Реферат: Образец заполнения Заявки на выдачу лицензии

Образец заполнения Заявки на выдачу лицензии


Руководителю

Управления Россельхознадзора

по Брянской и Смоленской областям

А.М. Щеглову


ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных


Сведения о заявителе

1

Полное наименование




2

Сокращенное наименование <*>




3

Фирменное наименование <*>




4

Организационно-правовая форма




5

Место нахождения




6

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя




7

Юридический адрес




8

Адреса мест осуществления деятельности




9

Тел./факс




10

ОГРН




11

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)




12

ИНН




13

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе





в лице ______________________________________________________________________

(ФИО полностью)

действующего на основании _______________________, просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.


Руководитель организации-заявителя

(Индивидуальный предприниматель)

__________________ ___________________________________

(подпись) (ФИО)


«____» ________________ 20___ г.


М.П.

Образец заполнения Заявки на переоформление лицензии


Руководителю

Управления Россельхознадзора

по Брянской и Смоленской областям

А.М. Щеглову


ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных


Лицензия № __________________, выдана Управлением Россельхознадзора по Брянской и Смоленской областям___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________________________ по ________________________________________

в связи с (нужное зачеркнуть):

- изменением наименования юридического лица;

- изменением места нахождения лицензиата;

- изменением имени индивидуального предпринимателя;

- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности лицензиата;

- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования.


Сведения о заявителе

1

Полное наименование




2

Сокращенное наименование <*>




3

Фирменное наименование <*>




4

Организационно-правовая форма




5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя




6

Юридический адрес




7

Место нахождения, фактический адрес




8

Адреса мест осуществления деятельности




9

Телефон/факс




10

ОГРН




11

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)




12

ИНН




13

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе




14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)




<*> Заполнять в случае, если имеется.


в лице ______________________________________________________________________,

(должность, ФИО полностью)

действующего на основании ________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.


Руководитель организации-заявителя

(Индивидуальный предприниматель)

__________________ ___________________________________

(подпись) (ФИО)


«____» ________________ 20___ г.


М.П.