Реферат: Прошу повернути сплачені мною кошти у сумі грн

Для фізичних осіб


Генеральному директору

Державного підприємства

«Інформаційно-ресурсний центр»

Коваль С.М.

від__________________________________

П.І.Б. заявника

______________________________________________________

місце проживання

______________________________________________________

паспортні дані

______________________________________________________


______________________________________________________

тел.


Заява


Прошу повернути сплачені мною кошти у сумі __________ грн.

______________________________________________________________ грн. ______ коп.

(прописом)


у зв’язку з ____________________________________________________________________,

(причина повернення)

на мій особистий рахунок № ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

(повне найменування відділення та код ЄДРПОУ банку, МФО)


Отримувач____________________________________________________________________

Індетифікаційний код__________________________

Кошти оплачені мною_________________201_року


згідно з _____________________________________________________________________,

(назва, дата та номер розрахункового документа, який підтверджує перерахування коштів)


Дата _______________ підпис


Додатки:

Оригінал розрахункового документа, який підтверджує перерахування коштів з відміткою держреєстратора про ненадання послуги.