Реферат: Страничка практического врача

Страничка практического врача

Эндохирургические методики в лечении прогрессирующей трубной беременности Евтушенко И.Д., Рыбников С.В. Endosurgical treatment techniques of progressive tubal pregnancy Yevtushenko I.D., Rybnikov S.V. Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
 Евтушенко И.Д., Рыбников С.В.

Цель исследования — повышение эффективности эндохирургического лечения женщин с прогрессирующей трубной беременностью. Под наблюдением находились 75 пациенток с прогрессирующей трубной беременностью. Методы исследования: проспективный анализ. У 80,5% больных, которым выполнена сальпинготомия и сальпингография, маточная труба оказалась проходимой, у 10% про­ходимость трубы была затруднена, у 9,5% паци­енток труба была непроходимой. У 52,9% женщин, которым сальпинготомическое отверстие не ушивали, маточная труба проходима, у 32,4% пациенток проходимость трубы нарушена, у 14,7% труба непроходима и у 17,6% больных сформировался трубно-перитонеальный свищ. Выполнение эндоскопической сальпинготомии с ушиванием дефекта при истмической и ампулярной локализации плодного яйца позволяет улучшить результаты хирургического лечения внематочной беременности.

^ Ключевые слова: внематочная беременность, эндохирургия, сальпинготомия.

Research purpose: to increase the efficiency of endosurgical treatment of women with progressive tubal pregnancy. Research method: prospective analysis. Research subjects: in 75 female patients, to whom salpingotomy and salpingorrhaphy had been performed, tubal patency was found; in 10% — tubal patency was laboured; in 9,5% of patients there was an obstruction. In 52,9% of women, to whom salpingotomic orifice was not sutured, tubal patency was found; in 32,4% of patients tubal patency was disturbed; in 14,7% the fallopian tube was obstructed and in 17,6% of patients tubo-peritoneal fistula formed. Uterine pregnancy rate of salpingotomy and salpingorrhaphy — 34,1%, of women, to whom salpingotomic orifice was not sutured — 20,6%. Performance of endoscopic salpingotomy with suture of the defect at isthmial and ampullar location of the fetal ovum helps to increase the efficiency of surgical treatment of the ectopic pregnancy.

^ Key words: ectopic pregnancy, endosurgery, salpingotomy.

УДК 618.312–089.819


Введение

Диагностика и лечение внематочной беременности становятся особенно актуальными в настоящее время в связи с ухудшением медико-демографических показателей [4]. В последние 10—20 лет частота этой патоло­гии возросла повсеместно в 2—4 раза [4, 5].

Сегодня основным методом лечения прогрессирующей трубной беременности является лапароскопия, которая по­зволяет проводить органосохраняющие операции на маточных трубах [1]. Но, несмотря на совершенствование доступа и техники выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, использование различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, оперативное вмешательство, как известно, сопровождается высоким риском развития трубно-перитонеального бесплодия, повторной эктопической бере­менностью и спаечным процессом в полости малого таза [3, 4]. Повышение эффективности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у женщин с прогрессирующей трубной беременностью является целью настоящего исследования.

^ Материал и методы

Под наблюдением находились 75 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст (29,1  2,1) года) с прогрессирующей трубной беременностью. Диагноз внематочной беременности был по­ставлен на основании данных клинической кар­тины заболевания, количественного определения хорионического гонадотропина в плазме методом иммуноферментного анализа (ИФА) с ис­пользованием набора -ХГЧ ИФА «ДИАплюс» (Россия) на приборе «Cobas Core» фирмы «Hoffman La Roche» (Швейцария), трансвагинального УЗИ (исследования проводились на аппарате «Envisor C» фирмы «Philips» с использованием мультичастотного секторального датчика 2—4 МГц, эндополостного датчика 7,5 МГц), а также диагноз был подтвержден в ходе лапароскопии с пос­ледующим гистологическим исследованием эле­ментов удаленного плодного яйца.

Характерными признаками обследуемых больных с прогрессирующей трубной беременностью явились: молодой возраст, наличие бесплодия в анамнезе, связь наступления внематочной беременности с различными факторами, среди которых ведущими были инфекция и оперативные вмешательства на органах малого таза. Более чем у половины обследованных женщин в анамнезе имело место бесплодие, у каждой 2-й — вторичное. Основная жалоба всех пациенток с прогрессирующей трубной беременностью при поступлении в ста­ционар — нарушение менструального ци­кла, в том числе у 82,7% — задерж­ка менструации, у 46,7% — менометроррагия. Боли различного характера и интенсивности в нижних отделах живота отмечены у 81,3% обследованных женщин. Состояние всех пациенток при поступлении в стационар было удовлетворительным, только у 6,7% женщин выявлено снижение артериального давления на 10—20 мм рт. ст.

