Реферат: Вл. И. Дуда, В. И. Дуда, Г. В. Яковенко, И. В. Дуда

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ИТОГИ 20-ТИ ЛЕТ.


Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, Г.В.Яковенко, И.В.Дуда


БелМАПО, БГМУ (Минск)


Bведение. В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в области оперативной гинекологии. Это обусловлено внедрением в практику последних достижений в области медицины, физики, электроники, оптики, разработкой современных подходов к хирургическому лечению и новых методов восстановительной терапии после гинекологических операций.

Несмотря на полуторавековой опыт применения гинекологических операций, в мировой практике ведутся дискуссии относительно объёма, доступа и целесообразности органосохраняющих операций на матке и придатках у женщин репродуктивного возраста. Все эти дискуссионные вопросы следует рассматривать не только с позиций увеличения или уменьшения смертности, числа осложнений после операций, но и состояния здоровья, сохранения репродуктивной функции, профилактики патологии перименопаузы и в целом качества жизни женщин.

В настоящее время налицо тенденция роста частоты доброкачественных образований матки у женщин репродуктивного возраста, а также увеличение этого показателя в предменопаузальном периоде. Если в 80-е годы частота оперативных вмешательств по поводу миомы матки составляла 30-50%, то в настоящее время она достигает 70-75% и более. Возросла частота гнойно-воспалительных образований придатков матки, а также доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Невысока эффективность консервативных методов лечения различных форм эндометриоза.

Современные достижения диагностики, хирургической техники, профилактики послеоперационных (прежде всего гнойно-воспалительных) осложнений и гормональной фармакотерапии позволили создать определенный стереотип к тактике ведения больных с миомой матки, опухолями и опухолевидными заболеваниями придатков у женщин репродуктивного возраста и методам хирургического лечения.

Сформированы определенные показания к хирургическому лечению миомы матки с учетом размеров, морфологической характеристики и локализации опухоли, клинических симптомов, вовлечения в процесс смежных органов, наличия сопутствующих заболеваний и др.[1-7]. Предложены многочисленные методы консервативного лечения миомы матки с использованием фармакологических, физиотерапевтических и нетрадиционных средств при диспансерном наблюдении больных [1-7]. Успехи эндокринологии позволили предложить ряд методов реабилитационной терапии после хирургических вмешательств с использованием многочисленных гормональных средств [1-7]. В то же время, сам факт наличия множества консервативных методов лечения миомы матки [1-7] свидетельствует об отсутствии достаточно эффективных. А любая заместительная гормональная терапия имеет как свои показания, так и противопоказания. В связи с этим можно считать не случайной тенденцию к увеличению частоты гинекологических органосохраняющих операций.

Рост частоты гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, требующих оперативного лечения, обусловил наш интерес к изучению данной проблемы.

^ С этой целью нами были проведены исследования по оценке влияния органосохраняющих операций на матке и придатках на сохранение репродуктивной функции, профилактику патологии перименопаузального периода в ранние и отдалённые сроки после операции.

^ Материалы и методы. Нами была изучена частота консервативно-пластических операций при миоме матки и их исходы за последние 20 лет. Проведен анализ консервативно-пластических операций при миоме матки за 1989-2009 г.г. Данные о возрасте оперированных женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение оперированных женщин по возрасту.

Возраст, лет

Число обследованных

%

До 20

3

0,67

21 - 25

13

2,67

26 - 30

52

12,67

31 - 35

124

30,00

36 - 40

126

30,67

Старше 40

91

23,33

Всего

409

100

Из данных таблицы 1 видно, что основное количество женщин (76,64%) оперировано в возрасте до 40 лет.

У большинства женщин органосохраняющие операции при миоме матки выполнены в плановом порядке, у остальных они производились при операциях, в том числе экстренных, по другим показаниям (таблица 2). Естественно, что при оперативных вмешательствах по ургентным показаниям производилась консервативная миомэктомия только одиночных субсерозных миоматозных узлов, что не должно бы осложнить исходы основной операции.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, при которых производились пластические операции на матке.

Показания

Число обследованных

%

Миома матки

201

49,33

Миома матки в сочетании:

с опухолями и опухолевидными

образованиями яичников


89


21,33

с эндометриозом яичников

28

7,33

с воспалительными заболеваниями придатков

24

5,33

Внематочная беременность

35

8,67

Разрывы яичников

6

1,33

Опущения половых органов

26

6,67


^ Результаты исследований и их обсуждение. Данные о макроскопической, патоморфологической характеристике миомы у оперированных женщин представлены в таблице 3. Как следует из них, консервативно-пластические операции при миоме матки выполнялись преимущественно (82,66%) при небольших размерах (до 10 недель беременности) матки. В то же время у 17,34% женщин такие операции были произведены при больших размерах миомы, в том числе при размерах миомы свыше 15 недель беременности. У 6 женщин размеры матки превышали 20-ти недельную беременность, 4 из которых в последующем успешно выполнили генеративную функцию.

