Тест: Варикозное расширение вен нижних конечностей

Тюменскаягосударственная

медицинскаяакадемия

Кафедрафакультетскойхирургии

Зав.кафедрой:

профессорГиберт Б. К.

РЕФЕРАТ

натему:

ВАРИКОЗНОЕРАСШИРЕНИЕВЕН

НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ

Выполнила:

студентка418 гр.

ТезелашвилиТ. Н.

Тюмень2002г.

Варикозноерасширениевен

Порезультатамразличныхмедицинскихстатистическихисследованийв индустриальноразвитых странах(США, Великобритании, а также в России.)заболеваниямивенозной системынижних конечностейстрадает до20% населения, что определяетсоциальнуюзначимостьпроблемы. Ктому же необходимоучитывать, чтов значительномчисле случаев(около 1% населения)у больных развиваютсяосложненныеформы венознойнедостаточности, сопровождающиесястойкой и длительнойинвалидизациейпациентов

Следуетразличатьхроническиеи острые заболеваниявен нижнихконечностей, а также ихпоследствия.

К хроническимсостояниямотносятся:

врожденные аномалии развития венозной системы,

варикозное расширение подкожных вен,

недостаточность перфорантных вен и клапанная недостаточность глубоких вен.

Среди острыхзаболеванийвыделяют острыйтромбофлебитподкожных илиглубоких вен.К последствиямпоследнегоотноситсяпосттромбофлебитическийсиндром.

Варикозноерасширениеподкожных веннижних конечностей

Этосамостоятельноезаболевание( которое можетсочетатьсяс другимизаболевениямивен или являтьсяих следствием), имеющее прогрессирующеетечение, вызывающеенеобратимыеизменения вподкожныхвенах, коже, мышцах и костях.Внешние проявленияхарактеризуютсяналичием расширенныхи извитых венна стопе, голении бедре.

Точныепричины этогозаболеванияне ясны.

Причинывозникновенияварикознойболезни изучалимногие отечественныеи зарубежныеавторы. В принципевсе существующиетеории можнообъединитьв несколькогрупп. В первуюгруппу (ее ещеможно было быобозначитькак гемодинамическаягруппа, т.е. главноев пусковоммоменте и развитиизаболеванияпо мнению авторовэто расстройствагемодинамики)вошли бы исследователи, которые считали, что варикознаяболезнь возникаеткак следствиенедостаточностиклапанногоаппаратаповерхностнойвенозной системы.Во вторую группувошли бы исследователисчитающие, чтоглавным пусковыммоментом являетсямеханическоепрепятствиетоку крови (этугруппу можнобыло бы обозначить, как группамеханистическихвзглядов наразвитие варикознойболезни). В третьюгруппу имеетсмысл отнестиисследователей, считающих, чтоварикознаяболезнь развиваетсяв следствийврожденнойслабости элементоввенозной стенки(это группаврожденнойпредрасположенностик варикознойболезни). В четвертуюгруппу мы быотнесли исследователей, считающихглавным в развитииварикознойболезни нейроэндокринныхнарушений, впятую иммунологическиенарушения иаллергическиереакции. Такимобразом, теорийи гипотезпроисхожденияварикознойболезни много.Кроме того, возникновениесвязывают снаследственныминарушениямиэластичностивенозной стенки, реализующимисячерез гормональныевоздействияи на фоне венознойгипертензии.В пользу такойточки зренияговорит фактболее частогоразвития варикозногорасширениявен у женщин, носящего семейныйхарактер ипроявляющегосяво время беременностиили после родов.

Восновном варикозноерасширениепроисходитв системе большойподкожной вены, реже в системемалой подкожной, а начинаетсяс притоковствола венына голени.Естественноетечение заболеванияна начальномэтапе достаточноблагоприятноепервые 10 лет иболее, помимокосметическогодефекта, больныхможет ничегоне беспокоить.В дальнейшем, если не проводитсясвоевременноелечение, начинаютприсоединятьсяжалобы на чувствотяжести, усталостив ногах и ихотечности послефизическойнагрузки (длительноехождение, стояние)или во второйполовине дня, особенно вжаркое времягода. Следуетразличать иточно выяснятьу пациентакакого родасимптомы егобеспокоят.Большинствобольных обращаетсяс жалобами наболи в ногах, но при детальномрасспросеудается выявить, что это именночувство распирания, тяжести, налитостив голенях. При коротком отдыхеи приподнятомположенииконечностивыраженностьощущений уменьшается.Именно этисимптомыхарактеризуютвенознуюнедостаточностьна данном этапезаболевания.Если же речьидет о боли, необходимоисключатьдругие причины(артериальнаянедостаточностьнижних конечностей, острые венозныетромбозы, суставныеболи и пр.).

