Реферат: Заступник директора дп "Державний експертний центр моз україни", голова Центрального формулярного комітету моз україни, д мед н

Проект 28.03.2011  р.




Контроль болю в онкології

Адаптована клінічна настанова,

заснована на доказах


2011 р.

РОБОЧА ГРУПА 2011  РОКУ



Хобзей Микола Кузьмич

директор Департаменту розвитку медичної допомоги МОЗ України (голова робочої групи)

Губський Юрій Іванович

директор ДП "Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України" (заступник голови робочої групи)

^ Морозов Анатолій Миколайович

заступник директора ДП “Державний експертний центр МОЗ України”, голова Центрального формулярного комітету МОЗ України, д.мед.н., професор

^ Барановська Галина Антонівна

головний лікар поліклініки №1 Печерського району м. Києва, к.мед.наук

Бачинський Володимир Іванович

головний лікар Волинської обласної лікарні “Хоспіс”;

^ Бобров Олег Євгенович

заступник директора з наукової та клінчної роботи Центру радіохірургії “Кіберклініка Спіженка”, д.мед.н., професор

^ Вієвський Анатолій Миколайович

директор Українського медичного та моніторингового Центру з алкоголю та наркотиків, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з наркології, к.мед.наук

^ Калачов Олексій Володимирович

завідувач відділення паліативної медицини Київської міської онкологічної лікарні

^ Лісний Іван Іванович

завідувач відділенням анестезіології та та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України, к.мед.наук

^ Ліщишина Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП “Державний експертний центр МОЗ України”, к.мед.наук

^ Островерхова Марина Миколаївна

головний спеціаліст Департаменту управління та контролю якості медичних послуг МОЗ України

^ Серединська Наталія Миколаївна

головний науковий співробітник Інституту фармакології та токсикології НАМН України, д.мед.н.

^ Степаненко Алла Василівна

заступник Голови Центрального формулярного комітету МОЗ України, д.мед.н., професор

Царенко Анатолій Володимирович

доцент кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. П.Л.Шупіка

^ Шляга Ірина Володимирівна

позаштатний спеціаліст з паліативної та хоспісної допомоги Головного управління охорони здоров'я Черкаської обласної державної адміністрації лікар-онколог

^ Бабійчук Ольга Михайлівна

юрисконсульт ДП “Інститут паліативної та хоспісної медицини” МОЗ України (секретар робочої групи)


^ За методичної підтримки та експертизи

Шилкіна Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України

^ Кравець Оксана Миколаївна

начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України


Рецензенти







Шкала доказів і градація рекомендацій

^ РІВНІ ДОВЕДЕНОСТІ ПЕРВИННИХ ДАНИХ

SIGN 106 “Контроль болю у дорослих з раком, 2008

1++

високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) або РКВ з дуже низьким ризиком систематичної помилки

1+

Належним чином проведений мета-аналіз, систематичні огляди РКВ або РКВ з низьким ризиком систематичної помилки

1-

мета-аналіз, систематичні огляди РКВ або РКВ з високим ризиком систематичної помилки

2++

Високоякісний систематичний огляд досліджень ”випадок-контроль“ або когортних досліджень

Високоякісні дослідження ”випадок-контроль“ або когортні дослідження з дуже низьким ризиком похибки, систематичних помилок або відхилень і високою вірогідністю причинного зв'язку

2+

Належним чином проведені дослідження ”випадок-контроль“ або когортні дослідження з низьким ризиком похибки, систематичних помилок або відхилень і допустимою вірогідністю причинного зв'язку

2–

Дослідження ”випадок-контроль“ або когортні дослідження з високим ризиком похибки, систематичних помилок або відхилень і значним ризиком того, що цей зв’язок не є причинним

Неаналітичні дослідження, наприклад, повідомлення про випадок, низку випадків

3

Неаналітичні дослідження, наприклад, повідомлення про випадки, серії випадків

4

Думка експерта

Градації рекомендацій


Примітка. Градації рекомендацій пов’язані з силою доказів, на яких вони засновані. Вони не відображають клінічне значення рекомендацій


А

Принаймні один мета-аналіз, систематичний огляд РКВ або РКВ, оцінені як 1++ і безпосередньо застосовних до цільової популяції

Сукупність доказів, що складаються в основному з досліджень, оцінених як 1+, безпосередньо застосовних до цільової популяції і, які мають узгоджувані результати




