Реферат: Заболевания кисти и пальцев Нагноительные заболевания

Заболевания кисти и пальцев


Нагноительные заболевания


Почти 30 лет прошло с тех пор, как Флеминг открыл пенициллин и положил начало эре антибиотиков. Итоги относительно частоты и характера нагноительных заболеваний кисти и пальцев за этот период свидетельствуют о том, что антибиотики благоприятно воздействуют на инфекцию. На Симпозиуме по хирургии кисти руки и пальцев, который состоялся в Вене в 1965 году, участники из Австрии, Швейцарии, ФРГ, Великобритании и Болгарии единодушно признали, что как число, так и тяжесть нагноительных заболеваний руки уменьшились. Несомненно, вирулентность гноеродных микроорганизмов притупилась. Уже на протяжении ряда лет не было случая смерти от инфекции руки. Несмотря на все это, панариции и флегмоны кисти и пальцев продолжают оставаться проблемой как в отношении профилактики, так и в отношении лечения.

Значительная часть нагноительных заболеваний кисти и пальцев наступает после незначительных травм — царапин или уколов, о которых зачастую больные и не помнят. Воспалительный процесс начинается внезапно и быстро переходит из серозного в гнойный. Приблизительно в 95% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, среди которых преобладает золотистый стафилококк, устойчивый к пенициллину (рис. 213).

Лечение нагноительных заболеваний кисти и пальцев включает в себя четыре основных момента:

1. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких, как эритран, тетраолеан и др., чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обычно высока. После вскрытия гнойника определяют, в зависимости от посева и антибиограммы, вид антибиотика, который следует принимать больному.

2. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении, в целях облегчить венозный и лимфатический отток.

3. Назначение тепла, лучше влажного, в виде согревающих компрессов из разведенного 20—30° спирта.

4. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи (Vilain), как бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник невелик, строго ограничен и расположен в мякоти пальца.


Рис. 193. Отдаленные резултьтаты.

Рис. 194. Сгибательная контрактура.


Рис. 195, 196. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.


Рис. 197, 198. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.


Рис. 199 и 200. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.


Рис. 201. Результаты после операции.

Рис. 202. Гипертрофические рубцы на обеих кистях и разгибательная контрактура большого пальца правой руки.

Рис. 203. Рентгенография кистей и пальцев.


Рис. 204, 205 и 206. Результат операции — покрытие дорсальной поверхности кистей свободными кожными аутотрансплантатами и исправление контрактуры большого пальца.


Рис. 207. Электрический ожог правой кисти с поражением сухожилий сгибателей и нервов.

Рис. 208. Гранулирующая раневая поверхность.

Рис. 209. Покрытие раны свободным кожным аутотрансплантатом.


Рис. 210. Та же кисть после покрытия дефекта филатовским стеблем.

Рис. 211. Лучевой ожог тыльной поверхности кисти и пальцев.

Рис. 212. Результаты пересадки кожи по соседству.


Когда приступать к операции? Многие авторы считают, что нужно оперировать сразу после постановки диагноза (Klapp и Beck и др.). Krotschek придерживается другого еще более решительного мнения — оперировать как только появится упорная боль. Он утверждает, что во всех случаях обнаруживал гнойный некротический очаг. Противоположного мнения придерживается Гордон (Gordon), считающий, что операцию следует откладывать на возможно более поздний срок. Наиболее правильное мнение где-то по середине и его разделяют большинство авторов — операцию надо производить, когда появится гнойная коллекция, причем это время совпадает обычно с первой "бессонной ночью".


Рис. 213. Остеомиелит всех фаланг, пястных и запястных костей у больного диабетом

Выделен гемолитический золотистый стафилококк, устойчивый к пеницилину, эритрану, эритромицину и другим антибиотикам широкого спектра действия.


Указывая на фазовость развития процесса, Фишман подчеркивает, что в серозной стадии необходимо проводить консервативное лечение, а в гнойной — оперативное. Этот автор дает следующую таблицу, составленную по данным Усольцевой, для различий в симптомах серозной и гнойной стадии (см. стр. 202).

