Реферат: Сестринская история болезни врачебный диагноз

СЕСТРИНСКАЯ

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ


Врачебный диагноз,


Студента группы:________________________________________


Проверил оценка:


Подпись:


Наименование лечебного учреждения__________________________

Дата и время поступления ___________ Дата и время выписки______________

Отделение_______________палата________Переведен в отделение___________

Проведено койко-дней______

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови ______________ резус-принадлежность___________________

Побочное действие лекарств____________________________________________

(название препарата, характер побочные действия)

1. Ф.И.О.___________________________________________________

2.Пол___________________3.Возраст_____________

(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)

4.Постоянное место жительства город, село (подчеркнуть)__________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, р-н, нас.пункт; адрес родственников, телефон)

5. место работы, профессия, должность_________________________________


(для уч-ся место учебы, школы, для инвалидов- род и гр инвалидности, ИОВ) да, нет. подчеркнуть


6. Кем направлен больной____________________________________________


7.Направлен в стационар по экстренным плановым показаниям: да, нет,

через________________ часов после начала заболевания, получения травмы,

8.Врачебный диагноз________________________________________________


1 этап – обследование (сбор данных).

^ I СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возраст_______________________________________________________________________

Профессия, должность__________________________________________________________

Семейное положение___________________________________________________________

Причина обращения:

.Мнение больного о своем состояние___________________________________________

__________________________________________________________________________

Ожидаемый результат______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Источник информации/подчеркнуть/:

/пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники/

Возможность пациента общаться ДА НЕТ

Речь/подчеркнуть/ нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение нормальное, снижено, отсутствует

Слух нормальный, снижен, отсутствует

Жалобы пациента:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

История болезни:

считает себя больным с ____________ Когда впервые началось____________________

(что случилось)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

как протекало заболевание______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

последнее ухудшение __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

проводимые исследования ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

лечение, его эффективность _____________________________________________________
___________________________________________________________________________

История жизни: - родился в ___________________________________в _______ году, - д/сад (не) посещал. Закончил школу в ________году. Закончил институт, (колледж) в_______году, получил специальность________________________служба в армии________

условия, в которых рос и развивался /бытовые условия/ _______________________________

________________________________________________________________________________

Условия труда, профвредности, окружающая среда________________________


Перенесенные заболевания, операции

травмы переливания крови____________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: начало, беремен, дети, аборты__________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

ТВС_____ инф.гепатит_____ Вен. Заб___ Гемотрансфузии_____

Инъекции за послед. 6 мес._____________________________________________

Выезд за пределы города за послед. 6 мес.________________________________

Оперативные вмешательства за послед. 6 мес._____________________________

Контакт с инф.больными за послед. 6 мес.________________________________

Отношение к алкоголю/подчеркнуть/(не употр., умеренно, избыточно)


Образ жизни, духовный статус/культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности/__________________________________________________


Курит ли больной(со скольких лет, сколько в день)________________________

Социальный статус ( роль в семье, на работе/в школе/,финансовое положение)


Наследственность. Наличие у кровных родственников следующих заболеваний /подчеркнуть/: диабет, высокое давление, заб-я сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заб-я желудка, заб-я почек, щитовидной железы и другие________________________________________

____________________________________________________________________


7. Отношение к процедурам____________________________________________
____________________________________________________________________


^ 2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Физиологические данные /нужное подчеркнуть/:

Сознание ясное, спутанное, отсутствует_______________________________

Поведение: адекватное, неадекватное_________________________________

настроение (эмоц. сост.): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________________________________________________________

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное_________________

Рост__________________Вес___________________Температура_________

Состояние кожи и слизистых__________________________________________

Тургор, влажность____________________________________________________

Цвет(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________

Дефекты (пролежни) ___________Отеки ______________________________ ^ Лимфоузлы узлы : (не)увеличены

Костно-мышечная система:

Деформация скелета ______________Деформация суставов ______________

Атрофия мышц _______________________ Мышечная сила ______________

^ Дыхательная система:

