Реферат: Стабільна стенокардія

проект


СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах


2010

Робоча група з перегляду настанови 2010 р.


Матюха Лариса Федорівна

керівник групи, доцент кафедри сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина», к.м.н., доцент

Мороз Галина Зотівна

головний науковий співробітник Науково-практичного центру профілактичної та клінічної медицини ДУС, д.м.н., професор

^ Хіміон Людмила Вікторівна

кафедра сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, к.м.н., доцент

Заремба Євгенія Хомівна

кафедра сімейної медицини Львівського НМУ ім. Данила Галицького, д.м.н., професор

Ілляш Марія Григорівна

зав. відділом Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска". д.м.н., професор

^ Устілєнцев Олексій Миколайович

головний лікар Дніпровської амбулаторії загальної практики-сімейної медицини Чернігівського р-ну, Чернігівської обл., сімейний лікар вищої категорії

^ Матвієць Людмила Григорівна

психолог, психотерапевт

Головащук Лариса Анатоліївна

медична сестра загальної практики-сімейної медицини

^ Зінковський Микола Олексійович

пацієнт


За методичної підтримки та експертизи

^ Степаненко Алла Василівна

Консультант ДП «Державний експертний центр», радник Міністра охорони здоров’я, д.м.н, професор

^ Ліщишина Олена Михайлівна

Директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр», к.м.н.

^ Шилкіна Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення державних гарантій Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України

^ Кравець Оксана Миколаївна

начальник відділу стандартизації розробки, досліджень та реєстрації лікарських засобів Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України


Рецензенти

^ Лисенко Григорій

Директор Інституту сімейної медицини, завідувач кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, д.мед.н., проф.



Перегляд клінічної настанови у 2014 році.

ЗМІСТ


^ ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

1.1. Обґрунтування

1.2. Рівні доказовості вихідних даних

1.3. Актуальність та призначення клінічних настанов

^ 2. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ

2.1. Стенокардія – це клінічний діагноз

2.2. Первинна оцінка пацієнта

2.3. Скерування до кардіолога

3. Фактори ризику і їх корекція

3.1. Куріння

3.2. Артеріальна гіпертензія (АГ)

3.3. Ожиріння і надлишкова вага

3.4. Фізична активність

3.5. Гіперліпідемія

3.6. Зловживання алкоголем

3.7. Діабет

3.8. Гормонозамісна терапія (гзт)

3.9. Стрес

4. ДІАГНОСТИКА

4.1. Лабораторне та інструментальне обстеження

4.2. Електрокардіограма (екг) у 12 відведеннях у стані спокою

4.3. Подальше обстеження

4.4. Ліпідограма

5. ЛІКУВАННЯ

5.1. Дієта

5.2. Медикаментозне лікування

5.2.1. Фармакологічна терапія для покращення прогнозу

5.2.1.1. Лікування ацетилсаліциловою кислотою

5.2.1.2. Статини

5.2.1.3. Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (АПФ)

5.2.1.4. Бета-адреноблокатори

5.3. Короткочасний контроль симптомів стабільної стенокардії

5.3.1. Нітрати

5.4. Довготривала профілактика симптомів стенокардії

5.4.1. Бета – адреноблокатори

5.4.2. Блокатори кальцієвих каналів

5.4.3. Нітрати тривалої дії

5.4.4. Активатор калієвих каналів

5.4.5. Інші лікарські засоби

5.4.6. Комбінована терапія

5.4.7. Вибір третього препарату

5.4.8. Хірургічне лікування

5.5. Тактика лікування стабільної стенокардії при наявності супутньої патології

^ 6. ДИНАМІКА СПОСТЕРЕЖЕННЯ

6.1. Роль мультидисциплінарного підходу

6.2. Інтегрована медична допомога і наступне лікарське спостереження в амбулаторних умовах

6.3. Як можна поліпшити комунікацію при наданні первинної/вторинної медичної допомоги

^ 7. ВПРОВАДЖЕННЯ КН І РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПРОВЕДЕННЯ ПОДАЛЬШИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

8. Інформація для пацієнтів

СПИСОК ЛіТЕРАТУРи

Додаток 1. Члени рабочої групи з адаптації клінічної настанови 2006 р.