В основном (59,55 %) операции производились при одиночных миоматозных узлах. Однако наличие нескольких узлов миомы на матке не может быть противопоказанием к консервативно-пластическим операциям, о чем свидетельствуют приведенные данные, что даже при наличии 3-5 миоматозных узлов такая операция возможна (12,0 %). А у 19 женщин она была выполнена при наличии множества узлов (более 5).


Таблица 3. Макроскопическая патоморфологическая характеристика миомы матки у оперированных женщин.

Характеристика миомы

Количество женщин

Число обследованных

%

По размеру матки:

до 5 недель беременности


165


41,33

6 - 8 недель беременности

125

31,33

9 – 10 недель беременности

40

10,00

11 – 12 недель беременности

35

8,67

13 – 15 недель беременности

21

5,33

более 15 недель беременности

13

3,33

По количеству миоматозных узлов:

1


237


59,33

2

90

24,00

3 – 5

48

12,00

более 5

19

4,67

По локализации узлов в стенке матки:

Субсерозные


201


50,00

Интерстициальные

131

32,67

Субмукозные

69

17,33

Из приведенных данных следует, что операции у половины женщин произведены при наличии только субсерозной миомы. У трети женщин они выполнялись и при интерстициальной локализации узлов. У 17,33% консервативно-пластические операции производились при субмукозной локализации миомы, трансабдоминальным и трансвагинальным доступом.

Всем женщинам, которым консервативно-пластические оперативные вмешательства по поводу миомы матки производились в плановом порядке, наряду с общеклиническими, производились и специальные исследования: УЗИ, гистероскопия и кольпоскопия. С помощью этих исследований устанавливались противопоказания (гиперпластические процессы шейки матки и эндометрия и др.) к пластическим операциям на матке, а также четко устанавливались локализация миоматозных узлов в стенке и отделах матки, структурная характеристика миомы, а также наличие сопутствующей патологии органов малого таза.

Как видно из представленных данных консервативно-пластические операции по поводу миомы матки производились преимущественно женщинам до 40 лет (76,67%) с целью сохранения менструальной и детородной функций.

По видам были выполнены следующие консервативно-пластические операции при миоме матки (таблица 4).

Таблица 4. Характеристика консервативно-пластических операций при миоме матки у оперированных женщин.

Характеристика оперативного вмешательства

Количество женщин

Число обследованных

%

Трансабдоминально:

Удаление миоматозных узлов


257


63,34

Консервативно-пластические операции

со вскрытием полости матки

88

21,33

Консервативно-пластические операции с

перевязкой сосудистого маточного пучка

с одной стороны

9

2,0

Трансвагинально:

Удаление рождающегося субмукозного узла


55


13,33

Как видно из данных таблицы 4, наряду с традиционной консервативной миомэктомией при субсерозной локализации опухоли, у ряда женщин (88 - 21,33%) были выполнены пластические операции с формированием полости матки после ее вскрытия, в том числе у 9 (2,0%) из них с перевязкой сосудистого маточного пучка с одной стороны.

Данные о продолжительности пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде представлены в таблице 5.

Таблица 5. Распределение женщин по количеству дней пребывания в стационаре в послеоперационном периоде.

Количество дней

Количество женщин

Число обследованных

%

До 8 дней

167

41,33

8 - 10 дней

124

30,67

11 - 12 дней

81

20,0

13 - 14 дней

31

6,67

Более 14 дней

6

1,33

Данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что большинство женщин (72,0%) находились в стационаре после операции до 10 дней. Задержка в стационаре более 10 дней в основном связывалась с кровянистыми выделениями из матки после проведенных операций, что можно связать с гормональной перестройкой в организме и изменениями трансформации эндометрия. У 39 (10,0%) женщин в послеоперационном периоде гемостаз достигался с помощью гестагенов или эстрогенных соединений в зависимости от фазы цикла в момент оперативного вмешательства.

