Реферат: Наталья юрьевна мелехова вирусные поражения гениталий у женщин список принятых сокращений

НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА МЕЛЕХОВА


ВИРУСНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН


СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ


АЭ-атипичный эпителий

БВ-бактериальный вагиноз

ВПГ-вирус простого герпеса

ВПЧ-вирус папилломы человека

ГГ-генитальный герпес

ЗППП-заболевания, передаваемые половым путем

ЗТ-зона трансформации

ИППП-инфекции передавемые половым путем

МПЭ-многослойный плоский эпителий

М-мозаика

ПВИ-папилломавирусная инфекция

ПЦР-полимеразная цепная реакция

УБЭ-уксусно-белый эпителий

ЦМВ-цитомегаловирус

ЦИН-цервикальная интраэпителиальная неоплазия


ВВЕДЕНИЕ.


Инфекции передаваемые половым путем, занимают особое

место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе.

За последние годы в мире отмечается тенденция к росту сексуально трансмиссивных заболеваний, что в первую очередь отмечается в странах с высоким уровнем экономического развития, а в последнее время и развивающихся (И.А.Аполихина 1999). Это во многом связано с изменением образа жизни людей и, как следствием того, изменением особенностей сексуального поведения, ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, курением. Рост ИППП происходит на фоне роста токсикомании, наркомании, алкоголизма.

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 300 млн. больных ИППП. Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, обусловленными инфекциями, передаваемыми половым путём в последние годы принимает в Российской Федерации угрожающий характер. Заболеваемость населения этими инфекциями составляет около 0,8%. За последние годы зарегистрировано около 2-х млн. пациентов, из них женщин в 2 раза больше, чем мужчин с данной патологией. Уровень заболеваемости хламидиозом увеличился – на 40%, количество больных трихомониазом увеличилось в 5 раз, уреоплазмозом и микоплазмозом в 3,5 раза (ВН.Прилепская 2001 г.) Наибольшая заболеваемость регистрируется среди женщин возрастной группы 18-19 лет.(Г.Н.Минкина 2000).

Особенно отмечается увеличение заболеваний, передаваемых половым путём вирусной этиологии (Филдс Б. 1999). Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) и папилломавирусной инфекцией возрасло более чем в 5 раз по сравнению с 1992 годом. Это связано с тремя основными аспектами. Во-первых, с высокой частотой распространения (в 2000 году среди гинекологических больных с ИППП вирусная природа установлена в 25,4% случаев). Так, статистические цифры Центра инфекционных заболеваний в Атланте показывают, что вирусные поражения гениталий встречаются не реже, чем гонорея и в 3 раза чаще, чем вагинальный трихомониаз. Во-вторых, вирусные поражения гениталий чрезвычайно сложны для диагностики, особенно латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани не наблюдается и иногда вызывает хроническую инфекцию.

Наибольшую опасность представляют те вирусные инфекции, чья связь с актом канцерогенеза убедительно доказана. Онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения молодого репродуктивного возраста в развитых странах, и это является проблемой высокой социальной значимости, заслуживающей самого пристального внимания (Г.Н.Минкина 1999, Шаимаданова и соавт. 2002).

За последнее десятилетие в мире апробировано и применяется множество способов диагностики и терапии вирусных поражений гениталий. Если для диагностики вируса герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра широко применяются методы иммуноферментного анализа, определение антител в сыворотке крови, то единствнным адекватным и достоверным диагностическим методом для вируса папилломы человека является полимеразная цепная реакция. Начато внедрение дот-блот гибридизации для выявления небольшого числа вирусных геномов.

В програме министерства здравоохранения Российской федерации указано о необходимости внедрения новых современных методов диагностики ИППП вирусной этиологии, которыми по мнению ряда авторов являются полимеразная цепная реакция и Дот-блот гибридизация (С.И.Роговская 2002).

Общеизвестно, что вирусные поражения гениталий отличаются длительным, рецидивирующим течением, высокой контагиозностью, выраженным иммунодефицитом, как системным, так и местным, вариабельностью проявления, что обуславливает трудности терапии, а иногда, и полное отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Предложено множество противовирусных химиотерапевтических препаратов для лечения герпесвирусной инфекции, иммуноткорректоры, иммуностимуляторы, вакцины. Однако, все они не являются специфичными и имеют множество побочных эффектов.