^ Как оперировать? Операцию производят под общим или проводниковым наркозом. Кожные разрезы идут по нейтральным линиям, по складкам или параллельно им (рис. 214, 215). К очагу проникают самым коротким и легким доступом, не затрагивая непораженные сухожилия и сосудисто-нервные пучки. Разрез следует делать достаточно широким. Гной отсасывают и удаляют некротические ткани. Рану дренируют. Эффект дает и длительный отсасывающий дренаж. Нельзя допускать вторичного инфицирования раны, так как это приводит к хронифицированию и углублению гнойного процесса. Для ускорения заживления рекомендуется промывать полость физиологическим раствором и раствором антибиотиков.





Рис. 214. Пунктирной линией указаны кожные разрезы, применяемые при лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев.


Паронихия


Паронихия представляет собой воспаление тканей около проксимального края ногтя. Женщины болеют чаще мужчин. Наиболее частой причиной этого заболевания является неаккуратное и глубокое срезание ногтя и кожицы около ногтя. Паронихия начинается покраснением кожного края, припуханием его и зудом. Образуется характерный красного цвета валик около ногтя. Боль незначительная до умеренной, а может и вообще отсутствовать, так как секреция легко находит исходное отверстие для оттока. Сначала гной скапливается между проксимальным краем ногтя и тонким кожным покровом, а затем подтекает под ногтевую пластинку и приподнимает ее. Нагноение длится долго, месяцами. Обычно ноготь деформируется. В начальной стадии воспаления конечные две фаланги пальца следует обездвижить на несколько дней, в течение которых обеспечить влажное тепло. Под кожную складку ногтя вводить порошок антибиотика — эритран или биомицин. Пока гнойный процесс не распространился глубоко под ногтевую пластинку, заболевание можно излечить выскабливанием кармашка, образованного между проксимальным краем ногтя и надлежащей кожицей, и заполнением полости антибиотиков широкого спектра действия. На более поздних стадиях эта тактика не дает результатов. Необходимо удалить отслоившуюся приподнятую часть ногтевой пластинки и выскоблить грануляционную ткань. В таких случаях ноготь обычно надолго остается деформированным.


Рис. 215. Разрез типа "рыбий рот" вызывает образование неправильного рубца и нарушает чувствительность мякоти пальца.


^ Гнойное воспаление мякоти пальцев — felon


Некоторые характерные черты развития и симптоматологии felon обусловливаются особенностями анатомического устройства мякоти. Продольные соединительнотканные перегородки делят жировую клетчатку на множество долек, что и придает мякоти плотную консистенцию. В коже и подкожной клетчатке имеется обилие нервных разветвлений — конечных веточек дигитальных нервов и чувствительных телец. Такие структурные особенности определяют клинические про¬явления воспаления — сильную боль, напряжение и вздутие (бомбаж) мякоти. Гнойный процесс постепенно распространяется из одной дольки в другую и образует больших размеров полости, однако долго задер¬живается в пределах подкожной клетчатки.

Очаг инфекции склонен больше проникать вглубь, чем распространяться в подкожную клетчатку средней фаланги.

^ Как следует вскрывать гнойный очаг в мякоти пальца? Продольный и косой разрезы по ладонной стороне, так же, как разрез по краю мякоти с одного конца до другого — так называемый разрез "рыбий рот", одинаково плохие. После них остается неправильный рубец и нарушается чувствительность мякоти пальцев. Нет необходимости делать также разрезы с обеих сторон мякоти. Достаточен один дуговидный разрез кожи, предпочтительнее по ульнарной стороне (функциональной стороной мякоти являетея радиальная). Нужно проникнуть широко в подкожную клетчатку, чтобы раскрыть соединительнотканные перегородки и дать возможность гною свободно истечь.

Когда гнойный процесс поражает и кость, ее следует выскоблить или пристенно иссечь часть кортекса. В этот период радикализм в отношении кости не нужен. При хронических свищевых формах, однако, такое лечение оказывается очень часто недостаточным. Необходимо более широко резецировать конечную фалангу пальца. Если процесс еще не охватил и суставную полость, осноьание фаланги оставляют, так как из этого остатка, иногда и у взрослых, регенерируется в известной степени соответствующая фаланга.


^ Ограниченные подкожные нагноительные заболевания


Ограниченные подкожные гнойники появляются всюду на кисти и пальцах — на средних и основных фалангах, на ладони или на тыльной поверхности кисти.