Последующеепрогрессированиезаболевания, помимо увеличенияколичестваи размероврасширенныхвен, приводитк возникновениютрофическихрасстройств, чаще вследствиеприсоединениянесостоятельностиперфорантныхвен и возникновенияклапаннойнедостаточностиглубоких вен.Трофическиенарушения наначальном этапепроявляютсялокальнойгиперпигментациейкожи, затемприсоединяетсяуплотнение(индурация)подкожно-жировойклетчаткивплоть до развитияцеллюлита.Завершаетсяэтот процессобразованиемязвенно-некротическогодефекта, которыйможет достигатьв диаметре 10см и более, авглубь распространятьсядо фасции. Типичноеместо возникновениявенозных трофическихязв — областьмедиальнойлодыжки, нолокализацияязв на голениможет бытьразличной имножественной.На стадии трофическихрасстройствприсоединяютсявыраженныйзуд, жжение впораженномучастке; у рядабольных возникаетмикробнаяэкзема. Болевойсиндром в областиязвы может бытьне выражен, хотя в частислучаев носитинтенсивныйхарактер. Наэтом этапезаболеваниятяжесть и отечностьв ноге становятсяпостоянными.Венозные язвыотличаютсяот артериальныхтем, что последниеразвиваются, начиная с дистальныхотделов конечности(в частностипри сахарномдиабете). Некротическиедефекты привенознойнедостаточностине сопровождаютсяперифокальнымвоспалением, язвы глубокие, с подрытымивертикальнымикраями, днонаряду со скуднымфибринозно-серознымотделяемымпокрыто грануляциями, кожа вокругязв пигментирована, подкожнаяклетчаткаиндурирована.

Основные моменты патогенеза:

1.Первичнаянедостаточностьклапановповерхностнойвенозной системы.

2.Вторичнаяфункциональнаянедостаточностьклапановповерхностнойвенозной системы.

3.Препятствиена пути венозногооттока из конечности- это как правило

чистомеханическоепрепятствие, такое как матка, опухоль, тромб(как следствиеперенесенноготромбофлебита).

4.Функциональнаянедостаточностьклапанов глубокихвен.

5.Функциональнаянедостаточностьклапанов перфорантныхвен.

6.Изменениетромботическойи фибринолитическойактивностикрови — эти изменения могутвести к тромбообразованию, что не всегдапроявляется клинически, но всегда ведетк нарушениямвенознойгемодинамики.

7.Артериально-венозныеанастомозы- это могут бытькак врожденные, так и приобретенныесостояния, прикоторых изартериальнойсистемы в венозную осуществляетсяартериальныйпотока крови, что резко увеличиваетнагрузку на венозную стенку(стенка веныанатомическине способнавыдержать такойпоток крови).

8.Изменениягормональногофона. Как известноженщины болееподвержены варикознойболезни, чеммужчины, этотфакт связываютс дисбалансомстероидных гормонов.Доказательствомэтого служат:

Как уже говорилось мужчины болеют варикозной болезнью реже чем женщины.

Болезненные симптомы встречаются у женщин значительно чаше чем у мужчин.

Появление варикозно расширенных вен и возникновение в них боли часто цикличны и связаны с уровнем половых гормонов:

— изменения ввенах возникаютпри беременности, а после родовпроходят; многиеженщины прибеременностистрадают отболевых ощущенийв измененныхвенах, чего уних не было до беременности;

— варикозныеизменениянарастают по мере увеличениясроков беременности;

— значительноеколичествоженщин испытываютболи в конечностях, боль как правилолокализованав венах, перед началом менструации; во второй половинеменструальногоцикла диаметр здоровых иварикозныхвен увеличивается.

Некоторые авторы отметили, что среди женщин, страдающих варикозной болезнью, процент преждевременного прекращения беременности ниже чем в других группах;

Болевой симптом уменьшается при приеме гормонов;

9. Наследственныеи врожденныефакторы.

10.Длительноевертикальноеположениечеловека (какправило вовремя работы).

Преждечем приступитьк лечению варикозногорасширениявен врач долженсоставитьпредельночеткое представлениео состоянииглубоких иперфорантныхвен конечности.На сегодняшнийдень нельзяоставлять ниодного больногобез ультразвуковогообследования.Именно этоисследование, неинвазивное, крайне информативное, непродолжительноепо времени исовершеннонеобременительноедля пациента, стало основнымв диагностикевенознойнедостаточности.Наиболее современнойметодикойявляется дуплексноесканированиес цветнымдопплеровскимкартированием, позволяющеевыявить проходимостьи состояниеклапанов глубокихвен, от берцовыхдо нижней полой, направлениекровотока вперфорантныхи поверхностныхвенах. Принедоступностиэтого методабольным нужнопровести стандартнуюультразвуковуюдопплерографию, хотя и уступающуюв информативностии диагностическойточности. Послеширокого внедренияв практикуультразвуковыхметодик рольклассическойфлебографииснизилась.Сегодня этаметодика применяетсядостаточноредко, в основномпри необходимостиреконструктивныхопераций (шунтирующихили пластических)на глубокихвенах конечности, и с каждым годомчастота выполняемыхфлебографииснижаетсяблагодарянакоплениюопыта и повышениювозможностейультразвуковойдиагностики.

Методылечения

Всеметоды леченияможно разделитьна консервативныеи хирургические.

Консервативноелечение: направленона компрессиюконечностидля устранениявенозногорефлюкса.Единственнымспособом такойпрофилактикиявляется эластическаякомпрессияконечностей.Причем пациентдолжен начинатьпользоватьсяэластичнымичулками илибинтами с самогоутра, не вставаяс постели, когдаподкожные веныеще не заполнены, и носить их втечение всеговремени суток, пока он находитсяна ногах. Иначеэффекта отэластическойкомпрессии не будет. Накладываниебинтов нужноначинать откончиков пальцеви равномерноохватыватьвсю конечность, не оставляясвободныхучастков дотребуемогоуровня. Эластическиечулки обеспечиваютпрогрессивноеснижениепроксимальногодавления. Научноеобъяснение, возникающимпри компрессииэффектам, появилосьтолько в 1980 году.При изучениискорости кровотокав бедренныхвенах, приодновременнойкомпрессииповерхностныхвен, было выявлено, что компрессияу лодыжек до18 мм. рт. ст., икрыдо 14 мм. рт. ст.увеличиваетскорость венозногокровотока поглубоким венампримерно в на75% от исходного.Последующиеисследованияпозволилипостроитьлогичную схемупримененияэластическойкомпрессиив лечении хроническойвенознойнедостаточности.В настоящиймомент общепризнаннымявляются следующиерекомендации:

Эластическая компрессия до 17 мм. рт. ст. показана больным с начальными формами варикозной болезни людям с наследственной предрасположенностью, лицам с тяжелым физическим трудом и больным перенесшим операцию на поверхностных венах;

эластическая компрессия от 17 до 20 мм.рт.ст. показана группе людей с начальными формами варикозной болезни в раннем периоде после операции, при подготовке к оперативному лечению и беременным при наличии отеков нижних конечностей;

компрессия свыше 20 мм.рт.ст. показана больным при наличии у них трофических растройств, при несостоятельности клапанного аппарата, с симптомом Паркс-Вебера, Клиппель-Треноне, посмттромбофлебетическим симптомом. Противопоказаний для эластической компрессии нет.

Относительнымипротивопоказаниямиявляютсятромбо-облитерирующиезаболеванияартерий нижнихконечностейпри выраженнойишемии.

Невозможнозакончитькраткое изложениеконсервативныхмероприятий, применяемыхпри венознойпатологии неостановившисьна примененииразличныхмедикаментозныхсредств. Ведущееместо занимаетприменениепрепаратовгепарина: гепарин, гепароид, гепатромбин.Так же к консервативномулечению можноотнести препараты, влияющие наотток жидкостииз тканей ипрепаратынепосредственновлияющие настенку вены: анавенол, эндотелон, эскузан, ГинкорФорт, детралекс.Гомеопатическиесредства: гаммамелис, эскулюс, арника, мазь календулы.

Хирургическоелечение: показано, когда комплексконсервативныхмероприятийне имеет успеха.Наиболее широкоприменяетсяоперациякомбинированнойфлебэктомии.Суть операциизаключаетсяв удаленииосновногоствола большойподкожной веныи варикозноизмененныхпритоков.

Описаниеоперации: косо-вертикальнымразрезом параллельнои ниже паховойскладки выполняетсяразрез кожи.Тот час нижеустья выделяетсябольшая подкожнаявена. Обязательноперевязываютсявсе притоки(их как правило3-5), затем венупережимаюту устья и пересекаютмежду двумязажимами. Перевязкуустья лучшевсего осуществлятьс прошиванием, в этом случаеменьше вероятность" сползания" лигатуры иразвитияпослеоперационногокровотечения.Одновременноу медиальнойлодыжки выделяетсядистальныйконец вены. Тамтак же необходимоперевязать2-3 крупных притока.Дистальныйконец веныпересекаюти перевязывают.В вены вводятзонд и по зондуудаляют основнойствол. Удалениествола производятвсегда снизувверх. Принеобходимостииз дополнительныхразрезов удаляютсяизмененныепритоки. Послепроверки гемостаза(отсутствиякровотечения) накладываютсякожные швы. Впослеоперационномпериоде обязательнонеобходимоприменятьэластическоебинтованиеоперированнойконечности.

