Лекция: Рекомендации по написанию истории болезни

Все сведения, полученные в процессе курации, а также дополнительные объективные данные, предоставленные по усмотрению преподавателя, следует систематизировать и излагать строго последовательно в соответствии со схемой истории болезни. В истории болезни должны быть только те заголовки (разделы), которые в схеме отмечены римскими цифрами. Других разделов и подразделов вводить не следует. Вся патология даётся только в описательном виде без её квалификации. Нельзя, например, писать, что у больного имеются слуховые галлюцинации. Изложение должно быть примерно таким: «больной слышит мужской голос, доносящийся сверху и приказывающий …» и т.д. То же касается дневника курации. В обосновании же диагноза, наоборот, не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования…» и т.д.

История болезни должна быть написана грамотно, логично и убедительно. Это творческая продукция, и по ней можно судить не только о знании студентом данного предмета, но и о его общемедицинской подготовке и культурном уровне. Надо помнить и об обязанности перед товарищами по группе: хорошо подготовленная история болезни сделает занятие, на котором она обсуждается, интересным и полезным.