Гнойный процесс на пальцах очень склонен распространяться вглубь к сухожилиям и костям, тогда как инфекции ладонной стороны кисти больше распространяются вширину по ходу фасциальных пространств. Ограниченные гнойные воспаления в межпальцевых складках, например, могут проникать через каналы червеобразных мышц в среднее ладонное пространство, а оттуда в карпальный канал и пространство Пирогова — Раrоnа.

Разрезы при ограниченных нагноительных заболеваниях представлены на рис. 214. Не нужно делать два параллельных разреза по боковым поверхностям средних и основных фаланг и подкапывать кожу в виде моста, под который проводить дренаж. Достаточно произвести один разрез, предпочтительнее по ульнарной стороне пальца.


^ Лимфангит — целлюлит


Это тяжелое инфекционное заболевание кисти и пальцев, к счастью, встречается реже. Оно вызывается сильновирулентными микроорганизмами, прежде всего гемолитическим стрептококком. Входными воротами инфекции служат невинные уколы или царапины, чаще между пальцами, чем на ладони. Заболевание начинается легким покраснением места травмы, затем мягким отеком пальцев и кисти. Далее развитие идет бурно, нарушает общее состояние больного — наступает недомогание, озноб, температура повышается. Инфекция распространяется по лимфному пути. На коже предплечья появляются продольные красные полоски, представляющие воспаленные лимфатические сосуды. Лимфатические узлы в подмышечных ямках припухают и становятся болезненными.

Лечебные мероприятия включают постельный режим, покой, иммобилизацию руки в высоком функциональном положении, согревающие компрессы. С самого начала следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Диагноз этого гнойного заболевания кисти и пальцев очень важен с точки зрения правильного лечения. В отличие от ограниченных воспалительных процессов при этом заболевании инцизии обычно не приводят к улучшению состояния, а даже могут вызвать его ухудшение, так как гнойной коллекции вообще не образуется. Оперативное лечение можно предпринимать только в случае нагноения регионарных лимфатических узлов. Иногда в месте входных ворот инфекционного возбудителя появляется гнойный пузырек, вокруг которого имеется каемка покрасневшей кожи. Пустулу следует вскрыть и удалить гной.


^ Гнойное воспаление сухожильных влагалищ


Обширность поражения, как и тяжесть инфекции и ее последствий зависят главным образом от вирулентности возбудителя инфекции, от своевременного и эффективного хирургического лечения и от структуры сухожильных влагалищ. В тех случаях, когда ульнарная и радиальная сумки не связаны анатомически друг с другом, как это имеет место почти у 20% людей, процесс нагноения может не распространиться из одной сумки в другую. Дигитальные влагалища II, III и IV пальцев обычно самостоятельны, и поэтому гнойное воспаление трудно может распространиться с одного пальца на другой.

Чаще всего наблюдается изолированное поражение одного из дигитальных влагалищ. Заболевание ульнарной или дигитальной сумки встречается реже. Гнойный теносиновит проявляется клинически флюктуирующим отеком по ходу пораженного сухожилия, болью и ограниченностью движений, как и симптомами общего характера — недомоганием, высокой температурой и др., типичными для гнойно-воспалительного процесса.

Решающим для исхода заболевания является своевременное хирургическое лечение. Его следует начать на 2-ой или позднее всего на 3-ий день от начала заболевания. Влагалище вскрывают широко. Лучше всего сделать два разреза — один в верхней, другой в нижней части. Таким образом создается возможность и благоприятные условия для дренирования канала, а также для промывания влагалища физиологическим раствором и внесения антибиотиков. При своевременном и хорошо проведенном лечении подвижность пальца восстанавливается. Вторичные инфекции пагубно отражаются на состоянии кисти и инвалидизируют ее надолго. Флексионные контрактуры пальцев после гнойного синовита носят прогрессирующий характер, несмотря на применение физиотерапии и шин. Оперативное лечение таких остаточных деформаций трудное и нередко имеются рецидивы.


