Реферат: Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Отсутствуют ответы на вопросы под номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Встречается много непонятных символов.


Операции на грудном протоке

Показания: Дренирование грудного протока производится при необходимости: 1) разгрузки организма от продуктов метаболизма и токсинов при: а) острых отравлениях (например, уксусной эссенцией); б) интоксикациях; в) перитоните; г) панкреатите; д) тяжелых формах желтухи; е) циррозе печени и синдроме портальной гипертензии; ж) сердечной и печеночно-почечной недостаточности; з) септикопиемии; е) жировой эмболии; 2) уточнения диагноза злокачественных новообразований; 3) выведения из организма малых лимфоцитов в иммунодепрессивных целях при трансплантации органов и некоторых аутоиммунных заболеваниях; 4) прижизненного непосредственного изучения лимфатической системы при различных патологических состояниях (чаще всего опухоли средостения, плевральной полости) с диагностическими целями (цитологическое исследование лимфы, лимфография и т. д.).

Имеются данные, которые свидетельствуют о том, что дренирование грудного протока может применяться не только с лечебными, диагностическими целями, но также и с профилактическими целями для предотвращения переноса клеток и эмболов в процессе вмешательства по поводу злокачественных новообразований.

Положение больного: на спине с оттянутым книзу левым плечом, под плечи помещается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается вправо приблизительно на 20—30°.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз.

Техника операции по В. А. Малхасяну с соавт. (1979). На первом этапе хирургического вмешательства производится обнажение третьей фасции шеи, которая находится на пути к венозному углу. Сначала рассекается кожа и подкожная клетчатка разрезом от средней линии шеи влево до проекции наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, параллельно ключице и на 1 см выше нее. Затем разрезается первая фасция и широкая подкожная мышца шеи. Рассеченные слои мягких тканей тупфером смещаются кверху и книзу, и рассекается поверхностный листок второй фасции шеи, образующий переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудинная и ключичная порции этой мышцы вместе с задним листком влагалища тупо расслаиваются и разводятся в стороны крючками Фарабефа, в результате чего обнажается третья фасция шеи и нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Оно располагается у наружного края раны или идет более горизонтально над ключицей. В последнем случае лопаточ-но-подъязычная мышца отводится крючком кнаружи. Под третьей фасцией у медиального угла раны просвечивает нижний сегмент внутренней яремной вены. Следующим этапом операции является рассечение третьей фасции шеи и обнажение нижнего сегмента внутренней яремной вены. Фасция рассекается вертикальным разрезом вдоль наружного края просвечивающей через нее вены. Края разреза фасции разводятся в стороны крючками, в результате чего обнажается передняя стенка внутренней яремной вены и клетчатка предлестничного промежутка.

На следующем этапе операции осуществляется идентификация терминального отдела грудного протока с ориентацией на нижний сегмент внутренней яремной вены. Сначала тщательно обследуется клетчатка предлестничного промежутка, находящаяся в непосредственной близости от венозного угла и нижнего сегмента внутренней яремной вены. В направлении кверху и кнаружи от венозного угла маленьким тупфером и анатомическим пинцетом отпрепарирывывается поверхностный слой рыхлой клетчатки. Если конечный отрезок грудного протока располагается поверхностно, то он обнаруживается в самом начале препаровки вблизи от наружного края внутренней яремной вены. В противном случае он обнаруживается в толще клетчатки предлестничного промежутка. В случаях, когда нисходящее колено дуги грудного протока не обнаруживается и в толще клетчатки предлестничного промежутка, то обследуется пространство позади внутренней яремной вены. Она отпрепарирывывается со всех сторон на протяжении 2—3 см кверху от венозного угла и отводится к средней линии или кнаружи (при низком и пологом расположении дуги протока). Обнаруженный проток иммобилизуется с помощью подведенной под него по возможности ближе к устью лигатуры (рис. 64) и затем выделяется на протяжении 1 —1,5 см. Наложение провизорной лигатуры у устья протока значительно облегчает процесс препаровки и приводит к дилатации ствола (или всех стволов при рассыпном типе), что дает возможность избрать для дренирования тот из них, который по своему диаметру и расположению является наиболее подходящим для этой цели. Внутренняя яремная вена отводится медиально, а проток потягиванием на провизорную лигатуру, проведенную позади вены, смещается латерально. Такой прием обеспечивает более удобное положение протока по отношению к вене (кнаружи от нее), что значительно упрощает канюлирование и позволяет избежать перегиба протока после введения в него дренажной трубки. При древовидном или дельтовидном типе терминального отдела грудного протока провизорные лигатуры по возможности накладываются на все стволы его, после чего производится дренирование одного из них.

