Реферат: Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы в. В. Лебедев, Я. И. Якобишвили, Л. В. Токарева

ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ


В.В. ЛЕБЕДЕВ, Я.И. ЯКОБИШВИЛИ, Л.В. ТОКАРЕВА


Гнойно-некротические поражения при синдроме диабетической стопы частые и весьма опасные осложнения, влияющие как на прогноз течения заболевания вообще, на инвалидизацию так и на смертность больных. Антибактериальная терапия у данной категории больных является важным звеном комплексного лечения, от адекватного и своевременного назначения которой зависит прогноз течения заболевания.

Известно, что при исследовании посевов из гнойных очагов больных с синдромом диабетической стопы, ассоциации микроорганизмов в очаге носят поливалентный характер и включают от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. При лечении инфекционных осложнений у больных с синдромом диабетической стопы проводи два типа антибактериальной терапии: эмпирическая и (или) целенаправленная.

Эмпирическая терапия проводится до получения результата микробиологического исследования из гнойного очага, при этом используются антибиотики широкого спектра действия, с учетом возбудителей наиболее часто выделяемых из гнойно-некротических очагов больных с синдромом диабетической стопы.

Целенаправленная антибактериальная терапия назначается только после получения результатов посевов из гнойно-некротического очага, а также с учетом общей динамики течения раневого процесса.


^ Материалы и методы иcследования


Представлены результаты использования антибиотиков у 246 больных с синдромом диабетической стопы. Возрастной состав больных колебался от 27 до 83 лет; мужчин - 98, женщин — 148. Нейропатическая форма поражения представлена у 136 пациентов, нейроишемическая у 110. Из них первый эпизод гнойного осложнения был у 175, повторные эпизоды с ранее проводимой антибактеральной терапией у 71 пациента. Длительность сахарного диабета у исследуемой категории больных в среднем составила 15 лет. Больные с 1 типом диабета составили 30 человек (12,1%), больные со 11 типом — 216 человек (87,9%).

Количество оперированных больных в разные сроки с момента поступления в стационар составило 88,6%.

Ведущая микробная флора у исследуемых больных представлена в табл. 1.


^ Таблица 1

Микроорганизмы наиболее часто выделенные в группе исследуемых больных


 ^ Факультативные анаэробы

Облигатные анаэробы 

Аэробы 

 Прочие микроорганизмы

 Staphylococcus aureus (41%,

MRSA-6%)

Staphylococcus epidermidis (9,5%)

Staphylococcus saprophyticus (4,2%)

Acinetobacter sp. (3,5%)

 Peptostreptococcus spp. (7,0%)

Bacteroides fragilis (3,6%)

Peptococcus spp. (3,5%)

Pseudomonas aeruginosa (4,2%) 

 Enterobakter aerogenes, eschericyia coli,

Streptococcus pyogenes (23,1%)


Смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагносцирована у 224 больных, только аэробная — у 22. Ассоциации микроорганизмов сочетались с высокой обсемененностью тканей раны — 106-1011 микроорганизмов в 1 г ткани.

Эмпирический тип терапии представлен различными вариантами комбинации антибактериальных препаратов, с учетом предполагаемого возбудителя (наиболее часто встречающегося при изучаемой патологии), с учетом данных литературы и собственного опыта клиники. Ее применяли у 156 больных с использованием антибиотиков разного спектра действия у одного и того же больного (табл. 2).


Таблица 2

Схемы применения антибиотиков эмпирической терапии


^ Таблетированные формы применения антибиотиков 

Число больных 

Выбор антибиотиков при парентеральном введении 

 Число больных

Ко-амоксиклав (амоксициллин + клавулоновая кислота) 

12 

 Ампициллин + Флуклоксациллин + Метронидазол

 8

 Ко-тримаксазол + Метронидазол

 15

 Цефатоксим + Метронидазол

 9

 Ципрофлоксацин + Метронидазол

 14

 Ампициллин + Гентамицин + Метронидазол

 9

 Ципрофлоксацин + Клиндамицин

 10

 Ко-амоксиклав

 15

 Флуклоксациллин + Ампициллин + Метронидазол

 9

 Ципрофлоксацин + Метронидазол

 6

 

 

 Клиндамицин + Гетамицин

 1

 

 

 Цефтаздим + Метронидазол

 1

МОНОТЕРАПИЯ 

 Ципрофлоксацин

 4

 Имипинем (тиенам, меронем)

 2

 Клиндамицин

 7

 Сульперазон

 3

 Ампициллин/сульбактан

 3

 Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

 4

 Левофлоксацин

 3

 Цефалоспорины III-IV генерации

 6

 Моксифлоксацин

 2

 Гликопептиды, оксазолидиноны

 5

Всего 156 


Целенаправленную или этиотропную антибактериальную терапию проводили только после получения результатов микробиологического исследования, ее необходимость определяли отсуствием клинического эффекта от ранее проводимой противомикробной терапии; появлением новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реинфицирование раны, появление устойчивых штаммов); развитием осложнений или побочных реакций, связанных с применением какого-либо антибиотика. Выбор антибактериальных препаратов и коррекция их дозировки осуществляли в соотвествии с функциональным состоянием органов выведения почечной элиминации, метаболизма печени. Этот вариант терапии применяли у 90 пациентов как первично назначаемые антибиотики (табл. 3).


Таблица 3

Этиотропная терапия


^ Схемы применения антибиотиков 

 Число больных

 Клиндамицин + метронидозол

4 

 Ципрофлоксацин + метронидазол

 7

 Ко-амоксиклав

 6

 Цефтазидим + метронидазол

 10

 Цефотаксим + метронидазол

 12

 Цефтриаксон + метронидазол

 15

 Цефепим

 10

 Левофлоксацин

 7

  Моксифлоксацин

 5

 Ванкомицин

 4

 Зивокс (линезолид)

 10

 Всего

 90


Продолжительность антибактериальной терапии в группе исследуемых больных в среднем составляла 10-14 дней (в отдельных случаях до 30 дней). Критериями прекращения антибактериальной терапии являлись: появление отчетливого клинического эффекта и снижения уровня микробной контаминации в ране до 103 микробных тел в 1 г ткани.

Следует так же отметить, что антибактериальная терапия являлась звеном комплексного лечения исследуемой категории больных. Местное лечение ран после хирургической обработки гнойных очагов проводили под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе.

Бактериологическое исследование осуществляли общепринятым методом. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар с использованием дисков, содержащих 5 мг того или иного препарата. Минимальные подавляющие концентрации антибиотиков в отношении патогенных штаммов микробов определяли методом серийных разведений.


^ Результаты и обсуждение


Эффективность проводимой терапии оценивалась клинически и по результатам полученных в последствии данных микробиологического исследования.

Клиническая эффективность определялась динамикой как общих проявлений инфекционного процесса (улучшение общего состояния больного, снижение или нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига), так и локальных (уменьшение или полное купирование перифокального воспаления, ограничение некрозов, тенденция к очищению ран, уменьшение размеров ран). Микробная контаминация в ране в среднем снижалась до 103 микробных тел в 1 г ткани, до начала лечения как правило составляла 105 и выше. Говоря о цитологическом исследовании отпечатков из ран, следует отметить изменения клеточного состава; до начала лечения у большинства больных (80%) тип цитограммы носил гнойно-воспалительный, либо гнойно-некротический характер, с преобладанием в отпечатках нейтрофилов в стадии распада и нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции соответственно. У всех больных в цитограммах присутствовали макрофаги с незавершенным фагоцитозом. На 10 сутки правильно подобранной терапии противомикробными средствами цитологическая картина менялась преимущественно на воспалительный (33% больных) и воспалительно-регенераторный типы (47% больных), которые характеризовались преобладанием нейтрофильной реакции, высоким уровнем макрофагов с активацией фагоцитоза, а также появлением в отпечатках фибробластов.

Говоря отдельно о препаратах, доказана высокая эффективность (85-100%) ципрофлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина, оксациллина, клиндамицина, рифампицина, ванкомицина при доминировании в очаге Staphylococcus aureus; ванкомицина, линезолида - в случае метицилинрезистентного золотистого стафилококка. При этом следует отдельно отметить препарат - линезолид (из группы оксазолидинонов), который не так давно появился на отечественном рынке лекарственных средств. Надо сказать, что линезолид является удачной альтернативой, а зачастую и последним рубежом защиты от метицилирезистентного золотистого стафилококка (MRSA), в сравнении с известным давно на отечественном рынке ванкомицином. В нашем случае у 15 пролеченных больных имелась 100% чувствительность к препарату, незафиксировано ни одного случая побочных и нежелательных явлений; при этом у двух больных имелась устойчивость к ванкомицину (как следствие длительного применения антибиотиков в прошлом). В случае Escherichia coli, высоко эффективны (80-100%) - гентамицин, амикацин, цефотаксим, цефтазидим, цефепим, имипенем, меронем. Отмечена эффективность амикацина, цефепима (80-100%) в случае Pseudomonas aeruginosa; ко-амоксиклава, ципрофлоксацина, левофлоксацина, имипенема (80-100%) в случае Enterococcus spp. и Bacteroides fragilis высокоактивны - левофлоксацин, моксифлоксацин (90-100%).

У всех больных с целью воздействия на анаэробную флору высокоэффективно применяли метронидазол.

Таким образом, в качестве препаратов выбора для эмпирического варианта терапии у больных с инфекционными осложнениями синдрома диабетической стопы, следует использовать линкозамины, цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны II-IV поколений, защищенные пенициллины, аминогликозиды. При этом для поверхностных инфекционных осложнений характерны представители грамположительной флоры, поэтому наиболее эффективны будут - линкозамины, защищенные пенициллины; гликопептиды, оксазолидиноны в случае метицилинрезистентного золотистого стафилококка. Для обширных и глубоких гнойно-некротических процессов, более характерны анаэробно-аэробные ассоциации, по отношению к которым особенно активны фторхинолоны и бета-лактамы в сочетании с линкозаминами и метронидазолом, а так же высокоактивны аминогликозиды в сочетании с клиндамицином.

В качестве препаратов используемых для целенаправленной терапии, чаще показано использование цефалоспоринов III-IV поколений, фторхинолонов III-IV поколений, гликопептидов и оксазолидинонов.