^ Флексионные контрактуры пальцев после панарициев


Такие контрактуры чаще всего наблюдаются в проксимальном межфаланговом суставе. Они имеют прогрессивный характер и медленно приводят среднюю фалангу к сгибанию до 90—100°, а иногда и более. Длительное лечение физическими процедурами, включая и шинирование с эластической тягой, не всегда может предотвратить увеличение деформации. Если до одного года после перенесенного панариция и упорного консервативного лечения не исчезнет или не уменьшится значительно тенденция пальца к сгибанию, необходимо оперировать. При операции применяют ульнарный доступ. Обычно обнаруживают, что поверхностный сгибатель и волярная капсула проксимального межфалангового сустава рубцово изменены и сильно утолщены, причем сгибатель нередко срастается с глубоким сгибателем. Поверхностный сги¬батель пересекают непосредственно у места его прикрепления к средней фаланге (если его тенотомировать на уровне проксимальной фаланги, культя может срастись с основной фалангой и вызвать снова стойкое сгибание) и вместе с волярной капсулой удаляют. Волярные части коллатеральных связок пересекают. Если кожа ладонной стороны укорочена и натягивается при пассивном выпрямлении пальца, ее следует разрезать поперек на уровне проксимального сустава и полученный открытый дефект закрыть ротационным лоскутом, отсепарованным от кожи боковой поверхности пальца. Донорный участок закрывают свободным расщепленным кожным трансплантатом. После операции необходимо на 15—20 дней иммобилизовать кисть и затем в течение нескольких месяцев проводить лечебную физкультуру, осуществляя при этом эластическое шинирование пальца в положении экстензии, так как тенденция пальца сгибаться еще остается. В случаях, когда проводилась и кожная пластика с описанным выше ротационным лоскутом, склонность пальца сгибаться резко уменьшается.


Тендовагиниты


Под названием тендовагинит объединяют ряд воспалительных и дегенеративных заболеваний сухожилий и влагалищных каналов. Нельзя резко различить теносиновит (воспаление сухожилия и его оболочки) от тендовагинита (воспаления только оболочки сухожилия), так как чаще всего идет речь о5 одном и том же заболевании в разных стадиях. Дегенеративные и воспалительные заболевания сухожилий и их оболочек, хотя они имеют разную этиологию, на практике не всегда можно строго разграничить. При воспалительных тендовагинитах всегда налицо более или менее выраженные дегенеративные изменения, а дегенеративные тендовагиниты всегда сопрождаются реактивным воспалением (Strijthem).

Множественные тендовагиниты очень часто соучаствуют в общем заболевании серозных оболочек (ревматизм, сифилис и др.) и сопровождаются выпотом в суставы.

^ Этиологические факторы этого заболевания разнообразны. Воспаление может обусловливаться более или менее вирулентными бактериальными агентами (пиогенные тендовагиниты, ревматоидные тендовагиниты, туберкулезные и др.) или асептическим раздражением (травма, невыясненная причина). Асептическое воспаление чаще охватывает более длинные и более толстые сухожилия. Активность соответствующих мышц также играет известную роль. Именно поэтому тендовагиниты больше характерны для верхних конечностей, несмотря на то, что нередко поражают и нижние (ахиллово сухожилие, сухожилия группы мышц малоберцовой кости и др.).

Травматический тендовагинит чаще всего встречается среди работников, выполняющих одни и те же движения, требующие больших усилий, или множество быстрых однотипных движений, не требующих больших усилий, — пианистов, машинисток, столяров и др. (Belenger). Согласно Tompson, тендовагиниты чаще встречаются при перегрузке нетренированных мышц. Непосредственная травма (Calberg), как и раз¬дражение сухожилия опухолью (фиброма, миома, экзостоз и др.) или шероховатость после перелома кости также могут быть причиной развития тендовагинита. Примером в этом отношении может быть тендовагинит m. extensor pollicis longus вследствие трения сухожилия о костную шероховатость после перелома лучевой кости в типичном месте, приводящего иногда к патологическим трещинам.

Заболевание обычно локализуется в той части сухожилия, где оно меняет свой ход, т.е. в области костно-фиброзных каналов пальцев, карпальных каналов и др.

Гистологические исследования тендовагинитов, проведенные Strijthem при неспецифических тендовагинитах травматического характера, обнаруживают наличие серозных, серозно-фиброзных и пролиферативных изменений. Фиброзирование при стенозирующем тендовагините настолько сильно выражено, что местами в стенках влагалища находят бляшки гиалина.

Не существует стройной классификации тендовагинитов. В самых общих линиях их можно разделить на неспецифические и специфические.


