Лекция: Пневмонии

• Интоксикационный синдром – лихорадка выше 38о в течение 3 суток и более, снижение аппетита, вялость, нарушения сна, бледность.

• Респираторный синдром – кашель сухой à влажный, одышка смешанного характера выше 60 в минуту у детей младше 2 месяцев жизни, выше 50 – у детей от 2 мес. до 1 года, выше 40 в 1 минуту – у детей 1-5 лет, периоральный цианоз (дыхательная недостаточность и интоксикация – на первом плане).

• Локальный бронхолегочный синдром – локальное укорочение перкуторного звука, там же дыхание ослаблено или жесткое, локальные влажные хрипы или крепитация.

• Лабораторные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ более 20 мм/ч.

• Рентгенологически инфильтративные изменения в легких (очаговые, сегментарные, сливные).

Система кровообращения

Пример описания в истории болезни сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи в положении пациента лежа отмечается слабая пульсация сонных артерий, слабая пульсация эпигастрия, исчезающая при переходе в вертикальное положение и при глубоком вдохе. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 в минуту. Пульсация на артериях нижних конечностей (бедренной, артерии тыла стопы) отчетливая. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка 4 см.

Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление и непостоянное расщепление II тона над легочной артерией, там же в клиноположении выслушивается тихий, короткий систолический шум дующего тембра, без проведения, исчезающий при переходе в ортоположение. АД на правой руке 110/60 мм рт.ст, на левой – 115/60 мм рт. ст. По центильным таблицам данное АД соответствует 75 центилю, то есть артериальное давление у ребенка соответствует нормальным величинам. АД на ногах 140/65 мм рт.ст.

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

Миокардит– воспаление сердечной мышцы.

• Нарушение функций миокарда:
• Снижение сократимости.
• Ослабление, глухость сердечных тонов (снижение I тона на верхушке).
• Снижение систолического АД.
• Компенсаторно повышение ЧСС (на фоне сниженного сердечного выброса).
• Пульс частый, слабого наполнения.
• Ослабленный и разлитой верхушечный толчок.
• Признаки недостаточности кровообращения.
• На ЭКГ снижен вольтаж зубцов.
• По ЭхоКГ снижение фракции выброса (в норме более 65%).
• Нарушение возбудимости – экстрасистолии.
• Нарушение проводимости – удлинение PQ на ЭКГ, блокады (ЭКГ изменчива в динамике болезни).
• Нарушение автоматизма – синусовая тахикардия.
• Дилатация левого желудочка.
• Расширение границ сердца, больше влево.
• Шум относительной недостаточности митрального клапана – мягкий систолический шум на верхушке и в 5-й точке, за пределы сердца не проводится, ослабевает в вертикальном положении, не связан с I тоном, ослабевает на фоне противовоспалительной терапии.
• По ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка.

Перикардит– воспаление перикарда.

• Шум трения перикарда.
• Быстрое расширение границ сердца.
• Диссоциация локализации верхушечного толчка и левой границы относительной сердечной тупости (верхушечный толчок смещен кнутри от левой границы сердца).
• Сердце в форме трапеции – в положении стоя, лежа – кардиомегалия (расширение границ сердца во все стороны).
• Сердечные тоны приглушены, разная звучность тонов в положении лежа (на участке ближе к передней грудной стенке тоны выслушиваются лучше, по периферии почти не выслушиваются, тоны лучше слышны при наклоне туловища вперед).
• При большом количестве выпота может развиться синдром верхней полой вены (воротник Стокса – лицо Корвизара):
• одутловатое лицо, набухшие шейные вены.
• Вынужденное положение, сидя с наклоном вперед, опорой на колени («поза магометанина»).
• Признаки надвигающейся тампонады сердца:
• симптом Плеша – пальпация печени или надавливание на печень большим пальцем левой руки (остальные 4 охватывают сзади нижние ребра справа) вызывают набухание шейных вен (или их набухание усиливается);
• снижение систолического АД на 30 мм рт ст ниже нормы.
• ЭКГ – резкое снижение вольтажа зубцов, смещение ST вверх от изолинии.

Эндокардит = вальвулит – воспаление эндокарда, поражение клапанов сердца. Встречается при ревматическом поражении клапанов и инфекционном эндокардите, ведет к формированию приобретенных пороков сердца. Подтверждается данными Эхо-КГ (утолщение створок клапанов).

Проявления ревматического вальвулита.

• Органический шум над областью сердца.
• Чаще поражается митральный клапан:
• дующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация) – продолжительный, пансистолический, высокочастотный по ФКГ, усиливающийся при нагрузке, проводится в подмышечную ямку и на спину.
• Шум аортальной регургитации.
• Убывающий высокочастотный протодиастолический шум вдоль левого края грудины льющегося тембра

Инфекционный (бактериальный = септический) эндокардит.

• Органический шум — поздний симптом (выслушивается не ранее конца 3 недели болезни).
• Заболевание начинается с высокой лихорадки.
• Цвет кожи «кофе с молоком».
• Тромбоэмболические проявления:
• петехиальная сыпь на коже;
• инфаркты почек, селезенки, печени, сосудов ЦНС;
• тромбоэмболические проявления распространяются в пределах одного круга кровообращения.
• При эндокардите митрального клапана и аортального клапана все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообращения, их не бывает в легких.
• При эндокардите трикуспидального клапана – тромбоэмболические осложнения локализуются исключительно в легких.

ВПС – врожденные пороки сердца – у 1 % новорожденных.

Антенатальный анамнез:

• заболевания или тератогенные влияния в первом триместре беременности;
• ранняя или поздняя беременность (возраст матери);
• большая разница в возрасте родителей;
• родственные браки;
• отягощенная по ВПС наследственность.