Внаши дни классическаяоперация приварикозномрасширениивен, радикальнаяфлебэктомияв различныхмодификациях, чаще по Троянову- Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпелазначительныеизменения. Напервое местопрежде всегоставятсякосметическиетребованияк операции, ккоторым относятсяприменениемаленькихразрезов, атравматичныхинструментов, проведениеразрезов кожив «правильных»,«косметических»направлениях, использованиеатравматичныхнитей и шва призакрытии кожныхпокровов. Считается, что флебэктомиясама по себекак хирургическоевмешательствоничего сложногоне представляет, поэтому во всеммире ее чащепроизводятв общехирургическихстационарах.Но именно больные, прошедшие мимоспециализированныхфлебологическихили ангиохирургическихотделений, чащевсего сталкиваютсяс рецидивамиварикозногорасширениявен и грубымикосметическимидефектами послеопераций. Причинырецидивов можноразделить надве большиегруппы. Первая- это погрешностихирургическойтехники, частовстречающиесяв неспециализированныхучрежденияхи заключающиесяв нерадикальностифлебэктомии.Вторая группасвязана с неполнойдооперационнойдиагностикой.У пациентовпропускают(не проводитсяультразвуковоеисследование)выраженнуюнедостаточностьклапанов глубокихвен или несостоятельностьперфорантных, и стандартновыполняемаяфлебэктомиятеряет всякийсмысл, так каксохраняетсяпричина варикозногорасширения.Этим больнымтребуетсярасширениехирургическоговмешательства, включающееперевязкуперфорантныхвен и/или коррекциюклапанногоаппарата глубокихвен.

Показанияк инъекционнойтерапии (склеротерапии)при варикозномрасширениивен дебатируютсядо сих пор. Методзаключаетсяво введениив расширеннуювену склерозирующегоагента, дальнейшуюее компрессию, запустеваниеи склерозирование.Современныепрепараты, используемыедля этих целей(инъекционно-инфильтрационныйи криоконтактныйметол) достаточнобезопасны, т.е.не вызываютнекроза кожиили подкожнойклетчатки приэкстравазальномвведении. Частьспециалистовпользуетсясклеротерапиейпрактическипри всех формахварикозного расширениявен, другие жеотвергаютметод. Скореевсего, истиналежит где-топосередине, и молодым женщинамс начальнымистадиями заболеванияимеет смыслприменятьинъекционныйметод лечения.Единственно, что они должныбыть обязательнопредупрежденыо возможностирецидива (болеевысоком, чемпри хирургическомвмешательстве), необходимостипостоянноносить в течениедлительноговремени (до 3 — 6 нед) фиксирующуюкомпрессионнуюповязку, вероятноститого, что дляполного склерозированиявен можетпотребоватьсянесколькосеансов.

Вгруппу больныхс варикознымрасширениемвен следуетотнести пациентовс телеангиоэктазиями(«сосудистыезвездочки»)и сетчатымрасширением мелких подкожныхвен, посколькупричины развитияэтих заболеванийидентичны. Вданном случаетолько склеротерапияявляется единственнымметодом леченияпосле исключенияпораженияглубоких иперфорантныхвен.

Новыйспособ экстравазальнойкоррекциинедостаточныхклапанов глубокихвен, заключаетсяв наложениина стенку веныв зоне локализациисвободных краевстворок несостоятельногоклапана каркаснойспирали в видепилообразнойкривой с переменнымдиаметром наконцах конструкции.При выполнениикоррекциипредложеннымспособом даннаяспираль функциональна, т.е. расширяясьпод действиемретроградногокровотока содной стороны(клапанныесинусы), происходитсужение ее сдругой (зонарасположениясвободных краевстворок венозногоклапана).

Список литературы:

А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А.Радкевич. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. — С. 127 — 134.

Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. —

Флеболимфология.- 1996. — № 1. — С. 8 — 12.

Лазаренко В.А., Пономарев О.С., Еськов В.П., Тимченко П.Б. Курский государственный медицинский университет. Нормализация функций недостаточных клапанов глубоких вен нижних конечностей.

4. КузинМ. И. Хирургическиеболезни. – М.: Медицина. –1995г.