Неспецифические тендовагиниты


^ Крепитирующий тендовагинит


Крепитирующий тендовагинит характерное заболевание для некоторых профессий как, например, пианистов, машинисток, прачек и др. Чаще болеют женщины. Болезнь начинается остро, обычно после усиленной работы. Характеризуется болью и припуханием по ходу радиальной группы мышц предплечья (экстензоры и абдукторы большого пальца, разгибателя кисти). При пальпации ощущаются тонкие крепитации.

Главный элемент лечения — отдых. После прекращения работы, вызвавшей воспаление, обычно наступает спонтанное излечение. Накладывание гипсовой шины, обеспечивающей покой кисти и пальцев на 10 дней, приводит обычно к излечению. Некоторые авторы (Claessens et Faure, Calberg и др.) рекомендуют местное введение гидрокортизона, гиалуронидазы, новокаина и др.

Применяются и тепловые процедуры (парафин, короткие волны и др.). Редко производят оперативное лечение (вскрытие карпального канала). По мнению Г. Кальберга (Calberg), вскрытие канала абдуктора большого пальца не приводит к излечению.


^ Стенозирующий тендовагинит


Под этим названием М. Мильфорд (М. Milford) объединяет два заболевания — стенозирующий тендовагинит по ходу короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца (болезнь де Кервена) и стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев или большого пальца (щелкающий большой палец или щелкающие пальцы).


^ Болезнь де Кервена


Заболевание впервые описано в 1896 г. де Кервеном (de Quervain). Чаще болеют женщины в возрасте 40—60 лет. Начало обычно связано с усиленной работой мышц. Характеризуется появлением боли и припухлости в области первого дорсального канала (канал m. extensor pollicis brevis и т. abductor pollicis longus). Функция кисти не нарушается.

Нет боли в области предплечья. Патогномоничен признак Финкельштейна при фиксации большого пальца отклонение остальных четырех пальцев вызывает сильную боль.

При вскрытии первого дорсального костно-фиброзного канала обнаруживают утолщение, вызывающее иногда гиалинизацию стенки. Нередко обнаруживают 2—3 дополнительных сухожилия, исходящих из брюшка мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются в различных местах. Такую анатомическую вариацию Вердан (Verdan) и другие авторы считают первопричиной заболевания. В 75% случаев М. Мильфорд находил больше одного сухожилия, исходящего из тела абдуктора. Болезнь обычно хронифицируется и не излечивается спонтанно.

Лечение, как правило, оперативное. На ранней стадии (до истечения 6 недель после начала заболевания) можно попытаться провести консервативное лечение (покой и местное применение гидрокортизона). Операция состоит во вскрытии канала и эксцизии его передней стенки. Если налицо дополнительные сухожилия, их следует удалить. Боль проходит сразу после операции. Иммобилизацию проводить не следует.


Щелкающие пальцы


Чаще всего поражаются большой или III и IV пальцы. Не исключено заболевание всех пальцев.

^ Клиническая картина весьма характерна. Сначала больной испытывает затруднение и боль при попытке выпрямить пораженный палец. Позднее при попытке согнуть палец встречается препятствие. Больной вынужден разогнуть его другой рукой. На более зашедшей стадии может наступить длительная остановка сгибания. Хотя и редко наблюдается остановка движения и в выпрямленном положении (рис. 216 а, б).

Рис. 216. Стенозирующий тендовагинит (щелкающие пальцы обеих рук)

а — третий палец левой руки в согнутом положении, б — третий палец правой руки — в выпрямленном положении.


Место наличия препятствия — обычно проксимальный конец дигиталь¬ного канала (на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой большого пальца). В этом месте определяется при ощупывании небольшое утолщение, маленький узелок, смещающийся при сгибании и разгибании и вызывающий ощущение щелканья.

Причина щелканья — несоответствие между толщиной сухожилия и шириной проксимального края костно-фиброзного канала. Нами обнаруживались утолщения как влагалищного канала, так и сгибателя. Pulvertaft описывает кольцевидное сужение сухожилия вследствие его сдавления.

Лечение. Физиотерапевтические средства лечения редко дают хорошие результаты (Pulvertaft). Чаще необходимо проводить оперативное лечение. Делают разрез длиной 1 см параллельно кожной ладонной складке или у основания большого пальца. Вскрывают влагалище сгибателя и рассекают его по длине на протяжении около 1 см. Щелканье сразу не прекращается. Нет надобности в иммобилизации после операции.

Клинической разновидностью этого заболевания, которая мало известна, является щелкающий большой палец у детей. Обычно это заболевание появляется в возрасте от 1 до 3 лет. Некоторые авторы считают, что оно обусловливается врожденными причинами, а по мнению других — травмированием вследствие сосания большого пальца. Клинические признаки и лечение такие же, как при лечении этого заболевания у взрослых. Эластическая шина при этом заболевании с целью исправления деформации противопоказана. Вместо освобождения пальца наступает часто дорсальный подвывих межфалангового сустава. Вагинотомия приводит к полному излечению. Возраст ребенка не является противопоказанием к операции.


^ Специфический тендовагинит


Специфический тендовагинит представляет собой сравнительно редкую локализацию внелегочного туберкулеза. Заболевание поражает одинаково часто все возрастные группы. Считают, что это одна из наиболее благоприятных форм туберкулеза, что касается общего состояния больного. В отношении излечения и функции руки, однако, прогноз очень неблагоприятен. При нем поражаются некоторые из синовиальных сумок. Чаще всего процесс локализуется в ульнарной синовиальной сумке кисти (рис. 217 а, б).

^ Этиология и патогенез. Заболевание, соответствующее по клиническим признакам специфическому тендовагиниту, было описано еще в XVIII веке (Cruveilhier). Однако этиопатогенез его изучен значительно позже (Holitmann, 1896; Garee, 1891). И до сих пор способ проникания туберкулезной микобактерии является спорным вопросом. Некоторые авторы (Morel-Fatio, Mourer), основываясь на отдельных наблюдениях, считают, что имеет место инфекция, проникающая непосредственно в синовиальные оболочки сухожилий при ранении, уколах и др. (мясники, фермеры и др.). Другие авторы (Besangon, Drouin) предполагают, что существует разновидность туберкулезной микобактерии, обладающая особым токсисом к синовиальным оболочкам. Третья группа авторов (Philip—Wiles) считает, что отдельного возбудителя не существует, а что идет речь о рассеивании имеющегося уже в организме в другом месте очага. Сочетание с туберкулезом в других органах установлено более, чем в 2/3 случаев (Холевич, Панева). Нередко обнаруживают специфический остеоартрит костей запястья. Остеоартрит может развиваться раньше тендовагинита или быть его осложнением (Iselin).

Патологоанатомия. При операции во вздутых влагалищных сумках обнаруживают фиброзный экссудат с большим количеством рисоподобных телец или очаги казеозного распада. В далеко зашедших случаях преобладает фиброзирование, и только в отдельных участках обнаруживается серозно-фиброзный экссудат. В этих стадиях пораженные сухожилия более или менее разрушены — истончены, удлинены, нередко местами прерваны. Если наличие казеозных очагов является почти точным доказательством специфического характера заболевания, то серозно-фиброзный выпот с наличием рисоподобных телец еще не считают достаточным доказательством. Такая находка может быть и при тендовагинитах ревматоидного или травматического происхождения (Adams, Wiles). Доказательным является в большинстве случаев гистологическое исследование, однако иногда оно не выявляет наличия туберкулов. Поэтому всегда следует проводить инокуляцию подопытных животных и делать посевы микробов.


Рис. 217. Схема, отражающая частоту поражения различных синовиальных сумок кисти при специфическом тендовагините (собственная статистика)

а — ладонная сторона, б — тыльная сторона


^ Клиническая картина. Главными клиническими признаками являются припухание, умеренная боль и затрудненная функция кисти. При поражении карпальных сумок характерен переход флюктуирующей жидкости ниже и выше карпального канала при нажиме. Боль обычно незначительная. Сильная боль и даже парезы в территории срединного нерва нередко наблюдаются при тендовагините локтевой карпальной сумки. В этом случае имеет место сдавление срединного нерва (запястный синдром). Сначала движения сравнительно мало затруднены и эти затруднения обусловливаются припуханием. Впоследствии наступает ослабление или выпадение отдельных движений вследствие удлинения или разрыва сухожилий. При давности заболевания более 2—3 лет, как правило, сухожилия повреждаются. Образование свищей наблюдается сравнительно редко. Это более характерно для нерадикально оперированных случаев.

Эволюция заболевания очень длительная, сопровождается ремиссиями и обострениями процесса. Последствия заболевания для руки особенно тяжелые при поражении ладонных сухожилий. Общее состояние остается хорошим. РОЭ в хронических случаях может быть в границах нормы.


