Реферат: Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России

Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков
Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России
Рекомендации разработаны экспертами всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России
Автандилов А.Г.

(Москва)

Российская медицинская академия
последипломного образования МЗ РФ

Александров А.А.

(Москва)

Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины МЗ РФ

Кисляк О.А.

(Москва)

Российский государственный медицинский
университет

Конь И.Я.

(Москва)

Институт питания РАМН

Ледяев М.Я.

(Волгоград)

Волгоградская медицинская академия

Леонтьева И.В.

(Москва)

Московский научно-исследовательский
институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Петеркова В.А.

(Москва)

Эндокринологический научный центр РАМН

Розанов В.Б.

(Москва)

Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины МЗ РФ
Рецензенты
Барт Б.Я.

(Москва)

Лукушкина Е.Ф.

(Нижний Новгород)

Белозеров Ю.М.

(Москва)

Мазур Н.А.

(Москва)

Бритов А.Н.

(Москва)

Маколкин В.И.

(Москва)

Брязгунов И.П.

(Москва)

Матвеева С.В.

(Москва)

Гнусаев С.Ф.

(Тверь)

Мясоедова С.Е.

(Иваново)

Дегтярева Е.А.

(Москва)

Савенков М.П.

(Москва)

Карпов Ю.А.

(Москва)

Сторожаков Г.И.

(Москва)

Ковалев И.А.

(Томск)

Царегородцева Л.В.

(Москва)

Козлова Л.В.

(Смоленск)

Школьникова М.А.

(Москва)

Котлукова Н.П.

(Москва)

Щербакова М.Ю.

(Москва)

Лебедькова С.Е.

(Оренбург)

Яковлева Л.В.

(Уфа)



^ Глубокоуважаемые коллеги!

Широкая распространенность артериальной гипертензии во взрослой популяции, ее неблагоприятный прогноз определяют повышенный профессиональный интерес ко всем аспектам данного заболевания. Естественно, что педиатры не должны оставаться в стороне от этой серьезной медико-социальной проблемы, поскольку истоки артериальной гипертензии часто находятся в детском возрасте. В связи со сказанным, разработка единых подходов к диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков очень важна и своевременна. Представленные рекомендации являются результатом совместной работы экспертов ВНОК и ассоциации детских кардиологов России. Они базируются на международных и общероссийских стандартах, содержат конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмах диагностики и принципах лечения артериальной гипертензии у детей и подростков. Детская секция ВНОК и Ассоциация детских кардиологов России надеются, что использование настоящих рекомендаций позволит значительно улучшить диагностику, лечение и профилактику этой патологии в детском и подростковом возрасте.

Президент Всероссийского научного
общества кардиологов, академик РАМНР.

Г. Оганов

Президент Ассоциации детских
кардиологов России, профессор

М. А. Школьникова
Содержание:
Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков 1

Рекомендации разработаны экспертами всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России 1

Рецензенты 1

Содержание: 3

Введение 3

Терминология и определение понятий 4

Методы измерения артериального давления 4

Аускультативный метод измерения АД (метод Короткова) 4

Суточное мониторирование АД 8

Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков. 10

Алгоритм оценки уровня АД 10

Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии 10

Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной и вторичной АГ. 10

Классификация артериальной гипертензии 13

Определение степени АГ 13

Определение группы риска 14

Установление диагноза и стадии гипертонической болезни. 14

Лечение и профилактика артериальной гипертензии 14

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ. 15

Немедикаментозное лечение 15

Лечение вегетативных нарушений 17

Медикаментозное лечение первичной и вторичной АГ 18

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза) 22

Принципы диспансерного наблюдения 24

Первичная профилактика АГ 25

Заключение 25

Список использованных сокращений 26

Приложения 26
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Отсутствие стандартизованной методики измерения артериального давления (АД), подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее выявление, контроль за эффективностью проводимой профилактики и лечения. Недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности гипотензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, препятствует проведению адекватной профилактики и лечения АГ.

Назрела необходимость выпуска рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей (1-12 лет) и подростков (с 13 до 18 лет). Настоящие рекомендации разработаны на основе результатов исследований отечественных и зарубежных ученых последних лет, предложений американской рабочей группы 1987 года с дополнением от 1996 года, рекомендаций ВОЗ/МОГ 1999 года и рекомендаций экспертов ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2001 года. Они предназначены для практических врачей, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой АГ у детей и подростков*.

*Рекомендации утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.)



^ Терминология и определение понятий
Нормальное АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

^ Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

^ Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.

^ Гипертоническая болезнь (ГБ) - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Лабильная АГ*** - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).

*** Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ.




Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах.
^ Методы измерения артериального давления Аускультативный метод измерения АД (метод Короткова)
Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасной, относительно безболезненной процедурой и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

Оснащение

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена деления шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт. ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве "золотого стандарта" среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 месяцев с помощью "Y" коннектора. Если показания анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на 3 мм и более, то проводится его калибровка.

Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать размерам наружного слухового прохода исследователя и блокировать внешние шумы.

Обстановка

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства (например: подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне). При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

^ Подготовка пациента к измерению АД

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

^ Размер и положение манжеты

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого) (приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча. Длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростком лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться медиально (по внутренней поверхности плеча).

При измерении АД на нижних конечностях манжета соответствующего размера (приложение 1) накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки.

^ Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД)

Эта процедура необходима для установления уровня САД, чтобы обеспечить адекватное нагнетание воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить "звуковой пробел", определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки уровня САД пальпаторным методом необходимо:

определить пульсацию плечевой артерии в локтевом сгибе (типичное положение артерии - медиальнее сухожилия двуглавой мышцы), характер и ритм пульса;

пальпируя лучевую артерию (или плечевую артерию), быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно (со скоростью 10 мм рт. ст. в секунду) нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой или плечевой артерии;

медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и её возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;

полностью выпустить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно.

^ Положение стетоскопа

Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок. Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.

При измерении АД на нижних конечностях насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается в подколенной ямке, над областью максимальной пульсации подколенной артерии.

^ Накачивание и сдувание манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и "смазыванию звука". Воздух из манжеты выпускают со скоростью снижения ртутного столбика 2 мм рт. ст. в секунду, а с появлением тонов Короткова - 2 мм рт. ст. на каждый удар пульса. Если мениск ртутного столбика в момент появления или исчезновения тонов Короткова находится между двумя делениями шкалы манометра, то показания САД или ДАД оцениваются по ближайшему верхнему значению. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру спустя 2-3 минуты. Знание отличительных особенностей различных фаз тонов Короткова (табл.1) позволяет наиболее точно определить уровень САД и ДАД. Точность определения АД также зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

^ Таблица 1. Характеристика тонов Короткова

Фаза

Характеристика тонов Короткова

I (KI)

Звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью

I (KII)

Звуки более продолжительные, приглушенные, шуршащие

III (KIII)

Звуки снова становятся отчетливыми и громкими

IV (KIV)

Звуки мягкие, приглушенные, менее различимы

V (KV)

Полное исчезновение звуков




Систолическое АД

Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова - по первому из серии следующих друг за другом тонов, т.е. за первым тоном обязательно должен следовать второй тон. Одиночный тон в начале фазы (когда за первым тоном следует тишина -звуковой пробел) игнорируется.


Диастолическое АД

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова - по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный (когда последнему тону предшествует аускультативный провал) всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД выше 90 мм рт. ст. - на протяжении 40 мм, поскольку после звукового пробела тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного ДАД.

Умение правильно оценить начало и окончание I - IV фаз тонов Короткова имеет большое клиническое значение, особенно, при измерении АД у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика ("феномен бесконечного тона") может наблюдаться при высоком сердечном выбросе (у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности). В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы -по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

^ Регистрация результатов измерения

В карте развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (см. таблицу 1) (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при "феномене бесконечного тона", когда V фаза тонов Короткова равна 0-в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

^ Повторные измерения

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то проводится дополнительное измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

^ Измерение АД в других положениях

Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 2-летнего возраста ребенка. До 2-х летнего возраста измерение АД проводится в положении лежа.

^ Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД

Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД, могут быть связаны с оснащением, исследователем, проводящим измерение АД, и пациентом (табл. 2). Из-за этих ограничений в надёжности результатов проводятся повторные измерения АД.

^ Таблица 2. Причины появления возможных ошибок при измерении АД

^ Окружающая
обстановка и оснащение

Исследователь

Пациент

Некомфортная
температура в помещении
Нестандартное
оборудование
Неисправность
манометра
Негерметичность
системы
Дефекты фонендоскопа
(стетоскопа)

Неправильно подобранная
манжета
Несоблюдение техники
измерения
Снижение зрения
Снижение слуха
Психологический фактор
(предпочтение цифр оканчивающихся
на "0" и "5")

Неправильное положение
пациента
"Негативная" реакция
на измерение АД
Курение
Прием пищи
Употребление кофе
Употребление алкоголя
Изменения температуры
тела
Физическая нагрузка
Боль



^ Суточное мониторирование АД
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД:

значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat Hypertension);

симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;

оценка эффективности медикаментозной терапии.

Противопоказания к проведению СМАД:

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД у детей и подростков нет.

Возможные осложнения:

отек предплечья и кисти;

петехиальные кровоизлияния;

контактный дерматит.

Программирование мониторов (план измерений).

План измерений предусматривает установление дневного (06.00—24.00) и ночного (00.00—06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 минут, в ночной период - 1 раз в 30 минут.

Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - примерно через 1 час после "событие", а дневного - за 1 час до "событие". При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ± 1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, - для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.

^ Методика установки монитора.

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время проведения СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике (приложение 2). О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую пациент может нажать при возникновении приступа головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

^ Оценка данных мониторирования.

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:

средние значения АД (систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь;

максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;

показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;

вариабельность АД;

суточный индекс (степень ночного снижения АД);

утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД);

длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в приложении 3.

^ Индекс времени (ИВ) гипертензии или “доля повышенного артериального давления” позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста (приложение 11), а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.

^ Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

^ Суточный индекс (СИ - степень ночного снижения АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - "dippers") - СИ 10-20%;

недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers") – 0 < СИ <10%;

повышенная степень ночного снижения АД ("over-dippers")- СИ < 20%;

устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по соотношению величины и времени подъема АД.
^ Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков. Алгоритм оценки уровня АД
В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов неприемлема.

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов (приложение 12):

определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (приложение 4);

вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;

сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6);

сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 5 и 6).

В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.
^ Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии
Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие значений 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 90-го процентиля, но меньшие значений 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.
^ Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной и вторичной АГ.
Сбор анамнеза.

Цель: получить сведения из анамнеза жизни и анамнеза заболевания, которые могут помочь установлению правильного диагноза.

Пояснения:

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);

уровень АД и продолжительность АГ;

патология беременности и родов (преждевременные роды);

патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, бронхолегочная дисплазия и др.);

черепно-мозговая травма и травма живота;

преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 10 лет);

пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);

проводимая ранее гипотензивная терапия;

избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;

употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхожения (пищевые добавки);

отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет);

психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).

^ Клиническое обследование.

Цель: выявить симптомы, которые могут помочь установлению правильного диагноза.

Пояснения:

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ.

Целенаправленное объективное исследование должно включать:

антропометрические измерения (масса и длина тела, толщина кожных складок) -вычисление индекса массы тела - индекса Кетле (отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м2) с оценкой его клинической значимости (приложение 7);

измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях - АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);

осмотр кожных покровов:

пятна цвета "кофе с молоком" (нейрофиброматоз);

livedo reticularis (узелковый периартериит);

стрии (гиперкортизолизм);

нейрофиброматозные узлы (нейрофиброматоз);

повышенная влажность кожи (тиреотоксикоз, феохромоцитома);

исследование глазного дна:

спазм и сужение артерий;

геморрагии;

экссудация;

отёк соска зрительного нерва;

исследование области шеи:

шум над сонной артерией при аускультации;

набухание яремных вен;

увеличение щитовидной железы;

исследование сердечно-сосудистой системы:

оценка пульса на обеих руках (отсутствие пульса при болезни Такаясу);

частота и ритм сердечных сокращений;

верхушечный толчок;

сердечный толчок;

щелчки, шумы, III и IV тоны;

исследование бронхолегочной системы:

одышка;

хрипы;

исследование органов брюшной полости:

объемные образования, патологическая пульсация;

шум над брюшной аортой;

исследование конечностей:

пульс на периферических артериях;

шум на бедренной артерии;

отёки;

исследование неврологического статуса:

симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;

оценка полового развития по шкале Таннера (приложение 8.)

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. 3.

^ Таблица 3. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах

до 1 года

1-6 лет

7–12 лет

Подростки

Тромбоз почечных
артерий или вен
Стеноз почечных
артерий
Врожденные
аномалии почек
Коарктация аорты
Бронхолегочная
дисплазия

Стеноз почечных
артерий
Паренхиматозные
заболевания почек
Опухоль Вильмса
Нейробластома
Коарктация аорты
Опухоль
надпочечников
(кортикостерома)
Болезнь Иценко
-Кушинга (аденома
гипофиза)
Феохромоцитома
Узелковый
периартериит

Паренхиматозные
заболевания почек
Реноваскулярная
патология
Коарктация аорты
Эссенциальная АГ
Болезнь и синдром
Иценко-Кушинга
Феохромоцитома
Неспецифический
аорто-артериит
(болезнь Такаясу)
Узелковый
периартериит

Эссенциальная АГ
Паренхиматозные
заболевания почек
Реноваскулярная АГ
Врожденная
дисфункция коры
надпочечников,
гипертоническая
форма
Феохромоцитома
Синдром Иценко
-Кушинга
Узелковый
периартериит




^ Проведение лабораторных и других диагностических процедур

Цель: оценить исходный статус здоровья, определить причины АГ и выявить факторы риска, которые вносят вклад в развитие АГ.

Пояснения:

Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявл