 2 и 3 подгрупп обследованных между собой (р<0,001).

По результатам проведенных исследований проведена диагностика метаболического синдрома (МС) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.) во всех группах обследованных документирован у 6 пациентов с ЭГ (12%): гиперурикемия +нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) +АГ+ висцеральный тип ожирения. Мономаркеры и сочетания проявлений МС - 35 пациентов (70%): гиперурикемия – 5 (10%); гипертриглицеридемия – 7 наблюдений (14%); гипертриглицеридемия + гиперурикемия – 7 (14%) случаев; гипертриглицеридемия + гиперурикемия + снижение уровня ХС-ЛПВП – 16 (32%) больных.

У 9 (9%) пациентов с ГС выявлен полный МС: у 3 больных - сочетание нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) + висцерального типа ожирения+АГ; в 6 наблюдения - ожирение IV степени +гиперхолестеринемия+ повышение уровня ХС ЛПНП+АГ+снижение уровня ХС ЛПВП+НТГ. Мономаркеры и сочетания различных проявлений МС - у 83 больных (83%): – ожирение I степени – 15 больных (15%); гипертриглицеридемия – 4 случаев (4%); ожирение I степени + снижение уровня ХС ЛПВП +гипертриглицеридемия – 17 (17%); висцеральный тип ожирения+ ожирение III степени + АГ + снижение уровня ХС ЛПВП + гипертриглицеридемия – 10случаев (10%); ожирение II степени +снижение уровня ХС-ЛПВП + АГ – 20 больных (20%); висцеральный тип +снижение уровня ХС ЛПВП + гипертриглицеридемия + АГ + ожирение II степени – 8 случаев (8%); ожирение II степени + гиперхолестеринемия+ висцеральный тип ожирения + повышение уровня ХС ЛПНП+ АГ+ снижение ХС ЛПВП – 9 пациентов (9%).

У больных с ДСТ не было документировано случаев полного метаболического синдрома. Выявлены единичные маркеры данного синдрома: в 3,8% случаев (4 пациента) – нарушение толерантности к глюкозе по данным результатов проведения глюкозотолерантного теста; гиперурикемия - 65 пациентов (67%).

Заключая данный раздел важно отметить то, что среди детей и подростков МС в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.) был документирован у 5% обследованных, что не противоречит данным литературы.

Независимо от генеза АГ уровень продуктов реакций ПОЛ в плазме всегда превышал контрольные значения, причем наибольшая интенсивность у больных с ЭГ (рис.4). Важной особенностью антиоксидантного потенциала плазмы крови оказалось его истощение в группах пациентов с ГС и ЭГ. Уровни оксида азота были значительно меньше в группах больных с ГС и ЭГ по сравнению с контрольными значениями и показателями пациентов с ДСТ. Отличий по полу изучаемых показателей не обнаружено.



Рис. 4. Исходные показатели ПОЛ, уровня церулоплазмина, оксида азота у детей и подростков с АГ.

Примечание: *- достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении с контрольной группой (р<0,001); ** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 2 подгрупп обследованных между собой (р<0,001); *** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 1 и 3 подгрупп обследованных между собой (р<0,001); **** - достоверность различия по критерию Стьюдента при сравнении 2 и 3 подгрупп обследованных между собой (р<0,001).

Независимо от генеза АГ в целом система гемостаза характеризовалась преимущественным нарушением в тромбоцитарном звене, что сочеталось с фоновой тромбинемией. Аналогичные результаты были получены и в терапевтических клиниках (Бокарев И.Н., 1991; Василенко А.М., Коваленко В.Н., Кузьмина А.П. 1992.) Детализированная оценка этих показателей позволила показать отсутствие убедительных доказательств, что выявленные нарушения имели связь с полом и возрастом больных. Как известно, у взрослых пациентов показатели АД отчетливо коррелируют как с полом, так и возрастом.

При изучении прокоагулянтного и антитромботического резервов эндотелиальной выстилки сосудов с помощью веноокклюзионного теста были выявлены определенные сдвиги, свидетельствующие о наличии скрытой патологии. В частности, обнаружился недостаточный прирост показателей каолининдуцированного фибринолиза в ходе ВОТ, о чем убедительно свидетельствовал низкий по сравнению с контролем индекс (менее 30% прирост) фибринолитическ
Выводы

1. При артериальной гипертензии у детей и подростков имеют место метаболические изменения в виде дислипидемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к глюкозе, выраженность которых зависит от клинико-патогенетической формы АГ, уровня АД, особенностей наследственного анамнеза, показателей массы тела, определяется полом, но не возрастом больных. При этом кардинальный признак метаболического синдрома – гиперинсулинемия не обнаружена в обследованных группах.

2. Для артериальной гипертензии у детей и подростков характерн