Реферат: Савченко С. В., Тыртышникова А. В., Шмыкова И. И., Романченко Е. Ф., Елисеева Е. В

Экспертная оценка протоколов фармакотерапии

в хирургическом стационаре

Савченко С. В., Тыртышникова А. В., Шмыкова И. И., Романченко Е. Ф., Елисеева Е. В.

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток Городская клиническая больница №2, г. Владивосток


В функциональные обязанности врача – клинического фармаколога входит экспертная оценка протоколов фармакотерапии. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 494 от 22.10.2003г. «О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов» службой клинической фармакологии проводится анализ не менее 5% историй болезни всех пролеченных больных с критической оценкой протоколов фармакотерапии. Регулярное проведение экспертизы с последующим обсуждением результатов на врачебных конференциях является важным звеном в общем процессе усовершенствования качества оказания врачебной помощи больным.

^ Цель работы: оценка протоколов фармакотерапии пациентов хирургического профиля.

Материалы и методы: методом сплошной выборки проведена экспертная оценка 100 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в стационаре хирургического профиля за период январь – март 2007 года. Экспертная оценка проводилась по следующим критериям:

соответствие стандартам,

рациональность выбора базисного препарата,

рациональная комбинация лекарственных средств (ЛС),

адекватность дозового и курсового режима,

наличие нежелательных реакций,

мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых нежелательных побочных реакций.

Выявленные ошибки фармакотерапии с рекомендациями по их коррекции были доложены на врачебных конференциях.

^ Результаты и их обсуждение: анализ протоколов фармакотерапии свидетельствует о том, что в большинстве случаев лекарственная терапия назначалась в соответствии со стандартами лечения. К отдельным недостаткам, выявленным в ходе экспертизы, относятся:

1) полипрагмазия - 65,3%. В большинстве листов назначений указаны 7 и более ЛС, что является повышенным риском развития клинически значимых нежелательных побочных реакций. Зачастую выявляется одновременное назначение миотропных спазмолитиков с аналогичным механизмом действия (папаверин и дротаверин), ЛС группы НПВС (диклофенак и кеторолак, метамизол натрия и кеторолак).

2) недоучет нерационального взаимодействия ЛС в 45,2% историях болезни. В некоторых случаях одной фигурной скобкой объединялись 8 препаратов, часть из которых фармацевтически несовместимы. Например: сочетание раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, которая в своей структуре содержит высоко реакционноспособную легко окисляющуюся ендиольную группу, в результате чего аскорбиновая кислота окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты. В восьми протоколах фармакотерапии зарегистрировано одновременное назначение фторхинолонов (ципрофлоксацина, пефлоксацин) и нитрофурантоина, обладающих антагонизмом. В 3-х историях болезни были одновременно назначены препараты с противоположными эффектами: далтепарин (прямой антикоагулянт) и аминокапроновая кислота (оказывает антифибринолитический эффект).

3) нерациональное назначение антибиотиков. Например: при абдоминальной патологии назначался цефалоспорин 1 поколения (цефазолин), который не действует на грам «-» флору и анаэробные патогены. В данном случае рекомендовано использовать цефалоспорины 3 поколения (например: цефтриаксон 1,0-2,0 г каждые 24 часа в/в) в сочетании с нитроимидазолом (метронидазол 500мг каждые 8 часов в/в капельно). Назначение канамицина (аминогликозида 1 поколения), обладающий высокой ото- и нефротоксичностью внутрь брюшной полости через ирригатор. Используя этот путь введения, невозможно прогнозировать эффективность и безопасность данного препарата. Основными показаниямия для канамицина на сегодняшний день остаются деконтаминация кишечника перед плановыми операциями на толстой кишке и лечение туберкулеза (препарат II ряда). В 12 историях болезни выявлено нарушение протокола периоперационной антибиотикопрофилактики, а именно использование цефоперазона (антисинегнойного цефалоспорина III поколения) при холецистэктомии вместо рекомендуемых амоксициллин/клавуланата или цефуроксим ± метронидазол. Нерациональное использование антибиотиков резерва способствует развитию резистентности внутрибольничных штаммов возбудителей.

4) неадекватность дозового и курсового режима. Наблюдался неадекватный режим дозирования метронидазола 500 мг в/в капельно 1 раза в сутки (необходимо вводить препарата каждые 8-12 часов), ципрофлоксацина 200,0 мг в/в капельно 1 раз в сутки (рекомендованный режим дозирования – каждые 12 часов).

5) отсутствие мероприятий, по предупреждению прогнозируемых нежелательных побочных реакций (например: при использовании аминогликозидов нет данных о креатинине сыворотки крови и контроле слуха).

6) отсутствие регистрации периоперационной антибиотикопрофилактики. Применение антибиотиков с профилактической целью снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40% до 5%, что убедительно доказано экспериментальными и клиническими данными, полученными в результате многоцентровых рандомизированных исследованиях последних лет.

Заключение: регулярное проведение экспертной оценки протоколов фармакотерапии в хирургическом стационаре помогает выявлять распространенные ошибки использования лекарственных и корректировать их в процессе совместной работы лечащих врачей и клинических фармакологов.