Новый противовирусный препарат ПАНАВИР является оригинальным лекарсвенным средством, созданным на основе физико-химических процессов выделения биологически активных веществ из быстро делящихся клеток растений (В.И.Сергиенко 2002). Препарат является растительным биологически активным полисахаридом, относящихся к классу гексозных гликозидов. Исследования показали высокую потивоврусную активность в отношении различных ДНК- и РНК-содержащих вирусов (Н.И.Чернова 2002).

Целью нашей монографии являтся обобщение клинического опыта диагностики и терапии вирусных поражений гениталий, вызванных вирусом прстого герпеса 2 типа, вирусом цитомегалии, вирусом Эпштейн-Барра и папилломавирусом. Нами накоплен большой клинический опыт в плане диагностики и терапии даных заболеваний и особенно, заболеваний обусловленных вирусом папилломы человека.


^ Вирус простого герпеса 2 типа.

Генитальные герпесвирусные инфекции в нашей стране в течение нескольких десятилетий оставались на периферии внимания отечественных клиницистов и вирусологовв. Герпесвирусные повреждения покровных тканей, висцеральных органов и ЦНС в последние годы приковывают к себе внимание врачей различных специальностей. Нас акушеров гинекологов, интересует генитальный герпес и инфекция новорожденнх.

Генитальный герпес (ГГ)-герпетическая инфекция, локализованная в области половых органов. Она характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, тяжестью течения и частым рецидивированием. К группе генитальной герпесвирусной инфекции относятся вирусы цитомегалии и ВПГ(72). Наиболее часто возбудителем ГГ является ВПГ 2-го типа. Исследования последних лет выявили увеличение популяции лиц, инфицированных ВПГ 1-го типа, что обусловлено повышением орогенитальных контактов (5). Нередко возможна ассоциация ВПГ 1 и 2-го типов.

Возбудитель ГГ относится к семейству вирусов герпеса. Это семейство также включает вирусы цитомегалии, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, вируса Эпштейна-Барр, герпес-вирусы человека 6, 7, 8 типов, вирус ложного бешенства.

Размер вирионов составляет 130-150 нм. Они окружены липидсодержащей оболочкой, капсид имеет икосаэдрическую форму и содержит 162 капсомера (6,10). Капсомеры-полые образования, пента-и гексагональные в поперечном сечении. Типичные вирионы состоят из трех основных компонентов, нуклеотида, располагающегося в центральной части, капсида, покрывающего нуклеотид, составленного из капсомеров и оболочки, в которую заключены эти структуры.

Геном вируса представлен линейной двухнитчатой ДНК, имеющей как концевые, так и внутренние повторения концевых последовательностей, общее количество которых составляет 0,5% от генома. Молекулярная масса ДНК соответствует 80Х106-160Х106 дальтон(53).

Кроме ДНК и белка, вирионы содержат спермин, спермидин, липиды, гликопротеиды. Очищеные полые вирионы более чем на 20% состоят из липидов, локализующихся в оболочке. В составе вирионов не найдены РНК или ДНК полимеразы.

Вирус размножается в ядре клетки, созревая путем почкования на ядерной мембране. В ядре клетки образуются включения, проходя через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум вирус приобретает гликопротеиновую оболочку. У всех герпесвирусов существуют группоспецифический нуклеокапсидный антиген, а также несколько типоспецифических антигенов, связанных как с нуклеокапсидной оболочкой, так и с липопротеидной оболочкой(53). С помощью электонной микроскопии удалось выявить 2 этапа в цикле развития вируса- накопление в ядрах ДНК через 6-9 часов после инфицирования и образование внутриядерных включений. Вирион, проходя через внутренний листок ядерной мембраны в эндотелиальный ретикулум, через 48 часов покрывается дополнительной оболочкой, включающей гликопротеиды и липиды, что доказывает внутриядерное размножение ВПГ(50).

Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 50-37,5%. Он длительно сохраняется при Т 70*С

Вирус простого герпеса проникает в организм через кожные и слизистые покровы, где он вызывает первичную реакцию, в процессе которой происходит проникновение вируса в кровеносные и лимфатические сосуды. Центростремительная интрааксональная транспортировка вируса в зависимости от локализации первичной инфекции, к тригеминальным, фасциальным или сакральным ганглиям, затем и к региональным чувствительным ганглиям, в которых сохраняется пожизненно в латентной форме. Однажды попав в организм человека ВПГ сохраняется в нем пожизненно. ВПГ обладает одинаковым тропизмом и к эпителиальным и к нервным клеткам. Первичное поражение сопровождается репликацией ВПГ в месте инвазии. Проникновение в ганглии осуществляется неврогенным или гематогенным путем. Установлено, что ВПГ может оседать в виде эписомальных телец в строме эритроцитов, вирус обнаруживается в лейкоцитах, тромбоцитах, лимфоцитах(18). После стихания острой инфекции ВПГ переходит в латентное состояние в ганглиях, частично в кожно-слизистых покровах и секретах половых желез. В этот период ДНК вируса сохраняется в интегрированной и свободной форме.

Продуктивная инфекция имеет ряд стадий, включающих абсорбцию вирионов на поверхности клетки, проникновение вируса интрацеллюлярно, депроитенизацию ДНК, формирование и выход вирионов из клеток. С клинической точки зрения важны именно возможность образования полноценных вирусных частиц и гибель клетки- хозяина(43).

На патогенез и течение рецидивирующего генитального герпеса влияют нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Некоторые авторы указывают, что нарушения Т-системы клеточного иммунитетеа способствует переходу от вирусоносительства к рецидиву заболевания. Активизация ВПГ, его влияние на Т и В лимфоциты угнетают иммунные реакции организма. Спонтанный индуцированный выброс фактора некроза опухоли в рецидив заболевания значительно превышает его количество во внерецидивный период (44).

Иммунология герпесвирусных инфекций- многокомпонентная система защиты, которая включает в себя видовой, неспецифический и специфический иммунитет.

Видовой иммунитет-это комплекс врожденных, генетически закрепленных механизмов невосприимчивости к миллиардам инфекционных агентов, существующих в окружающей среде и биологических объектах. По отношению к герпесвирусам эффективность видового иммунитета проявляется в том, что люди, как правило, не подвержены герпесвирусным инфекциям, присущим животным(50).

Неспецифический иммунитет в человеческом организме представлен барьерными свойствами кожи, слизистых оболочек, биологических мембран, вирусоцидными значениями рН нормального пота, слюны и желчи, а также системами комплимента, интерферонов в других биологических жидкостях (50).

Специфический иммунитет, т.е. целенаправленный противогерпетический иммунитет. Полноценный специфический противогерпетический иммунный ответ формируется только при контакте с иммунной системой антигенов герпесвирусов. Сами по себе цельные вирионы являются слабыми сигналами для иммунной системы. По этой причине первичная герпесвирусная инфекция обычно протекает на первых этапах при полном превосходстве вирусов над иммунной системой.

Антигены герпесвирусов образуются в результате разрушения вирионов ферментами фагоцитарных клеток, выделяя в процессе развития 3 различных типа антигенов. Это необходимо иммунной системе для сугубо точного, нацеленного на индивидуальные характеристики штамма вируса, и обеспечивает сверхвысокую специфичность противогерпетического иммунного ответа. Такая сверхточность иммунного ответа создает определенные трудности при разработке диагностических тестов (43).

Герпесврусная инфекция, локализованная на наружных половых органах является одной из социально-значимых проблем современной гинекологии. Выделяют 4 основных формы генитального герпеса,

- это первичный эпизод первичного генитального герпеса,

- первый клинический эпизод при существующем ГГ,

-рецидивирующий ГГ,

- асимптомный ГГ.

Первый клинический эпизод ГГ является истинным проявлением герпетической инфекции, пациент никогда ранее не отмечал у себя никаких клинических проявлений. Заболевание развивается после полового контакта с инфицированным партнером. Инкубационный период, длящийся в среднем 1 неделю, заканчивается проявлением сгруппированных болезненных пузырьков, как правило, расположенных в области наружных половых органов. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными симптомами. При этом вирусные частицы выделяются из пораженных тканей 10-12 дней. У некоторых пациенток отмечаются дизурические явления, иногда неврологическая симптоматика. Продолжительность первого эпизода без лечения составляет 2-3 недели (33).

Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции, диагносцируется тогда, когда первые симптомы наблюдаются при серопозитивности к ВПГ- инфекции. Симптоматика при этом, как правило, менее интенсивна, чем при первом типе ВПГ, но более выражена чем при рецидивирующем ГГ(33).

Рецидивирующий генитальный герпес может проявляться в различных формах. Это может быть как бессимптомное выделение вируса или легкие симптомы, или болезненные сливные изъязвления с четкими границами. У некоторых пациенток эпизоды ГГ возникают в замисимости от фаз менструального цикла, на фоне стресса или переохлаждения. Частота рецидивов может быть различной, но чаще всего 5-8 в год. В большинстве случаев эпизоды генитального герпеса менее продолжительные и клинически менее выраженные чем при первом эпизоде генитального герпеса. В продромальный период пациентки отмечают появление зуда, повышение температуры тела. Средняя продолжительность эпизода ГГ в среднем составляет 10 дней. важно отметить, что у данной группы больных инфекционный индекс ЗППП значительно выше чем в группе здоровых женшин. Так по мнению И.Б.Манухина и соавт. больные РГГ страдают генитальным кандидозом в 52% случаев, бактериальным вагинозом в 14,7%, а ассоциация с вирусом папилломы человека имеет место в 38,9% (43).

Асимптомный ГГ характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Данные проявления характерны для больных с иммунодефицитом или неполным специфическим противогерпетическим иммунитетеом. Эта форма в силу трудности диагностики являетсяя неблагоприятной в прогностическом плане (5).

Кроме типичных проявлений ГГ и асимптомного течения выделяют атипические и субклинические формы рецидивирующей инфекции. Атипическая форма в зависимости от вида высыпаний делится на диссеменированную, при которой возникают синхронно очаги герпетических высыпаний на нескольких отдаленных друг от друга участках кожно-слизистых покровов. При мигрирующей форме происходит изменение локализации высыпаний при каждом новом рецидиве. В случае геморрагической формы содержимое везикул принимает кровянистым характером, не редко с некрозом и изъязвлением. При зостериформной форме ГГ высыпания локализуются в области проекции того или иного нерва, для нее характерны мышечная боль, невралгии. Абортивное течение характеризуется неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Прцесс может протекать с развитием эритемы и диффузного отека без формирования везикул, иногда проявляться в виде классических проявлений (зуд, жжение) без формирования пузырьков. При отечной форме процесс развивается в участках, имеющих рыхлую клетчатку, иногда могут формироваться уплотненные папулы с резким отеком по периферии. Герпетическая экзема Капоши- тяжелая форма проявления герпетической инфекции, для нее характерно появление сгруппированных, диссеменированных, эритематозно папуллезных, буллезных элементов с западением в центре с подъемом температуры тела и выраженной интоксикацией. Иногда наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, менингеальные явления, пневмония, абсцессы кожи (33).

Субклиническая форма РГГ проявляется зудом, микротрещинами эпителия без каких-либо высыпаний.

Герпетическая инфекция у новорожденных нередко протекает молниеносно, с генерализацией процесса, поражением нервной системы, при этом отмечается высокая летальность Источником инфекции является инфицированная мать, при чем не только в период разгара заболевания, но и в продромальной фазе, когда отмечается жжение и зуд, а типичные для герпеса проявления отсутствуют. ВПГ-1 и ВПГ-2 могут вызывать перинатальную инфекцию плода. Уровень серопозитивности к ВПГ-2 у женщин равен 20%, у 1 % происходит бессимптомная экскреция вируса, а у 0,2%-бессимптомная реактивация к моменту родов. Риск передачи вируса от матери к плоду составляет 33% и зависит от типа инфекции и продолжительностьи родов.

Отмечена связь инфекции ВПГ-2 с раком шейки матки. Он рассматривается как инициирующий фактор в сочетании с вирусом папилломы человека (6,33,50).

Все методы индикации и идентификации вирусов на сегодня ограничиваются следующими главными приемам.

-Электронная микроскопия,

-Выявление и идентификация вирусов посредством взаимодействующих с ними клеток

-Выявление и идентификация вирусов с помощью антител (иммуноферментный анализ)

-Индикация и идентификация нуклеиновых кислот (Полимеразная цепная реакция).

Материалами, исследуемыми при выделении ВПГ в зависимости от локализации герпетических поражений могут быть содержимое везикул, соскоб клеток эндоцервикса, биоптат кровь (27).