Додаток 2. Приклад форми для виявлення основних факторів ризику ішемічної хвороби серця з інтегрованим опитувальником Роуза для скринінгу стенокардії напруги

Додаток 3. Алгоритм діагностики при підозрі на ІХС

Додаток 4. Алгоритм проведення проби з фізичним навантаженням і ангіографії

Додаток 5. Лікування стабільної стенокардії

Додаток 6. Таблиці медикаментозних препаратів

Додаток 7. Коротке довідкове керівництво – Підозра на стенокардію

Додаток 8. Індикатори для моніторингу якості медичної допомоги в рамках ПМСД



^ ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ


АКШ

АПФ

АТ

АГ

ЗГТ

ЗХС

ІМТ

ІМ

ІХС

ЛПВЩ

ЛПНЩ

ЛШ

НЗТ

НПЗП

ПМСД

ПТІ

СДЛШ

СС

ТЗН

ТПААТ

ФК

ХОЗЛ

ЧТКА

ACC/AHAАТС

НЕRS ІІ

HOPE

NHP

US PHS


– аортокоронарне шунтування

– ангіотензин-перетворюючий фермент
^ – артеріальний тиск – артеріальна гіпертензія – замісна гормоно – терапія – загальний холестерин –індекс маси тіла
– інфаркт міокарда

– ішемічна хвороба серця

- ліпопротеїди високої щільності

- ліпопротеїди низької щільності

– лівий шлуночок

- нікотин-замісна терапія

– нестероїдні протизапальні препарати

– первинна медико-санітарна допомога

- протромбіновий індекс

– систолічна дисфункція лівого шлуночка

– стабільна стенокардія

- терапія заміщення никотину

- тромбоцитопенічний акроангіотромбоз

– функціональний клас

– хронічне обструктивне захворювання легень

- черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика

- American College of Cardiology/American Heart Association - -- -

- Аntiplatelet Trialists Collaboration (антитромбоцитарі засоби)

- Heart Protection Study – Дослідження з охорони серця

- Heart Outcomes Prevention Evaluation

- Nottingham Health Profile (Ноттингемський профіль здоров'я)

- US Physicians’ Health Study (Американське дослідження здоров'я лікарів)






^ ВСТУП


1.1. Обґрунтування

Серцево-судинні захворювання, серед яких найбільш розповсюдженою є ішемічна хвороба серця (ІХС), передують в структурі захворюваності та смертності осіб середнього та старшого віку, як в більшості країн світу, так і в Україні [8]. Внесок ІХС в постійне зростання затрат на охорону здоров’я є суттєвим, особливо в популяції населення, що старіє. Щорічно реєструється біля 50 тис. нових інфарктів міокарда, значна кількість яких закінчується фатально або призводить до інвалідності пацієнтів. Передбачається, що серцево-судинні захворювання будуть основною причиною смерті аж до 2020 р., залишаючись однією з найважливіших медичних проблем ХХІ сторіччя [9].


^ Стабільна стенокардія: адаптовані клинічні настанови, які базуються на доказах

Група по розробці керівництва використовувала медичну літературу, а також керівництва, опубліковані різними уповноваженими установами, включаючи клінічне керівництво Шотландської міжуніверситетської мережі посібників з клінічної практики (SIGN); посібник, розроблений Американським Коледжем лікарів, Американською Асоціацією Серця, Європейським кардіологічним товариством, Українською Асоціацією кардіологів. Група вважала, що ці керівництва всебічно охопили проблему, яка досліджується, і тому немає необхідності проводити аналогічну роботу. Дане Керівництво містить також посилання на інші джерела, використовувані групою по розробці керівництва.

Коментар робочої групи:

Пошук інформації обмежувався керівництвами або систематичними оглядами з використанням основних Інтернет сайтів по медицині, включаючи бази даних GIN, Embase, Healthstar і Pascal. Пошук додаткової інформації, проведений з використанням вищезазначених баз даних, був спрямований на інформацію з лікування стабільної стенокардії і вторинного лікування ішемічної хвороби серця в рамках надання первинної медичної допомоги. Пошук основної інформації доповнювався матеріалами, зібраними робочою групою по розробці керівництва. Усі відібрані матеріали оцінювалися з застосуванням стандартної методології, перш ніж отримані висновки були використані як докази.


^ 1.2. Синтез даних

Коментар робочої групи:

Основні прототипи цієї настанови:

Guidelines on management of stable angina pectoris.The Task Forse on the Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ 2006;27:1341-1381 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-angina-FT.pdf

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: stable coronary artery disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Thirteenth edition, April 2009. http://www.icsi.org/coronary_artery_disease/coronary_artery_disease__stable_.html

SIGN 96 Management of Stable Angina. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf

SIGN 97 Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf



^ 1.3. Рівні доказовості вихідних даних
Коментар робочої групи.

В розглянутих робочою групою базових документах (клінічних керівництвах), розроблених провідними організаціями світу щодо ведення пацієнтів з СС використовуються різні класифікації рівнів доказовості вихідних даних (тобто результатів проведених дослдіжень), а також ріжні кластифікації щодо сили сформульованих на основі даних дослдіжень рекомендацій. Тому робоча група вважає за необхідне навести всі використані в роглянутих першоджерелах класифікаційні системи, які цитуються в даному КН.

Шкала доказів і градація рекомендацій


Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: stable coronary artery disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Thirteenth edition, April 2009


^ Первинні звіти про результати досліджень :

Клас A: Рандомізоване, контрольоване дослідження

Клас B: Когортне дослідження

Клас C: Не рандомізоване дослідження із супутнім контролем або контролем по історії захворювання; дослідження методом випадок-контроль; дослідження чутливості і специфічності діагностичного тестування; описове дослідження популяційне дослідження

^ Клас D: Перехресне дослідження; серія випадків; історія хвороби


Звіти, що синтезують результати первинних звітів:

Клас M: Мета-аналіз; систематичний огляд; аналіз рішення; аналіз економічної доцільності

Клас R: Консенсус дослідників; звіт про консенсус

Клас X: Медична думка

^ Сила рекомендацій
Рівень I: Дані складаються з результатів добре спланованих досліджень, що відповідають на поставлені питання. Результати є клінічно важливими

Результати не піддаються значним сумнівам щодо їхньої узагальненості, упередженості і помилок у проведенні дослідження. Дослідження з негативним результатів мають досить великий обсяг прикладів для адекватної статистичної сили.

Рівень II: Дані складаються з результатів добре спланованих досліджень, що відповідають на поставлені питання, однак існує деяка непевність у висновках, у зв'язку із суперечливістю результатів досліджень чи незначними сумнівами щодо узагальненості, упередженості, помилок у проведенні досліджень чи адекватності обсягу прикладів. Або ж, дані складаються винятково з результатів більш слабких досліджень проблеми, однак результати підтверджуються окремими дослідженнями і максимально погоджені з незначними виключеннями.

^ Рівень III: Дані складаються з результатів добре спланованих досліджень, що відповідають на поставлені питання, однак існує істотна непевність у висновках, у зв'язку із суперечливістю результатів дослідження чи незначними сумнівами щодо узагальненості, упередженості, помилок у проведенні дослідження чи адекватності обсягу прикладів. Або ж, дані складаються винятково з результатів обмеженої кількості більш слабких досліджень проблеми що вивчається.

Рівень IV: Невизначений. Дані досліджень є недостатньо впевненими.

Шкала доказів і градація рекомендацій


SIGN 96 Management of Stable Angina. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007


SIGN 97 Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007
^ Рівні доказовості 1++ Високоякісний мета-аналіз, систематичні огляди результатів рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), або РКД з дуже низькою вірогідністю помилки ^ 1+ Добре проведені систематичні огляди результатів РКД, або результати РКД із низькою вірогідністю помилки
Мета-аналіз, систематичні огляди результатів РКД або результати РКД з високою вірогідністю помилки

2++ Високоякісні систематичні огляди досліджень «випадок-контроль» або когортні дослідження. Досілдження «випадок-контроль» і когортні дослідження з діже низькою вірогідністю помилки і високою вірогідністю причинно-наслідкового зв»язку

2+ Добре проведені дослідження «випадок-контроль» або когортні дослідження з низькою вірогідністю помилки і середньою вірогідністю причинно-наслідкового зв»язку

Дослідження «випадок-контроль» або когортні дослідження з високою вірогідністю помилки щодо причинно-наслідкового зв»язку

3 Неаналітичні результати (випадок, серії випадків)

