Реферат: Врачебного участка

Медицинская документация

форма N 025/У-87

УТВЕРЖДЕНА

приказом Минздрава СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N

УЧАСТНИК ВОВ уд. N

Код по ОКУД


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

_________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО


код больного М Ж


1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________

3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сл. _________________

5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)_________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1. В данном учреждении ___________________________________________________

(номер/название врачебного участка)

7.2. В другом учреждении ___________________________________________________

(наименование ведомства)


^ СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ


ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ _____________________________________________

АЛЛЕРГИЯ ____________________________________________________________________

Тип реакции _________________________________________________________________

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) __________________________________________

ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________

Реакция _____________________________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _________________________________________________

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ _____________________________________________________________

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Переписной эпикриз из медицинской карты <*>


Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19.. г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа

диспансерного учета

Наличие и группа инвалидности _______________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата его выявления 19.. г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления _____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> - Дополняется листом уточненных диагнозов.

Результаты важнейших диагностических исследований


+----+--------------------------------------+--------------------------------+

¦Дата¦ Вид исследования ¦ Результат ¦

+----+--------------------------------------+--------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+----+--------------------------------------+--------------------------------+


Сведения о госпитализации


+----+-------------------------+--------------+------------------------------+

¦Дата¦ Место ¦ Диагноз ¦Дополнительные сведения для ¦

¦ ¦ госпитализации ¦ ¦врача (особенности течения ¦

¦ ¦ ¦ ¦заболевания, лечения и пр.) ¦

+----+-------------------------+--------------+------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+----+-------------------------+--------------+------------------------------+


+-------+------------------------------------------------------------+-------+

¦Дата ¦ ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ ¦Подпись¦

¦(число,+-------------------------------------+---------+------------+врача ¦

¦месяц, ¦ ¦впервые ¦в том числе ¦ ¦

¦ год) ¦ ¦установл.¦ установл. ¦ ¦

¦ ¦заключительные (уточненные) диагнозы ¦диагнозы ¦впервые при ¦ ¦

¦ ¦ ¦(отметить¦профосмотре ¦ ¦

¦ ¦ ¦ +) ¦(отметить +)¦ ¦

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+

+-------+-------------------------------------+---------+------------+-------+





^ ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦ Обследование ¦19.. г. ¦19.. г. ¦19.. г. ¦19.. г. ¦19.. г. ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦1. Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦2. Масса тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦3. Острота зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦4. Внутриглазное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦5. Острота слуха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦6. Пневмотахометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦7. Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦8. ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦9. Осмотр полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ (состояние зубов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦10. Анализ крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦ СОЭ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ НВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦11. Анализ мочи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ на белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦12. Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦13. Маммография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦14. Гинекологический осмотр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ со взятием мазка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+

¦15. Пальцевое исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ прямой кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+


ЛИСТ

^ ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ

ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ ПРИСТРАСТИЕ

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

¦Дата¦ Наименование лекарственного средства ¦Дозировка ¦Фамилия ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦ ¦

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (первичный)


Дата _________________ Жалобы: _____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Анамнез: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ____________________________________________________

Лимфатические узлы: ________________________________________________________

Суставы: (не) изменены _____________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,

уменьшены.

Число дыханий ... в мин. В легких: дыхание везикулярное, .... многочисленные,

(сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ... звонкие). Притупление перкуторного

звука в области _____________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум

систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на

верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя ..., лежа ... .

Пульс _______________ уд. в мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения

удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий,

вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в

средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом

подреберье, зоне Шоффара __________

Мышечная защита _____________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ... см. Край ...

уплотненный, ...... болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное.

Отеки


Дополнительные данные: ______________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________


_____________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________


+-----------------------------------+----------------------------------------+

¦ Назначения ¦ Обследование ¦

+-----------------------------------+----------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

+-----------------------------------+----------------------------------------+


Б/л N _______________________ Срок ______________________________

Активное посещение _____________________ Повторная явка _____________________


Врач _____________________________________


^ ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК


Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней ____________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение _____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Нуждается в продлении б/листка до "....." 19.. г.