При инфицировании ВПГ вначале в ядрах эпителия наблюдается гомогенизация хроматина с последующим формированием типичных эозинофильых внутриядерных включений. Далее ядра клеток подвергаются распаду. После вскрытия везикул целесообразно использовать цитологический метод. В окрашенных мазках по Папаниколау удается идентифицировать характерные клетки.

Терапия ГГ представляет особые трудности, что обусловлено постоянной персистенцией вируса в организме, длительным рецидивирующим течением. В основе терапии лежит использование специфических противогерпетических средств и иммунокорректоров, всю терапию необходимо проводить учитывая фазу течения заболевания, острого эпизода и стадии ремиссии(27).

В настоящее время существует большое количество препаратов подавляющих репликацию вируса.


-Ацикловир и его аналоги (зовиракс, виролекс) широко применяются в современной практике. Они избирательно препятствуют синтезу вирусной тимидинкиназы, что приводит к избирательному угнетению синтеза ДНК. Эти препараты назначаются по 200 мг 5 раз в день на 5-7 суток, далее в идеальном варианте необходимо назначение длительной вируссупрессивной терапии, по 200 мг, 3 раза в сутки сроком на 2-8 месяцев.

В качестве альтернативы ацикловиру применяются препараты пролонгированного действия

-Валтрекс и фамвир, их назначают по 200 мг 2 раза в сутки и в качестве вируссупрессивной терапии по 200 мг однократно и длительным курсом.

-Факсавир применяют в виде аппликаций 3% мази или внутривенно капельно медленно.

-Алпизарин в виде аппликаций 5% мази, наносят на кожу и слизистые 5-6 раз в сутки в течение 5-10 дней.

-Тромантодин в виде 1% местно до 3 раз в сутки.

-Хелепин (5% мазь) используется для аппликаций 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

-Оксолиновая мазь назначается местно на пораженные участки 3-4 раза в день сроком на 10-15 дней.

-Боновтон ( 0,5%) мазь также местно и внутрь по 0,1 г 3-5 раз в сутки в течение 5 дней.

-Эпиген спрей- новое противовирусное средство, применяют местно 4-5 раз в сутки.

-Гелпин принимается внутрь по 0,125 4 раза в сутки после еды, запивая большим количеством воды, в течении 5-7 дней.

-Иммуноглобулин применяют для специфической вакцинации в\м по 3 мл 1 раз в 5 дней, всего 5 инъекций.

-Интерфероны (велферон, эгиферон, виферон, роферон, ферон, берофор, реаферон, лейкинферон) и их индукторы ( ларифан, ридостин, полудан, неовир и др.)

Нами накоплен определенный клинический опыт по применению препарата ПАНАВИР в качестве монотерапии при генитальном герпесе. Препарат назначается в момент рецидива у пациентов с клинически и лабораторно подтвержденным генитальным герпесом. Пепарат назначают внутривенно струйно по 5 мл 2-х кратно сперерывом в 48 часов, всего 2 инъекции. Лечение желательно начинать в ранние сроки эпизода или в период продрома. По нашим клиническим данным эффективность терапии составила 86%. Критериями успеха лечения мы считали сокращение длительности рецидива в среднем с 7,6 до 5,4 суток, удлинение межрецидивного периода с 69,4 до 98,9 суток и снижение титров к ВПГ 2 типа при определении методом ИФА почти в 3 раза.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости санации половых партнеров. В нашем исследовании лишь у 22,7% пациенток половые партнеры имели в анамнезе признаки генитального герпеса, 29,7% были ИФА положительными на вирус герпеса 2 типа. Нами проведено обследование ВПГ отрицательных мужчин, которые жили с пациентками с генитальным герпесом после лечения Панавиром. Из них серопозитивным на ВПГ через 6 месяцев не оказался ни один партнер. Таким образом, вируссупрессивная терапия с применением противовирусного препарата Панавир способствует профилактике заражения ВПГ от больных женщим и поэтому он может считаться как терапевтическим так и профилактическим средством.

На стадии исследования находится изучение интерфероногенного действия ПАНАВИРа, имеются единичные данные о повышении количества сывороточных цитокинов у пациенток принимавших его.


^ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ.