4 Думка експертів


Рівні сили рекомендацій (рівень сили рекомендацій зілежить від рівня доказовості даних, на які спирається дана рекомендація, не відображає клінічної важливості рекомендації )


A Щонайменше 1 мета-аналіз, систематичний огляд результатів декількох РКД, або результати 1 РКД з рівнем доказовості 1++; дана рекомендація безпосередньо може бути застосована до цільової популяції пацієнтів, або

Доказова база заснована в основному на дослідженнях з рівнем доказовості 1+, які безпосередньо стосуються цільової популяції пацієнтів і демонструють в цілому співпадаючі результати


B Доказова база основується на дослідженнях із рівнем доказовості 2++, які безпосередньо стосуються цільової популяції пацієнтів і демонструють в цілому співпадаючі результати, або

Екстраполяція результатів досліджень з рівнем доказовості 1++ або 1+


C Доказова база основується на дослідженнях із рівнем доказовості 2+, які безпосередньо стосуються цільової популяції пацієнтів і демонструють в цілому співпадаючі результати, або

Екстраполяція результатів досліджень з рівнем доказовості 2++


^ D Рівень доказів 3 або 4

Шкала доказів і градація рекомендацій


Guidelines on management of stable angina pectoris.The Task Forse on the Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ 2006


^ Клас I Докази і/або загальне визнання, що зазначена діагностична процедура/лікування є корисною, ефективною і застосовною

Клас II Докази суперечливі і/або погляди щодо застосування/корисності лікування або процедури розходяться

Клас IIa Сила доказів/поглядів на користь застосування/ефективності

Клас IІb Застосування/ефективність не достатньо добре визначені доказами/поглядами

Клас III Докази або загальне визнання, що лікування або процедура неефективні/не застосовуються, а у деяких випадках можуть бути шкідливими


Рівень доказів А Дані отримані з багатьох рандомізованих клінічних випробувань або мета-аналізів

Рівень доказів В Дані отримані з одного рандомізованого клінічного випробування або кількох нерандомізованих досліджень

Рівень доказів С Консенсус поглядів експертів і/або невеликих, ретроспективних досліджень, реєстраціїних записів


^ Використання цих настанов на місцях
Дані клінічні настанови (КН) будуть прийняті після їх широкого обговорення в медичних колах, на медичних форумах із предстаництвом спеціалістів, організаторів охорони здоров”я, організацій пацієнтів.
Дані КН не розглядаються як стандарт медичної допомоги. Робоча група вважала за необхідне створити керівництво на допомогу лікарю і пацієнту для прийняття узгодженого рішення щодо проведення необхідних втручань. Враховуючи те, що основна кількість хворих зі стабільною стенокардією потребує амбулаторного спостереження і лікування, дані КН максимально орієнтовані на застосування в первинній ланці охорони здоров’я України. Дотримання КН не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, робоча група включила доказові рекомендації щодо ведення найбільш типових пацієнтів. Слід пам’ятати, що в кожному випадку від лікаря вимагається застосування навиків клінічного мислення для вибору втручання, яке найбільш відповідає потребам пацієнта на основі всебічної оцінки клінічної, соціальної, економічної ситуації пацієнта.

Коментар робочої групи:

Дані клінічні настанови пропонуються розглядати в якості метода вибору діагностичної і лікувальної тактики при стабільній стенокардії. Певні відхилення можливі, але вони повинні бути обґрунтовані відповідним чином – консиліумом спеціалістів на чолі з керівником відділення.
1.4. Актуальність та призначення клінічних настанов

Важливість первинної медичної допомоги пацієнтам з ІХС, зокрема, зі стабільною стенокардією, потрібно розглядати в контексті поширеності захворювання і високих показників поширеності факторів ризику серед дорослого населення України.

Частоту виникнення даного захворювання визначити важко, однак вона становить приблизно 3,5% на рік серед дорослого чоловічого населення і біля 3% на рік серед дорослого жіночого населення.

^ В табл.1-4 представлена динаміка поширеності і захворюваності на ІХС серед дорослого і працездатного населення в Україні.

Показник поширеності ІХС у 2009 році становив 22917,6 на 100 тис. населення, ІМ -128,0 на 100 тис. населення, а захворюваності - 1721,1 на 100 тис. та 133,1 на 100 тис., відповідно.

