Реферат: Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПУСКУ К ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ И УЧАСТИЮ В СОРЕВНОВАНИЯХ СПОРТСМЕНОВ С ОТКЛОНЕНИЯМИ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.


АКТУАЛЬНОСТЬ РАЗРАБОТКИ КРИТЕРИЕВ ДОПУСКА СПОРТСМЕНОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ К ТРЕНИРОВОЧНО-СОРЕВНОВАТЕЛЬНОМУ ПРОЦЕССУ.

Актуальность проблемы и цель рекомендаций.

Основной предпосылкой для создания данных рекомендаций послужил достаточно известный факт о том, что у спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто имеющими бессимптомный характер и поэтому нередко являющимися нераспознанными, повышен риск жизнеугрожающих состояний и внезапной сердечной смерти по сравнению с нетренированными людьми, имеющими такую же сердечно-сосудистую патологию [1, 5-7]. Среди лиц, интенсивно занимающихся спортом, риск внезапной смерти более чем в 2 раза выше и составляет 1,6 на 100 000 против 0,75 на 100 000 в общей популяции. В структуре внезапной смерти спортсменов более 50% приходится на сердечно-сосудистые заболевания [11, 19].

Точная величина риска внезапной смерти у лиц, занимающихся соревновательными видами спорта, до конца не установленаи может быть расценена как невысокая [5, 10]. Например, в США среди 10-15 млн. спортсменов, занимающихся различными видами спорта во всех возрастных категориях число известных случаев внезапной смерти составляет около 300 случаев в год. Согласно Minnesota study среди 1.4 млн. спортсменов 27 спортивных школ в течение 12 лет наблюдения риск внезапной смерти составил 1:200 000 ежегодно [15]. В то же время известно, что в экономически развитиых странах внезапная смерть является одной из важнейших медико-социальных проблем. Так, в США внезапная остановка кровообращения ежегодно развивается у 200-450 тыс. человек [16]. В России, по расчетным данным, внезапно умирает порядка 450-600 тысяч человек в год [17], доля внезапной внегоспитальной сердечной смерти в популяции г.Москвы во всех возрастах достигает 39,4% от всех случаев смерти (92,5 на 100000 жителей в год или 0,08% в популяции), а в возрасте от 1 года до 45 лет ее частота составляет 16,8 на 100000 жителей в год или 6,5% от всех причин смерти [18].

Возникает закономерный вопрос - если частота случаев внезапной смерти среди спортсменов относительно не высока, то почему данной проблеме уделяется столько внимания? Это обусловлено тем, что общество традиционно считает высококвалифицированных спортсменов наиболее здоровой частью общества, вследствие чего внезапная смерть у них представляется недопустимой и вопринимается особенно драматично [5, 8, 9]. Следует также иметь в виду, что у профессиональных спортсменов, добившихся высоких достижений, экономические мотивы могут значительно влиять на принятие решения о продолжении спортивной карьеры, в том числе при наличии установленных и осознаваемых самими спортсменами проблем со здоровьем [5, 8, 9]. Таким образом, внезапная смерть у спортсменов, несмотря на относительно невысокую частоту все-таки имеет место, вызывает очень большой общественный резонанс и, безусловно, должна быть минимизирована.

В настоящее время в России как и во многих Европейских странах из-за отсутствия единых установленных правил, регулирующих допуск лиц с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы к занятиям спортом высоких достижений, наблюдается большой разброс мнений и лишь в нескольких Европейских государствах приняты рекомендации по медицинскому освидетельствованию спортсменов с сердечно-сосудистыми отклонениями, основанные на соответствующих медицинских стандартах. В США эта проблема обозначена весьма давно, а ее решение регламентировано соответствующими рекомендациями Американской коллегии кардиологов. Актуальность проблемы для нашей страны подчеркивается наиболее высокой среди всех развитых стран смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Под сердечно-сосудистыми отклонениями у спортсменов наряду с уже сформированной патологией сердечно-сосудистой системы понимаются также структурно-функциональные изменения вследствие интенсивных физических тренировок и пограничные с нормой варианты развития. Поскольку основные риски внезапной смерти связаны с наличием сердечно-сосудистой патологии, рекомендации в первую очередь направлены на ее своевременную диагностику и принятие решения о допуске спортсмена к тренровочному процессу и соревнованиям.

Определенный вклад в решение этой проблемы могут внести настоящие Рекомендации.

К сожалению, в России, так же как и во многих странах мира, отсутствуют единые регулирующие документы, регламентирующие вопросы допуска спортсменов, страдающих отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к занятиям спортом, т.е. отсутствует единый национальный медицинский стандарт, позволяющий оценить степень соотношения риск-польза от занятий спортом у этой категории спортсменов.

Вместе с тем, в США и ряде наиболее развитых европейских стран разработаны соотвествующие регламентирующие программы по выявлению и ведению спортсменов с сердечно-сосудистыми отклонениями, основанные на Рекомендациях американской ассоциации по изучению сердца и Европейского общества кардиологов.

Очевидно, что на современном этапе и в России необходимо внедрить стандартизованные рекомендации, согласующие с аналогичными Рекомендациями американской ассоциации по изучению сердца и Европейского общества кардиологов, регулирующие вопросы допуска к занятиям спортивной деятельностью спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Основу этих рекомендаций должны составить наиболее значимые достижения в профилактике внезапной спортивной смерти как отечественных, так и зарубежных специалистов в области спортивной кардиологии.

Наличие в России национальных, согласующихся с международными стандартами, медицинских документов, регламентирующих доступ спортсменов к занятиям спортивной деятельностью, создаст медицинскую и правовую базу, позволяющую практическим врачам (кардиологам и терапевтам) принимать взвешенные решения о наличии-отсутствии у спортсменов тех или иных факторов риска и тем самым решать вопрос о целесообразности его допуска к занятиям спортом.

Основываясь на настоящих рекомендациях, практические врачи смогут не только решать вопрос о возможности допуска к занятиям спортом спортсмена, имеющего отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, но и рекомендовать ему оптимальный (безопасный для него) уровень интенсивности физических нагрузок.

^ Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди спосртсменов.

Среди наиболее распространенных заболеваний, ассоциирующихся с повышенным риском внезапной сердечной смерти при занятиях спортом у лиц моложе 35 лет, первое место занимает гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), распространенность которой в общей популяции достаточно высока и составляет 1:500 [11]. Далее следуют врожденные аномалии коронарных артерий, микардит, синдром Марфана (с диссекцией аорты) и аритмогенная дисплазия правого желудочка [4-7]. Наиболее детально структура внезапной смерти у тренированных спортсменов проанализирована в исследовании Maron B. и соавт., опубликованном в 2009 году в журнале Circulation [12]. Авторы показали, что из 1866 спортсменов, умерших внезапно или переживших остановку сердца за период с 1980 по 2006 гг., 1049 случаев (56%) было обусловлено сердечно-сосудистыми причинами, из них в 690 случаяхдиагноз был подтвержден при вскрытии.

При этом средний возраст погибших составил 18±5 лет (от 8 до 39 лет), 89% были мужчины, 55% - представители белой расы. Чаще всего внезапная смерть наступала во время занятий баскетболом (33%) и американским футболом (25%), что вместе составило 58% от всех случаев. В 80% случаев смерть наступила непосредственно во время или сразу после занятий спортом. Среди наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруженных при аутопсии, были ГКМП (36%) и врожденные аномалии коронарных артерий (17%).

^ Специфика допуска спортсменов с сердечно-сосудистыми отклонениями к тренировочно-соревновательному процессу.

Главные проблемы при принятии решений о допуске к тренировочному процессу и соревнованиям возникают в отношении конкурентоспособных спортсменов - людей молодого и среднего возраста, занимающихся спортом на постоянной основе в категории любителей или профессионалов и принимающих участие в официальных спортивных соревнованиях. Под официальными спортивными соревнованиями (местными, региональными, национальными, международными) понимаются организованные командные или индивидуальные спортивные соревнования, организованные официальными спортивными федерациями по тому или иному виду спорта.

Специфика проблемы принятия экспертного решения в отношении спортсменов, достигших высоких результатов, заключается в том, что они составляют особую часть общества как из-за их выдающихся спортивных достижений, так и из-за интересов тех групп общества, которые они представляют, испытывая определенное давление со стороны тренеров, спонсоров, спортивных федераций и средств массовой информации.

Представленные рекомендации не могут применяться в отношении лиц, занимающихся физической культурой или активным отдыхом, не требующих систематических интенсивных физических тренировок.

^ Особенности подготовки рекомендаций

Настоящие рекомендации представляют собой согласованный документ ВНОК, РАСМИРБИ, РОХМИНЭ и Ассоциации детских кардиологов России, включая специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям с опытом работы в спортивной медицине и клинической кардиологии. Представленные рекомендации основаны на опубликованных международных документах: рекомендациях по допуску к соревнованиям высококвалифицированных спортсменов с сердечно-сосудистой патологией Европейского общества кардиологов [2] и Американского колледжа кардиологов [3]. Указанные рекомендации основаны не только на результатах исследованияй риска смерти или прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний в условиях интенсивных физических нагрузкок, но также на личном опыте и мнении экспертов. В связи с этим, необхолимо подчеркнуть, что представленный документ носит рекомендательный характер, а их применение применения в реальной практике должно проводится с учетом индивидуальных особенностеи каждого спортсмена. Настоящие рекомендации отражают взвешенный баланс риска и пользы допуска к занятиям спортом высоких достижений, а не простое ограничение физической активности.

С учетом выше сказанного, очевидно, что данные рекомендации должны непрерывно доработываться по мере получения новых научных данных. Безусловно, объем современных знаний в области спортивной медицины в ближайшей перспективе будут существенно расширен по мере широкого вовлечения специалистов разных стран в программы скрининга, направленные на выявление спортсменов со скрытой патологией сердечно-сосудистой системы [4] и данными о естественном течении сердечно-сосудистых заболеваний на фоне регулярных физических нагрузок.

^ Роль врача в принятии решения

Должен ли кардиолог или терапевт обладать правом единоличного принятия решения о допуске спортсмена с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями к тренировкам и соревнованиям? Могут ли спортсмены с заболеванием сердечно-сосудистой системы просто на основании подписанного ими информированного согласия быть допущены к потенциально угрожающим жизни физическим нагрузкам?

По причине уникального характера испытываемых физических и эмоциональных нагрузок, спортсмены с сердечно-сосудистыми заболеваниями не всегда могут самостоятельно и независимо взвесить риск и пользу продолжения занятий спортом. Мы полагаем, что врач (спортивный врач, кардиолог или терапевт) имеет все медицинские, этические и юридические основания для подробного информирования спортсмена о риске внезапной смерти или прогрессирования сердечно-сосудистого заболевания при продолжении физических нагрузок высокой интенсивности и в случаях, когда этот риск непропорционально высок, врач вправе принимать окончательное решение по отстранению спортсмена от участия в соревнованиях для снижения риска прогрессирования заболевания и возникновения серьезных осложнений (таких как инфаркт, инсульт или внезапная смерть). Мы полагаем, что в ряде случаев решение о допуске к соревнованиям может приниматься коллегиально (кардиолог, спортивный врач) после необходимого обследования в кардиологическом стационаре. Сохранение здоровья спортсмена должно быть первостепенной задачей врача вне зависимости от мнения тренера, спортивной федерации и спонсоров. Настоящие рекомендации должны послужить медицинской и юридической базой для врачей, особенно в случае принятия непростого решения об отстранении спортсмена от участия в соревнованиях при неприемлемо высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.


^ Список литературы.

Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, Panhuyzen-Goedkoop N, Deligiannis A, Solberg E, Dugmore D, Mellwig KP, Assanelli D, Delise P, van-Buuren F, Anastasakis A, Heidbuchel H, Hoffman E, Fagard R, Priori S, Basso C, Arbustini E, Blomstrom-Lundvist C, McKenna WJ, Thiene G. Cardiovascular preparticipation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516–524.

Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, and the Working Group of Myocardial and Pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422– 45.

Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda Conference: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005;45:2– 64.

Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959–1963.

Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349: 1064 –75.

Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes: clinical, demo-graphic, and pathological profiles. JAMA 1996;276:199 –204.

Maron BJ, Carney KP, Lever HM, et al. Relationship of race to sudden cardiac death in competitive athletes with hypertrophic car-diomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;41:974 – 80.

Maron BJ, Mitten MJ, Quandt EF, Zipes DP. Competitive athletes with cardiovascular disease - the case of Nicholas Knapp. N Engl J Med 1998;339:1632–5.

Maron BJ. Sudden death in young athletes: lessons from the Hank Gathers affair. N Engl J Med 1993;329:55–7.

Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D. Prevalence of sudden cardiac death during competitive sports activities in Minnesota high school athletes. J Am Coll Cardiol 1998;32:1881– 4.

11. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: an important global disease. Am J Med 2004;116:63–5.
12. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation 2009;119(8):1085-92.
13. Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialek JE. Sports-related and non-sports-related sudden cardiac death in young adults. Am Heart J 1991;121:568 –75.

14. Maron BJ, Gohman TE, Kyle SB, Estes NA III, Link MS. Clinical profile and spectrum of commotio cordis. JAMA 2002;287:1142– 6.

15. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, Dimeff R, Douglas PS, Glover DW, Hutter AM Jr, Krauss MD, Maron MS, Mitten MJ, Roberts WO, Puffer JC; Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007 Mar 27;115(12):1643-455.

16. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMA. 2002 Dec 18;288(23):3008-13.

17. С.А. Бойцов, Н.Н.Никулина, С.С.Якушин, С.А.Акинина,Г.И.Фурменко. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС: распространенность, выявляемость и проблемы статистического учета. Российский кардиологический журнал 2011, 2: 59-64.

18. Макаров Л.М., Солохин Ю.А. Внезапная внебольничная сердечная смерть у детей, подростков и лиц до 45 лет. Кардиология 2009;11:33-38.





^ РАЗДЕЛ 1. АДАПАТЦИЯ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ И КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ СПОРТА

Выделяют два основных типа физической нагрузки при занятиях спортом: динамическая (изотоническая) и статическая (изометрическая) [3-6]. Динамическая физическая нагрузка характеризуется ритмичными изменениями длины мышечных волокон и активными движениями в суставах, что приводит к относительно небольшому внутримышечному напряжению. Для этого вида нагрузки характерен аэробный метаболизм в мышечной ткани. При статическом типе нагрузки имеет место значительное внутримышечное напряжение, метаболизм в мышцах преимущественно анаэробный, а изменение длины мышечных волокон и объем движений суставах минимальны. Для большинства видов спорта характерен смешанный тип физической нагрузки с преобладанием статического или динамического типов. Например, при беге на длинные дистанции высокая динамическая нагрузка сочетается со статической нагрузкой низкой интенсивности, для водных лыж, наоборот, характерна высокая статическая и низкая динамическая нагрузка. Академическая гребля сочетает высокую статическую и динамическую нагрузки.

Два фактора определяют степень риска сердечно-сосудистых осложнений при занятиях спортом: (1) специфика сердечно-сосудистых заболеваний и врожденных пограничных изменений сердечно-сосудистой системы и (2) реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на занятия спортом во время тренировок и соревнований.

^ Адаптивные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в ответ на физическую нагрузку

Динамическая физическая нагрузка при участии большой мышечной массы вызывает резкое увеличение потребления кислорода. Это в свою очередь сопроводжается адаптационной реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы, выражающейся в существенном увеличении сердечного выброса, ЧСС и систолического АД при умеренном увеличении среднего АД и снижении диастолического АД на фоне снижения периферического сосудистого сопротивления [5, 6]. Статическая нагрузка вызывает незначительное повышение потребления кислорода и сопровождается умеренным повышением ЧСС, при этом практически не изменяются ударный объем и периферическое сосудистой сопротивление, но резко увеличивается систолическое, диастолическое и среднее АД. Таким образом, при динамической нагрузке левый желудочек испытывает перегрузку главным образом объемом, тогда как при статической – давлением. Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на статическую и динамическую нагрузку реализуется через изменение параметров ЧСС, напряжения и сократимости стенок ЛЖ [7, 8]. При динамических физических нагрузках высокой интенсивности увеличение ЧСС и ударного объема достигается за счет увеличения конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ (механизм Франка-Старлинга) и снижения конечного систолического объема (КСО) ЛЖ (увеличение сократимости миокарда). При высоко интенсивных статических нагрузках ЧСС, КДО и КСО ЛЖ меняются незначительно, тогда как АД и сократимость ЛЖ увеличиваются. Таким образом, оба вида нагрузки меняют факторы, влияющие потреблениt кислорода.

Длительная адаптация сердечно-сосудистой системы к регулярным динамическим нагрузкам приводит к увеличению максимального потребления кислорода [5, 6] за счет увеличения минутного объема циркулирующей крови, повышению кислородтранспортной способности крови, а также увеличения способности тканей к утилизации кислорода. У спортсменов с интенсивными динамическими нагрузками развивается экцентрическая гипертрофия миокарда: увеличивается абсолютная масса миокарда ЛЖ и размеры камер сердца- [6, 9, 10]. Экцентрическая гипертрофия развивается постепенно, коррелирует с максимальным ударным объемом и максимальным потреблением миокардом кислорода. Скелетные мышцы при этом также потребляют больше кислорода, содержат меньше глюкозы, в них увеличивается число митохондрий и возрастает число функционирующих капилляров, что приводит к увеличению артерио-венозной разгницы кислорода.

При интенсивной статической нагрузке максимальное потребление кислорода не меняется или незначительно увеличивается. У таких спортсменов также увеличена масса миокарда ЛЖ, но без увеличения размеров полости ЛЖ (концентрическая гипертрофия миокарда) [6, 9, 10]. Скелетные мышцы при этом способны потреблять меньше кислорода, содержат больше глюкозы, мышечные волокна гипертрофированы, в том числе за счет фиброзной ткани с незначительной гиперплазией благодаря активации стволовых клеток.

^ Спортивное сердце

Занятия спортом с интенсивными динамическими и статическими видами физической нагрузки приводит к увеличению массы миокарда и структурному ремоделированию сердца спортсмена, что было подтверждено в большом количестве исследований с ЭхоКГ и МРТ сердца [6, 9, 10]. Ремоделирование включает в себя увеличение размеров и объема правых и левых камер сердца, иногда с увеличением толщины миокарда ЛЖ и увеличением размеров левого предсердия с сохраненной систолической и диастолической функцией миокарда. Наиболее выражены подобные изменения при занятиях академической греблей, беговыми лыжами, велосипедным спортом и плаванием [10].

Занятия интенсивными статическими видами спорта (тяжелая атлетика и борьба) приводят к относительному увеличению толщины миокарда ЛЖ, которая оставаясь практически в пределах нормы (менее 12 мм), непропорционально увеливается по отношению к размерам полостей сердца. При более значимом увеличении толщины стенки миокарда ЛЖ (≥13 мм у мужчин и ≥12 мм у женщин) необходимо проводить дифференциальный диагноз с ГКМП [9, 10].

^ Спортивное сердце и сердечно-сосудистые заболевания.

Систематические тренировки на выносливость или занятия статическими видами спорта могут запускать физиологические процессы адаптации и структурного ремоделирования сердца, включая гипертрофию миокарда желудочков, увеличение размеров полостей сердца и расчетной массы миокарда при нормальной систолической и диастолической функции (спортивное сердце) [11]. Величина и тип ремоделирования сердца зависят от вида спорта и интенсивности нагрузки. Эти адаптационные процессы в некоторых случаях могут ошибочно расцениваться как сердечно-сосудистая патология. Так у 40% высоко квалифицированных спортсменов наблюдается отклонения на 12-канальной ЭКГ, включая увеличение вольтажа зубцов R и S, появление глубокого зубец Q и нарушение процесса реполяризации [12].

Принципиально важным является дифференцировать спортивное сердце и сердечно-сосудистую патологию [11-16], так как последняя часто влечет за собой отстранение от занятий спортом в связи с высоким риском прогрессирования заболевания и внезапной смерти. Гипердиагностика может привести к неоправданной дисквалификации спортсмена, что может иметь негативные психологические, социальные и финансовые последствия [10]. В процессе ежедневных спортивных тренировок (не менее 2-3 лет по 3-5 часов в день) на этапах совершенствования и высшего спортивного мастерства формируется усиление вагусных влияний на ритм сердца в покое, что проявляется в развитии более чем у 80% спортсменов брадикардии менее 60 уд/мин у взрослых и подростков. Минимальные значения ЭКГ покоя описанные у здоровых спортсменов высокого уровня составляли 30-25 уд/мин у взрослых и до 40 уд/мин у юных спортсменов [17]. В младшем возрасте можно ориентироваться на значения ЧСС на уровне 2-5 ‰ для половозрастных норм здоровых детей и подростков – неспортсменов, которые представлены примерно одинаковыми значениями в многочисленных скрининговых исследованиях.

В протоколах различных исследований [18-22] имеются отличия по формированию групп по полу, возрасту, методике оценки ЭКГ (автоматическая, мануальная и др.). Для гармонизации и сглаживания противоречивых данных в отдельных исследованиях по ряду параметров у детей, в Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Федерального Медико-Биологического Агентства (ЦСССА ФМБА России) был разработан протокол нормативных значений ЧСС и других параметров ЭКГ, который используется в детских ЛПУ ФМБА России [23].

Усредненные значения параметров на уровне 25 – 75 ‰ относились к разряду нормальных значений, до этих параметров, но выше 5 и ниже 95 ‰ - к пограничным изменениям, а значения, выходящие за их пределы у детей - неспортсменов или занимающихся спортом на уроне начальной подготовки требуют исключения заболеваний и состояний, приводящих к их развитию. Для возрастных категорий этих детей и подростков клиническая интерпретация значений ЧСС представлена в Таблице

^ Таблица . Интерпретация изменения ЧСС (уд/мин) у детей 5-18 лет (протокол ЦСССА ФМБА России).

 Возраст

Выраженная брадикардия

Умеренная брадикардия

Норма

Умеренная тахикардия

Выраженная тахикардия

5-7 лет

< 70

71-79

80-105

106-129

> 130

8-11лет

< 65

66-74

75-95

96-114

> 115

12-15лет

< 50

51-69

70-90

91-109

> 110

16-18 лет

<50

51-64

65-80

81-109

>110

>18 лет

<45

46-59

60-80

81-109

>110


При холтеровском мониторировании значения ЧСС достигают еще более минимальных значений, особенно в ночное время – от 37 ± 7 (от 24 до 48) уд/мин у взрослых спортсменов 23,1 ± 6,1 лет [24] и 43 (31-56) уд/мин у спортсменов подростков 14-16 лет [25] при возрастной норме у здоровых подростков не менее 40 уд/мин.

Во всех случаях выявления выраженной брадикардии требуется уточнение времени ee появления (до или в процессе регулярных тренировок), связи с перенесенными заболеваниями, исключение признаков возможного органического поражения синусового узла и/или миокарда, для чего используются методы ЭКГ, ЭХОКГ, ЭФИ, суточное мониторирование ЭКГ, лекарственные пробы, лабораторные тесты и другие, более углубленные исследавания (см. Раздел 2).

Адаптационные изменения при спортивном сердце могут быть морфологически схожи с некоторыми видами сердечно-сосудистой патологии. Так может потртебоваться дифференциальная диагностика между спортивным сердцем и такими заболеваниями как ГКМП, ДКМП, АДПЖ и миокардито [10]. Такой дифференциальный диагноз приходится проводить не часто и только в тех случаях, когда размеры камер сердца и толщина стенок миокарда близки к границам нормы. Например, у 2% спортсменов толщина миокарда ЛЖ умеренно утолщена (13-15 мм) и у 15% полость ЛЖ увеличена до более, чем 60 мм [10, 14, 15]; оба этих показателя попадают в «серую» зону перекреста кардиомиопатий и спортивного сердца [10, 15, 16]. Наиболее частыми клиническими задачами, которые приходится решать при обследовании высоко тренированных спортсменов, являются следующие: (1) дифференциальный диагноз ГКМП и спортивного сердца у спортсменов с толщиной стенки миокарда ЛЖ от 13 до 15 мм в отсутствие расширения полости и нормальной сократимости ЛЖ; (2) дифференциальный диагноз между ранней стадией ДКМП и спортивным сердцем при увеличении полости полости ЛЖ ≥60 мм и нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (50-55%).

Такие диагностические задачи могут быть решены при помощи ряда неинвазивных исследований, включая анализ динамики массы миокарда в период кратковременного полного прекращения спортивных физических нагрузок с целью выяснения вклада тренировочного процесса и соревнований в имеющиеся изменения, определение диастолической функции миокарда ЛЖ и его реакции на физическую нагрузку [15]. Уточнению диагноза способствует МРТ сердца, генотипированиео- определение динамики клиническо-морфологических показателей в процессе проспективного наблюдения спортсмена.

^ Классификация видов спорта

Представленная ниже (рис.1) классификация видов спорта разработана для возможности получения ответа на основной вопрос: возможно ли рекомендовать спортсменам с сердечно-сосудистыми отклонениями занятия определенными видами спорта [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что диагностика сердечно-сосудистых отклонений может быть в ряде случаев неточной и сами отклонения подвержены изменениям под влиянием характерных для каждого вида спорта физических нагрузок, что и было учтено в классификации.

Виды спорта классифицируются в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки, а также в зависимости от риска получения травм и развития обмороков.

Классификация видов спорта в зависимости от интенсивности (низкая, умеренная и высокая) и типа нагрузки (статическая или динамическая) представлена на рисунке №1 (интенсивность физической нагрузки определяется в зависимотси от сиепени потребления кислорода тканями).

Таблица №1. Классификация видов спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки (на основе классификации Mitchell JH et al., 2005).




A.Низко-динамические

(<40%MaxO2)



B.Средне-
динамические

(40-70%MaxO2)



C.Высоко-
динамические

(>70%MaxO2)

I.Низко-статические
(<20% MVC)

бильярд,

боулинг,

крикет,

гольф,

керлинг,

стрельба

настольный теннис, волейбол,

бейсбол/софтбол ϯ

бадминтон,

спортивная ходьба,

бег (марафон)** лыжный спорт,

сквош,

спортивное ориентирование,

теннис

^ II.Средне-статические
(20-50%MVC)

автогонки*ϯ,

конный спорт*ϯ,

ныряние*, мотоциклетный cпорт*ϯ,

гимнастика,

стрельба из лука

каратэ/дзюдо, парусный спорт

американский футбол ϯ

прыжки,

парное фигурное катание ϯ,

кросс,бег (спринт)

синхронное плавание*

регби ϯ

баскетбол**,

биатлон,

хоккей на льду**,

футбол,

лакросс ϯ,

лыжные гонки,

бег на средние и длинные дистанции, одиночное фигурное катание,

плавание*,
гандбол

^ III.Высоко-статические
(>50%MVC)


бобслей*ϯ,

санный спорт*ϯ,

боевые искусстваϯ,

водные лыжи*ϯ, тяжелая атлетика*ϯ, метание ядра*, скалолазание*, виндсерфинг*ϯ,

гимнастика*ϯ,

парусный спорт

бодибилдинг*ϯ,

борьба,

скоростной спуск*ϯ, сноубординг*ϯ,

скейтбординг*ϯ

бокс ϯ,

бег на лыжах,

горные лыжи,

водное поло,

каноэ,

велосипедный спорт *ϯ,

десятиборье, академическая гребля, конькобежный спорт*ϯ,

триатлон*ϯ

^ Повышенный риск синкопальных состояний *

Повышенный риск травматизма ϯ

Виды спорта, при которых зарегистрированы случаи внезапной сердечной смерти **

Курсивом выделены виды спорта, не входящие в утвержденную олимпийскую программу

MVC- максимальное произвольное сокращение

Max O2 – максимальное потребление кислорода

Например: Бокс относится к виду спорта с высокими статическими и динамическими требованиями, а также с повышенным риском травматизма;

Гольф относится к виду спорта с низкими статическими и динамическими требованиями и не входит в утвержденную олимпийскую программу.


Следует иметь в виду, что спортсмены, занимающиеся несколькими видами спорта (например, многноборьем) испытываютть сумарные статические и динамические виды физической нагрузки.

^ Ограничения классификации

Классификация видов спорта, представленная на рисунке 1, имеет ряд серьезных ограничений, так как не учитывает: (1) эмоциональный стресс, который испытывает каждый спортсмен при участии в соревнованиях (увеличение симпатической активности, приводящей к выбросу катехоламинов, повышению АД и ЧСС, усилению сократимости миокарда и потребления миокардом кислорода, что может послужить триггерным фактором для аритмических событий и ишемии миокарда), (2) влияние окружающей среды (содержание углекислого/угарного газа при авто/мотогонках, физическая нагрузка на различной высоте над уровнем моря и под водой, при различной температуры окружающей среды), (3) электролитные изменения, связанные с потерей жидкости (4) специфичный для каждого спортсмена режим тренировок и (5) степень тренированности спортсмена. Эти факторы трудно (и часто невозможно) количественно измерить, но они должны обязательно учитываться при определении допуска к занятиям спортом спортсменов с сердечно-сосудистыми отклонениями.


Список литературы.

Mitchell JH, Blomqvist CG, Haskell WL, et al. Classification of sports. 16th Bethesda Conference: cardiovascular abnormalities in the athlete: recommendations regarding eligibility for competition. J Am Coll Cardiol 1985;6:1198 –9.

Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB. Classification of sports. 26th Bethesda Conference: cardiovascular abnormalities in the athlete: recommendations for determining eligibility for competition in ath-letes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 1994; 24:864–6.

Asmussen E. Similarities and dissimilarities between static and dynamic exercise. Circ Res 1981;48 Suppl 1:I3–10.

Mitchell JH, Wildenthal K. Static (isometric) exercise and the heart: physiological and clinical considerations. Annu Rev Med 1974;25: 369 – 81.

Mitchell JH, Raven PB. Cardiovascular adaptation to physical activity. In: Bouchard C, Shephard R, Stephen T, editors. Physical Activity, Fitness, and Health: International Proceedings and Consensus State-ment. Champaign, IL: Human Kinetics, 1994:286 –98.

Gallagher KM, Raven PB, Mitchell JH. Classification of sports and the athlete’s heart. In: Williams RA, editor. The Athlete and Heart Disease: Diagnosis, Evaluation and Management. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:9 –21.

Sonnenblick EH, Ross JJ, Braunwald E. Oxygen consumption of the heart: newer concepts of its multifactorial determination. Am J Cardiol 1968;22:328 –36.

Mitchell JH, Hefner LL, Monroe RG. Performance of the left ventricle. Am J Med 1972;53:481–94.

Pelliccia A, Maron BJ, Spataro A, Proschan MA, Spirito P. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes. N Engl J Med 1991;324:295–301.

Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349: 1064 –75.

Pluim BM, Zwinderman AH, van der Laarse A, van der Wall EE. The athlete’s heart: a meta-analysis of cardiac structure and function. Circulation 2000;101:336 – 44.

Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, et al. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes. Circulation 2000;102:278 – 84.

Biffi A, Pelliccia A, Verdile L, et al. Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletes. J Am Coll Cardiol 2002;40:446 –52.

Pelliccia A, Maron BJ, Spataro A, Proschan MA, Spirito P. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes. N Engl J Med 1991;324:295–301.

Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes: insights into methods for distinguishing athlete’s heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995;91:1596 – 601.

Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Maron BJ. Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med 1999;130:23–31.

Sharma S, Whyte G, Elliott P, Padula M, Kaushal R, Mahon N, McKenna WJ. Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br J Sports Med 1999;33:319–324 .

Макаров Л.М., Кисилева И.И., Долгих В.В. и соавт. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Педиатрия 2006;2:71-73.  

Davignon A., Rautaharyu P., Boisselle E. Normal ECG standards for unfant and children. Ped Cardiology 1980;1:123-131

Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001;22(8):702-11

Lue H. ECG in the child and adolescents: normal standards and percentile charts. Bkackwell Publ. 2006, 86 p.

Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Калинин Л.А. и соат. Нормальные значения временных параметров ЭКГ у детей по результатам клинико-эпидимиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации». Кардиология 2009;10:47-54.

Макаров Л.М., Комолятова В.Н. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Функциональная диагностика 2010;3:92-95.

Vitasalo M., Kala R., Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Brit Heart J 1982;47:213-20.

Vitasalo M., Kala R., Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic findigs in young athletes between 14 and 16 years of age. European Heart J 1984;5:2-6.



45>50>^ РАЗДЕЛ 2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОТКЛОНЕНИЙ У СПОРТСМЕНОВ.

Методология обнаружения отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы и последующего определения допуска к занятиям спортом может включать в себя несколько сценариев: (1) спортсмены направляются для врачебного осмотра на основании жалоб и других клинических проявлений заболевания, (2) симптомы заболевания активно выявляются врачом при рутинном обследовании спортсмена, включающем сбор анамнеза и осмотр (например, обнаружение шума митральной регургитации) и (3) сердечно-сосудистые отклонения выявляются у юных спортсменов при скрининговом обследовании на этапе принятия решения о занятиях спортом [1].

^ Причины внезапной смерти у спортсменов высокой квалификации.

Подавляющее большинство случаев внезапной смерти у спортсменов моложе 35 лет в США зарегистрировано при различных врожденных или приобетенных сердечно-сосудистых отклонениях (рисунок 1). При этом, почти в 1/3 случаев вывляется ГКМП (36%), которая существенно опережает по частоте встречаемости у внезапно умерших спортсменов врожденные аномалии коронарных артерий (17%) [4, 18]. Другие патологические состояния и отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы не превышают 5-6% от всех случаев внезапной смерти.

^ Рисунок 1. Анализ причин внезапной смерти 1866 высоко квалифицированных спортсменов за 1980-2006 гг.. [21].




АДПЖ – аритмогенная дисплазия ПЖ, АС – аортальный стеноз, ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка, ГКМП – гипертрофическая кардиомипатия, ДКМП – дилатационная кардиомиопатия, ВПС – врожденный порок сердца, ИБС – ишемическая болезнь сердца, КА – коронарные