Данные анализа органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу миомы матки свидетельствуют о благоприятном их исходе. Сохранение женщинам менструальной и возможности выполнения генеративной функций всегда было весьма актуальным в акушерско-гинекологической практике. Поэтому следует считать оправданной рекомендацию о расширении консервативно-пластических операций при миоме матки, особенно у молодых женщин. Подтверждением для такого заключения являются и данные обследования женщин, которым производились органосохраняющие операции, в отдаленные сроки (через 3-6 лет).

После органосохраняющих операций на матке (удаление миоматозных узлов) в отдаленные сроки обследовано 70 женщин: через 6-12 месяцев, через 3 года и через 6-8 лет. Через 6-12 месяцев ни одна из обследованных женщин описанных жалоб не предъявляла. Различные нарушения менструального цикла (метроррагии, нерегулярные менструации, альгодисменорея) через 3 и 6-8 лет после операции отмечали 12 женщин (17,14%). Имели беременности после операции 20 (28,57%) женщин, из которых две закончились выкидышами в раннем сроке, 8 - абортами и 10 - родами (в том числе две через естественные родовые пути и 8 операцией кесарева сечения).

Результаты исследования уровней гормонов в сыворотке крови после пластических органосохраняющих операций на матке и яичниках позволяют дать оценку функционального состояния их эндокринной системы в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Как свидетельствуют данные (таблица 6) концентрация гормонов гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников (К), после пластических операций на матке существенно не отличалась от гормонального спектра 1 фазы менструального цикла здоровых женщин репродуктивного периода (контрольной группы). Эта закономерность сохранялась через 6-12 месяцев, 3 года и через 6-8 лет после оперативных вмешательств.

Некоторые особенности функционального состояния эндокринной системы выявлены у женщин после резекции яичников или односторонней аднексэктомии в отдаленные сроки после операции (таблица 7). Так, при одинаковом содержании у женщин основной и контрольной группы гормонов гипофиза и эстрогенов, у первых отмечено снижение уровня прогестерона во все исследуемые сроки (через 6-12 месяцев, 3 года и 6-8 лет). Можно отметить также некоторое повышение содержания кортизола в плазме крови женщин после операций на яичниках, особенно через 6-12 месяцев после операции.

Таблица 6. Показатели функционального состояния эндокринной системы у обследованных женщин после консервативной миомэктомии.

Исследуемые

гормоны и белки

Показатели

Контрольная группа

Основные группы

I фаза цикла


n - 10

2 фаза цикла

n - 10

Через 6-12 мес.

(I фаза цикла)

n - 10

Через 3 года

(I фаза цикла)

n - 14

Через 6-8 лет

(I фаза цикла)

n - 12

ФСГ, мМЕ/л

4,45 + 0,51

2,76 + 0,31 (.)

3,25 + 0,44

3,76 + 0,36

4,14 + 0,45

ЛГ, мМЕ/л

6,32 + 0,75

8,54 + 1,05

4,75 + 0,42

4,81 + 0,49

4,03 + 0,47

ПрЛ, мМЕ/л

215,32 + 25,60

245,29 + 28,15

330,16 + 40,01

317,22 + 37,42

294,33 + 32,37

Эстрадиол, нмоль/л

0,37 + 0,06

0,41 + 0,06

0,23 + 0,03 *

0,37 + 0,03

0,36 + 0,04

Эстриол, нмоль/л

2,42 + 0,31

3,14 + 0,45

2,21 + 0,32

2,53 + 0,27

2,95 + 0,34

Прогестерон, нмоль/л

2,34 + 0,25

29,61 + 3,19 (.)

2,37 + 0,49

2,45 + 0,33

2,33 + 0,32

Тестостерон, нмоль/л

1,45 + 0,19

1,52 + 0,21

1,43 + 0,16

1,71 + 0,15

1,64 + 0,19

Кортизол, нмоль/л

344,52 + 26,70

356,51 + 31,50

374,32 + 40,02

345,25 + 37,31

351,25 + 39,45

Т3, нмоль/л

2,05 + 0,09

1,64 + 0,07 (.)

2,17 + 0,19

2,33 + 0,21

1,97 + 0,17

Т4, нмоль/л

125,50 + 6,41

118,33 + 6,75

129,73 + 14,31

117,34 + 12,33

124,33 + 13,52

ТСГ, мкг/мл

34,15 + 2,51

28,12 + 3,15

29,53 + 3,05

32,47 + 3,31

31,52 + 3,59

ТГ, нг/мл

26,35 + 2,25

24,51 + 2,93

27,17 + 3,12

23,29 + 2,55

26,61 + 2,73

Примечания: 1. (.) Достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой контрольной группы

2.* Достоверно различные уровни по сравнению с группами 3 года и 6-8 лет после операции

3. Подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой цикла контрольной группы

4. Дважды подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению со второй фазой цикла контрольной группы

5. Выделены достоверно различные уровни по сравнению, как с первой, так и со второй фазами цикла контрольной группы


Таблица 7. Показатели функционального состояния эндокринной системы у обследованных женщин после резекции яичников (одного-обоих) и односторонней аднексэктомии.