Спостерігається велика розбіжність між показниками ІХС зареєстрованої на кінець 2009 року – від 14165,3 у Львівській; 18931,9 у Запорізькій- до 32 297,5 у Київській областях.


^ Таблиця 1


Динаміка поширеності ішемічної хвороби серця серед дорослого населення України


Роки

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Абсолютні

дані

5252609

5918672

6464639

6920784

7272618

7616477

7879562

8107487

8298062

8544983

8657608

На 100

тисяч населення

12933,0

14566.9

15920.2

17177.0

19166.5

20075.7

20751,4

21365,2

21877.5

22566,0

22 917,6



^ Таблиця 2


Динаміка захворюваності на ішемічну хворобу серця серед дорослого населення України

Роки

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Абсолютні дані

500439

614883

647175

642804

646567

670069

644569

645824

649462

673 177

650191

На 100 тисяч населення

1232,2

1513.3

1593.8

1595.4

1704.0

1766.2

1697,5

1702,0

1712.3

1777,8

1 721,1

,

В таблицях 1 і 2 представлена динаміка поширеності та захворюваності дорослого населення на ішемічну хворобу серця протягом 11 років: з 1999 по 2009. Як видно з табл. 1 спостерігається поступове збільшення поширеності ІХС на 100 тис. дорослого населення в 1,8 рази, а також поступове зростання захворюваості на 100 тис. з 1999 по 2008 роки в 1,4 рази і незначне її зниження протягом 2009 року.

^ Динаміка поширеності ІХС на 100 тис. наседення працездатного віку зросла теж в 1,9 рази, а захворюваності – в 1,3 рази

Таблиця 3


Динаміка поширеності ішемічної хвороби серця серед населення працездатного віку в Україні

Роки

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Абсолютні дані

1461865

1680120

1890485

2024797

2126879

2207161

2337036

2418333

2463437

2538257

2550252

На 100 тисяч населення

5184,0

5941,3

6654,7

7235,4

7559,7

7819,0

8280,5

8569,3

8754,2

9060,2

9158.1


^ Таблиця 4


Динаміка захворюваності на ішемічну хворобу серця серед населення працездатного віку в Україні

Роки

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Абсолютні дані

220463

257378

280530

288374

288843

294071

295745

296013

293676

307283

290780

На 100 тисяч населення

781,8

910,1

987,5

1030,5

1026,7

1041,8

1047,9

1048,9

1043,6

1096,8

1044.2



За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є атеросклеротичний кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення, а від ІХС в Україні становила у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення.

Такі показники не узгоджуються з даними інших країн Європи та США. В названих країнах головними причинами смерті при ІХС виступають гострий інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артеріїі, раптова серцева смерть. В Україні немає державної реєстрації частоти виникнення раптової смерті поза стаціонарами від коронарної патології. Якщо порівняти показники, подані у звітності регіонами України, то звертає увагу на себе той факт, що в областях із самим низьким показником смертності від гострого інфаркту міокарда в 2-3 рази вищим є показник смертності від ІХС і кардіосклерозу.

Показник смертності від гострого ІМ складав 16,6 на 100 тис. населення (19,9 серед міського та 9,7 серед сільського населення). Порівнюючи області слід відзначити, що найменшим цей показник виявився в Чернівецькій (8,8 на 100 тис), Рівненській (9,1 на 100 тис.) та Херсонській (9,7 на 100 тис.) областях, а найбільшим в м. Києві (39,5 на 100 тис.), м. Севастополі (30,5 на 100 тис.) та Луганській (20,1 на 100 тис.) областях.

Більшість пацієнтів з ІХС проходять лікування в закладах ПМСД, у середньому кожен лікар загальної практики має біля 45 консультацій з кожної тисячі пацієнтів, що звернулися до нього протягом року, які мають першопричиною звертання до лікаря саме стенокардію. Але, наведені показники не виключають консультації з питань усунення факторів ризику, або випадки звертання за допомогою до середнього медичного персоналу. Важливість першої медичної допомоги треба розглядати в контексті поширеності захворювання і високих показників поширеності факторів ризику серед людей, що страждають на ІХС.

Своєчасна діагностика стенокардії сприятиме виявленню осіб з високим ризиком коронарних подій та ускладнень ІХС, тобто, тих, кому необхідно провести більш детальне обстеження у вигляді коронарної ангіографії з метою підтвердження необхідності проведення процедури реваскуляризації.


