Реферат: Исполнительного директора

Выступление

Исполнительного директора

Филиала ЗАО «Капитал Медицинское

страхование» в г. Нижнем Новгороде

Т.В .Платоновой

на Общественном совете

16 мая 2012 года


О РАБОТЕ ФИЛИАЛА ЗАО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» В Г. НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС

в 2011 ГОДУ


Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нижнем Новгороде входит в страховую группы РОСГОССТРАХ.

Работает в системе ОМС Нижегородской области с 2004 года.


В январе 2011 года вступил в действие новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ, который изменил всю систему ОМС в России.


^ От права граждан на выбор:

- СМО

- медицинской организации

- лечащего врача.

До принципиально нового подхода:

- к финансированию ЛПУ

- к контролю качества оказанной медицинской помощи

- ответственности СМО за результаты своей деятельности


В рамках нового законодательства в 2011 году обязательное медицинское страхование осуществлялось на основании Договоров, заключенных:

- с ТФ ОМС Нижегородской области,

- с медицинскими организациями


^ Главное в работе Филиала:

- защита прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.

- контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, гарантированных законом.


На 01.01.2011 численность застрахованных составляла 1 125 569 человек.


ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ ФИЛИАЛА в 2011

и РЕЗУЛЬТАТЫ



РАБОТА с ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН

В 2011 году в 16,4 раз больше рассмотрено обращений граждан, чем в 2010 году 178 667, что напрямую связано с вступлением в силу нового законодательства и права граждан на выбор СМО и с повышением уровня информированности граждан об их правах на получение бесплатной медицинской помощи.

Все устные и письменные обращения 2011 года, в основном, касались вопроса получения полиса ОМС.


2. РАБОТА с ЖАЛОБАМИ ЗАСТРАХОВАННЫХ

^ ПО ПОВОДУ НАРУШЕНИЯ ИХ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ

В 2011 году в 1,2 раза возросло количество жалоб застрахованных граждан по поводу нарушения их прав и законных интересов, чем в 2010 году.

Всего поступило ^ 58 жалоб (в т.ч. обоснованных – 29), в т.ч.:

- письменных – 46 (79%) - в основном это также взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (22) и качество медицинской помощи (19)

- устных - 12 (21% от общего количества жалоб), среди которых:

3 составляют жалобы на качество медицинской помощи;

1 составляют жалобы на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;

8 составляют жалобы на организацию работы ЛПУ.



^ СТРУКТУРА ПРИЧИН ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ

Таблица 1

Причины

Кол-во обоснованных жалоб

в 2010г.

^ Кол-во обоснованных жалоб

в 2011г.

Жалоб поступило, всего, в т.ч.

30

29

организация работы ЛПУ

4

8

этика и деонтология медицинских работников

0

1

КМП

3

9

отказ в медицинской помощи по программе ОМС

7

1

взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС

16

10



В структуре причин обоснованных жалоб 2011 года обращает внимание:

- снижение удельного веса жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования;

- снижение удельного веса жалоб на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;

- увеличение удельного веса жалоб на организацию работы ЛПУ.


^ СВОД ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ в РАЗРЕЗЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

за 2011 год

(письменных и устных)

Таблица 2


^ Наименование медицинской организации

К-во письменных жалоб

К-во устных жалоб

^ Общее

к-во

жалоб

ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»

2




2

ГБУЗ НО «НОКБ им.Н.А.Семашко»

1




1

ГБУЗ НО «Городская больница № 2» г.Дзержинска

1




1

ГБУЗ НО «Арзамасская районная больница»




1

1

ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»

1

5

6

ГБУЗ НО «Линдовская участковая больница»

1




1

ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»

1




1

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 3»

1




1

ГБУЗ НО «Городская больница № 37»

1

1

2

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39»

1




1

ГБУЗ НО «Городская больница № 33»

1

1

2

ГБУЗ НО «Стоматологическая поликлиника» Ленинского района

1




1

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7»

1




1

ГБУЗ НО «Детская стоматологическая поликлиника» Нижегородского района

1




1

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 34»

1




1

ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 31»

1




1

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12»




1

1

ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 15» Сормовского района




2

2

ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас»




2

2



^ ПИСЬМЕННЫЕ ЖАЛОБЫ

в 2011 году

поступали по следующим медицинским организациям:


1. На взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (на территории страхования)- поступило 22 жалоб (из них обоснованные - 10, из которых с материальным возмещением -10, на общую сумму 50 132 рубля).