Изменение голоса ________ ЧДД __________________Дыхание (а)ритмичное

Дыхание глубокое, поверхностное. Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная

^ Экскурсия грудной клетки:

Симметричность ___________ Кашель ______ Мокрота _______________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая . Запах______

^ Аускультация легких

Дыхание (везикулярное, жесткое). Хрипы (наличие, отсутствие )_____________

Сердечно – сосудистая система:

Тоны сердца (ясные,приглушены,лухие)

Пульс: (а) ритмичный /частота, напряжение, наполнение, симметричность

_______________________________________________________________________

ЧСС___________________ дефицит пульса______________________________

А/Д на двух руках: /левая/______________ /правая/________________________

^ Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствие, повышен)_____________________

Глотание(норм., затрудненное) _______________________________________

Съемные зубные протезы _______Язык (не) обложен____________________

Рвота _____Характер рвотных масс ___________________________________

Стул (оформлен, запор, понос, недержание),примеси (кровь, слизь, гной)

Живот:

Форма _______________Увеличен в объеме(метеоризм, асцит) _____________

Болезненность при пальпации ________________________________________

Напряжен ДА НЕТ _________________________________________________

^ Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затрудненно, болезненное, учащено)

Цвет мочи (обычный, изменен)__________________ Прозрачность______________

Пальпация почек, поколачивание по поясничной области____________

^ Эндокринная система:

Характер оволосения (мужской, женский)

Распределение подкожно-жировой клетчатки (мужск. женск )

Видимое увеличение щитовидной железы

Признаки акромегалии _________Гинекомастия _______

^ Нервная система:

Сон (нормальный, беспокойный, бессонница,) Тремор __________________

Нарушение походки __________ Парезы, параличи _____________________

Глазные рефлексы ___________________________________________________

Сухожильные рефлексы: /нормальные, патологические/____________________ Чувствительность /сохранена, нарушена/ ________________________________

^ НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Дышать, есть,пить,выделять,двигаться ,спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться ,

работать /играть, учиться/_________________________________________

^ 4 Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями).

Название анализа, дата

Результаты выделить отклонение значение















































































































^ 5 Дополнительные методы обследования

R-обследование Эндоскопия, УЗИ и пр


дата



Название анализа заключение




















































































































СЕСТРИНСКИЙ диагноз______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ 6 Работа по карте сестринского процесса.






Проблемы пациента

(физиологические,

психологические,

социальные)




Цели



Планирование действий

(объем сестринских

Вмешательств)





Оценка

кратковрем

долговремен

П р и о р е т е т н ы е



























































































П о те н ц и а л ь н ы е




























































































^ 7. Заполнение листа динамической оценки



Дата
































Дни пребывания

в стационаре































Дни наблюдения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Двигательная активность:

Самостоятельная

Требуется помощь

1.каталка

2.костыли

3.трость


Смена белья:

Самостоятельная

Требуется помощь


Физиологические отправления:

Стул

Мочеиспускание

Требуется помощь


Купание:

Душ

Ванна

Частично в постели

Требуется помощь

^ Полная независимость


Осмотр на педикулез

Цвет кожных покровов

Посетители

Настроение

аппетит

































Условные обозначения:

/+/ наличие или /+/ отсутствие симптома действия.

Температура обозначается цифрой /36.5-40.1/


^ СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ


За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________


Из них решены следующие: __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Остались нерешенными:_______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Из них потенциальными являются:______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Приоритетными могут быть:___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Возможные способы их решения:_______________________________________


____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________


^ Оценка принимаемого лекарства


Характеристика

препарата

1

2

3

4

5

Название

















^ Название латинское

















^ Группа препаратов

















Фармакологическое

Действие
















Показания


















^ Побочные эффекты
















Способ и время

Приема

















^ Назначенная доза
















Особенности

Введения
















Признаки

Передозировки
















Помощь при передозировке