Рис. 218. а, б. Разрезы для доступа к синовиальным сумкам на ладонной и тыльной поверхности кисти.


Лечение. Бескровное лечение с иммобилизацией оказалось в большинстве случаев безрезультатным (Pimm и Waugh). Некоторые авторы (Miller, Lipin, Ginsburg) описывают успешные результаты при лечении тендовагинитов иммобилизацией и стрептомицином. Iselin рекомендует бескровное лечение только в начальных стадиях легких случаев заболевания. Считают, что ввиду недостаточного кровоснабжения очага поражения эффект парентерального применения стрептомицина сомнителен.

Наиболее эффективным лечением специфического тендовагинита руки, по мнению большинства авторов (Bunnell, Iselin, Kanavel), является радикальное удаление всех поврежденных синовиальных сумок. Пим (Pimm) и Вог (Waugh) считают, что следует предпочитать раннее оперативное лечение под защитой антибиотиков. Согласно другим авторам, лучше выждать некоторое время, пока болезнь не хронифицируется, а к операции приступать после проведения предварительной подготовки антибиотиками. Синовэктомия при специфическом тендовагините руки деликатная и большая операция, особенно если затронуты синовиальные сумки сухожилий сгибателей. Доступы различные в зависимости от локализации повреждения (рис. 218 а, б). При поражении ульнарной синовиальной сумки кисти необходимо рассечь карпальную связку. Кроме того, иногда нужно перевязать поверхностную артериальную дугу по ходу IV пальца. Каждое сухожилие и срединный нерв отсепаровывают отдельно. Лишь тогда приступают к эксцизии всей массы измененных синовиальных оболочек "en block". После окончания эксцизии восстанавливают поврежденные сухожилия (укорочение, транспозиция и др.). Некоторые авторы (Iselin) считают, что при операции на сухожилиях по поводу специфического тендовагинита появляется меньше сращений, чем при травматических повреждениях.

После операции кисть иммобилизуют на 20 дней в функциональном положении. Рекомендуется начинать движения пальцев еще на 3-4-ый день. Оперативное лечение, как правило, сочетают с медикаментозным (стрептомицин, ПАСК, римифон и др.). Результаты хорошие. Функция кисти восстанавливается в большинстве случаев полностью или в значительной степени. Однако отмечены и рецидивы, составляющие от 10% (Холевич, Панева) до 63% (Iselin). По нашему мнению, недостаточная радикальность вмешательства и недиагностированный, специфический остит запястных костей являются главными причинами рецидивов (рис. 219 а, б, в, г, д, е).


^ Хронический эволютивный полиартрит


Хронический эволютивный полиартрит общее заболевание с невполне выясненной этиологией. Изменения в области кисти и пальцев весьма характерные. Они подробно описываются многими авторами (Small, 1950; Steindler, 1951; Vainio, 1953 и др.).

Идет речь о хроническом неспецифическом воспалении, начинающемся в синовии. Образуется грануляционная ткань, заполняющая сустав и постепенно переходящая в окружающие ткани — капсулу, связки, сухожилия. Суставные поверхности постепенно разрушаются. Наступают изменения и в близлежащих мышцах (атрофия, склероз).

В одной части случаев процесс приводит к фиброзному анкилозу суставов. В других случаях грануляционная ткань быстро охватывает и кости и очень скоро наступают анкилозы. Реже наблюдается абсорбция окончаний костей (форма, описанная Bumet в 1906 г.), с развивающейся затем разболтанностью суставов (рис. 220 а). Очень часто все три формы наблюдаются у одного и того же больного и даже на одной и той же руке (одни суставы припухшие и болезненные, другие — в положении анкилоза, третьи — разболтанные). Аналогичная пролиферация грануляционной ткани наблюдается нередко и во влагалищах сухожилий (ревматоидный тендовагинит).

Наступающие деформации обусловливаются, с одной стороны, патологическими изменениями в суставах, а с другой, нарушением равновесия между длинными и короткими мышцами руки (Vainio). Принудительное положение руки, вызванное болью при отсутствии необходимого ухода в начальной стадии заболевания, также играет роль в возникновении деформаций.

Болезнь начинается исподволь, припуханием чаще всего пястно-фаланговых суставов. Постепенно охватываются все суставы кисти. После начальной острой стадии воспалительный процесс хронифицируется и длится много лет, чередуясь с ремиссиями и обострениями. Кисть медленно и прогрессирующе деформируется.