Цитомегаловирус (ЦМВ) является возбудителем распространенной инфекции, протекающей как правило бессимптомно и способной при определенных условиях к эпидемическому распространению. Особое внимание отводится ЦМВ-инфекции потому, что она может являться причиной невынашивания, акушерской патологии, эмбрио- и фетопатии, внутриутробной перинатальной инфекции и бесплодия. ЦМВ отнесен к семейству герпесвирусов. В мире зарегистристрировано 3 штамма, от одного человека иногда можно выделить все 3 (6).

ЦМВ не устойчив во внешней среде, быстро инактивируется, он имеет вирион сферической двадцатигранной формы. Размер вириона 150-300 нм, плотность 1,27, он содержит 705 белков. ЦМВ состоит из четырех структурных элементов, из непрозрачной для электронов сердцевины, окружающего ее капсида, ассиметрично расположенного вокруг капсида плотного материала и наружной мембраны(6).

Наиболее интенсивно ЦМВ размножается в культурах фибробластов и действует цитопатически с образованием гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями, от которых вирус и получил свое название(21).

Согласно последним эпидемиологическим данным, большинство (70%) людей инфицированы цитомегаловирусом. При этом частота развития инфекции варьирует от 40 до 80%. При чем среди беременных эта цифра достигает 89-99% (21,31).

Источниками инфекции могут быть носители ЦМВ или больные. Вирус передается через биологические жидкости и выделения, кровь. мочу, фекалии , сперму, отделяемре цервикального канала, влагалища, спиномозговую жидкость. Пути передачи разнообразны, заражение происходит легко. Наиболее вероятный путь передачи это контактный, когда инфекция передается через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Возможна его передача при половом контакте, но поскольку он имеет особый тропизм к слюнным железам, не исключена передача вируса при поцелуях, поэтому ЦМВ инфекцию называют “болезнью поцелуев” (21).

Переход возбудителя от матери к плоду происходит вертикальным путем. Этот путь наиболее вероятен для передачи внутриутробной инфекции. Развитие этого процесс возможно в течение всей беременности, однако, в раннем сроке гестации является прогностически более неблагоприятным. Наиболее вероятные пути инфицирования половой и через грудное молоко(10,21).

На распространение ЦМВ влияют не только возраст человека, но и социальный статус, состояние иммунной системы.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ротовой полости, половых путей. Наиболее вероятной считается локализация вируса в слюнных железах, куда вирус попадает гематогенно в результате виремии, где может длительно персистировать. В каждой пораженной клетке может находиться до 10000 вирусных частиц. Находящиеся в лимфоцитах вирусы устойчивы к действию специфических антител, что обусловливает латентное течение ЦМВ инфекции. В случае реактивации развивается виремия и происходит гематогенная генерализация процесса в плоть до генерализации процесса.

В случае трансплацентарного пути передачи, вирус нарушает плацентарный барьер, проникает в межворсинчатое пространство, оттуда в кровоток плода и диссеменируется в органах и тканях плода. Возможно развитие инфицирования околоплодных вод. В этом случае возможно развитие инфицирования плода и при аспирации и при прохождении через инфицированные родовые пути(31).

Клиническая картина ЦМВ очень вариабельна, что зависит от пути инфицирования, состояния иммунной системы. У пациенток с нормальным состоянием иммунной системы первичное заражение ЦМВ протекает бессимптомно. Только у 5% при первичном инфицировании возникает острый процесс с характерным гриппоподобным состоянием, с увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов. У пациентов с иммунодефицитом возможно развитие генерализованного процесса и септического состояния (21).

Генитальная цитомегаловирусная инфекция у женщин может характеризоваться развитием воспалительных реакций в виде вульвовагинита, кольпита, цервицита, эндометрита, сальпингоофорита, с возможным поражением подчелюстных, околоушных слюнных желез, шейных лимфатических узлов. Больных беспокоят выделения из половых путей и прямой кишки беловато-голубоватого цвета. При осмотре обращают на себя внимание уплотнения диаметром 1-2 мм располагающиеся на малых и больших половых губах. Слизистая как правило гиперемирована, отечна, покрыта беловато-голубоватым налетом, снимающимся шпателем (43,50).

Во время беременности ЦМВ инфекция может быть как первичной, так и в форме реактивации хронического процесса. Беременность, как правило, протекает с различными осложнениями, такими как неразвивающаяся беременность, невынашивание, недонашивание, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, многоводие, преждевременная отслойка плаценты (21).

Мы не станем осттанавливаться на цитомегаловирусной инфекции плода и новорожденных, это проблема полно освещена в ряде статей и монографий (21 г.)

Учитывая оппотрунистический характер течения цитомегаловирусной инфекции, диагностика ее с помощью общеклинических методов доволно сложна. При сборе анамнеза обращает на себя внимание количество выкидышей и неразвивающихся беременностей, течение беременности патология родов и неонатального периода.

Вирусологический метод не является диагностически ценным в виду трудоемкости и длительности.

При цитологическом исследовании осадков слюны, мочи, молока и других секретов с окраской по Папаниколау в 50% случаев возможно обнаружение характерных клеток с цитомегаловирусным патоморфозом.

Серологический метод является наиболее чувствительным, его чувствительность равна 99%. Обязательное обследование беременных с определением титра иммуноглбулинов М и Д, не реже 1 раза в 1,5-2 месяца. Выявление иммуноглобулина М и нарастание титров имуноглобулина Д в парных сыворотках является неблагопрятным прогностическим признаком и требует обследования плода(18)

Молекулярно-биологические методы оличаются высокой точностью и чувствительностью. Метод позволяет выявить ЦМВ в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной ДНК.

В настоящее время для лечения ЦМВ-инфекции применяются следующие препараты,

Ганцикловир, который является синтетическим аналогом нуклеозида гуанина. Его назначают внутривенно по 5 мг/кг в течение 1 часа каждые 12 часов. Курс терапии составляет 10-21 день.

Фоскарнет, который является аналогом пирофосфата, действующий непосредственно на вирусную ДНК-полимеразу.

Возможно применение препаратов ацикловира при цитомегаловирусной инфекции. Препараты назначается по 200 мг, 5 рах в сутки, однако курс терапии должен быть более длительным.

Валтрекс применяется внутрь по 200 мг 2 раза в сутки, длительностью до 20 дней.

Нами накоплен опыт монотерапии цитомегаловирусной инфекции препаратом ПАНАВИР. Препарат назначался пациентам с клиническим и серологически верифицированным диагнозом ЦМВ инфекции, внутривенно струйно по 5 мл 0,04% раствора, 3 инъекции с интервалом 48 часов и 2 инъекции с интервалом 72 часа. Эффективность лечения определялась на основании снижения до диагностических титров иммуноглобулинов класс Д в сыворотке крови, отрицательным ПЦР тестом. Данный метод терапии можно рекомендовать пациенткам с ЦМВ скрытой инфекцией и вирусоносительством при подготовке и планировании беременности.


^ Поражение гениталий вирусом папилломы человека.

Папилломавирусные инфекции давно известны. Они описаны ещё врачами Древней Греции под названием «кондиломы». Называли их также половыми бородавками. В конце 60-х годов 19 века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок выделили вирусы. В 1956 году введён термин «койлоцитоз», который характеризует специфические изменения клеток при папилломатозе. Изменения на шейке, неразличимые невооружённым глазом, которые могут быть обнаружены только методом кольпоскопии, цитологии и гистологии были описаны в 1976 году. Эти изменения назвали «некондиломатозной бородавчатой вирусной инфекцией» и они довольно часто обнаруживались в очагах CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии). Позднее были выделены и типированы различные виды вируса папилломы человека и проведена параллель между ВПЧ и раком шейки матки(2).

Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является распространенным заболеванием, передаваемым половым путем. Ее частота колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 87,9%, что зависит от региона проживания, социального статуса больной, наличия субклинических форм ПВИ и методов диагностики (7,11,25) В работах большинства авторов в течение последних лет доказано прямое участие вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки (7,8,9). Рак шейки матки является актуальной проблемой онкогинекологии, занимая у женщин 2-е место по частоте возникновения после рака молочной железы. Рост онкопатологии шейки матки связан, по мнению многих авторов, прежде всего с ростом инфицирования вирусом папилломы человека среди молодых женщин. Многочисленные эпидемиологические исследования подтвердили причинную связь между папилломавирусной инфекцией и развитием цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки (11,13). Этиологическая значимость ВПЧ определяется необходимой частью для создания опрухолевого процесса.