В

сукупність доказів, включаючи дослідження 2++, безпосередньо застосовних до цільової популяції, мають узгоджувані результати

екстрапольовані докази з досліджень 1++ або 1+




С

сукупності доказів включає дослідження, застосовні до цільової популяції, які мають узгоджувані результати; Екстрапольовані докази з досліджень, які оцінюються як 2++




D

Докази рівня 3 або 4,

Екстрапольовані дані з досліджень 2+


^ ПОЛОЖЕННЯ НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ



Рекомендована належна практики, заснована на клінічному досвіді групи з розробки настанов


SIGN 44 Дослівний реферат SIGN 44 опублікований у 2000 р. Цей матеріал охоплює сфери, які не були оновлені у даній версії настанови.


NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS) прагне рівності та різноманітності. Ця рекомендація була оцінена щодо її можливого впливу на шість рівних груп за віком, інвалідністю, статтю, расою, релігією/переконаннями і сексуальною орієнтацією.

Для того, щоб ознайомитись зі Звітом про оцінку повної рівності та різноманітності впливу див. розділ "Опубліковані настанови" на сайті SIGN www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html. Повний текст звіту в паперовому та/або альтернативному форматі можна отримати за запитом від фахівця з рівності та різноманітності NHS QIS.

Вжито усіх заходів для забезпечення того, щоб ця публікація була правильною в кожній деталі на момент публікації. Тим не менш, у разі помилки або упущення в електронній версії цього документа, яка є остаточною, будуть опубліковані виправлення. Цю версію можна знайти на нашому веб-сайті www.sign.ac.uk

^ ШКАЛА ГРАДАЦІЇ ДОКАЗІВ

ISCI Оцінка і ведення хронічного болю, листопад 2009 р.


Клас А:

Рандомізовані, контрольовані

випробування


Клас M:

Мета-аналіз

Систематичний огляд

Аналіз рішень

Аналіз економічної ефективності

Клас В:

Когортні дослідження


Клас R:

Узгоджена заява

Узгоджений звіт

Описовий огляд

Клас С:

Нерандомізовані випробування

з одночасним історичним контролем

Дослідження чутливості та

специфічності діагностичного тесту

Популяційне описове дослідження

Клас X:

Думки фахівців

Клас D :

Перехресне дослідження

Серія випадків

Доповідь про випадок








Зміст


1 Вступ

1.1 Потреба в настанові

1.2 Компетенції настанови

1.3 Визначення

1.4 Ліцензування лікарських засобів у паліативній допомозі

1.5 Заява про наміри

1.6. Синтез даних

2 Проблеми пацієнтів

2.1 Описовий огляд публікацій, що описують проблеми пацієнта

2.2 Комунікація

2.3 Духовність, суб'єктивний досвід і значення рішень

2.4 Стосунки

3 Психологічні проблеми

3.1 Психологічний дистрес.

3.2 Психологічні фактори і прихильність до лікування

4 Оцінка болю

4.1 Що таке біль?

4.2 Чому оцінка болю?

4.3 Хто повинен оцінювати біль?

4.4 Як має оцінюватись біль?

5 Принципи управління болем

5.1 Вступ

5.2 Програма Всесвітньої організації охорони здоров'я з полегшення болю при раку

5.3 Використання знеболювальної драбини Всесвітньої організації охорони здоров'я

6 Лікування неопіоїдними лікарськими засобами

6.1 Парацетамол і нестероїдні протизапальні лікарські засоби

6.2 Бісфосфонати

6.3 Антидепресанти і антиконвульсанти

6.4 Кетамін

6.5 Місцеве знеболювання

6.6 Каннабіноїди

7 Лікування опіоїдами

7.1 Вибір опіоїдів

7.2 Введення опіоїдів

7.3 Титрування опіоїдів

7.4 Переведення з одного на інший сильний опіоїд

7.5 Коефіцієнти перерахунку

7.6 Лікування нудоти і блювоти, викликані опіоїдами

7.7 Лікування запору, викликаного опіоїдами

8 Немедикаментозне лікування

8.1 Додаткові методи лікування

8.2 Променева терапія для зняття болю у пацієнтів з метастазами в кістки

8.3 Цементопластика

8.4 Анестезійні втручання

9 Забезпечення інформацією

9.1 Надання інформації

9.2 Додаткові джерела інформації

10 Впровадження настанови

10.1 Залучення ресурсів для ключових рекомендацій

10.2 Аудит поточної практики

10.3 Консультації Шотландського Консорціуму Лікарських засобів для охорони здоров’я Шотландії

11 Доказова база

11.1 Систематичний огляд літератури

11.2 Рекомендації для дослідження

11.3 Огляд і оновлення

12 Розробка настанови

12.1 Вступ

12.2 Група з розробки настанови

12.3 Подяки

12.4 Консультація та експертна оцінка

Скорочення

Додатки

Список літератури

Список літератури, використаної в процесі адаптації клінічної настанови

1 Вступ


1.1 Потреба в настанові


Біль при раку збільшується з прогресуванням захворювання. Близько третини пацієнтів з раком повідомляють про біль, кількість таких пацієнтів зростає до трьох чвертей на прогресуючих стадіях раку.1 Спроби контролювати біль і, таким чином, поліпшувати функціональну здатність та якість життя, були затьмарені в минулому спробами вилікувати основні захворювання.2 Біль при раку має багато вимірів, в тому числі психологічних, фізичних, соціальних і духовних, на які необхідно звертати увагу для того, щоб поліпшити якість життя та функціональну здатність (див. розділ 4.1).


Дослідження ефективності контролю болю у пацієнтів з раком виявляють різну картину. В одному проспективному дослідженні за участі більш ніж 2000 пацієнтів впродовж 10 років, хороший або задовільний контроль болю був досягнутий у 88% .3 Проте, дані про низький контроль болю також існують. В одному мультицентровому дослідженні медикаментозного знеболювання при раку у Франції 51% пацієнтів повідомили про недостатнє полегшення болю в результаті лікування. 4


Кількісне та якісне дослідження з полегшення болю в Італії повідомило про недостатнє знеболення у 43% пацієнтів.5 Повідомлені розбіжності співвідношень пацієнтів у досягненні адекватного знеболення можуть бути пов'язані з відсутністю стандартизації оцінки і лікування, хоча також можуть впливати й інші фактори, пов’язані з пацієнтами.


Доступ до всебічних сучасних настанов, що ґрунтуються на доказах, допомагає медичним працівникам в їхній меті полегшення фізичного болю у пацієнтів.


Коментар робочої групи

Дефініції. За визначенням ВООЗ (2002), паліативна допомога є підходом, що покращує якість життя пацієнтів та членів їх сімей, у ситуації, пов’язаній із хворобою, що загрожує життю пацієнта, через попередження та послаблення його страждань шляхом ранньої ідентифікації та точної (бездоганної) оцінки та лікування болю і полегшення інших фізичних, психосоціальних та духовних проблем.

Головною метою паліативної допомоги є підтримка якості життя людини в фінальному періоді, максимальне полегшення фізичних та моральних страждань пацієнта та його близьких, збереження людської гідності пацієнта.

Актуальність проблеми надання паліативної та хоспісної допомоги населенню суттєво зросло вже у другій половині, а особливо – наприкінці ХХ сторіччя, у зв’язку із значними демографічними змінами у постіндустріальних країнах сучасного світу, постарінням населення та зростанням кількості людей, що вмирають від хронічних, важких, невиліковних хвороб – переважно серцево-, церебро-судинної та онкопатології, туберкульозу, СНІДу, наслідків цукрового діабету, дегенеративних дементних захворювань головного мозку тощо.

Кожен рік у світі вмирає близько 57 мільйонів осіб. Зокрема, щорічно близько 5 мільйонів вмирають від онкологічних захворювань (раку). В РФ ця цифра складає 300 тисяч, в Україні – близько 90 тис. осіб. Значна частина цих людей вмирає в муках та стражданнях від важкого больового синдрому, особливо вираженого у ракових хворих, в стані депресії та інших психоемоційних розладів.

Україна належить до демографічно старих країн світу. Частка населення віком 60 років і старше становить в теперішній час 20,4%. Кількість людей, старших за 75 років, дорівнює близько 3,5 млн. осіб. Прогнозується подальше постаріння населення України. За даними Демографічного Департаменту ООН, вже до середини цього століття, в Україні очикується збільшення відсотка людей, старших за 60 років, до 38,1%, а частка осіб 80 років і старших збільшиться в 3,5 рази.

За оцінками експертів ВООЗ, 60% осіб старших 60 років, що потерпають від невиліковних хвороб, в першу чергу онкологічних, серцево-судинихі та церебро-судинних захворювань, потребують у фінальному періоді життя додаткового спеціалізованого медико-соціального опікування, що реалізується в різних національних моделях паліативної та хоспісної допомоги.

Про актуальність в країнах Европи та в Україні, зокрема, розвитку паліативної та хоспісної допомоги, яскраво свідчить включення окремого питання “Паліативне лікування: модель інноваційної політики в сфері охорони здоров’я та у суспільстві” в порядок денний засідання Парламентської асамблеї Ради Європи, що відбулося у 2009 р. за участю Постійної делегації Верховної Ради України.

Як зазначено у Щорічній (2009 р.) доповіді МОЗУ про стан здоров`я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію [48] впродовж 1990-х років минулого та на початку ХХІ ст. в Україні домінують вкрай негативні демографічні тенденції, серед яких найбільш деструктивним є безпрецедентне зростання смертності. Кількість померлих від різних причин впродовж 2000-х років залишається на високому рівні і становить 16,4 на 1 тис. населення). Усього щорічно в Україні помирає близько 800 тис. людей, з них до 90 тис. – від онкологічних захворювань [43;41]

Виходячи з наведених медико-статистичних даних, кількість осіб, що потребують стаціонарної або амбулаторної (в умовах поліклінік або вдома) паліативної допомоги в термінальний період життя, за експертними оцінками ДП “Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України”, складає:


Показник

2007 р.

2008 р.

Померлих (осіб):

усього


761.335


753.654

Від різних хвороб*:

потребують ПД

60%-оцінка

695.487


414.292



692.976


415.786

Онкологічні хвороби

потребують ПД

(90%-оцінка)

89.869

80.882



88.964


80.068



Нормативно-правова база надання паліативної допомоги населенню України, зокрема організаційні засади ведення хворих з важкими невиліковними хворобами та необхідність контролю хронічного болю та інших важких симптомів, що спричиняють найбільші страждання людин, яка помирає, і в термінальній стадії раку, СНІДу або іншого хронічного невиліковного захворювання, а також державна регулятрна політика стосовно використання певних контрольованих лікарських засобві, ґрунтується на національних та міжнародних документах (див. Список літератури, що використаний в процесі адаптації клінічної настанови)

Таким чином, можна констатувати, що в Україні на цей час створена загальна нормативно-правова база надання паліативної та хоспісної допомоги населенню. Разом з тим, питання контролю хронічного больового синдрому та інших клінічних симптомів, що спричиняють найбільші страждання пацієнтам з хронічними невиліковними хворобами, зокрема особам в термінальний період раку та інших онкозахворювань, порушуючи якість життя та фундаментальні права людини на отримання медичної допомоги, в Україні раніше не опрацьовувалися.


Зазначене обґрунтовує необхідність створення в Україні комплексу медико-технологічних документів – клінічної настанови, стандарту медичної допомоги та уніфікованих протоколів з контролю хронічного больового синдрому на засадах доказової медицини відповідно до Наказів МОЗ та АМН Украіни № 102/18 від 19.02.2009 р. та №798/75 від 03.11.2009  р. “Про затвердження методичних рекомендацій "Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша і друга)".


Дана Настанова створюється шляхом адаптації до існуючої вітчизняної ресурсної і нормативної бази клінчних настанов (Clinical Practice Guidelines - англ.) з даної тематики, що акумулюють найкращі (еталонні) данні щодо медичної допомоги, спрямованої на покращення якості життя паліативних пацієнтів з больовим синдромом.


Клінічна настанова «Контроль болю в онкології», що подається, створена на виконання Наказу МОЗ України від 27.09.2010 N 810 “Про затвердження переліку тем клінічних настанов та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги для опрацювання в 2010-2011 роках”.


1.2 Компетенції настанови


1.2.1 Загальні цілі


Ця настанова надає рекомендації, які ґрунтуються на існуючих даних про найкращу практику в управлінні болем у дорослих пацієнтів з раком. Настанова містить рекомендації, які в основному стосуються болю, викликаного раком, але багато викладених принципів можуть бути застосовані для співіснуючих больових станів і болю, викликаного лікуванням раку. Настанова виключає лікування болю у дітей віком до 12 років.


1.2.2 ^ ЦІЛЬОВА ГРУПА КОРИСТУВАЧІВ НАСТАНОВИ

Ця настанова буде цікава для будь-якого медичного фахівця, який може мати справу з пацієнтом з болем при раку будь-якого ступеня тяжкості, у тому числі для фахівців з паліативного догляду, лікарів, хірургів, анестезіологів, фізіотерапевтів, фахівців з трудотерапії, інтервенційних радіологів, онкологів, медичних сестер, фармацевтів, клінічних психологів, лікарів загальної практики, надавачів духовних і релігійних послуг. Вона також буде цікава для пацієнтів з болем при раку та осіб, які за ними доглядають.


1.3 Визначення

Біль визначається по-різному:

"неприємний сенсорний і емоційний стан, пов'язаний з реальним або потенційним ураженням тканини або який описується як таке ураження "6.

"біль – це категорія складного стану, а не одного відчуття, викликаного одним подразником "7.

"Біль – це те, що відчуває людина, яка його переживає, і він є завжди, коли людина говорить, що він є. "8.

В цій настанови використовується перше з цих визначень.

Коментар робочої групи

Вважаємо за доцільне навести в цьому документі більш широкі тлумачення болю та больового синдрому, що виникає на певній стадії розвитку злоякісної пухлини:

Біль є суб’єктивним відчуттям та психоемоційним переживанням, що виникає як реакція організму на дію шкідливих, руйнівних подразнень. Сприйняття пошкоджуючих подразників реалізується ноцицепторами (ноцирецепторами; больовими рецепторами), що є елементами сенсорних нейронів. Кінцеві структури ноцицепторних нейронів широко представлені в шкірі, м`язах, підшкірній, кістковій тканині, суглобах, внутрішніх органах. Ноцицептори можуть бути активованими механічними стимулами, термічними або хімічними подразненнями.

Типи болю.

З патофізіологічної та клінічної точок зорок, з урахуванням рекомендацій Міжнародної Асоціації вивчення болю (International Association for the Study of Pain; IASP) розрізняють різні патогенетично обумовлені типи болю. Кожен тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження м`яких тканин, кісток нервових стовбурів та внутрішніх органів як самою пухлиною, так і її метастазами.

Розрізняють:

ноцицептивний біль, що спричиняється ураженням ноцицепторів мязів та /або кісток (соматичний біль) або ноцицепторів внутрішніх органів (вісцеральний біль);

нейропатичний біль, який виникає внаслідок пошкодження власне нервових структур (проростання пухдини); цей біль має значно сильнішу клінічну вираженість та є більш стійким до дії анальгетиків.

каузалгія – різновид сильного та нестерпного болю, який виникає внаслідок подразнення ноцицепторів та приєднання стимуляції певних центрів симпатичної нервової системи. Каузалгія важко піддається впливу звичайних анальгетиків і вимагає додаткового підключення ад`ювантних нейротропних засобів (див. нижче).

Формування хронічного больового синдрому.

З фізіологічної точки зору біль є біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму.

Разом з тим, біль надзвичайної сили та/або тривале больове подразнення і відповідне важке відчуття болю, що спостерігаються в паліативній онкології, формують стійкі патологічні реакції у периферичній та центральній нервовій системі. Такий біль звуть патологічним. Цей тип болю є небезпечним для організму, спричиняє нейрофізіологічні зміни та порушення гомеостазу цілісного організму, у тому числі розвиток патопсихологічних змін в головному мозку, що й формують стійкий синдром хронічного болю.

Саме тому, хронічний больовий синдром в термінальний період життя, особливо у онкологічних пацієнтів, значно відрізняється від гострого болю багатьма проявами, що зумовлені стійкістю та силою болю, який відчуває пацієнт. До таких проявів належать суттєві зміни психіки хворого, а також можливість виникнення стійкості болю до дії лікарських засобів та інших терапевтичних маніпуляцій. Такий біль здатний знищити людину, як особистість, призводячи до розвитку стану вітальної депресії, аж до виникнення суїцидальної поведінки.