Обґрунтування необхідності створення клінічних настанов
^ Захворюваність на ІХС в Україні протягом останніх десятиліть неухильно зростає – від 4638,8 на 100 тис. населення в 1999 р. до 6190,7 на 100 тис. в 2009 р.

Велика кількість медичної інофрмації, що публікується в українських виданнях без вказівок на ступінь доказовості рекомендацій, що в них пропонуються, потребує наявності єдиного національного керівництва, знайомство з яким допоможе лікарю і пацієнту побудувати статегію профілактики і лікування, яка найбільше відповідає доказовій медичній практиці, вирішує проблеми пацієнта і дозволяє ефективно використовувати наявні соціальні ресурси.
Область застосування клінічних настанов
^ Рекомендації присвячені проблемі стабільної стенокардії.

У даних КН розглядаються такі аспекти як обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекція, медикаментозне лікування, питання реабілітації і скерування на отримання вторинної медичної допомоги.


^ Цільова група населення

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: stable coronary artery disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Thirteenth edition, April 2009

КН розроблені для лікарів загальної практики – сімейних лікарів та розраховані на пацієнтів зі стабільною стенокардією (СС) 18 років і старших, що звертаються за консультацією до лікарів первинної ланки медичної допомоги. Верхня вікова межа пацієнтів не встановлена.


Пріоритетна мета КН:

Покращити розуміння лікарем і пацієнтом необхідність постійного прийому низьких доз аспірину, у всіх випадках СС, коли немає протипоказань. Мірою досягнення цієї мети може стати відсоткове співвідношення пацієнтів з СС, які мають відмітку в амбулаторній карті про вживання аспірину.

Покращити розуміння пацієнтами принципів лікування СС, в тому числі, розуміння, що медикаментозна терапія не лише зменшує прояви СС, але й збільшує тривалість життя. Мірою досягнення цієї мети може стати відсоткове співвідношення пацієнтів з СС, які демонструють знання першої допомоги при приступі стенокардії (своєчасне вживання нітрогліцерину, аспірину, телефонний дзвінок 103); кількість (відносна кількість або %) пацієнтів з СС, які постійно приймають інгібітори АПФ.

^ Збільшити відсоток пацієнтів із СС, яким проведено корекцію факторів ризику, які можна модифікувати. Мірою досягнення цієї мети може стати:

відсоткове співвідношення пацієнтів з СС, з позитивними змінами в показниках ліпідного обміну протягом попереднього року, із досягненням цільового рівня;

відсоток пацієнтів з СС без супутніх захворювань, з контрольованим рівнем АТ (<140/90);

кількість пацієнтів (відносна кількість, %), які нормалізували масу тіла за минулий рік, або досягли першого рівня в нормалізації маси тіла при ожирінні (зниження маси тіла на 10%), відмовились від куріння.

збільшення рівня фізичної активності пацієнта за минулий рік

Покращити якість діагностики і ведення пацієнтів з СС та якість оцінки пацієнтом власних симптомів СС. Збільшення кількості пацієнтів, яким діагноз встановлено згідно наведених в даному КК критеріїв.

Збільшити % пацієнтів, які постійно приймають інгібітор АПФ серед пацієнтів зі СС, при наявності супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і/або СДЛШ, або інші серцево-судинні захворювання. Мірою досягнення цієї мети може стати відсоткове співвідношення пацієнтів зі СС, які мають такі супутні захворювання, як цукровий діабет, артеріальну гіпертензію, яким була призначена терапія інгібіторами АПФ.


Коментар робочої групи:

Торгова назва Аспірин є загальновживаною назвою ацетилсаліцилової кислоти. Ця назва широко використовується у клінічних настановах, які слугують прототипами даної настанови. Далі в тексті цієї клінічної настанови застосовуватиметься загальноприйнята назва «аспірин», як заначено у прототипах.


^ Комплексні заходи

Покращити якість ведення пацієнта з СС лікарем первинної ланки шляхом використання КН для проведення немедикаментозних (модифікація стилю життя) і медикаментозних втручань.

Збільшити відсоткове співвідношення пацієнтів з показниками ЛПНЩ, що наближаються до цільових, а саме – 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл), які проходять обстеження мінімум раз на рік, приймають аспірин, контролюють АТ (<140/90 мм рт ст), отримують антинікотинові та антиалкогольні консультації, мають уяву про адекватну реакцію при появі нападу стенокардії.

^ Досягнення більш низького тиску (<130/80 мм.рт.ст.) серед пацієнтів зі СС та супутнім цукровим діабетом, хронічним захворюванням нирок.


Що не охоплюють дані клінічні настанови

Інформація і рекомендації, надані в даному керівництві, не поширюються на пацієнтів з нестабільною стенокардією, стенокардією в стані спокою.

Також в контексті СС не розглядається стенокардія, рецидив якої зафіксований після раніше виконаного вдалого аортокоронарного шунтування (АКШ) чи чрезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА). При такому прояві стенокардії потрібно негайно звернутися за консультацією до кардіолога.
100>^ Наміри розробників
Група по розробці КН припускає, що фахівці установ охорони здоров'я, застосовуючи на практиці принципи і рекомендації даного документа для лікування окремих пацієнтів, будуть також використовувати свої медичні знання і результати власної клінічної практики. Рекомендації не є універсальними, і можуть не підходити для усіх випадків; до лікування кожного пацієнта необхідно підходити індивідуально. Особливо це стосується пацієнтів літнього віку чи пацієнтів з наявністю декількох супутніх захворювань. Слід зазначити, що серед членів робочої групи немає потенційного конфлікту інтересів.

2. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
^ 2.1. Стенокардія – це клінічний синдром дискомфорту (і/або болю) в грудній клітці, щелепі, плечі, руці, спині, що в типових випадках провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом і зникає у стані спокою та/або при прийомі нітрогліцерину. Менш типові клінічні прояви включають появу дискомформту в епігастрії, ізольованого стискання у горлі, важкості у плечах, задишки при фізичному навантаженні. Стенокардія може супроводжуватися також страхом смерті, потовиділенням і нудотою. Частіше нетипові прояви стенокардії зустрічаються у жінок. Всі описані симптоми не є специфічними і зустрічаються також при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, міжреберній невралгії, дихальній недостатності, ушкодженнях грудної клітки, тому ідентифікація наявних факторів серцево-судинного ризику у кожного пацієнта є необхідном заходом диференційної діагностики. Так, відчуття дискомфорту в ділянці грудної клітки при фізичному навантаженні більш вірогідно свідчить про наявність ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнта, який курить, має артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, гіперхолестеринемію, сімейні фактори ризику, ніж у пацієнта, який не має факторів серцево-судинного ризику.
Стенокардія, як правило, свідчить про ішемію міокарду, патогенетично пов”язану з атеросклеротичним ураженням коронарних судин із розвитком дисбалансу між потребою міокарда в кисні і його постачанням. Однак, слід пам”ятати, що клінічно маніфестна ішемія міокарда також може виникати у пацієнтів з аортальним стенозом, дилятаційною кардіоміопатією, гіпертрофічною кардіоміопатією без об”єктивних ознак обструктивного атеросклеротичного ураження вінцевих артерій, і дане КК не може бути застосоване при веденні таких хворих. Також існують пацієнти, у яких спостерігається вазоспастична стенокардія, яка розвивається при нормальній структурі міокарда і ангіографічно незмінених коронарних судинах, ведення яких також не охоплено в даному КК.

З іншого боку, стенокардія може бути “німою” – коли наявна ішемія міокарда не проявляється больовим синдромом, а маніфестує клінічними еквівалетнами – задишкою і серцебиттям при фізичному або емоційному навантаженні.

Для встановлення наявності стенокардії як прояву ІХС головним є правильна інтерпретація скарг і даних анамнезу, наданих пацієнтом. Відповідно, якщо клінічні дані свідчать про наявність стенокардії, належну увагу при подальшому обстеженні варто звернути на фактори ризику, наявність інших захворювань серця, судин, супутніх захворювань, що може вплинути на прогноз, тактику ведення і медикаментозне лікування пацієнта.

Беручи до уваги, що ретельна оцінка даних анамнезу є ключовим моментом у діагностиці стенокардії, ефективним є застосування спеціальних опитувальників для її скринінгу. Одним з найбільш апробованих є опитувальник, розроблений Rose і Blackburn (London School and Hygiene and Tropical Medicine), рекомендований для застосування ВООЗ і Європейським Товариством кардіологів для скринінгу стенокардії (див. Додаток 1).