ВПЧ- икосаэдрический, ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству паповавирусов с двухцепочечной ДНК.

Геном ВПЧ функционально делится на два основных фрагмента, поздний и ранний. Ранний фрагмент генома ВПЧ занимает около 70 % и осуществляет реализацию двух основных функций, репродукцию вируса и трансформацию клеток, пораженных ВПЧ. Вирусный геном существует в двух формах, эписомальной и интегрированной. Установлено, что в клетках ЦИН вирус находится в эписомальной форме, а в опухолевой ткани в интегрированной (5,50).

ВПЧ не содержит липидов и инактивируется растворителями жиров.

Основной мишенью для ВПЧ инфкции является эпителиальная выстилка аногенитального тракта. Вирус папилломы человека высоко контагиозен, его инкубационный период от 4 недель до 8 меяцев, а в среднем 3-4 месяца. Однако в ряде исследований указывается, что наличие вируса в организме может существовать и насколько лет, не вызывая плоскоклеточных повреждений и необходимы какие-либо инициирующие факторы для развития повреждения тканей(51).

Эпителиальные поражения на коже и слизистых высококонтагиозны, быстро передаются от человека к человеку, известны случаи метастазирования. Вирус папилломы размножается в глубоких слоях кожи и слизистой, но наиболее интенсивно идет процесс размножения в поверхностных слоях.

Клетки поверхностного слоя в процессе деления перемещаются к поверхности, затем перестают делиться становятся резервуаром для репликации вируса.

По даным Европейской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии 10% случаев ПВИ спонтанно регрессируют в течение 3-4 месяцев. Однако, даже после исчезновения вируса могут сохраняться субклинические проявления инфекции, которые переходят в клиническую фазу у женщин с нарушением иммунитета (18,19).

ВПЧ способен персистировать в промежуточном слое многослойного плоского эпителия шейки матки достаточно долго, что дает большое количество рецидивов заболевания. Однако частое инфицирование и спонтанный регресс заболевания характерны для молодых пациенток и особенно для подростков. У женщин перименопаузального возраста ВПЧ, персистирует в организме годами и чаще вызывает неопластические процессы.

В настоящее время выделено около 100 типов вируса папилломы человека. 70 из них являются тропными к эпителию человека.

Остроконечные кондиломы гениталий чаще всего (95%) содержат ДНК ВПЧ 6 и/или 11 типа, однако могут иметься и 2, 16, 30, 40, 41, 42, 44, 45, 54, 55, 61 типа, диагностика этих поражений не вызывает особой трудности в виду выраженной клинической картины (25,26).

Наибольший интерес вызывают типы ВПЧ индуцирующие цервикальные интраэпителиальные неоплазии, чаще это 16. 18, 31, 33 типы, но при ПЦР исследовании выявляются 30,33, 34,40,42,43,44, 45,51,52,56,57,58,59.61,62,64,66,67,69. Возможна ассоциация различных типов вируса как между собой, так и с ВПЧ 6,11,26 и другими типами. Аногенитальный рак ( кроме рака шейки матки) ассоциирован с ВПЧ 6,16, 18, 11, 31,33, злокачественные перерождения остроконечных кондилом в опухоль Бушке-Левенштейна происходит очень редко и ассоциируется, как правило, с ВПЧ 6 и 11 типов. На основании данных исследований и большого клинического опыта все типы ВПЧ разделены на ВПЧ высокого онкологического риска, среднего и низкого онкологического риска. ВПЧ 6 и 11 типов относятся к низким онкотипам, 16, 18,31 и 33 типы являются высокоонкогенными, 42, 48,45 и другие относятся к ВПЧ среднего онкотипа.

Внедрение ВПЧ в организм требует непосредственного прямого контакта с вирусом. Обычный путь инфицирования при половом контакте от одного партнера к другому (51,75).

Папилломавирусы инфицируют незрелые, делящиеся клетки, их внедрение происходит через микротравмы, непосредственно в базальный клеточный слой или на границе эпителиев ( зона трансформации многослойного плоского эпителия и цилиндрического). Нет доказательств о барьерной роли презерватива. Возможно инфицирование происхотит при мануальном переносе вируса, с кожи мошонки на вульву и далее во влагалище и на шейку матки. По данным ряда авторов инфицирование вирусом папилломы человека происходит п