Лекция: Оценка принимаемых лекарств (фармакологический лист)
1. Наименование лечебного учреждения___________________________
2. Сестринская карта стационарного больного_____________________
3. Дата и время поступления_____________________________________
4. Дата и время выписки________________________________________
5. Отделение___________________________ палата_________________
6. Переведен в отделение________________________________________
7. Проведено койко – дней_______________________________________
8. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
9. Группа крови_________________ резус – принадлежность____________
10. Побочные действия лекарств_____________________________________
11. Фамилия, имя, отчество_________________________________________
12. Пол___________ возраст__________ (полных лет, для детей: до года, месяцы, до одного месяца – дни)
13. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес родственников и номер телефона)
14. Место работы, профессия или должность___________________________________________________________________________________________________________________________________________
для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школа,
для инвалидов – род и группа инвалидности, И, О, В, да, нет ( подчеркнуть)
15. Проживание или работа в экологически неблагоприятной зоне_________________
16. Участие в боевых действиях________________________________________________
17. Кем направлен____________________________________________________________
18. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через _______ часов
после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
19.Врачебный диагноз ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
I Субъективное обследование.
А) причины обращения_________________________________________________________
Б) мнение больного о своем состоянии____________________________________________
В) ожидаемый результат________________________________________________________
Г) источник информации ( подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский, персонал, другие источники_________________________________________
Д) возможность пациента общаться ( подчеркнуть): да, нет
Е) речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует
Ж) зрение ( подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
З) слух (подчеркнуть): нормальный, снижено, отсутствует
И) способность передвигаться (подчеркнуть): да, нет
К) способность ухаживать за собой ( подчеркнуть): да, нет
2.Жалобы пациента в настоящий момент____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.История настоящего заболевания:
А) когда началось ____________________________________________________________
Б) как началось______________________________________________________________
В) как протекало_____________________________________________________________
Г) проводимые исследования__________________________________________________
Д) лечение и его эффективность________________________________________________
4.История жизни.
А) условия в котором рос и развивался__________________________________________
Бытовые условия____________________________________________________________
Б) условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_________________
В) перенесенные заболевания, операции, травмы_________________________________
Г) сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы)_________________________
Д) гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, роды, выкидыши, менопауза возраст)_____________________________________________________________
5.Аллергологический анамнез:
А) непереносимость пищи_____________________________________________________
Б) непереносимость лекарств___________________________________________________
В) непереносимость бытовой химии_____________________________________________
Г) другие виды непереносимости_______________________________________________
6.Курит ли больной (сколько лет, количество в день)____________________________
7. Отношение: к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно
к наркотикам – да, нет
к токсикомании – да, нет
8. Духовный статус: вероисповедание, отдых, увлечения_____________________________
9. Социальный статус: роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение, психологическая совместимость в семье, на работе________________________________________________________________________
10. Наследственность (подчеркнуть) – наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемии, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы, онкозаболевания, наследственные заболевания.
11. Психологический статус ( коммуникабельность, чувство тревоги за родственников, чувство страха перед предстоящим обследованием и лечением).
II. Объективное обследование.
1.1. Физиологическое данные
А) сознание ( подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
Б) положение ( подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное
В) рост_________ вес__________ температура________________
Г) состояние кожи и слизистых:
— тугор, влажность
— цвет ( подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, дефекты, пролежни ____________________________________________________________________________
— отеки ( подчеркнуть ): да, нет_______________________________________________
Д) лимфоузлы ( увеличены): да, нет__________________________________________
Е) костно – мышечная система_______________________________________________
— деформация скелета ( подчеркнуть) да, нет____________________________________
— деформация суставов ( подчеркнуть) да, нет__________________________________
— атрофия мышц ( подчеркнуть) да, нет________________________________________
— мышечная сила ___________________________________________________________
— врожденные аномалии, уродства ( подчеркнуть): да, нет
1.2. Дыхательная система
А) изменение голоса ( подчеркнуть) да, нет
Б) ЧДД
В) дыхание ритмичное ( подчеркнуть) да, нет
Г) дыхание ( подчеркнуть) глубокое, поверхностное
Д) характер одышки ( подчеркнуть) да, нет
— экспираторная, инспираторная, смешанная
Е) экскурсия грудной клетки:
— симметричность ( подчеркнуть) да, нет
— кашель ( подчеркнуть) да, нет
— мокрота ( подчеркнуть) да, нет
Ж) характер мокроты ( подчеркнуть) гнойная геморрагическая, серозная, пенистая
— запах ( специфический) да, нет_________________________________________________
З) аускультация легких: дыхание – везикулярное, жесткое
хрипы ( наличие, отсутствие)___________________________________________________
1.3. Сердечно – сосудистая система:
А) пульс ( частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)___________________
Б) частота сердечных сокращений________________________________________________
В) дефицит пульса_____________________________________________________________
Г) артериальное давление на 2 руках: левая ________________ правая____________
Д) аускультация: тоны ( подчеркнуть) – ясные, приглушенные
Е) отеки: да, нет_______________________________________________________________
аритмия: да, нет
1.4. Желудочно – кишечный тракт:
А) аппетит ( подчеркнуть) не изменен, снижен, повышен, отсутствует
Б) глотание (подчеркнуть) нормальное, затрудненное
В) съемные зубные протезы ( подчеркнуть) да, нет
Г) язык обложен ( подчеркнуть) да, нет
Д) рвота (подчеркнуть) да, нет
характер рвотных масс________________________________________________________
Е) стул (подчеркнуть) оформлен, запор, понос, недержание
примеси ( подчеркнуть) слизь, кровь, гной
Ж) живот
— обычной формы (подчеркнуть) да, нет
— увеличен в объеме ( подчеркнуть) метиоризм, асцит
— ассиметричен ( подчеркнуть) да, нет
— болезненность при пальпации ( подчеркнуть) да, нет
— напряжение ( подчеркнуть) да, нет
— аускультация живота__________________________________________________________
1.5. Мочевыделительная система:
А) мочеиспускание ( подчеркнуть) свободное, затрудненное, учащено, болезненно
Б) цвет мочи ( подчеркнуть) обычный, изменен ( гематурия, «цвет мясных помоев»______________________________________________________________________
В) прозрачность (подчеркнуть) да, нет
1.6. Эндокринная система
А) характер оволосения ( подчеркнуть) мужской, женский
Б) распространение подкожно – жировой клетчатки (подчеркнуть) муж, жен.
В) видимое увеличение щитовидной железы (подчерунуть) да, нет
Г) признаки акромегалиида, нет
Д) гинекомастит (подчеркнуть) да, нет
1.7. Нервная система.
А) сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность_______________________
требуется снотворное (подчеркнуть) да, нет
Б) тремор ( подчеркнуть) да, нет
В) нарушение походки ( подчеркнуть) да, нет
Г) парезы, параличи: да, нет
Д) глазные рефлексы_________________________________________________________
Е) сухожильные рефлексы ( подчеркнуть) нормальные, патологические
Ж) чувствительность ( подчеркнуть) сохранена, нарушена
1.8. Половая репродуктивная система:
А) молочные железы: размер_________________________________________________
ассиметрия: да, нет_________________________________________________________
пальпация молочных желез__________________________________________________
Б) половые органы ( наружный осмотр)________________________________________
1.9. Локальный статус ( осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, изменение патологического участка тела)___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________