Обоснованные жалобы поступили на следующие медицинские организации:

- ГБУЗ НО «Городская больница №37» Автозаводского района - 1,

- ГБУЗ НО «Городская больница №33» Ленинского района - 1,

- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7» Ленинского района - 1,

-ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»– 1,

- ГБУЗ НО «Детская стоматологическая поликлиника» Нижегородского района-1,

- ГБУЗ НО«Городская клиническая больница № 3»-1,

- ГБУЗ НО «НОКБ им.Н.А.Семашко»-1,

- ГБУЗ НО «Стоматологическая поликлиника» Ленинского района-1,

- ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»-1,

- ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 31»- 1.


2. На качество медицинской помощи - поступило 19 жалоб, но обоснованными признано только – 6, это:

- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 34»-1,

- ГБУЗ НО «Городская больница № 2» г.Дзержинска-1,

- ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»-1,

- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39»-1,

- ГБУЗ НО «Линдовская участковая больница»-1,

- ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»– 1.

3. Этика и деонтология медицинских работников – поступило 2 жалобы, обоснованной признана только – 1, это:

- ГБУЗ НО «Городская больница №37» Автозаводского района – 1.


^ УСТНЫЕ ЖАЛОБЫ

в 2011 году

поступали по следующим медицинским организациям:


Всего поступило - 12 жалоб и все обоснованные


1. На организацию работы ЛПУ- 8 обоснованные устные жалобы:

-ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»-2,

- ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас»-1,

- ГБУЗ НО «Городская больница №33» Ленинского района - 1

- ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 15» Сормовского района-2,

- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12»-1,

- ГБУЗ НО «Арзамасская районная больница»-1.



2. На отказ в медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования – поступила 1 устная обоснованная жалоба

- ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас»-1.


3. На качество медицинской помощи - поступило 3 обоснованных устных жалобы

-ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»-3


Из 29 обоснованных жалоб, разрешенных в 2011 году в досудебном порядке, удовлетворено 29 жалоб (100%), в том числе 10 жалоб с материальным возмещением, что составило 34,5% к числу удовлетворенных жалоб, на общую сумму 50 132 рубля.


Таблица 3


Год

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке

^ Количество случаев, всего

Из них удовлетворено

Из них с материальным возмещением

^ Сумма возмещения (в рублях)

2010

30

30

10

43 546,61

2011

29

29

10

50 132



^ 3.КОНТРОЛЬ ОБЪЕМА и КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Проводится в три этапа:

- медико-экономического контроля

-медико-экономической экспертизы

-экспертизы качества медицинской помощи

в порядке и сроки, установленные:

- Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (до 01.05.2011)

- Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (с 01.05.2011)


На этапе МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Предъявлено к оплате в 2011 году персонифицированных счетов- 4 474 200 счетов

Выявлено нарушений - 272 810, среди которых :

применением тарифа, не соответствующего утвержденному -23 821 (8,7%);

принадлежностью застрахованных к другой СМО – 107 749 (39,5%);

повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги – 65 056 (23,9%);

нарушения в оформлении счетов и реестров счетов – 71 429 (26,2%).

Не принято к оплате с учетом выявленных нарушений (2011 год)- 145 082 337,9 рублей

Оплачено персонифицированных счетов- 4 244 000 счетов.


^ СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЭК

в 2011 году

Таблица 4

Нарушения

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

^ Стационарной медицинской помощи

Стационаро

замещающей медицинской помощи

ИТОГО

1

2

3

4

5

Выявлено нарушений, ВСЕГО, в т.ч.:

257 656

13 416

1 738

272 810

правильность оформления реестров счетов

64 598

5 739

1 092

71 429

принадлежность застрахованных к СМО

102 364

4 987

398

107 749

включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС

4 196

157

52

4 405

включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности

35

0

0

35

применение тарифа, не соответствующего утвержденному

22 859

853

109

23 821

повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги

63 294

1 675

87

65 056

другие нарушения

310

5

0

315



^ На этапе МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Проведено - 63 310 МЭЭ по страховым случаям (в 2010 году - 2 864)

Выявлено нарушений (в 4 раза больше, чем в 2010 году, в связи с увеличением объемов МЭЭ):

- в 2010 году – 3 359 нарушений

- в 2011 году – 12 825 нарушений.

Удержано с медицинских организаций (2011) - 7 761 415,4 рублей Структура основных нарушений (2011 год):

- нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 6 690 нарушений (52,16%)

- дефекты оформления первичной медицинской документации – 4 988 (38,89%).

^ Структура основных нарушений (2010 год):

- необоснованное завышение объема и стоимости услуг - 3 317 нарушений (98,7%).


На этапе ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Составлено всего 5 012 Актов ЭКМП (по 689 179 экспертному случаю), в т.ч.:

- штатными экспертами качества составлено - 5007 актов ЭКМП по 689 174 экспертному случаю

- внештатными экспертами качества составлено - 5 актов ЭКМП по 5 экспертным случаям.

^ Плановые (только штатными врачами-экспертами):

- по 135 038 экспертных случаев (19,6% от общего количества экспертных случаев)

- из них тематических 54 015 экспертных случаев.


Целевые (с привлечением внештатных врачей –экспертов):

- по 554 141 экспертных случаев (80,4% от общего числа экспертных случаев)


Выявлено нарушений - в 122 864 случаях (из 689 179 - экспертных случаев).

Удержано с медицинских организаций (2011) - 40 532 477,4 рублей.

Структура основных нарушений (2011 год):

дефекты оформления первичной медицинской документации – 58 520 нарушений (47,63% от выявленных нарушений)

при оказании медицинской помощи– 15 190 нарушений (12,36% от выявленных нарушений)

необоснованное ограничение доступности медицинской помощи – 20 нарушений (0,02% от выявленных нарушений)

взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС – 10 нарушений (0,01% от выявленных нарушений)

прочие (нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов)– 49 133 нарушений (39,98% от выявленных нарушений).


ИТОГИ:

^ ВСЕГО ПЕРЕЧИСЛЕНО в 2011 году в медицинские организации – 5 465 559 000 рублей.

ОБЩАЯ ЭКОНОМИЯ СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖА в 2011 году -- 193 376 230,7 рублей.


^ 4. КАДРОВЫЙ СОСТАВ СПЕЦИАЛИСТОВ,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЗАЩИТУ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

В 2011 году 106 сотрудников Филиала осуществляли защиту прав застрахованных (в 2010 году – 194), в т.ч.:

- 26 врачей - организаторов участвовали в организации и проведении МЭК и МЭЭ

-12 врача - эксперта качества участвовали в организации и проведении ЭКМП


среди которых:

• 10 врачей (в 2010 году – 50) с высшей квалификационной категорией;

• 2 врача (в 2010 году – 10) - с первой квалификационной категорией.


5. МЕРОПРИЯТИЯ,

направленные на расширение возможностей застрахованных в получении квалифицированной помощи в решении вопросов, связанных с ограничением доступности медицинской помощи или некачественным ее оказанием

1. С 09.10.2009 для застрахованных Филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Н.Новгороде работает круглосуточная Консультативно – диспетчерская служба с бесплатным федеральным номером «горячей линии».

За 2010 год поступило 1910 обращений.

За 2011 год поступило 1989 обращений.

2. С 01.10.2009 действует официальный сайт Филиала, на котором организован прием обращений граждан в виде форума (http://kapitalmed.nnov.ru/forum/) по следующим вопросам:

- защита прав застрахованных;

- организация медицинского страхования.

За 2010 год поступило 1 обращение.

За 2011 год не поступило.


3. В 2011 году Филиалом выпущены и распространенны среди страхователей и застрахованных 234 236 памяток застрахованным по ОМС.

В СМИ:

- размещено 19 публикаций (тираж 340 079) в различных районных печатных изданиях муниципальных образований

- 13 трансляций видеороликов на ТВ.


4. Все Офисы Филиала оборудованы информационными стендами с размещением информации о действующем законодательстве и правах застрахованных граждан.

5. С целью изучения мнения пациентов об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях Нижегородской области, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, специалистами Филиала в 2011 году проведен социологический опрос (анкетирование) 1870 респондентов. Анкетирование проводилось в 56 медицинских организациях.

Опрошено 1870 респондентов (0,15% от общего числа застрахованных). По результатам анкетирования - удовлетворенность качеством медицинской помощи, полученной в медицинских организациях Нижегородской области, составила 77%.

Все пункты выдачи полисов ОМС оборудованы пандусами и кнопками

вызова специалиста. Для лиц, с ограниченными возможностями здоровья осуществляется выезд для обеспечения полисами ОМС.