^ Прорив болю – біль помірної або сильної інтенсивності, який виникає на тлі контрольованого хронічного болю. Прорив болю може бути описаний як спонтанний (несподіваний) або випадковий (очікуваний або передбачуваний).9


^ Духовна допомога, як правило, надається віч-на-віч, цілком зосереджено на людині і не робить ніяких припущень щодо особистих переконань або життєвої орієнтації. Може надаватися персоналом, який надає медичну допомогу, особами, які здійснюють догляд, сім'ями та пацієнтами.10


^ Релігійна допомога надається в контексті загальних релігійних переконань, цінностей, літургії і способу життя релігійної громади. Капелани є основними надавачами релігійної допомоги.10


Коментар робочої групи

У зв’язку з відсутністю Україні спеціального офіційного інституту медичного капеланства, духовна та релігійна допомога пацієнту при його перебуванні в лікувальному закладі або вдома надається на його прохання або звернення близьких осіб (родини) або інших уповноважених осіб (при знаходженні пацієнта в непритомному стані) священниками (духівниками) певних релігійних конфесій згідно з чинним законодавством України.



Психологічний дистрес було визначено National Comprehensive Cancer Network як ".. багатофакторний неприємний емоційний стан психологічного (когнітивного, поведінкового, емоційного), соціального та/або духовного характеру, який може вплинути на здатність ефективно справлятися з раком, його фізичними симптомами і лікуванням. Дистрес має широкий континуум, починаючи від загального, нормального почуття вразливості, печалі і страху до проблем, які можуть вивести з ладу, таких як депресія, тривожність, соціальна ізоляція, екзистенційна і духовна криза ".11



4


У настанові опіоїдні лікарські засоби будуть класифікуватися за призначенням для користувача на слабкі і сильні опіоїди. Приклади слабких опіоїдів: кодеїн, трамадол та дигідрокодеін. Приклади сильних опіоїдів: морфін, оксикодон, гідроморфон, фентаніл, алфентаніл, бупренорфін і метадон. Слабкі опіоїди як правило, використовуються для лікування легкого та помірного болю, а сильні опіоїди для помірного і сильного болю.


^ Ад'ювантні анальгетики – це лікарські засоби з іншими первинними показаннями, які можуть бути ефективними анальгетиками за певних обставин.12


Коментар робочої групи

в якості ад`ювантних (додаткових) лікарських засобів в паліативній онкології використовують такі групи препаратів, що застосовуються в лікуванні синдрому хронічного болю як ЛЗ, що потенцюють дію справжніх анальгетиків та/або сприяють полегшенню інших фізичних та психічних порушень, що супроводжують онкопатологію (Пригожая Т.И., Нитиш В.Э. Атаманенко А.В. “Методические рекомендации по паллиативной помощи онкологическим больным”. – Гомель, 2002).

В якості ко-анальгетиків, тобто ЛЗ, що посилюють аналгетичну дію інших, справжніх анальгетиків (Бобров О.Е., Брындиков Л.Н., Кравченко А.В., 2003), належать такі препарати:

Кортикостероїди (Дексаметазон, Преднізолон);

Антидепресанти (Кломіпрамін, Амітриптилін, Мапротилін, Флуоксетин, Циталопрам, Сертралін, Флувоксамин, Міансерин);

Нейролептики (Тизерцин, Аміназин, Галопридол);

Протисудомні засоби (Габапентин, Фенітоїн, Клоназепам, Карбамазепін);

Засоби для місцевого знеболення (Лідокаїн, Мексилетин);

Антагоністи рецепторів NMDA (Кетамін);

Агоністи альфа-2-адренергічних рецепторів (Клонідин);

Анксіолітики (Діазепам, Альпразолам, Гідазепам, Гідроксизин);

Седативні та снодійні засоби (Мідазолам, Зопіклон, препарати барбітуратів, інші снодійні та седативні засоби).


ICSI «Оцінка і ведення хронічного болю», 2009 р.


Біль — це неприємне сенсорне і емоційне відчуття, пов'язане з реальним або потенційним ураженням тканин або описується, як таке ураження (Міжнародна асоціація з вивчення болю).

• стан гострого болю може бути короткотривалим, тобто тривати протягом певного моменту або годин, або може бути стійким і тривати протягом тижнів або кількох місяців до одужання (Bonica, 1990 [R]). Стан має передбачуваний початок, середину і кінець.

• ^ Хронічний біль визначається як постійний біль, який може бути від тривалого і рецидивного достатньої тривалості та інтенсивності, до такого, який негативно впливає на здоров’я пацієнта, рівень функцій і якість життя (Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management, 2004 [R]). Якщо пацієнт раніше не обстежувався, слід спробувати відрізнити нелікований гострий біль від хронічного болю. Якщо біль у пацієнта зберігається протягом шести тижнів (або довше, ніж очікувалося одужання), необхідна ретельна оцінка перебігу хронічних болів.

- ^ Хронічний больовий синдром буває на піку спектра хронічного болю. Робоча група визначає його як сукупність змін поведінки через постійний біль, який призводить до значних змін ролі життя.

 Залежність: Залежність буває первинним, хронічним, нейробіологічним захворюванням з генетичними, психологічними факторами та факторами оточення, що впливають на її розвиток і прояви. Вона характеризується поведінкою, яка включає наступне: порушення контролю над вживанням препаратів, примусове використання, тривале використання, незважаючи на шкоду і жадання.

Аллодинія: Чутливість до нешкідливих стимулів, як легкий дотик чи тертя.

* переносимість знеболювальних засобів: Переносимість болезаспокійливих засобів — це необхідність збільшення дози опіоїдів для досягнення того ж рівня знеболення. переносимість знеболювальних засобів може або не може бути підтверджена під час лікування опіоїдами і не ототожнюється з залежністю.

^ Біопсихосоціальна модель: Вивчення людини в усій її складності, в тому числі фізичних і біологічних факторів, психологічного стану і переконань, а також сім'ї, соціального і трудового оточення.

^ DPNB: блокада спинного нерва, пов’язаного зі статевим членом.

ЕСМА: евтектична суміш анестетиків для місцевого застосування.

LET: анестезуючий розчин, який складається з лідокаїну, адреналіну і тетракаїну.

Нейропатичні захворювання: патологічні зміни в периферичній нервовій системі.

Ноціцепція: процес виявлення і сигналізації про наявність шкідливих стимулів.

гіперальезія, індукована опіоїдами: Опіоїди можуть призвести до парадоксального збільшення болю не дивлячись на отримання зростаючих доз опіоїдів.

* Біль: неприємне сенсорне і емоційне відчуття, пов'язане з реальним або потенційним ураженням тканин або описується як таке ураження.

^ Фізична залежність: фізична залежність — це стан адаптації, який проявляється абстинентним синдромом, який може бути в результаті різкого припинення, швидкого зниження дози, зменшення рівня препарату в крові та/або введення антагоніста.

* Псевдозалежність: тип поведінки пацієнтів з болем, які шукають наркотики через недостатнє лікування болю, що може бути помилково прийняте за наркоманію.

Корінцевий: Відноситься до нервового корінця.

Соматичний: Відноситься до стінки тіла, на відміну від нутрощів.

*Зловживання психоактивними речовинами: Зловживання психоактивними речовинами — це використання певної речовини для нетерапевтичних цілей або використання ліків для інших цілей, ніж вони призначені.

TAC: анестезуючий розчин, який складається з тетракаїну, адреналіну (епінефрину) і кокаїну.

 переносимість: переносимість — це стан адаптації, при якому вплив препарату викликає зміни, які з плином часу призводять до зменшення одного або декількох ефектів препарату.

Вісцеральний: Нутрощевий.


1.4 Використання лікарських засобів за показаннями у паліативній допомозі


У паліативній допомозі до чверті всіх рецептів виписуються на зареєстровані лікарські засоби для використання не за показаннями, зазначеними в інструкції і/або незазначеним в інструкції способом введення. Часто це просто питання способу введення або дозування, які відрізняються від тих, що зазначені в резюме виробника щодо характеристики лікарського засобу. Призначення, видача і введення лікарських засобів поза зазначеним в інструкції часто доречні у паліативній допомозі і можуть представляти стандартну практику.13 У цій настанові, рекомендації які включають використання зареєстрованих лікарських засобів поза умовами, зазначеними в інструкції, відображають доказову базу, яка була розглянута.



4


Коментар робочої групи

В Україні лікарські засоби застосовуються тільки відповідно до інструкції для медичного застосування згідно зі статтею 9 Закону України «Про лікарські засоби»


^ 1.5 Заява про наміри


Ця настанова не призначається для тлумачення або застосування як стандарту надання медичної допомоги. Стандарти медичної допомоги визначаються на основі всіх наявних клінічних даних конкретного випадку і можуть бути змінені з розширенням наукових знань і технологій надання медичної допомоги. Дотримання настанови не гарантує успіх у кожному випадку, вона не повинна тлумачитися як така, що включає усі належні методи надання медичної допомоги або виключення інших прийнятних методів лікування, націлених на ті ж результати. Остаточне рішення має бути прийнято відповідними фахівцями охорони здоров'я, відповідальними за прийняття клінічних рішень щодо конкретної клінічної процедури або плану лікування. Це рішення має прийматися після обговорення варіантів лікування з пацієнтом у світлі наявних можливостей діагностики і лікування. Проте, рекомендується, щоб будь-які відхилення від національної настанови або будь-якої локальної настанови були повністю задокументовані в історії хвороби пацієнта під час прийняття відповідного рішення.


