Реферат: В филиал №9 Государственного учреждения – Омского регионального отделения

В филиал № 9 Государственного учреждения – Омского регионального отделения

Фонда социального страхования РФ

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________

проживающего по адресу: __________________________________________

__________________________________________

Дата рождения ____________________________

Паспорт серия ___________ № _______________

выдан ____________________________________

__________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
__________________________________________ СНИЛС __________________________________ ИНН __________________________________ Телефон __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ
Выплаты обеспечения по страхованию в виде _______________________________________

(указать вид выплаты обеспечения по страхованию)

____________________________________________________________________прошу направлять:

- почтовым переводом по адресу: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

либо

- на лицевой счет № ___________________________________________________________________

в ___________________________________________________________________________________

(реквизиты банка)

- либо иным способом: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


_________________ «___» ______________ 20___ (подпись) (дата)

Я даю свое согласие на обработку Государственным учреждением – Омским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (включая полученные от меня и/или от третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении любых персональных данных с целью назначения и выплаты мне обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Защита прав и свобод при обработке моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение осуществляется с учетом действующего законодательства.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.


_________________ «___» ______________ 20___ (подпись) (дата)


М.П. _______________________________________________________________________

(подпись, Фамилия, И.О., должность работника, принявшего документы)