Исследуемые

гормоны и белки

Показатели

Контрольная группа

Основные группы

I фаза цикла


n - 10

2 фаза цикла


n - 10

Через 6-12 мес.

(I фаза цикла)

n - 10

Через 3 года

(I фаза цикла)

n - 12

Через 6-8 лет

(I фаза цикла)

n - 10

ФСГ, мМЕ/л

4,45 + 0,51

2,76 + 0,31 (.)

2,95 + 0,51

3,47 + 0,44

5,10 + 0,73 *

ЛГ, мМЕ/л

6,32 + 0,75

8,54 + 1,05

4,37 + 0,47

4,94 + 0,64

3,99 + 0,59

ПрЛ, мМЕ/л

215,32 + 25,60

245,29 + 28,15

374,37 + 40,31

335,21 + 39,19

294,47 + 33,55

Эстрадиол, нмоль/л

0,37 + 0,06

0,41 + 0,06

0,41 + 0,06

0,30 + 0,05

0,33 + 0,05

Эстриол, нмоль/л

2,42 + 0,31

3,14 + 0,45

2,55 + 0,33

2,17 + 0,31

2,24 + 0,42

Прогестерон, нмоль/л

2,34 + 0,25

29,61 + 3,19 (.)

1,75 + 0,25

1,80 + 0,26

1,65 + 0,31

Тестостерон, нмоль/л

1,45 + 0,19

1,52 + 0,21

1,35 + 0,17

1,42 + 0,19

1,29 + 0,20

Кортизол, нмоль/л

344,52 + 26,70

356,51 + 31,50

412,07 + 51,32

405,51 + 49,33

360,05 + 40,07

Т3, нмоль/л

2,05 + 0,09

1,64 + 0,07 (.)

2,31 + 0,18

2,55 + 0,16

2,31 + 0,20

Т4, нмоль/л

125,50 + 6,41

118,33 + 6,75

131,31 + 11,39

129,17 + 10,55

126,18 + 11,33

ТСГ, мкг/мл

34,15 + 2,51

28,12 + 3,15

37,71 + 3,90

29,91 + 3,22

21,14 + 3,19

ТГ, нг/мл

26,35 + 2,25

24,51 + 2,93

29,55 + 3,41

24,14 + 3,01

26,54 + 2,93

Примечания: 1. (.) Достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой контрольной группы

2. * Достоверно различные уровни по сравнению с группой через 6-12 месяцев после операции

3. Подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой цикла контрольной группы

4. Дважды подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению со второй фазой цикла контрольной группы

5. Выделены достоверно различные уровни по сравнению, как с первой, так и со второй фазами цикла контрольной группы

^ Заключение и выводы. После органосохраняющих операций на матке функциональная активность яичников, щитовидной железы и надпочечников остается высокой, как и у здоровых женщин детородного периода, во все сроки выполнения исследований (до 6-8 лет после операции).

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что пластические органосохраняющие операции на матке и придатках можно считать обоснованными для создания возможности выполнения женщинами генеративной функции, и по профилактике ранних эндокринных нарушений.

Литература:

1. Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в клинической гинекологии // Materia Medica, - 1994. - N 4. - с.5-20.

2. Дейкало Н.С. Циркадные ритмы гонадотропных, половых, глюкокортикоидных, тиреоидных гормонов у больных генитальным эндометриозом, принципы их коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1993. - 21 с.

3. Дуда В.И. Перименопауза. Актуальные вопросы искусственного и естественного вариантов: Монография. – Мн.: БелМАПО, 2005.- 288с.

4. Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенных по поводу миомы матки / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, С.И.Аскольская и др. // Акушерство и гинекология. - 1999. - N 1. - с. 31-34.

5. Коррекция метаболических нарушений у женщин перименопаузального периода / Н.К.Черейская, С.А.Шаповаленко, Е.Г.Шуганов и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - N 3. - с. 98-99.

6. Савицкий Г.А. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты. - Спб.: Путь, 1994. - 211 с.

7. Шаповаленко С.А., Подрезова Л.А., Черейская Н.К. Некоторые аспекты реабилитации женщин в перименопаузальный период // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - N 3. - с. 71-75.