ПРОГНОЗ

Guidelines on management of stable angina pectoris.The Task Forse on the Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ 2006

Інформація щодо прогнозу СС одержана в результаті проведених тривалих проспективних популяційних досліджень, досліджень з застосування антиангінальної терапії; оглядів даних одержаних із реєстрів пацієнтів. За даними досліджень, проведених в Європі, смертність чоловіків зі встановленою ІХС за опитувальником Роуза, у період 1970-1990рр становила 17,6 на 1000 пацієнто-років. За даними Фремінгемського дослідження серед хворих на СС в наступні 2 роки після встановлення діагнозу частота розвитку нефатального ІМ становить 14,3% для чоловіків і 6,2% для жінок; частота смерті від усіх причин, пов”язаних з ІХС - 5,5% для чоловіків і 3,8% - для жінок. Більш сучасні дані відносно прогнозу одержані також в результаті клінічних досліджень по застосуванню антиангінальної терапії і/або реваскуляризації (хоча ці дані і відображають показники вибраної групи пацієнтів), в яких встановлено рівень смертності 0,9-1,4% за рік, частота нефатального ІМ – 0,5-2,6%.

Щодо індивідуального прогнозу конкретного пацієнта з СС необхідно пам”ятати, що цей показник може значно коливатись, до 10 разів перевищуючи середньопопуляційний показник! Таким чином, оцінка прогнозу пацієнта є важливою частиною ведення пацієнта з СС, обов”язково необхідно вчасно визначати пацієнтів з більш важким перебігом захворювання, несприятливим прогнозом для вчасного проведення загалом більш агресивного лікування і інвазивних втручань (реваскуляризація). З іншого боку, важливим є також виокремлення пацієнтів з більш легким перебігом СС для уникання непотрібних в такому випадку вартісних додаткових неінвазивних та інвазивних лікувально-діагностичних втручань.

Загальними факторами, що негативно впливають на прогноз пацієнтів зі встановленою СС є відомі фактори ризику розвитку ІХС – артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, цукровий діабет. Ефективна корекція цих факторів веде до зменшення або припинення їх негативного впливу. Інші фактори, які визначають довготривалий прогноз у пацієнтів з СС є зниження функції ЛШ, більша кількість уражених вінцевих артерій, та більш проксимальна локалізація їх ураження, більш важка ішемія і старший вік. Найбільше негативне прогностичне значення має зниження функції ЛШ, а також важкість і локалізація стенозування вінцевих артерій.

^ 2.2. Первинна оцінка пацієнта

Guidelines on management of stable angina pectoris.The Task Forse on the Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ 2006

Діагностика і оцінка СС включає проведення первинної клінічної оцінки, лабораторних досліджень, спеціальних неінвазивних і інвазивних кардіологічних досліджень. Спеціальні дослідження використовуються для підтвердження діагнозу при підозрі на СС та дифдіагностики; стратифікації ризику; оцінки ефективності терапії. На всіх етапах діагностики важливо підтримувати взаєрозуміння і співробітництво з пацієнтом.

При опитуванні пацієнта важливо визначити:

локалізацію

характер

тривалість

провокуючі фактори дискомфорту в грудній клітці

Клінічна класифікація болю в грудній клітці

Типова стенокардія (вірогідна)

загрудинна локалізація дискомфорту/болі стискаючого характеру, що відповідає обом наступним характеристикам ангінозного болю:

провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом

припиняється в стані спокою і/або при прийомі нітрогліцеріну

Атипова стенокардія (можлива):

реєструються 2 вищевказані ознаки

Некардіальний біль в грудній клітці:

реєструється 1 ознака або жодна із вищевказаних ознак


Пам”ятайте, що при оцінці клінічної картини важливо визначити пацієнтів із нестабільною стенокардією, які потребують невідкладної госпіталізації, або і невідкладної медичної допомоги! Нестабільна стенокардія має наступні ознаки:

ангінозний біль, що виникає в стані спокою і має тривалість до 20хв

прогресуюча стенокадія (збільшення важкості, частоти нападів, виникнення їх при менших навантаженнях у попередньо стабільного пацієнта на протязі короткого проміжку