Наблюдаются следующие наиболее характерные деформации:

1. ^ Контрактура кисти. Впервые эта форма описана Bunnell (1948). Нормально червеобразные и межкостные мышцы сгибают основные фаланги пальцев и разгибают остальные дистальные фаланги. Вследствие склероза и ретракции этих мышц пястно-фаланговые суставы находятся в положении стойкого сгибания, а межфаланговые — в гиперэкстензии. Очень часто к этому прибавляется передний подвывих пястно-фаланговых суставов. Он обусловливается, с одной стороны, перерастяжением или разрывом сухожилий общего разгибателя пальцев, проходящего непосредственно над суставной капсулой, а с другой, — действием поперечных волокон склерозированных межкостных мышц (рис. 220 б).

Существуют следующие разновидности контрактуры кисти:

а. ^ Двойная контрактура. Она возникает при сочетании контрактуры межкостных мышц с разрушением сухожилия общего разгиба геля над проксимальным межфаланговым суставом. К флексии пястно-фалангового сустава тогда присоединяется тяжелая флексионная контрактура проксимального межфалангового сустава. Сохранившиеся неповрежденными боковые ленты дорсального сухожильного растяжения постепенно соскальзывают к ладони. Таким образом межкостные мышцы превращаются из разгибателей в сгибатели проксимального межфалангового сустава. Гиперэкстензия в дистальном межфаланговом суставе увеличивается вследствие того, что все действие межкостных мышц переносится на этот сустав.

б. ^ Деформация в виде лебединой шеи. При этой форме контрактура межкостных мышц сочетается с разрушением разгибателя над дистальным межфаланговым суставом. Конечная фаланга приходит в положение стойкого сгибания из-за наступившего неравновесия. Гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе увеличивается, потому что все действие межкостных мышц переносится на вторую фалангу (рис. 220 в).

в. ^ Ульнарное отклонение пальцев. Эта деформация, по мнению М. Циммер (Zimmer), в 14,28% случаев сопровождается контрактурой межкостных мышц. Считают, что это вызвано наступающей недостаточностью боковых связок вследствие сильного припухания суставов в экссудативной стадии заболевания. При этом наступает ульнарное смещение длинного разгибателя. Чаще всего деформация начинается с V пальца. Отклонение иногда настолько сильное, что трудно осуществляется захват между кончиками большого пальца и остальными пальцами.

2. "Когтеподобная" деформация. Встречается этот вид поврежде¬ния сравнительно реже. Он напоминает контрактуру, наступающую вследствие паралича коротких мышц кисти. Пястно-фаланговые суставы в положении гиперэкстензии, а проксимальные межфаланговые — во флексии. К этому присоединяется, как правило, сгибательная контрактура кисти в лучезапястном суставе. По мнению Циммер, первопричиной является заболевание, начинающееся с проксимальных межфаланговых суставов и лучезапястного сустава. Эти суставы приходят в положение контрактуры, из-за принудительного антиалгического положения. Отчасти в виде компенсации, отчасти вследствие мышечного неравновесия из-за удлинения пути экстензоров пястно-фаланговые суставы попадают в гиперэкстензию.

3. ^ Деформация вследствие разрушения суставных концов костей. Она характеризуется укорочением, разболтанностью и утолщением пальцев. Очень часто разболтанность одного пальца сочетается с какой-нибудь из описанных деформаций остальных пальцев.

4. ^ Деформация большого пальца. Наиболее частая деформация большого пальца при хроническом полиартрите это флексионная контрактура в пястно-фаланговом суставе, сочетающаяся с гиперэкстензией в межфаланговом суставе. Эта деформация обусловливается неравновесием мышц вследствие разрушения экстензорного аппарата (короткий экстензор на уровне пястно-фалангового сустава).

Другой, хотя и редкой, деформацией является неустойчивость пястно-фалангового и межфалангового суставов большого пальца вследствие деструкции концов костей. Она особенно неблагоприятно отражается на функции кисти.

Поражение седловидного сустава нередко приводит к анкилозу в неправильном положении с дорсальным подвывихом.

К описанным деформациям часто прибавляются разрывы некоторых сухожилий длинных мышц (чаще всего длинного эксте