Реферат: Медико-социальной экспертизы гражданина к пункту протокола № от 20 г. Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от _______________________ № ____________


Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Федеральное медико-биологическое агентство


(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)


АКТ №___________/_____________//____________

(номер акта; регистрационный номер полученных экспертных документов (для экспертных составов ГБМСЭ и ФБМСЭ), номер дела освидетельствования)

^ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА


к пункту _______ протокола № ________от_________________ 20__г.


Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине


1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________________________


2. Дата рождения: _________________________ 2.1 Возраст (число полных лет): ______________


3. Пол:

3.1  мужской

3.2  женский


4. Гражданство: ___________________________


5. Отношение к воинской обязанности:

5.1  военнообязанный

5.2  невоеннообязанный

^ 6. Особенности отношения к воинскому учету лиц мужского пола

6.1  лицо мужского пола допризывного возраста (14-18 лет)

6.2  лицо мужского пола призывного возраста (18-27 лет)


7. Адрес места жительства /временной регистрации (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации):

(указываемое подчеркнуть)

7.1 Страна_____________________

7.2 Индекс: __________ 7.3 Субъект РФ: ______________________ 7.4 Район: ___________________

7.5 Населенный пункт: ________________________ 7.6 Улица: ____________________________________________

7.7 Дом/корпус/строение:______ /________/________ 7.8 Квартира__________

7.9 Лицо без определенного места жительства____________________________


^ 8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется)

8.1 Страна_____________________

8.2 Индекс: __________ 8.3 Субъект РФ: ______________________ 8.4 Район: ___________________

8.5 Населенный пункт: ________________________ 8.6 Улица: ____________________________________________

8.7 Дом/корпус/строение:______ /________/________ 8.8 Квартира__________

8.9 Лицо без постоянной регистрации____________________________


^ 9. Справочно-контактная информация

9.1 Контактные телефоны:___________________ ____________________ 9.2 Адрес эл. почты _______________________

9.3 СНИЛС: ____________________


^ 10. Документы, удостоверяющие личность освидетельствуемого гражданина, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:

наименование документа ____________________________________________________серия__________ № __________

кем выдан _______________________________________________________________ когда выдан _________________

^ 11. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого гражданина и реквизиты документа подтверждающего статус законного представителя (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________________________


^ 12. Документы, удостоверяющие личность законного представителя освидетельствуемого гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________________________

наименование документа ____________________________________________________серия___________ № ______

кем выдан _____________________ ______________________________________ когда выдан _______________


Раздел II. Данные по порядку осуществления медико-социальной экспертизы


^ 13. Дата регистрации заявления гражданина ____________________/____________________/______________________

( бюро; экспертный состав ГБМСЭ; экспертный состав ФБМСЭ)

14. Заявление гражданина на проведение медико-социальной экспертизы и его согласие на обработку и передачу в электронном виде своих персональных данных в целях определения в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая установление инвалидности и/или степени утраты профессиональной трудоспособности и реабилитации, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма приобщено к Акту под № ____________________________


^ 15. Цель освидетельствования: установление (может быть выбрано несколько значений)

15.1  группы инвалидности



15.2  причины инвалидности

15.3  времени наступления инвалидности

15.4  степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

15.5  разработки ИПР (определение потребностей в мерах по реабилитации)

15.6  разработки ПРП (определении потребностей в мерах по реабилитации)

15.7  динамического наблюде-ния для оценки эффективности мероприятий по реабилитации пострадавших

15.8  причинной связи смерти инвалида

15.9  сроков инвалидности (инвалидности без указания срока переосвидетельствования)

15.10  сроков ИПР

15.11  сроков ПРП

15.12  категории «ребенок – инвалид»


15.13  другие цели (вписать) _____________________________________________________________________



^ 16. Направление (основание) для проведения медико-социальной экспертизы (помимо заявления гражданина)

16.1  направление организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

16.2  направление органа социальной защиты населения

16.3  направление органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

16.4  самостоятельное обращение гражданина (его законного представителя) со справкой ЛПУ об отказе гражданину в направлении на МСЭ

16.5  направление страхователя (исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

16.6  направление работодателя (страховщика)

16.7  определение суда (судьи)

16.8  другое (вписать)

_____________________________


_____________________________


_____________________________

принято (в том числе от гражданина) ___________________20___г. и приобщено к Акту под № ________________

(дата)

^ 17. Дата регистрации медико-экспертных документов (для экспертных составов ГБМСЭ и ФБМСЭ) ________________


18. Дата освидетельствования (обследования)____________________________________________________________


^ 19. Дата вынесения экспертного решения (окончание экспертизы)___________________________________

20. Информирование гражданина о порядке и условиях проведения медико-социальной экспертизы

^ 20.1 С порядком и условиями признания гражданина инвалидом ознакомлен

«___»__________________20…г.____________(_________________________________________________________)

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)


^ 20.2 С правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности ознакомлен

«___»__________________20…г.____________(_________________________________________________________)

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)


^ 21. Место проведения медико-социальной экспертизы

21.1  по месту

размещения

федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

21.2  на дому


21.3  по месту

пребывания в

стационаре лечебно-профилактического

учреждении или учреждения социального обслуживания

21.4  по месту пребывания в учреждении уголовно-исполнительной системы

21.5  по месту выездного заседания




^ 22. Форма медико-социальной экспертизы

22.1  очная

22.2  заочная


23. Вид освидетельствования (в бюро, экспертном составе ГБМСЭ)

23.1  первичное

23.2  повторное


^ 24. Срок освидетельствования (в бюро, экспертном составе ГБМСЭ)

24.1  очередное

24.2  досрочное


^ 25. Основание (вида) освидетельствования (в экспертном составе ГБМСЭ, экспертном составе ФБМСЭ)

25.1  обжалование

25.2  по собственной инициативе (контроль)

25.3  консультация, в том числе с целью проведения сложных (особо сложных) видов экспертно-реабилитационной диагностики


^ 26. Сведения о последнем освидетельствовании в бюро (филиале) главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту РФ (заполняется при освидетельствовании в экспертном составе ГБМСЭ и ФБМСЭ)

26.1 Бюро(филиал) ГБМСЭ по _____________________________________________ № ____________________

26.2 Дата прохождения освидетельствования ______________________________________________________

26.3 Экспертное решение:

26.3.1 Группа(категория «ребенок-инвалид»)____________________________

26.3.2 Причина______________________________________________________

26.3.3 Степень УПТ__________________________________________________

26.3.4 Другое (вписать)_______________________________________________


^ 27. Сведения о последнем освидетельствовании в экспертном составе главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту РФ (заполняется при освидетельствовании в экспертном составе ФБМСЭ)

27.1 Экспертный состав ГБМСЭ по __________________________________________ №____________________

27.2 Дата прохождения освидетельствования ______________________________________________________

27.3 Экспертное решение:

27.3.1 Группа(категория «ребенок-инвалид»)____________________________

27.3.2 Причина______________________________________________________

27.3.3 Степень УПТ__________________________________________________

27.3.4 Другое (вписать)_______________________________________________


^ 28. Имеющаяся на момент освидетельствования группа (категория) инвалидности

28.1  первая группа

28.2  вторая группа

28.3  третья группа

28.4  категория «ребенок–инвалид»

28.5  не проходил освидетельствование

28.6  инвалидом не признан


^ 29. Имеющаяся на момент освидетельствования формулировка причины инвалидности (заполняется при установленной на момент освидетельствования группе (категории) инвалидности)

29.1  общее заболевание

29.2  инвалидность с детства

29.3  профессиональное заболевание

29.4  трудовое увечье

29.5  военная травма

29.6  заболевание полученное в период военной службы

29.7  заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

29.8  заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

29.9  заболевание, связанное с катастрофой на Чернобыльской АЭС

29.10  заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

29.11  заболевание, связанное с аварией на ПО «Маяк»

29.12  заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»

29.13  заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

29.14  заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

29.15  инвалидность

с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны

29.16  другие формулировки причины инвалидности

(вписать)

____________________


30. Дата, до которой установлена инвалидность__________________________________________________


^ 31. Длительность непрерывной инвалидности

31.1  один год

31.2  два года

31.3  три года

31.4  четыре года


31.4  5 и более лет (вписать количество лет) ________________________


32. Имеющаяся на момент освидетельствования степень утраты профессиональной трудоспособности__________ (в %), установлена на срок __________________________________________________________________________________



^ 33. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (заполняется при переосвидетельствовании)

33.1  разработана,

дата разработки: _________________

33.2  выдана,

дата выдачи: _________________

33.3  не выдана, указать причины ______________





^ 34. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (заполняется при переосвидетельствовании)

34.1  разработана,

дата разработки: ________________

34.2  выдана,

дата выдачи: _________________

34.3  не выдана,

указать причины

______________


^ 35. Используемые гражданином к моменту освидетельствования технические средства реабилитации

35.1  средства для самообслуживания (перечислить):__________________________________________________


35.2  средства для ухода (перечислить):_________________________________________________


35.3  средства для передвижения (перечислить):_______________________________________________________


35.4  средства для ориентирования, общения и обмена информацией (перечислить):________________________



35.5  средства для обучения и образования (перечислить): _____________________________________________


35.6  средства для занятий трудовой деятельностью (перечислить): _____________________________________


35.7  протезно-ортопедические изделия (перечислить): ________________________________________________


35.8  средства для домоводства, домашние принадлежности и приспособления, средства для адаптации жилища (перечислить): ____________________________________________________________________________________


35.9  средства для занятий физической культурой и спортом (перечислить): _____________________________


35.10  средства медицинской реабилитации ___________________________________________________________


35.11  другие технические средства __________________________________________________________________



^ 36. Оценка гражданином эффективности используемых им технических средств реабилитации

36.1.  полностью соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

36.2.  частично соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

36.3.  не соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности


^ 37. Какие технических средствах реабилитации хотел бы использовать гражданин дополнительно (вписать) __________________________________________________________________________________________


Раздел III. Данные социально-средового и социально-бытового статусов


^ 38. Социальная категория

38.1  лицо, осуществляющее трудовую деятельность по трудовому договору

38.2  лицо, осуществляющее трудовую деятельность по договору подряда

38.3  лицо, осуществляющее трудовую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

38.4  военнослужащий, либо лицо приравненное к нему

38.5  лицо получающее образование


38.6  получатель пенсии

__________________________

38.7  получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации

38.9  лицо, стоящее на учете в службе занятости


38.8  безработный

38.9  другое (вписать)

_________________________________________________________________________________________________



^ 39. Особая социальная категория

39.1  участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

39.2  участник ликвидации последствий аварии на ПО «Маяк»

39.3  участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО «Маяк»)

39.4  ветеран подразделения особого риска

39.5  лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории

39.6  ветеран Великой Отечественной войны

39.7  инвалид Великой Отечественной войны

39.8  ветеран боевых действий

39.9  бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии

39.10  участник контр- террористических операций

39.11  бывший воин-интернационалист

39.12  блокадник

39.13  бывший узник концлагерей

39.14  незаконно репрессивный

39.15  ветеран труда

39.16  беженец

39.17  иммигрант

39.18  вынужденный переселенец

39.19  лицо находящееся в местах лишения свободы

39.20 другое (вписать)__________________________________________

_____________________________________________________________



^ 40. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории


наименование документа _________________________________________серия_____________ № ______________ кем выдан_______________________________________________ когда выдан ______________________________


^ 41. Вид доходов позволяющих обеспечивать независимое экономическое существование