После выделения и фиксации грудного протока с помощью провизорной лигатуры осуществляется введение дренажа в его просвет. С этими целями применяются тонкостенные полиэтиленовые или полихлорвиниловые трубки диаметром 1, 2, 3 мм и более. Чтобы добиться зияния просвета и более надежной иммобилизации протока после его вскрытия, он нежно захватывается малым кровоостанавливающим зажимом типа «москит». Такого же эффекта можно достигнуть наложением двух держалок на 2 и 11 «часах» атравматической иглой с нитью № 00. Потягивание за держалки обеспечивает зияние просвета протока и его фиксацию. Просвет протока вскрывается маленькими остроконечными ножницами или острым скальпелем. Через отверстие в стенке протока вводится дренажная трубка, которая фиксируется в двух местах (лучше, надежнее), для чего используется и ранее наложенная провизорная лигатура. Канюляция и прочная фиксация трубки в просвете протока является

•одним из важных заключительных этапов хирургического вмешательства. Дело в том, что не всегда удается с первой попытки ввести дренаж в просвет протока после его рассечения. Кроме того, наложение одной и даже двух лигатур не предотвращает от преждевременного выскальзывания трубки из просвета грудного протока. Поэтому авторами была применена простая и относительно надежная методика данного этапа операции. Проток пунктируется остро заточенным концом мандрена, имеющего соответствующий диаметр, помещенного в просвет трубки и

•слегка выступающего из нее наружу. Дренажная трубка после пункции протока продвигается вдоль мандрена как по проводнику на требуемую глубину. Чтобы фиксация дренажа была прочной, на него насаживается ограничительная муфточка, которая представляет собой кольцо шириной 1 —1,5 мм, отрезанное от этой же трубки. Муфточка отстоит от конца дренажа на 1 см и вводится вместе с ним в просвет протока. Выше муфточки (по ходу дренажа) накладывается одна или две лигатуры, которые обеспечивают довольно прочную фиксацию трубки на месте. Через 2—3 дня муфточка размягчается и легко соскальзывает с дренажа при его извлечении, оставаясь в протоке под лигатурой. Чтобы предотвратить оставление в просвете грудного протока инородного тела, участок трубки, несущий муфточку, не вводится в просвет протока, а оставляется снаружи и фиксируется не первой, а второй лигатурой. В таком случае после извлечения дренажа муфточка останется вне просвета протока. Такой метод обеспечивает не только сравнительно прочную фиксацию дренажа в просвете протока, но и последующую легкую экстубацию.

При очень коротком терминальном отрезке грудного протока, образовавшемся после слияния нескольких русел, дренаж продвигается из него в один из стволов. Если это невозможно, то трубка извлекается из просвета терминального отдела, выше места его вскрытия накладывается провизорная лигатура и после заполнения стволов лимфой наиболее широкий из них используется для дренирования. Операция заканчивается послойным ушиванием операционной раны узловыми швами.

Когда отпадает необходимость в дальнейшем выведении лимфы, производится экстубация. Она осуществляется без насилия, легким потягиванием за дренаж. Перед экстубацией рекомендуется провести контрольное перекрытие трубки не менее чем на 24 часа (в особых случаях — до 8—12 или 48 часов). Перекрытие дренажа сопровождается длительным стазом лифмы, который способствует образованию сгустка как в трубке, так и в терминальном отделе протока. После удаления дренажа из просвета грудного протока часто происходит спонтанное прекращение истечения лимфы сразу после экстубации или в течение ближайших дней.

Лимфо-венозный анастомоз

Показания: функциональная недостаточность лимфообращения, в условиях повышенного лимфообразования, вызванного различными заболеваниями (например, цирроз печени). Иногда шейный лимфовенозный анастомоз выполняется в качестве первого этапа при операциях на гепатолиеналыюй системе.

Положение больного: как при дренировании грудного протока.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. Разрезом длиной 10—12 см по верхнему

краю левой ключицы рассекается кожа и широкая подкожная мышца шеи. После пересечения латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц обнажается внутренняя яремная вена. Последняя тщательно выделяется со всех сторон на протяжении •4—5 см, что в последующем позволит избежать натяжения анастомоза. Путем пальпации определяется пульсация общей сонной артерии, которая вместе с проходящим по ее переднебоковой поверхности блуждающим нервом берется на временную держалку и отводится медиально. Внутренняя яремная вена смещается латерально. Следующий этап операции— поиски грудного протока в жировой клетчатке, которые лучше начинать от края сонной артерии. Чаще всего он обнаруживается на уровне края ключицы. Стенка грудного протока обычно белесовато-прозрачная и легко заметна на фоне желтой жировой клетчатки. Проток берется на держалку из тонкой хлорвиниловой трубочки и затем осторожно мобилизуется. Во время выделения протока из окружающих тканей пересекаются и лигируются мелкие лимфатические сосуды, связывающие его с лимфатическими узлами.

Грудной проток можно анастомозировать с внутренней яремной веной по типу «бок в бок» или «конец в бок». Техника формирования лимфо-

венозного анастомоза бок в бок заключается в следующем (рис. 65). Тонкой атравматической иглой боковые стенки протока и яремной вены соединяются двумя швами-держалками, располагающимися в продольном направлении по отношению к оси анастомозируемых органов и отстоящими на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Между держалками непрерывным швом атравматической иглой сшиваются стенки грудного протока и внутренней яремной вены (создается задняя стенка анастомоза). Параллельно линии непрерывного шва рассекается стенка протока, в просвет его вводится полиэтиленовый катетер, через который измеряется давление и величина лимфотока. Затем над боковым сосудистым зажимом вскрывается просвет внутренней яремной вены и формируется передняя стенка лимфо-венозного соустья той же нитью, которая использовалась для создания задней стенки анастомоза. С яремной вены снимается сосудистый зажим, операционная рана дренируется тонкой полихлорвиниловой трубочкой и послойно ушивается.

Если лимфо-венозный анастомоз создается по типу «конец в бок», то грудной проток пересекается в косом направлении и ниже разветвления (рис. 66). Просвет внутренней яремной вены вскрывается разрезом ее стенки в продольном направлении над боковым сосудистым зажимом. Проток и яремная вена соединяются двумя швами-держалками, после чего непрерывным швом атравматической иглой создается сначала задняя стенка соустья, затем — передняя.


2. Методы исследования в топографической анатомии и оперативной хирургии. Морфометрическая топография и гистотопография.

Методы исследования. Содержание. Понятия и термины.

Особенностью топографо-анатомических исследований является их как качественная, так и солидная количественная характеристика, которая посредством математического анализа позволяет устанавливать закономерности послойного строения тела человека по областям с учетом форм изменчивости и функционального состояния органов и систем (антропо-и морфометрическая топография).

Соотношения между органами и системами, между тканями в органах, полостях и областях, а также со скелетом изучают с применением морфометрии (морфометрическая синтопия; морфометрическая с к е -летотопия) методом диссекции (препарирования), в том числе с полихромной наливкой сосудов, дифференциальной окраской нервной, мышечной и соединительной ткани (морфометрическая гистотопогра-фия), используя также рентгенорадиологические, эндоскопические методы.

Впервые соотношения между органами и системами в полостях и областях стали изучать методом распилов замороженного тела в трех плоскостях (Н. И. Пирогов), позже — методом изготовления коррозионных препаратов, то есть заливкой полых органов, трубчатых образований отвердевающими массами с последующим разрушением (коррозией) мягких тканей; в топографо-анатомических исследованиях находят применение и другие методы, такие как изготовление гистологических (гисто-топографических) срезов с окраской тканей и клеток и изучением их под световым или электронным микроскопом, изготовлением пластических и графических реконструкций.

Наконец, как при топографо-анатомических, так особенно и при изучении оперативных вмешательств широкое применение находит способ эксперимента (экспериментального моделирования) на трупе или животных.

Изучение строения тела по областям (топографическая, регионар-ная анатомия) осуществляется не столько аналитическим в отличие

4. Понятия и термины в оперативной хирургии и топографической анатомии.

Оперативная хирургия — это учение о законах и технике производства хирургических операций. «Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрывов и различных способов соединения тканей» (Г. Е. Островерхов).

Хирург при выполнении операции должен ставить перед собой основную задачу — сохранение жизни больного и руководствоваться (по Н. Н. Бурденко) следующими положениями: 1) анатомической доступностью; 2) технической возможностью; 3) физиологической дозволенностью.

Анатомическая доступность. Вполне естественно, что не каждый орган или структурное образование организма могут быть легко доступны для производства операции. Анатомическая доступность имеет широкий диапазон. На органе можно оперировать свободно (желудок, кишечник, печень), либо операция может быть трудно выполнимой (пищевод, заднее средостение), а иногда и невыполнимой из-за невозможности проникнуть к органу (основание черепа).

Техническая возможность. В связи с бурным ростом научно-исследовательской работы и внедрением изобретений в медицину стало возможным производить сложные хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах с выключением сердца из кровообращения. Применение большого количества различных аппаратов (АИК, сосудосшивающие аппараты, ультразвуковые генераторы, мониторы, совершенная наркозная аппаратура и т. д.) расширяет диапазон хирургических вмешательств.

Физиологическая дозволенность. Если на первый план при операции ставится задача сохранения жизни больного, то в некоторых случаях она не мыслится без сохранения в той или иной мере функции органа. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако она должна быть операцией, исключительно щадящей ткань железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность. Технически несложно произвести полное удаление поджелудочной железы, но жизнь больного в таких случаях будет не продлена, она просто становится невозможной. В тех случаях, когда хирургу надлежит удалить часть патологически измененного органа, он должен руководствоваться принципом— удаляя радикально очаг, максимально сохранить функцию органа.

Процесс операции разделяется на 3 этапа: 1) оперативный доступ; 2) оперативный прием; 3) выход из операции.

Выбрать наиболее рациональный доступ чрезвычайно важно, так как от него зависит не только техническая возможность оперировать на органе, но нередко и исход самой операции. Предложено много оперативных доступов, при этом каждый из авторов старается дать те или иные обоснования его целесообразности. Так, для производства лапаротомии (вскрытие брюшной полости) предложено около 500 способов, однако в хирургии пользуются 10—12 типичными разрезами, иногда с некоторыми модификациями. Кроме условия свободной возможности оперировать на органе, мы должны помнить о неблагоприятных последствиях больших травмирующих разрезов — послеоперационных грыжах, котор: могут причинить страдания больному больше, чем ранее существуют, болезнь. Неправильно выбранный оперативный доступ может дать с ложнения в виде ущемления или травмы нервного или сосудисто ствола, атрофии мышц, неправильного сращения ребер и т. д. Поэто! оперативному доступу посвящено много научных работ. Одна из соли ных монографий была написана А. Ю. Созон-Ярошевичем.

Основные требования к оперативному доступу в основном сводят к малой травматичности и максимальной доступности к объека А. Ю. Созон-Ярошевич рекомендует при оценке оперативных доступ! пользоваться следующими критериями:

1. Направление оси операционного действия — условная линия, с единяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной ран или объекта вмешательства (рис. 1,3).

2. Глубина раны — расстояние от горизонтальной плоскости, пров денной по краям операционной раны до ее дна. Глубина раны име< большое значение при производстве операций. Хирурги считают, чп в ране, составляющей глубину 150—200 мм, производство операций ст; новится затруднительным и требует дополнительного хирургическо! инструментария, чтобы облегчить манипуляции (рис. 2а).

3. Угол операционного действия — образуется стенками конуса ош рационной раны. Чем меньше угол, тем затруднительнее действия хиру{ га. Если угол операционного действия составил 90°, то хирургическа манипуляция проводится свободно (рис. 26).

4. Зона доступности. Если кожный разрез и раневое отверстие меш ше по площади дна раны, в этом случае создаются условия, затрудняй: щие обзор и подход к органу, на котором будет выполнено оперативно вмешательство, доступность к объекту при этом ограничена. В этих сл> чаях полость операционной раны имеет форму усеченного конуса, обра щенного своей вершиной к поверхности тела (рис. 3). Такие услови создаются при операциях на надпочечнике, почке, печени и т. д.

Приведенные критерии оперативного доступа дают объективную характеристику операционной раны и позволяют судить о пространственных отношениях в ней.

Атравматичность операционного доступа. С физиологической точки зрения хирургическая операция представляет собой сильнейший раздражитель большого числа рецепторов, входящих в состав данного органа или области организма. При операции хирург вынужден пересекать некоторые нервные ветви, т. е. разобщать рефлекторные дуги, нарушать обычный поток импульсов. По этому поводу Н. Н. Бурденко говорил, что хирургическая операция на любом органе представляет собой в какой-то степени нейрохирургическую операцию. Им были высказаны пожелания, «чтобы операция шла с точностью физиологического опыта».

Оперативный доступ должен выполняться анатомично, однако атрав-матичность и широкая доступность его находятся во взаимном противоречии. Чтобы обеспечить подход к объекту оперативного вмешательства, ладо разъединить ткани. Чаще всего это производится скальпелем (рис. 4). В настоящее время применяется также электронож, луч лазера, ультразвук. Разъединение тканей должно проводиться с учетом хода сосудов, нервных стволов, мышц, сухожилий и лангеровских линий кожи.

Оперативный прием — это методика операции. При одном и том же заболевании применяются несколько вариантов хирургического вмешательства. Резекция желудка при язвенной болезни может производиться по следующим методам: Бильрот-1, Бильрот-П, Рейхель — Полна, Гофмейстера — Финстерера, Габерера, Бальфура, Спасокукоцкого, Кохера и т. д. При паховых грыжах в зависимости от их вида применяются методы Жирара, Спасокукоцкого, Боброва, Мартынова, Кимба-ровского, Кукуджанова и многие другие — всего свыше сотни вариантов. Методика операции, которую применяет хирург, будет зависеть от общего состояния больного, вида заболевания и хирургической анатомий' патологически измененного органа или тканей.

Выход из операции. После того как хирург произвел операцию на органе, он должен восстановить целостность тканей, нарушенную

оперативным доступом. Существует определенный принцип соединения тканей по их однородности. Чаще всего для соединения тканей применяют наложение швов из шелка, капрона, кетгута и т. д. Различают несколько видов швов: узловой, непрерывный обвивной, шов Мультанов-ского, одиночный матрацный и многие другие (рис. 5). Завязыванию шовных нитей, их прочности придают особое значение, так как узел может развязаться, после чего возникают кровотечение или вытекание кишечного содержимого, что в конечном итоге приводит к нежелательным последствиям. Различают следующие виды узлов: простой, хирургический и морской узел (рис. 6). Применяются также и бескровные способы соединения краев кожной раны с помощью скрепок Мишеля, клея или лейкопластыря (рис. 7).


По характеру и целям хирургические операции делятся на две группы: радикальные и паллиативные. Радикальными называются те операции, при которых патологический процесс удаляется полностью (ампутации, удаление доброкачественных опухолей и т. д.). Паллиативными называются оперативные вмешательства, которые производятся с целью-облегчения страдания больного или устранения угрожающего жизни состояния (наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода, наложение противоестественного заднего прохода при раке прямой кишки и т. д.).