^ 1.6. СИНТЕЗ ДАНИХ

Коментар робочої групи

За прототипи цієї настанови взято оновлену клінічну настанову SIGN 106 “Контроль болю у дорослих з раком: Національна клінічна настанова”, 2008 р. та клінічну настанову ICSI «Оцінка і ведення хронічного болю», 2009  р.


^ 2 Проблеми пацієнтів


2.1 Огляд публікацій, що СТОСУЮтьСЯ проблем пацієнта


Огляд якісної літератури було проведено з метою виявлення питань, що викликають стурбованість пацієнтів з болем при раку. Стратегія пошуку викладена в розділі 11.1.2.

Огляд виявив три основні проблеми, які виникли як випадкові висновки іншого дослідження або як основні теми . Це:

комунікація (між пацієнтами/особами, які здійснюють догляд, та медичними працівниками, серед медичних фахівців, серед пацієнтів/осіб, які здійснюють догляд)

духовність і примирення з серйозним захворюванням

вплив болю при раку на стосунки.


Ці теми не дискретні, вони частково співпадають і пов'язані між собою. Наприклад, в одному дослідженні підкреслюється результати комунікації при екзистенційній кризі.14 Ці теми відображають найчастіше цитовані питання, але не є всеохоплюючим переліком проблем, створеним досвідченими дослідниками.


Значна частина визначеної літератури була обмежена методологічною якістю досліджень (див. додатковий матеріал на сайті SIGN для отримання детальнішої інформації про проведений методологічний аналіз).


Коментар робочої групи

На думку фахівців з клінічної онкології (Б.Ловитц,Д.Касчиато, 2008. – Онкология. Под ред. Д.Касчиато. – М., 2008), реакція хворого на повідомлення про наявністьонкологічного захворювання залежитьвід характеристик його особистості та здатності сприймати випробування долі. Звістка про онкологічну хворобу фактично знищує всі напрямки життя пацієнта та його родини, створюєв у сім’ї атмосферу тривоги, невпевненості у майбутньому, загрози, шо невблаганно наближається, часто – конфліктну ситуацію.

^ На думку авторів, онкологічна хвороба несе такі психологічні та соціальні втрати:

1. Втрата здоров`я та фізичні вади, що пов`язані як із самою хворобою, так і наступними медичними втручаннями, зокрема операціями, що призводять до каліцтва тощо.

2. Втрата здатності до звичайної повсякденної діяльності (професійної активності, а надалі й самообслуговування).

3. Порушення міжособистих контактів, психологічна віддаленість, а згодом і втрату друзів та навіть членів родини.

4. Фінансові та інші соціальні втрати.

5. Втрата почуття самодостатності та власної гідності внаслідок залежності від оточуючих.


2.2 Комунікація


2.2.1 Комунікація між пацієнтами/особами, які здійснюють догляд, та медичними працівниками


Для пацієнтів хороша комунікація, планування та довіра є фундаментальними питаннями для усвідомленого контролю болю при раку. Щоб досягти максимального полегшення болю з мінімальними побічними ефектами, має бути проведена оцінка болю, також його необхідно обговорити на початку захворювання пацієнта (до досягнення паліативної стадії).15 У разі необхідності пацієнтам потрібно повідомити, що більшість видів болю може бути полегшена за допомогою лікарських засобів без стійких побічних ефектів. На страхи з приводу застосування лікарських засобів необхідно звертати увагу. Комунікація розширюється, коли інформація представлена в доступній формі, і пацієнти відчувають впевненість, довіру і їх вислуховують.16, 17


Належні зустрічі з професіоналами можуть привести до кращої згоди пацієнта з терапією та кращого пристосування до діагнозу.16


Особи, які здійснюють догляд, можуть відігравати активну роль в оцінці та управлінні болем, але управління знеболюванням особою, яка здійснює догляд, потребує хорошої комунікації з клініцистом. Клініцисти мають бути інформовані про тягарі, реалізація яких покладається на осі