41.1  заработная плата

41.2  пенсия за выслугу лет

41.3  пенсия по старости

41.4  пенсия по инвалидности

41.5  пенсия по случаю потери кормильца

41.6  страховые выплаты в возмещение вреда

41.7  пособие на ребенка

41.8  пособие по безработице

41.9  стипендия


41.10  ежемесячные денежные выплаты

41.11  другие виды доходов (указать)

______________________________________

41.12  отсутствуют


^ 42. Размер дохода (указывается с согласия гражданина)____________


43. Орган осуществляющий пенсионирование

43.1  Пенсионный фонд

43.2  Иное учреждение (указать) ____________________________

__________________________________________________________



^ 44. Семейное положение гражданина в возрасте старше 18 лет

44.1  одинокий

44.2  семейный


^ 45. Особенности семейного положения гражданина в возрасте старше 18 лет

45.1  одиноко проживающий (щая)

45.2  одиноко проживающая супружеская пара

45.3  семья с детьми до 18 лет

45.4  семья без детей

45.5  проживание с родителями


^ 46. Семейное положение гражданина в возрасте до 18 лет

46.1  ребенок воспитывающийся в семье

46.2  ребенок-сирота

неполный

46.3  ребенок-сирота

полный


46.4  ребенок, оставшийся без попечения родителей


^ 47. Характеристика семьи

47.1  полная

47.2  полная многодетная

47.3  неполная

47.4  неполная многодетная


^ 48. Особенности неполной семьи лица старше 18 лет

48.1  мать одиночка

48.2  отец одиночка


^ 49. Роль освидетельствуемого гражданина в семье

49.1  кормилец,

указать число иждивенцев: ______________

49.2  иждивенец

49.3  член семьи

50. Количество членов семьи проживающих совместно с освидетельствуемым :__________, в том числе детей в возрасте до 18 лет:_________; из числа членов семьи количество инвалидов: __________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет :__________.


51. Психологический климат в семье ____________________________________________________________________


^ 52. Лицо, осуществляющее уход за освидетельствуемым

52.1  мать

52.2  отец

52.3  муж

52.4  жена

52.5  другой родственник

52.6  опекун

52.7  попечитель

52.8  самостоятельно

52.9  сотрудник органов социальной защиты, здравоохранения

52.10  другое (вписать) _______________________


53. Вид жилья

53.1  не имеет жилья

53.2  отдельная квартира

53.3  собственный дом (часть дома)

53.4  комната в коммунальной квартире

53.5  комната в общежитии

53.6  жилое помещение

в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения)

53.7  другие виды жилья (вписать)_____________________







^ 54. Наличие отдельной комнаты для

освидетельствуемого лица

54.1  имеет

54.2  не имеет


55. Этажность проживания ________________

56. Наличие в жилье основных видов удобств

56.1  лифт

56.8  печное отопление

56.2  мусоропровод

56.9  газ

56.3  горячая вода

56.10  электричество

56.4  холодная вода

56.11  телефон

56.5  канализация

56.12  балкон

56.6  ванная (душ)

56.13  другое (вписать)_______________________

56.7  центральное отопление





^ 57. Используемые специальные средства и приспособления для адаптации жилья к нуждам освидетельствуемого на момент осуществления медико-социальной экспертизы

57.1  пандусы, поручни для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника

57.9  наличие просторного совмещенного санузла с безбарьерной душевой кабиной для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника

57.2  приспособления для пользования лифтом

57.10  приспособления в туалетной и ванной комнате

57.3  расширенные дверные проемы для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника

57.11  приспособления в жилой комнате и спальне

57.4  наличие места для размещения уличной кресло-коляски в квартире для инвалида-колясочника (преимущественно коридоре)

57.12  приспособления в кухне

57.5  наличие раздвижных дверей и перегородок для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника

57.13  приспособления для открывания дверей, окон

57.6  наличие смотрового глазка на входной двери на уровне доступном инвалиду-колясочнику

57.14  приспособления для использования средств электропитания и электроприборов

57.7  наличие непосредственной связи жилой комнаты с кухней для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника

57.15  сигнализаторы для ориентации и информации

57.8  наличие беспороговой связи комнаты с балконом для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника

57.16  другие специальные средства и приспособления для адаптации жилья (указать какие) __________________



^ 58. Оценка инвалидом эффективности используемых им специальных средств и приспособлений для адаптации жилья

58.1  полностью соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

58.2  частично соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

58.3  не соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности


^ 59. Какие специальные средства и приспособления для адаптации жилья хотел бы иметь гражданин дополнительно (вписать) ____________________________________________________________________________


^ 60. Данные о занятиях физической культурой и спортом

60.1  занимается физкультурой и спортом (указать вид):_____________


60.2  место занятий физкультурой и спортом:

________________________________________________

60.3  справляется с занятиями

60.4  не справляется с занятиями

60.5  не занимается физкультурой и спортом


60.6  хотел бы заниматься физкультурой и спортом (указать вид): ___________________________________


60.7  занятие пара/сурдлимпийским спортом высших достижений


^ 61. Данные о занятиях другими видами досуга (культура, искусство)

61.1  Вовлеченность в процесс занятий другими видами досуга (при наличии указать вид):

_______________________________________

61.2  Желание заниматься другими видами досуга (при наличии мотивации указать вид): _____________________________________________


Раздел IV. Данные образовательного статуса (на момент освидетельствования)


^ 62. Получение дошкольного образования (заполняется при освидетельствовании ребенка в дошкольном возрасте)

62.1

 ясли


62.2

 детский сад

62.3

 не доступно

62.4

 не посещает


^ 63. Общее образование

63.1  имеет начальное общее образование

63.2  имеет основное общее образование

63.3  имеет среднее (полное) общее образование

63.4  получает начальное общее образование

63.5  получает основное общее образование

63.6  получает среднее (полное) общее образование

63.7.  не имеет образования





^ 64. Тип образовательного учреждения общего образования на момент освидетельствования

64.1  общего назначения

64.2  специальное (коррекционное)


^ 65. Вид специального (коррекционного) образовательного учреждения для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии

65.1  для глухих, слабослышащих и позднооглохших детей

65.2  для слепых, слабовидящих и поздноослепших детей

65.3  для детей с тяжелыми нарушениями речи

65.4  для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

65.5  для детей с задержкой психического развития

65.6  для умственно отсталых детей

65.7  для детей с другими отклонениями в развитии


^ 66. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка (в соответствии с возрастом)

66.1 обученность бытовым навыкам

66.1.1.  удовлетворительная

66.1.2.  не удовлетворительная

66.2 обученность речи

66.2.1.  удовлетворительная

66.2.2.  не удовлетворительная

66.3 обученность чтению

66.3.1.  удовлетворительная

66.3.2.  не удовлетворительная

66.4 обученность письму

66.4.1.  удовлетворительная

66.4.2.  не удовлетворительная

66.5 обученность счету

66.5.1.  удовлетворительная

66.5.2.  не удовлетворительная

66.6 обученность общеобразовательным предметам

66.6.1.  удовлетворительная

66.6.2.  не удовлетворительная

66.7 обученность социокультурным навыкам

66.7.1.  удовлетворительная

66.7.2.  не удовлетворительная

66.8 обученность навыкам занятий физической культурой и спортом

66.8.1.  удовлетворительная

66.8.2.  не удовлетворительная


^ 67. Профессиональное образование

67.1.  не имеет

67.2.  имеет начальное профессиональное образование

67.3.  имеет среднее профессиональное образование

67.4.  имеет высшее профессиональное образование (при наличии указать уровень) ________

67.5.  имеет послевузовское профессиональное образование

67.6.  получает начальное профессиональное образование

67.7.  получает среднее профессиональное образование

67.8.  получает высшее профессиональное образование

60.9.  60 67.9.  получает послевузовское профессиональное образование

67.10.  имеет незаконченное профессиональное образование


^ 68. Документы, подтверждающие наличие профессионального образования


наименование документа _________________________________________серия_____________ № ______________ кем выдан_______________________________________________ когда выдан ______________________________


^ 69. Тип образовательного учреждения профессионального образования

69.1  общего назначения

69.2  специальное (коррекционное)


^ 70. Форма получения образования (общего, профессионального)

70.1  очная

70.2  заочная

70.3  очно-заочная (вечерняя)

70.4  семейное образование

70.5  самообразование

70.6  экстернат

70.7  дистанционная

70.8  курсовая на рабочем месте

70.9  надомная


^ 71. Наименование образовательного учреждения: _______________________________________________

72. Курс, группа, класс (указываемое подчеркнуть): ______________________________________________


^ 73. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _____________________


Раздел V. Данные профессионально-трудового статуса


^ 74. Профессиональный статус:


74.1. Основная профессия (специальность, стаж): ____________________________________________


74.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание): ________________________________________


74.3. Кем работает к моменту освидетельствования (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации): _________________________________________________________________________________


^ 74.4 Класс условий труда по основной профессии

74.4.1 по тяжести

74.4.1.1  1 класс

74.4.1.2  2 класс

74.4.1.3  3.1 класс

74.4.1.4  3.2 класс

74.4.1.5  3.3 класс

74.4.1.6  3.4 класс

74.4.1.7  4 класс

74.4.2 по вредности

74.4.2.1  1 класс

74.4.2.2  2 класс

74.4.2.3  3.1 класс

74.4.2.4  3.2 класс

74.4.2.5  3.3 класс

74.4.2.6  3.4 класс

74.4.2.7  4 класс

74.4.3 по напряженности

74.4.3.1  1 класс

74.4.3.2  2 класс

74.4.3.3  3.1 класс

74.4.3.4  3.2 класс

74.4.3.5  3.3 класс

74.4.3.6  3.4 класс

74.4.3.7  4 класс


^ 74.5 Класс условий труда по профессии на момент освидетельствования

74.5.1 по тяжести

74.5.1.1  1 класс

74.5.1.2  2 класс

74.5.1.3  3.1 класс

74.5.1.4  3.2 класс

74.5.1.5  3.3 класс

74.5.1.6  3.4 класс

74.5.1.7  4 класс

74.5.2 по вредности

74.5.2.1  1 класс

74.5.2.2  2 класс

74.5.2.3  3.1 класс

74.5.2.4  3.2 класс

74.5.2.5  3.3 класс

74.5.2.6  3.4 класс

74.5.2.7  4 класс

74.5.3 по напряженности

74.5.3.1  1 класс

74.5.3.2  2 класс

74.5.3.3  3.1 класс

74.5.3.4  3.2 класс

74.5.3.5  3.3 класс

74.5.3.6  3.4 класс

74.5.3.7  4 класс


74.6 Особенности условий труда при отсутствии аттестации рабочего места__________________________

_______________________________________________________________________________________________


^ 74.7 Особенности осуществления трудовой деятельности за последние 12 месяцев

74.7.1  работает по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

74.7.2  работает по основной профессии (специальности) со снижением квалификации

74.7.3  работает по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности

74.7.4  работает по основной профессии (специальности) в специально созданных условиях

74.7.5  работает в другой профессии без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

74.7.6  работает в другой профессии (специальности) со снижением квалификации

74.7.7  работает в другой профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности

74.7.8  работает в другой профессии при создании специально созданных условий

74.7.9  работает по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности


74.7.10  осуществляет индивидуальную трудовую деятельность в надомных условиях (указать какая)

____________________

74.7.11  состоит на учете в службе занятости

74.7.12  не работает



74.8. Место работы: _____________________________________________________________

74.9. Адрес места работы: __________________________________________________________


^ 74.10 Способ преодоления пути к месту работы

74.10.1  пешком

74.10.2  городским транспортом

74.10.3  железнодорожным транспортом

74.10.4  личным автотранспортом

74.10.5  транспортом предприятия


^ 75. Причины, по которой освидетельствуемый гражданин не работает

75.1  заключение учреждения медико-социальной экспертизы о неспособности к трудовой деятельности

75.2  считает, что не может работать по состоянию здоровья

75.3  отсутствие работы рядом с местом жительства

75.4  отсутствие желаемой работы

75.5  отсутствие работы, рекомендованной учреждением медико-социальной экспертизы

75.6  семейные обстоятельства, в том числе осуществление ухода за членами семьи

75.7  не желает работать

75.8 другие причины (вписать)

____________________________


^ 76. Трудовая направленность

76.1  работать по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

76.2  работать по основной профессии (специальности) со снижением квалификации

73.3  работать по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности

76.4  работать по основной профессии (специальности) при создании специальных условий труда

76.5  приобрести другую профессию (специальность)

76.6  работать по другой профессии (специальности) без снижения квалификации и уменьшения объема производственной деятельности

76.7  работать по другой профессии (специальности) с уменьшением объема производственной деятельности

76.8  работать по другой профессии (специальности) со снижением квалификации

76.9  работать по другой профессии при создании специально созданных условий труда

76.10  работать по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности (выведение из противопоказанных условий)


76.11  не работать


77. Данные о влияния динамики течения заболевания и ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма, на трудовую деятельность (профмаршрут):

№

п/п

77.1 Трудовая деятельность до возникновения основного заболевания, травмы, увечья

№

п/п

77.2 Трудовая деятельность после возникновения основного заболевания




























77.3 Трудовая деятельность после установления инвалидности или степени утраты профессиональной трудоспособности




77.4 Трудовая деятельность на момент освидетельствования


























78. Данные о несчастном случае на производстве и его дате или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 или дате составления акта о профессиональном заболевании (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания


78.1 Акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании по ф. Н-1 №________, _______________________________________________________________, составлен _____________,

(название акта) (дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________


78.2 Решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания____________________________________________________________________________________________,

(реквизиты документа)

приобщено к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________


78.3 Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда №____________, составлена _____________,

(дата)

приобщена к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________


78.4 Документ (данные) о заключительных диагнозах, устанавливаемых в специализированных лечебно - профилактических учреждениях здравоохранения (центрах профпатологии) по установлению связи заболевания с профессией_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

№____________, составлен(о) ________________________________,

(дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________


79. Документ (данные) о заключении экспертного совета по установлению причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с воздействием радиации_________________________________________________________

(реквизиты документа)

№____________, составлен(о) ________________________________,

(дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________


80. Документ (данные) о заключении ВВК (ЦВВК) о степени годности к прохождению (военной) службы, причинной связи заболевания или смерти_________________________________________________________________

(реквизиты документа)

№____________, составлен(о) ________________________________,

(дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________


^ 81. Дополнительные данные из других учреждений влияющие на заключение учреждения медико-социальной экспертизы:


81.1 Документ (данные) о заключении ПМПК (психолого-медико-педагогической комиссии) о нуждаемости обучения ребенка в специализированном коррекционном образовательном учреждении_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

№____________, составлен(о) ________________________________,

(дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________


81.2 Документ (данные) из учебного заведения о освоении знаний в соответствии с образовательным стандартом_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

№____________, составлен(о) ________________________________,

(дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________

81.3 Документ _________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

№____________, составлен(о) ________________________________,

(дата)

приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________


82. Экспертная оценка (заключение) данных, приобщенных к Акту медико-социальной экспертизы о их надлежащем оформлении, полноте и достаточности представленных данных, а также о нозологической форме заболевания, динамике его течения, частоте обострений за последний год, результатах обследований и завершенности проведенных медицинских реабилитационных мероприя