По методике выполнения операции могут быть: 1) одномоментные,^ когда операция завершается в один этап; 2) двухмоментные, когда операция производится в несколько этапов (2—3 и более), это зависит от тяжести состояния больного, не позволяющей провести одномоментно все этапы операции, и характера самой операции. Иногда по поводу одного заболевания хирургические вмешательства производятся несколько раз. Такие операции называются повторными. Например, при кишечной непроходимости, осложненной спаечной болезнью, выполняют 6 и более повторных операций.

По срочности выполнения различают:

I. Экстренные операции требуют немедленного вмешательства, так как всякое промедление угрожает жизни больного. В медицинской практике известны случаи, когда трахеотомия из-за экстренности производилась не стерильными инструментами, а обычным перочинным ножом. Экстренных операций требуют такие заболевания, как внематочная беременность, кровотечения из внутренних органов, истинный дифтерийный круп, инородные тела трахеи и т. д.

II. Срочные операции. В данном случае врач располагает временем, чтобы уточнить диагноз, если он неясен, подготовить необходимый инструментарий и больного для операции.

III. Плановые операции производятся после тщательного обследования и подготовки больного. Хирург может назначить больного на операцию за несколько недель до определенного срока, что часто зависит от наличия мест в клинике или больнице.

Операции проводятся с лечебной или диагностической целью. В пер-

вом случае они будут называться лечебными, а во втором — диагностическими.

Хирургические вмешательства могут быть направлены на удаление органа (естогша), на наложение стомы (з1:огша), на рассечение тканей или органа (т.огша), на удаление части органа (гезес-Ио). В этих случаях название операции составляется из названия органа и хирургического вмешательства, например, арреп-с!ес1;о1ша — удаление червеобразного отростка; §аз1гоз1;огша— наложение свища на желудок; 1а-раго1:огта — вскрытие брюшной полости; перпгес1огша — удаление почки и т. д.

Условия выполнения хирургической операции. Для выполнения хирургической операции необходимы определенные условия, и чем сложнее операция, тем большей организации и оснащенности она требует. Небольшие вмешательства могут быть произведены даже в домашних условиях, но абсолютное большинство операций проводят

в хирургических отделениях специальной хирургической бригадой. Для этого требуется: 1) специальное помещение — операционный блок (рис. 8, 9, 10), оснащенный необходимым оборудованием; 2) хирургический инструментарий; 3) специальная аппаратура для постоянного контроля за физиологическими параметрами организма больного и поддержания его жизненных функций.

Любая хирургическая операция должна проводиться без боли. Как в процессе операции, так и в период выздоровления хирург всегда должен помнить и знать механизм и последствия возникновения боли. Проблему боли хорошо осветил в своей монографии «Наука о боли» профессор К. Н. Кассиль, рассмотрев ее в физиологическом, анатомическом, биохимическом и психологическом аспектах.

При выборе метода обезболивания врач должен исходить из его безопасности для больного и тех возможностей, которые создаются для беспрепятственного действия хирурга. В хирургической практике применяют как общее, так и местное обезболивание. Хирург как главное организующее лицо в процессе операции непрерывно получает информацию от .анестезиолога о состоянии важнейших функций организма. В задачу анестезиолога входит также регулирование основных патофизиологич ских сдвигов как во время операции, так и в послеоперационном период За последнее время в хирургической практике широко применяется и: тубационный наркоз.

Процесс хирургического лечения больного делится на три период 1) предоперационная подготовка; 2) операция; 3) послеоперационнь период.

Предоперационный период — «время пребывания больного в стацио наре от момента, когда закончено диагностическое обследование и при нято решение оперировать больного, до момента начала, обезболивания: (Русанов). В предоперационном периоде продолжается дальнейшее изу чение больного врачом-анестезиологом и при необходимости проводятся дополнительные диагностические исследования, составляется предоперационное заключение, в котором фиксируется согласие больного на операцию, если оперируется ребенок, то согласие его родителей или опекунов. Подготовка больного к операции включает ряд общих и специальных мероприятий, которые при необходимости выполняются задолго до операционного периода. Нередко больного помещают в специальные стационары, где особое внимание уделяется подготовке нервной системы, психологической подготовке, состоянию органов кровообращения, дыхания и желудочно-кишечного тракта. В крупных клиниках применяются сеансы гипноза. Кроме общей, проводится специальная подготовка с учетом особенностей органа или системы, на котором будет предпринято оперативное вмешательство.

Второй этап хирургического лечения — это операция. Требования к ее проведению описаны выше.

Послеоперационный период — время от окончания операции до выписки больного из стационара. Некоторые ученые склонны расширить этот период до окончательного выздоровления больного после оперативного вмешательства. Тактика хирурга в послеоперационном периоде складывается из общих и специальных мероприятий. К общим мероприятиям в первые часы после операции относится лечебно-охранительный режим, борьба с шоком и коллапсом, снятие послеоперационной боли, регулирование и восстановление функций жизненно важных органов и систем. К специальным мероприятиям относятся мероприятия, связанные с характером самой операции на органе (желудке, почке, кишечнике и т. д.). Одна из важных задач в послеоперационном периоде — это борьба с различного рода осложнениями, которые нередко являются причиной гибели больных. В крупных лечебных учреждениях организованы отделения интенсивной терапии, где больные после операции находятся под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога.

Операционный риск. Как отмечено выше, хирургический метод лечения больного отличается от других видов лечения. Здесь налицо не только чисто лечебный эффект операции, но и вынужденное разрушение тканей и органов, что может вызвать резкие сдвиги в постоянстве внутренней среды больного (гомеостаза). Поэтому перед хирургом и ане-

стезиологом стоят следующие задачи: 1) объективно оценить компенсаторные возможности больного организма; 2) оценить степень риска оперативного вмешательства; 3) четко разработать мероприятия, устраняющие опасность операции.

В арсенале клинической медицины в настоящее время имеется достаточно большое количество аппаратуры, позволяющей объективно оценить состояние функций отдельных систем и органов и разработать меры, уменьшающие опасность операции. К последним относятся: рациональная предоперационная подготовка, проведение адекватной анестезии с коррекцией жизненно важных функций организма как во время операции, так и в послеоперационном периоде, рациональная хирургическая техника.

Оценка операционного риска производится хирургом и врачом ане-•стезиологом-реаниматологом. В настоящее время, несмотря на большое количество предложенных методик (в том числе и ЭВМ), нет такой методики, которая бы давала абсолютно точный прогноз исхода операции. Однако каждая из предложенных методик увеличивает информативность и помогает клиническому мышлению врача.

Мур (Мооге, 1950—1953) предложил систему оценки операционного риска, основанную на эндокринно-обменных реакциях организма на различные по тяжести травмы. Чем травма тяжелее и выраженнее реакция, тем большее число баллов, указывающих на степень операционного риска (табл. 1). Приведенная шкала, конечно, не может удовлетворить клиницистов, так как она освещает лишь один аспект, а для объективной и достоверной оценки требуется знание как физиологических параметров больного, так и других данных (вплоть до квалификации хирургов, организационной слаженности операционной бригады, наличия нужных медикаментов и т. д.).

Изучение степени операционного риска проводится с оценкой характера заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния различных систем. Так, при операциях на сердце для определения операционного риска предложены различные тесты. Тест Моппа основан на расчете сердечного резерва по формуле

Макс. АД — миним. А Ц/миним. АД*100

Прогноз определяется в зависимости от результата: нормальный сердечный резерв находится в пределах 50; достаточный сердечный резерв от 40 до 60; удовлетворительный сердечный резерв от 25 до 40 и от 60 до 75; плохой сердечный резерв, если тест Моппа ниже 25 или больше 75.

Тест Бараха дает показатель энергии сердца, вычисленный по следующей формуле

Макс АД+миним АД/1000*пульс

При оценке результатов учитываются только первые две цифры полученной величины. Прогноз считается удовлетворительным при показателях между 6—12 и 18—24. Прогноз очень серьезен, если показатель меньше 6 и больше 24.

Из работ отечественных авторов по этому вопросу большой интерес представляют исследования А. А. Вишневского и Д. А. Долиной, В. А. Го-логорского и др. В клинике госпитальной хирургии Горьковского медицинского института им. С. М. Кирова, возглавляемой академиком Б. А. Королевым, совместно с кафедрой теории регулирования машин Горьковского государственного университета им. Н. И. Лобачевского (М. Б. Шмерельсон, Ю. Н. Неймарк, 3. С. Баталова и др., 1970) разработана методика прогнозирования острой послеоперационной дыхательной недостаточности (ОПДН) после операций на легких с помощью ЭВМ. Это позволило предугадывать исход операции (степень операционного риска). На основании 11 признаков, включающих клинико-рент-генологические, функциональные показатели и характер предстоящей операции, ее объем, проведено прогнозирование ОПДН у 246 больных, оперированных по поводу хронических гнойных заболеваний и рака легких. Число верных прогнозов составило 90%, отказы в прогнозировании — 1 %.

Таким образом, оценка степени операционного риска является важным элементом в подготовке больного к операции и во всем комплексе оперативного лечения. Она позволяет не только отказаться от операции, где она уже невозможна, но и наиболее рационально выбрать метод и объем операции, предоперационную подготовку, анестезиологическое обеспечение и наметить пути профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Хирург при подготовке и проведении операции должен учитывать возрастные особенности больного, так как у лиц пожилого и старческого возраста восстановительные процессы могут протекать атипично, а в послеоперационном периоде чаще бывают осложнения.

Особенности операций у детей. Хирургия детского возраста также имеет свои особенности. Хирург, оперирующий ребенка, должен учитывать особенности растущего организма, нежные, рыхлые, тонкие ткани, поэтому хирургическая техника должна быть исключительно щадящей. Необходимо стремиться к минимальной кровопотере, что до-

стегается тщательным гемостазом, применением электроножа, ультразвуковой резки тканей и др. Детский организм чрезвычайно лабилен к изменению температурных режимов, поэтому хирург, кроме сокращения срока операции, должен обеспечить сохранение теплового режима как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде. Выбор срока операции у детей также является очень важным. Срочные операции производятся даже в первые часы после рождения, а для некоторых вмешательств требуется определенный возраст. Детский организм в значительной мере отличается от организма взрослого человека, поэтому оперирующий хирург должен разрабатывать план операции с учетом всех особенностей ребенка.

6. Доступ как этап операции. Параметры оценки,

Выбрать наиболее рациональный доступ чрезвычайно важно, так как от него зависит не только техническая возможность оперировать на органе, но нередко и исход самой операции. Предложено много оперативных доступов, при этом каждый из авторов старается дать те или иные обоснования его целесообразности. Так, для производства лапаротомии (вскрытие брюшной полости) предложено около 500 способов, однако в хирургии пользуются 10—12 типичными разрезами, иногда с некоторыми модификациями. Кроме условия свободной возможности оперировать на органе, мы должны помнить о неблагоприятных последствиях больших травмирующих разрезов — послеоперационных грыжах, котор: могут причинить страдания больному больше, чем ранее существуют, болезнь. Неправильно выбранный оперативный доступ может дать с ложнения в виде ущемления или травмы нервного или сосудисто ствола, атрофии мышц, неправильного сращения ребер и т. д. Поэто! оперативному доступу посвящено много научных работ. Одна из соли ных монографий была написана А. Ю. Созон-Ярошевичем.

Основные требования к оперативному доступу в основном сводят к малой травматичности и максимальной доступности к объека А. Ю. Созон-Ярошевич рекомендует при оценке оперативных доступ! пользоваться следующими критериями:

1. Направление оси операционного действия — условная линия, с единяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной ран или объекта вмешательства (рис. 1,3).

2. Глубина раны — расстояние от горизонтальной пло