Благодаря ранней диагностике трубной беременности с использованием данных комплексного клинико-лабораторного обследования было проведено оперативное лечение с помощью хирургичес­кой лапароскопии в сроки 3—5 нед гестации всем обследуемым больным. Лапароскопия позволила выявить размеры и локализацию плодного яйца, наличие спаечного процесса в полости малого таза и оценить степень его выраженности. Локализация плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы обнаружена у 32% пациенток, расположение хориона в ампулярном отделе выявлено в 68% случаев. Диаметр плодовместилища не превышал 4 см. После сальпинголизиса, добившись достаточной и легкой подвижности пораженной маточной трубы, всем больным произведена линейная сальпинготомия и удаление плодного яйца. Сальпинготомию выполняли путем рассечения стенки ма­точной трубы игольчатым монополярным электро­дом с последующим извлечением плодного яйца из трубы. При возникновении кровотечения из ложа плодного яйца или стенки маточной трубы для коагуляции использовали микробиполяр. Было выполнено два варианта сальпинготомии — с ушиванием дефекта маточной трубы с интракорпоральным завязыванием уз­лов (2—4 серозно-мышечных шва, викрил 5—0) и с коагуляцией ложа плодного яйца без ушивания дефекта маточной трубы. Для оценки эффективности выполнения линейной сальпинготомии тем или иным вышеуказанным способом и для удобства оценки полученных результатов женщин, подвергнутых органосохраняющим операциям на маточных трубах, случайным образом разделили на две клинические группы — с ушиванием сальпинготомического отверстия (основная группа — 41 пациентка) и с коагуляцией без ушивания сальпинготомического отверстия (группа сравнения — 34 человека).

В послеоперационном периоде у пациенток обеих клинических групп использовали методы экстракорпоральной гемокоррекции, включающие ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом, гидротубации, физиолечение с использованием магнитолазера [1, 4].

Статистическая обработка результатов проведена с использованием показателей вариационной статистики. Для проверки нормальности распределения показателей использовали критерий Колмогорова—Смирнова; равенство выборочных средних проверяли по t-критерию Стьюдента (в случае нормального распределения) и U-критерию Манна—Уитни для несвязанных и критерий Вилкоксона — для связанных выборок, критерий согласия χ2 (при отклонении распределения от нормального). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

При сравнительной характеристике анамнестических данных, возрастного распределения, соматического статуса, факторов, способствующих возникновению трубной беременности, предшествующих методов лечения, результатов обследований больных, вида и характера оперативного лечения основной группы и группы сравнения достоверных различий ни по одному из определяемых параметров не выявлено.

^ Результаты и обсуждение

Для оценки проходимости маточных труб в период от 3 до 12 мес после операции всем обследованным женщинам выполнена гистеросальпингография, а 44 пациенткам — по показаниям повторная лапароскопия с хромогидротубацией, в этот же период 13 пациенток были оперированы по поводу повторной трубной беременности (все пациентки оперированы эндоскопическим доступом, 3 пациенткам проведено выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела маточной трубы, а 10 женщинам — сальпинг­эктомия). Из протоколов всех процедур получены подробные результаты о состоянии оперированных маточных труб и других органов малого таза и брюшной полости. При визуальной оценке анатомического состояния оперированной мато­чной трубы в зависимости от техники оператив­ного воздействия были выявлены существенные различия: у всех пациенток целостность маточной трубы была сохранена после сальпинготомии и сальпингографии, в месте разреза трубы образовался соединительно-тканный рубец; а у 17,6% женщин после сальпинготомии с коагу­ляцией ложа плодного яйца без ушивания дефе­кта стенки трубы был обнаружен трубно-перитонеальный свищ. В основной группе достигнуто достоверно большее (80,5%) сохранение проходимости оперированной маточной трубы в сравнении с группой, где проведена коагуляция ложа после удаления плодного яйца (52,9%). У 12,2% женщин в основной группе про­ходимость трубы была затруднена, у 7,3% паци­енток труба была непроходимой в месте выполнения сальпинготомии. В группе сравнения у 32,4% пациенток проходимость трубы нарушена, у 14,7% труба непроходима.

Как известно, основным критерием эффективности реконструктивных вмешательств на маточных трубах является наступление маточной беременности. Характер репродуктивной функции после проведенного хирургического лечения женщин с прогрессирующей трубной беременностью прослеживался в течение 12—24 мес.

Наступление беременности у обследованных пациенток наблюдалось в 46,7% случаев, у 22 (29,3%) женщин беременность была маточной, а у 13 (17,3%) — внематочной. Отмечено несколько большее число случаев наступления внематочной беременности у женщин, перенесших ранее сальпинготомию и коагуляцию ложа удаленного плодного яйца без ушивания сальпинготомического отверстия по поводу прогрессирующей трубной беременности в сравнении с женщинами, которым при данной патологии ранее была выполнена сальпинготомия и сальпингография, — 20,6 и 14,6% соответственно.

Наступление маточной беременности после сальпинготомии в группе, где проведена сальпингография, было достоверно выше в сравнении с группой, где труба не ушивалась, и составило 34,1 и 20,6% соответственно.

Заключение

Таким образом, использование эндоскопических реконструктивно-пластических операций с ушиванием сальпинготомического отверстия после удаления плодного яйца позволило значительно уменьшить нарушения проходимости оперированных маточных труб и значительно повысить наступление маточной беременности, что улучшило результаты эндоскопического хирургического лечения больных с прогрессирующей трубной беременностью.

Литература

Кулаков В.И., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. и др. Эфферентные методы в реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2000. С. 678—670.

Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эволюция гинекологической эндоскопии в России // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 2000. С. 5—11

Цраева И.Б., Волков Н.И., Корнеева И.Е. и др. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью // Проблемы репродукции. 1999. № 2. С. 45—47.

Чернецкая О.С., Палади Г.А. Современные аспекты развития, диагностики и лечения внематочной беременности: Обзор // Акушерство и гинекология. 1999. № 1. С. 3—4.

Pietrzak Z. Ectopic pregnancy. I. Diagnostic-therapeutic algorithm used in clinics at the Gynecology Department of the Polish Mother's Memorial Institute // Ginekol. Pol. 2001. V. 72 (1). P. 1—6.


Поступила в редакцию 30.06.2005 г.

Бюллетень сибирской медицины, № 1, 2006