Врач _____________________________


^ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ


Дата ___________________ Данные осмотра _____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Экспертное решение: б-лист продлен с _____________ по _______________________

Зав. отделением _________________________________


ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

влажность ____________________________ отечность ____________________________

Лимфатические узлы __________________________________________________________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

контрактура, анкилоз ________________________________________________________

Зев _________________________________ Миндалины _____________________________

Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, .... звонкие) __________


Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

Тоны _______________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

Печень _________ выступает из подреберья на ___ см., _____ уплотнена ________

Селезенка __________________ Почки __________________________________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


__________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


-----------------------------------+-----------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------+-----------------------------------------


Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________


Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________


ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

влажность _________________ отечность ___________ Лимфатические узлы ________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

Нарушение функции сустава ___________________________________________________

Зев _________________ Миндалины ___________Легкие: __________________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

Тоны __________ Акцент ________тона на ______________ Шумы __________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

Печень ___________ выступает из подреберья на ______ см., __________уплотнена

Болезненность ________________Селезенка______________ Почки _________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)


-----------------------------------+-----------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------+-----------------------------------------


Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________


Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________


ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телосложение ____________ рост ______________ см., вес __________________ кг.

тонус мускулатуры ______________________ степень ожирения ___________________

Кожные покровы: обычные, тургор ______, окраска кожи и слизистых оболочек ___

__________ влажность _____________, пигментация __________, отеки ___________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,

преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция

____, подвижность ______, болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____,

похудание _______, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___

Отеки лица и конечностей _______, сухость кожи ______, зябкость ______,

сонливость ________, запоры __________. Легкие: дыхание везикулярное ________

хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____________________________________________


Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _____________________

АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______

Живот: мягкий, ___________________, болезненный _____________________________

Печень _________________________ Селезенка __________________________________

Нервно-психический статус ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


-----------------------------------+-----------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------+-----------------------------------------


Б/л N ________ Срок _____ Активное посещение ________ Повторная явка ________


Врач _____________________________________________________________________


ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

Носовое дыхание _____________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит ____________________________ отделяемое

слизистая ________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _______

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ______________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,

влево _______________________________________________________________________

Носоглотка: без изменений ___________________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________

Глотка: без изменений, слизистая ____________________________________________

Миндалины (Д, С) ______________________ Лимфатические узлы __________________

Голосовая функция ___________________________________________________________

Гортань: без изменений ______________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) _____________________________________

слуховой проход (Д,С) _______________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (Д,С) ___________________________________

слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________

Камертональное исследование _______________ Вестибулярные функции ___________

Дополнительные данные _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


-----------------------------------+-----------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------+-----------------------------------------


Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________


Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________


ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

Острота Правый глаз Левый глаз

зрения

без корр. _______ с корр. _______ без корр. ______ с корр. ________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д,С) ___________________

_____________________________________________________________________________

Веки: норма (Д,С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д,С); отделяемое: нет, немного;

слизистое, гнойное, пенистое (Д,С) ____________________________________

Слезные органы: норма (Д,С); проходимость: активная, пассивная (Д,С)

Склера: норма (Д,С), конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________

Роговица: прозрачная, помутнение (Д,С) ______________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д,С): влага ... прозрачная

(Д,С);

Радужка: норма (Д,С) ___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________

Хрусталик: прозрачен (Д,С), мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________

Стекловидное тело: прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

(Д,С) _________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________

сосуды (Д,С) __________________ сетчатка (Д,С) ______________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ____________________________________

Внутриглазное давление ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз: ____________________________________________________________________

--------------------------------------+--------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦ Схема полей зрения

¦

¦

¦

¦

--------------------------------------+--------------------------------------


Б/л N _______________________________ Сроки _____________________

Активное посещение _______________________ Явка в поликлинику _______________


Врач _____________________


ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс __________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома __________________________________

Зрачки равные, анизокория (Д,С). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в

полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая,

отсутствует _________________________________________________________________

5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ______________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный

(Д,С) _______________________________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,

головокружение, системное, несистемное ______________________________________

9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,

голос осиплый, гнусавый, афония _____________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д _____ С ____ половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского __________

Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних ________________________

Патологические знаки: нет, есть _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево;

промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________

Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________

Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Гемипарез ________ Парапарез ________

Тетрапарез ____________________________ Монопарез ___________________________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий,

узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп _________________________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;

Периферическая нервная система: симптом Лассега _____________________________

симптом Нери _________; симптом посадки ____________ и др. симптомы _________

Состояние мышц спины ______________, объем движений позвоночника ____________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции: _____________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

-----------------------------------+-----------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------+-----------------------------------------


Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________


Врач _______________________ Повторная явка ______________________________


ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кожные покровы ______________________________________________________________

Лимфатические узлы __________________________________________________________

Органы движения: верхние конечности _________________________________________

нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных

покровов, пульсация, сосудистая система) ____________________________________

Суставы: (не) изменены ______________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _______________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ____

_____________________________________________________________________________

Мышечная защита: ____________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется ___________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ______________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое

обследование, пальпация обл. копчика) _______________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


-----------------------------------+-----------------------------------------

Назначения ¦ Обследование

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------+-----------------------------------------


Б/л N ________________________ Срок _________________________________

Активное посещение ________________ Явка в поликлинику _____________________


Врач _______________________


ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)


Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Объективные данные: язык ________________________, живот ____________________

почки _____________________________, мочевой пузырь _________________________

Наружные половые органы _____________________________________________________

Выделения ______________________ моча _________________ простата ____________

Анализ мочи ________________________ крови __________________________________

Инструментальное обследование _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Назначение __________________________________________________________________

Б/л N _________________ Срок __________________ Подпись врача _______________


^ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

-----------------------------------------+----------------------------------

Дата _________________________ ¦ Обследование

¦ и лечение:

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------------+----------------------------------


ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)


Дата _________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)


Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в

глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле Лечение:

умеренная, сильная, небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний,

Начало: внезапное, постепенное, после амбулаторный)

переохлаждения.

Объективные данные:

_________ град. С, Пульс ________ АД _________

Общее состояние: удовлетворит.,

ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли,

гиперемированы, налеты _______________________

Кожа: сухая, влажная, чистая _________________

Лимфоузлы ____________________________________

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______

Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы

(сухие, влажные, звонкие) ____________________

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный,

стул _________________________________________

Диагноз: основной ____________________________ Б/л N ______________________

______________________________________________ с _____ по ______ 19.. г.

Сопутствующий ________________________________

Активное посещение, явка в

поликлинику:

Врач ___________________ (фамилия) Дата ________________________


Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________________ 19.. г.


Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

______________________________________________ ______________________________

Общее состояние ______________________________ ______________________________

Т ________град. С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

Объективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ ______________________________

______________________________________________ Обследование _________________

Диагноз ______________________________________ ______________________________

Б/л с _______ по ________________ 19 .. г. Консультация _________________

Врач _________________________________________ ______________________________

______________________________


Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________________ 19..г.


Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

______________________________________________ ______________________________

Общее состояние ______________________________ ______________________________

Т ________град. С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

Объективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Обследование _________________

Диагноз ______________________________________ ______________________________

Б/л с _______ по ________________ 19 .. г. Консультация _________________

Врач _________________________________________ ______________________________

______________________________


^ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

-----------------------------------------+----------------------------------

Дата _________________________ ¦ Обследование

¦ и лечение:

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------------+----------------------------------


^ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

-----------------------------------------+----------------------------------

Дата _________________________ ¦ Обследование

¦ и лечение:

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------------+----------------------------------


^ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

-----------------------------------------+----------------------------------

Дата _________________________ ¦ Обследование

¦ и лечение:

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

¦

-----------------------------------------+----------------------------------


Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 31.12.1987 г. N 1338


ИНСТРУКЦИЯ
^ ПО ВЕДЕНИЮ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N 025/У-87

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);

- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном.

Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз