Реферат: Анестезия у больных эндокринной патологией

МинистерствообразованияРоссийскойФедерации

ПензенскийГосударственныйУниверситет

МедицинскийИнститут

КафедраХирургии

Зав. кафедройд.м.н.,

Реферат

на тему:

Анестезияу больных эндокриннойпатологией

Выполнила: студентка Vкурса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

Анестезия при операциях на надпочечниках

1.1Синдром и болезньИценко-Кушинга

1.2Альдостерома(синдром Конна)

1.3Феохромацитома

Анестезия при аденоме гипофиза

Литература

1. Анестезияпри операцияхна надпочечниках

Анестезиологическоеобеспечениепри вмешательствахна надпочечникахотносят к разрядудостаточносложных. Этосвязано нетолько с тем, что надпочечникипродуцируютважные длятечения многихпроцессовгормоны (глюко- и минералокортикоиды, катехоламины).Гормоны надпочечниковоказываютзначимое влияниена состояниеосновных жизненноважных функцийи, прежде всегона кровообращение, участвуют врегуляциимногих процессовобмена и поддержаниигомеостаза.Поэтому ихстойкое повышениев крови формируеттот или инойклиническийсиндром, накладывающийсвой отпечатокна выбор анестезиии послеоперационноетечение. Нередкотрудностипроведенияанестезииопределяются, кроме того, особенностямианатомическойлокализациинадпочечников, что определяетнеобходимостьспециальной, далеко отфизиологической, укладки больногона операционномстоле и значительнуютравматизациюокружающихтканей в процуессевыделения иудаления изменнногонадпочечника.

Поэтомуследует отметитьважность оптимальногопостроенияпрограммыподготовкибольного коперации, проведенияанестезии ипослеоперационногопериода. Программадолжна строитьсяс учетом гормональнойактивностиподлежащегоудалениюнадпочечника, конкретныхпроявленийосновногозаболеванияи характерасопутствующейему патологии.Предоперационнаяподготовкаможет продолжаться, иногда, нескольконедель и особеннонеобходимапри опухоляхнадпочечникас высокойгормональнойактивностью.

1.1Синдром и болезньИценко-Кушинга

Анестезиологическаятактика приоперациях поповоду эндогенногогиперкортизолизмадолжна строитьсяс учетом того, что при этомзаболеванииимеется повышеннаясекрецияглюкокортикоидовс развитиемгрубых нарушенийобмена веществи функциижизненно-важныхорганов. Именноэто обстоятельствоприводит кформированиювсех проявленийсиндрома иболезни Иценко-Кушинга.Такие ее признаки, как артериальнаягипертензияи стероиднаямиокардиодистрофия, выявляютсяу большинства(95%) больных.Метаболическиенарушения вмиокарде иотносительнаякоронарнаянедостаточностьпостепенноприводят кнедостаточностикровообращения.При длительнойартериальнойгипертензииразвиваетсянефросклероз, и как его следствие- хроническаяпочечнаянедостаточность.

Частымипроявлениямигиперкортизолизматакже являютсястероидныйдиабет, ожирение, мышечная атрофияи остеопорозс патологическимипереломами.Нарушенияводно-электролитногообмена (гипокалиемия, гипернатриемия)возникают нафоне минералокортикоидногоэффекта кортизола, вследствиеэтого — активацииренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы. Нарушенияфункции печенипроявляютсядиспротеинемией(гипоальбумин-и гиперглобулинемия), гиперхолестеринемией, снижением ееантитоксическойи протромбинобразующейактивности.Отмечаетсяповышениеконцентрациифибриногенана фоне сниженияфибринолитическойактивностиплазмы и гипергепаринемии, что при повышеннойпроницаемостии ломкостисосудов приводитк расстройствамсистемы гемостаза.

Недостаточностьфункции внешнегодыхания связанакак с ожирениеми высоким стояниемкупола диафрагмы, так и со слабостьюдыхательныхмышц. Нарушениедренажнойфункции бронховна фоне сниженияиммунитетаприводит кчастым бронхитами пневмониям.

Вклиническиханализах кровиотмечены полицитемия, тромбоцитоз, нейтрофильныйлейкоцитоз, эозино- и лимфопения.

Крометого, наблюдаютсяразличныенарушенияпсихическогостатуса, чащев виде неврастении, депрессивногои ипохондрическогосиндромов.

Предоперационнаяподготовканаправленана коррекциюуказанныхнарушений.Особого вниманиятребует коррекцияводно-электролитныхнарушений.Назначаютантагонистыальдостерона(верошпирон), вводят препаратыкалия. Проводитсятерапия сердечнойнедостаточности, при необходимостиусиливаютгипотензивнуютерапию (предпочтительныблокаторыангиотензин-конвертирующегофермента). Приособенно высокомуровне гиперкортизолемииназначаютингибиторыбиосинтезаглюкокортикоидов(хлодитан идр.). В случаяхявлений гиперкоагуляцииназначаютгепарин. Приналичии диабетабольных переводятна инъекциипростого инсулинав соответствиис уровнемгипергликемии.За 2-3 суток дооперациицелесообразноназначатьседативныесредства (реланиум).

Учитываянеобходимостьв поворотепациента набок, возможностьразличныхгемодинамическихнарушений входе анестезии, важно обеспечитьнадежный доступк венозномуруслу посредствомкатетеризацииодной из центральныхвен, лучшеподключичной.Целесообразновыполнить еенакануне операции, чтобы больныекак можно меньшенаходилисьв операционнойдо анестезии, так как этаманипуляцияу пациентовс ожирениемможет бытьсвязана с большимитрудностями.

Премедикация.Накануне операциии непосредственноперед ней назначаетсяс учетом спецификизаболеванияи его проявленийпремедикация, но в целом, онане имеет каких-либоособенностей.Вопрос об усиленииседатациирешается вкаждом случаеиндивидуально.

Анестезиологическоеобеспечение.Введение ванестезию можетсопровождатьсявыраженнымитрудностямипри интубациитрахеи, из-завыраженногоожирения ихарактернойдля таких пациентовкороткой шеи, возможногоограничениядвижений вшейном отделепозвоночникаи уменьшенияподвижностинижней челюсти.

Учитываяразвитие характерногодля гиперкортизолизмаостеопорозаи повышеннуюломкость костей(в литературеописаны патологическиепереломы дажепри фибриллярныхсокращенияхмышц на фонедействиядеполяризующихмиорелаксантов), необходимобыть весьмаосторожнымпри проведениипрямой ларингоскопии, особенно, приподъеме валикадля обеспечениянеобходимогоположения телапациента.

Выборметода анестезииосуществляетсяс учетом тяжестисостоянияпациента, выраженностисопутствующейпатологии иособенностейпредполагаемойоперации. Вцелом, колебанияартериальногодавления в ходеанестезии утаких больныхбывают менеевыражены, чемпри удалениифеохромоцитомы; гипертензия(на первом этапеоперации) игипотензия(на втором этапе, после перевязкицентральнойнадпочечниковойвены) корригируютсядостаточнохорошо. В этойсвязи нарядус атаралгезиейшироко применяетсянейролептаналгезия.Достаточнохорошо у такихбольных использоватьанестезиюдиприваномв сочетаниис фентанилом.Для усиленияспинальногокомпонентаанальгезиии выключениясознания можетбыть примененкетамин (приотсутствиивыраженнойгипертензии; в противномслучае, еговведение следуетподключатьсо второгоэтапа операции).Широко у такихбольных применяетсяклофелин. Отдельныеавторы используюттакже эпидуральнуюи даже спинальнуюанестезию.

Ксожалению, обычными средствамине всегда удаетсяпредупредитьразвитие артериальнойгипертензиипри разгибаниитуловища больногона валике, выделениии удаленииопухоли. Принеобходимостиее купируютс помощьюсосудорасширяющихпрепаратовмиотропногодействия.

Следуетпомнить, чтонеобходимостьпроведениязаместительнойгормональнойтерапии возникаетлибо при удаленииавтономнойкортизолпродуцирующейопухоли, либопосле двустороннейсупраренэктомииу больных сбезопухолевойформой гиперкортизолизма.

Всебольные нуждаютсяв постоянноммониторированиипоказателейцентральнойгемодинамики, артериальногодавления, частотысердечныхсокращений, ЭКГ, в оценкецентральноговенозногодавления исодержанияэлектролитовв плазме крови.В ходе анестезиинеобходимотакже контролироватьуровень глюкозыкрови. Учитываянарушенияиммунногостатуса, дляпрофилактикигнойных осложненийцелесообразновводить антибиотикиширокого спектрадействия, в томчисле интраоперационно.

1.2Альдостерома(синдром Конна)

Присиндроме Коннанарушенияобусловленыизбыточнойпродукциейопухолью корынадпочечникаальдостерона.Вследствиеэтого происходитусиленнаяреабсорбцияв канальцахпочек натрияи, соответственно, задержка ворганизме водыс повышеннымвыделениемионов калияи водорода.Постепенноразвиваетсядистрофияканальцевогоаппарата ипотеря способностиреагироватьна антидиуретическийгормон. В результатегипокалиемиивнутриклеточныйкалий замещаетсяна натрий иводород, развиваетсявнутриклеточныйацидоз. Задержканатрия и водыприводит кгиперволемиии артериальнойгипертензии, которая придлительномтечении вызываетгипертрофиюмиокарда сотносительнойкоронарнойнедостаточностью.Повышеннаякалийурияобусловливаетметаболическийалкалоз. Параллельновозрастаетпотеря ионовмагния, сопровождающаясянарушениемсинтеза макроэргическихсоединений.Снижение содержаниякалия и магнияв крови и тканяхприводит квыраженноймышечной слабости, судорогам, парестезиям, дистрофическимизменениямв нервной системе.

Предоперационнаяподготовканаправлена, в первую очередь, на коррекциюгипокалиемии, гипернатриемиии метаболическогоалкалоза, чтодостигаетсяназначениемантагонистовальдостерона(верошпиронпо 25-50 мг 4 раза всутки) и препаратовкалия. В случаенеобходимостипроводитсягипотензивнаятерапия (преимущественноблокаторыангиотензин-конвертирующегофермента — каптоприл, эналаприл).

Премедикация, введение ванестезию иее поддержаниеосуществляютсяпо обычнымпринципам. Привыделенииопухоли надпочечникавозможновозникновениегипертензии, устранениекоторой достигаетсяиспользованием/>-адреноблокаторов(дроперидол)или сосудорасширяющихпрепаратовмиотропногодействия. Учитываянарушенияэлектролитногообмена, необходимопроводитьтщательныймониторингЭКГ, частотысердечныхсокращений, артериальногодавления длясвоевременнойдиагностикивозможныхнарушенийсердечногоритма. Гипокалиемияи метаболическийалкалоз угнетаютпроцессыдеполяризациив нервно-мышечныхсинапсах, пролонгируядействиеантидеполяризующихмиорелаксантов.С другой стороны, применениедеполяризующихмиорелаксантовможет усугубитьэлектролитныенарушения.После удаленияальдостеромынет необходимостив заместительнойгормональнойтерапии, посколькуопухоль, какправило, располагаетсяс одной стороны, а функция здоровогонадпочечникане страдает.

Впатогенезеартериальнойгипотензии, нередко развивающейсяпосле перевязкицентральнойвены надпочечника, ведущая рольотводитсянедостаткуангиотензинаII и альдостерона, а также интароперационнойкровопотере.Определенноезначение можетиметь и использованиев предоперационнойподготовкегипотензивныхпрепаратов.Поэтому длястабилизациигемодинамики, прежде всего, необходимоусиливатьинфузионнуютерапию применениемплазмозаменителейгемодинамическогодействия, препаратовкрови, и толькопри их неэффективностииспользоватьвазопрессорныесредства.

1.3Феохромоцитома

Предоперационнаяподготовка.Основнымпатогенетическимфактором, определяющиманестезиолого-реаниматологическуютактику у пациентовс феохромоцитомой, являетсягиперкатехоламинемия(повышениеплазменногоуровня адреналина, норадреналина, дофамина). Онаобусловливаетвыраженнуюартериальнуюгипертензию, которая можетносить каккризовый (сподъемомартериальногодавления выше180-240/110-130 мм рт. ст.), таки постоянныйхарактер. Частотакризов — от 1-2 до10-15 в сутки. Длятаких больныххарактернораннее развитиегипертрофиимиокарда, гипертрофическойкардиомиопатиии сердечнойнедостаточности, атеросклерозакоронарныхи мозговыхсосудов сишемическимипоражениямимиокарда иголовногомозга. У нихнередко бываютнарушениясердечногоритма (тахикардия, экстрасистолия, миграция водителяритма) и проводимости, расстройствауглеводногообмена вплотьдо сахарногодиабета. Длительносуществующаягипертензияобычно обусловливаетразвитие нефропатиии нефросклероза.Уменьшениепочечногокровотока нафоне спазмаренальныхсосудов активируетренин-ангиотензин-альдостероновуюсистему с повышеннымвыведениемкалия и задержкойв организменатрия и воды.Кроме того, перерождающиесяклетки мозговоговеществанадпочечников, помимо катехоламинов, способнысекретироватьи другие биологическиактивные веществатипа серотонина, вазоинтестинальногопептида (ВИП), что в ряде случаевприводит кгипотонии.

Всвязи с этим, особую рольприобретаетизучение состоянияи резервовсердечно-сосудистойсистемы, диагностикаводно-электролитныхнарушений иоценка функциипочек до операции.При исследованиисистемы кровообращенияобязательноприменяютэлектрокардиографическийконтроль, включаясуточноемониторированиеЭКГ, проводятфункциональныенагрузочныепробы, оцениваютцентральнуюгемодинамику.

Медикаментознаяподготовканаправленана коррекциювыявленныхв ходе обследованиянарушений истабилизациюгемодинамики.Для сниженияартериальногодавления, какправило, применяютa-адреноблокаторы(фентоламин, тропафен, празозин).Эти препаратыне только эффективноснижают АД, нои уменьшаютпериферическоесосудистоесопротивление, что снижаетпостнагрузкуи облегчаетработу сердца.Кроме того, ониувеличиваютсекрецию инсулинаподжелудочнойжелезой и облегчаюттечение диабета.При выраженнойтахикардиидополнительномогут бытьиспользованыb-адреноблокаторы(анаприлин идр.), а при стойкойгипертензии- b+a-адреноблокаторы(лабетолол), блокаторыкальциевыхканалов (нифидипин, нитрендипин)и блокаторыангиотензин-конвертирующегофермента (каптоприл, эналаприл). Принеобходимостидля коррекциисердечнойнедостаточностиприменяютсердечныегликозиды, диуретики(преимущественнокалийсберегающие), нитраты, неотон, рибоксин, панангин.При коррекцииводно-электролитныхнарушенийособое вниманиеобращают нанормализациюкалиевогообмена. У эмоциональнолабильныхпациентов длясоздания психическогопокоя показанытранквилизаторы.

Вцелом, схемапредоперационнойподготовкии дозы препаратоввыбирают сучетом тяжестиосновного исопутствующихзаболеванийпациента истрого индивидуально.

Премедикация.Накануне операциии в день еепроведениядолжна бытьусилена седативнаятерапия. Вечеромнакануне операциивместе с транквилизаторамибольному обязательноназначаютснотворныеи десенсибилизирующиепрепараты. Всеэти средствавключают и вутреннююпремедикацию.Учитывая, чтоморфиноподобныепрепаратызначительноугнетают функциюгипофизарно-надпочечниковойсистемы, ихцелесообразновключать впремедикациюнезависимоот того, естьили нет у больныхболевой синдроми каков у нихпорог болевойчувствительности.Следует воздержатьсяот использованияхолинолитиков, поскольку онимогут спровоцироватьразвитиегипертоническогокриза (применятьпри склонностик брадикардии).

Важнотакже, чтобыпациент полностьюдоверял анестезиологу.Поэтому психологическуюподготовкук анестезиипоследнийдолжен начинатьне наканунеоперации, азадолго до нее.В операционнуюпациента следуетдоставлятьтолько по командеанестезиологаи только послетого, как будетобеспеченаполная готовностьанестезиологическойбригады к работе, с тем, чтобымаксимальносократить времяэмоциональноговоздействиена него окружающейобстановки.Следует стремитьсяк тому, чтобыбольной утрачивалсознание неболее, чем через5-7 мин послеперекладыванияего на операционныйстол.

Учитываявозможностьразличныхгемодинамическихнарушений входе анестезии, важно обеспечитьнадежный доступк венозномуруслу посредствомкатетеризацииодной из центральныхвен, лучшеподключичной.Целесообразновыполнить еенакануне операции.

Анестезиологическоеобеспечение.Методом выборапри операцияхпо поводуфеохромоцитомыявляется общаякомбинированнаямногокомпонентнаяанестезия синтубациейтрахеи и ИВЛ.До недавнеговремени уанестезиологовнаибольшейпопулярностьюпользоваласьнейролептаналгезия.С появлениемдипривана, мидазолама, внедрениемв анестезиологическуюпрактикуадренопозитивных(клофелин) средстви сосудорасширяющихпрепаратовмиотропногодействия (нитраты), круг применяемыхметодик значительнорасширился.

Однойиз главныхзадач, стоящихперед анестезиологомна начальномэтапе анестезии, являетсяпредотвращениеили максимальноеуменьшениегипертензивнойреакции приманипуляциях, сопровождающихсядополнительнымвыбросомкатехоламинов.В этой связи, чрезвычайноважно обеспечитьмягкую индукциюанестезии инадежное блокированиереакций, возникающихв ответ на введениев трахею интубационнойтрубки. Неадекватнаяантиноцицептивнаязащита в периодиндукции, чрезмернаястимуляцияпри этомсимпато-адреналовойсистемы зачастуюопределяютпоследующеенестабильноетечение анестезии.

Сэтих позицийдля введенияв анестезиюнаиболеецелесообразноиспользоватьследующиекомбинациипрепаратов: а) фентанил(5-7 мкг/кг) + диприван(0,5-2,0 мг/кг), б) мидазолам(0,15-0,3 мг/кг) + фентанил(5-7 мкг/кг), в) фентанил(5-7 мкг/кг) + барбитураты(например, гексеналв дозе, необходимойтолько длявыключениясознания — 2,5-5мг/кг). Важноизбежать нарушенийгазообмена, для чего вобязательномпорядке необходимоосуществлятьпреоксигенацию, своевременноначинатьвспомогательную, а затем и искусственнуювентиляциюлегких. Посколькуфентанил вуказаннойдозировкеобычно вызываетригидностьдыхательноймускулатуры, его введениюдолжна предшествоватьинъекцияантидеполяризующегомиорелаксанта(как минимум1/4 часть дозы, необходимойдля тотальноймиоплегии).

Поддержаниеаналгезииосуществляетсяфракционнымвведениемфентанила(0,1-0,2 мг) перед наиболеетравматичнымиэтапами вмешательства(разгибаниетуловища навалике, разрезкожи, установкаранорасширителяи т.д.), а такжепо мере необходимости, но не чаще чемчерез 15-25 мин.Диприван применяютв соответствиис требованиямиинструкциифирмы-производителя(4-12 мг/кг/ч или по25-50 мг каждые 7-10мин). При проведенииатаралгезиис использованиемседуксена дляполного выключениясознания применяютингаляциюзакисно-кислороднойсмеси в соотношении2:1. Замена седуксенадозированнымвведениеммидазолама(0,03-0,1 мг/кг/ч) позволяетотказатьсяот закиси азота.

Напервом этапеоперации, когдахирург выделяетфеохромоцитому, происходитмассивныйвыброс в кровькатехоламинов, приводящийк резкому повышениюАД. Ранее наиболеечасто в этойситуации внутривенновводили тропафенпо 10-20 мг каждые5-8 мин или фентоламин(первоначальнаядоза 2-4 мг с последующимтитрованиемпо 1-2 мг каждые30 секунд додостиженияэффекта). В настоящеевремя для полученияуправляемогогипотензивногоэффекта обычноиспользуюткапельноевведениенитроглицерина(от 30 мкг/мин) илиего аналогов, либо нитропруссиданатрия (0,3-10 мкг/кг/мин).От использованияс этой цельюганглиоблокаторовкороткогодействия (имехин, арфонад, гигроний)полностьюотказалисьв связи с возможностьюразвитияпарадоксальногоэффекта, когдавместо ожидаемойгипотонии, наоборот, усугубляетсягипертензия(при ганглиоплегиизначительноповышаетсячувствительностьадренорецепторовк эндогеннымкатехоламинам).

Привыраженнойтахикардии(частота сердечныхсокращенийболее 120 в мин)показаныb-адреноблокаторы(анаприлин по0,5-1 мг каждые 30сек. до достиженияэффекта). Желудочковаяэкстрасистолияхорошо купируетсялидокаином(2 мг/кг). Принеобходимостилидокаин вводятповторно.

Принеадекватномкупированиигипертоническогокриза возможныосложнения, приводящиев ряде случаевк летальномуисходу наоперационномстоле или вближайшемпослеоперационномпериоде: инфарктмиокарда, инсульт, резкое усугублениенедостаточностикровообращенияс развитиемотека легких.

Спустянесколько минутпосле пережатияцентральнойвены надпочечника, создаютсяпредпосылкидля развитиявыраженной, угрожающейдля жизниартериальнойгипотонии, связанной срезким уменьшениемплазменногоуровня катехоламинов.В этой ситуации, прежде всего, требуетсязначительноеувеличениетемпа инфузионнойтерапии дляустранениявозникающегонесоответствиямежду объемомциркулирующейкрови и емкостьюсосудистогорусла, обусловленногоотносительнымнедостаткомэндогенныхкатехоламинови остаточнымдействиемвведенных ранеесосудорасширяющихсредств. Грамотноепроведениеинфузионнойтерапии с созданиемгиперволемическойгемодилюциипозволяетзначительноуменьшитьчастоту применениясимпатомиметиков.Тем не менее, к моменту пережатияцентральнойвены надпочечникаследует бытьготовым немедленноприступитьк инфузии препаратов, воздействующихна тонус сосудови повышающихконтрактильнуюспособностьмиокарда: дофамина(5 мкг/кг. мин ибольше) в сочетаниис норадреналином(2-16 мкг/мин). Особенноважно своевременноначать введениеэтих средствбольным с низкимирезервамисистемы кровообращения, а также с явнымипризнакамисердечнойнедостаточности.Если в предоперационномпериоде в результатеисследованиягормонпродуцирующейфункции опухолибыло установленоабсолютноепреобладаниекакого-либоиз катехоламинов, то для купированияинтраоперационнойгипотензиицелесообразноиспользоватьименно егоэкзогенныйаналог.

2.Анестезия приаденоме гипофиза

Вхирургии опухолейгипофиза широкоиспользуютдва хирургическихдоступа — транссфеноидальныйи транскраниальный, которые ставятперед анестезиологомкак общие, таки специальныезадачи.

Транссфеноидальныйдоступ не требуетспецифическихприемов. Важнымизадачамианестезиологическогообеспеченияпри этом доступеявляются контрольнад системнойгемодинамикой, коагуляционными сосудисто-тромбоцитарнымкомпонентамисвертываниякрови, что необходимодля адекватногогемостаза воперационнойране.

Транскраниальныедоступы применяютсяпри опухолях, выходящих запределы турецкогоседла, взаимодействующихс дном III желудочка, проникающихв кавернозныйсинус, сдавливающиххиазму и артериальныесосуды. В этихусловиях критериемадекватностианестезиологическогообеспеченияможно считатьмягкий, податливый, некровоточивыймозг. Важнейшимиусловиямипрофилактикиишемическихповреждениймозга (особенново время индукциианестезии убольных с повышеннымвнутричерепнымдавлением, подприподнимающимимозг шпателями, в зонах кровоснабжениявзаимодействующимис опухольюсосудами) являютсяподдержаниеадекватногоперфузионногодавления мозга, сохранностьауторегуляциии реактивностимозговогокровообращения.Так же, как ипри транссфеноидальномдоступе, неотъемлемойсоставляющейсовершенстваанестезиологическогообеспеченияявляется хорошийгемостаз воперационнойране.

Восстановлениесознания больногона операционномстоле и возможностьневрологическойоценки непосредственногорезультатаоперативноговмешательства, желательныпосле любойнейрохирургическойоперации.

Очевидно, что при выбореметодикианестезиологическогообеспечениянеобходимоучитыватьособенности, присущие каждомуварианту доступак опухоли гипофиза.

Предоперационнаяподготовка.Основой подготовкик плановомуоперативномувмешательствуявляется оценкафункциональногосостояния ирезервныхвозможностейорганов и систембольного. Наэтой основестроится тактикакоррекцииразличныхрасстройствжизнедеятельностии выбор методикианестезиологическогообеспечения.У больных сопухолямигипофиза особоевнимание следуетуделять явными скрытым(выявляющихсятолько прифункциональныхнагрузках)нейроэндокриннымнарушениям.

Отсюдавозникаетвопрос, насколькосущественныи клиническизначимы дляанестезиологагормональныенарушения, развивающиесяу больных сопухолямигипофиза, секретирующиеразличныегормоны. С точкизрения анестезиологаособый интереспредставляютизменения ворганизмебольного, вызываемыеповышениемсекреции гормонароста и адренокортикотропногогормона, а такжесостояния, представляющиереальную опасностьдля жизни — гипокортицизми гипотиреоз.Как правило, при опухоляхпередней долигипофиза снижениесекреции гормоновобусловленомеханическимсдавлениемнормальныхклеток и/илистебля гипофизаопухолью. Передоперациейнеобходимоиметь четкоепредставлениеоб эндокриннойнедостаточностиу пациента.Детальноеисследованиеэндокринногофона в принципепоказано каждомупациенту, готовящемусяк оперативномувмешательствупо поводу аденомыгипофиза. Нов полном объемелабораторныйанализ гормональногофона слишкомдорог даже длямедицины экономическистабильныхгосударств.Поэтому болеереальны вотечественныхусловиях внастоящее времяподходы, основанныена эмпирическойзаместительнойтерапии впериоперационномпериоде. Преждевсего, это относитсяк введениюглюкокортикостероидов.Целесообразнои клиническиоправданосчитать, чтолюбой пациент, оперируемыйпо поводу опухолигипофиза, нуждаетсяв заместительнойтерапииглюкокортикостероидамив переоперационномпериоде, а можети после операции.По-видимому, это связанос тем, что основнойцелью введениятаких препаратовбольным опухолямигипофиза являетсяпрофилактикаи коррекциягемодинамическихнарушений.

Входе предоперационнойподготовкибольных с опухольюгипофиза необходимосмотр ЛОР-врача.Малейшее подозрениена какой-либовоспалительныйпроцесс в носоглоткеи в придаточныхпазухах являетсяоснованиемдля отсрочкиоперативноговмешательства, проведениядополнительногообследованияи лечения.

Премедикацияу больных опухолямигипофиза преследуетте же цели, чтои в общей хирургии.Препаратамивыбора являютсябензодиазепины, которые назначаютсябольному наночь и утромза 30-40 минут допоступленияв операционнуюв дозе до 20 мгдиазепама или5 мг мидазоламав зависимостиот массы телабольного.Использоватьдля премедикацииопиоидныеанальгетикинецелесообразно.Даже относительнонебольшаягиперкапнияу этих пациентовможет послужитьпричиной резкоговозрастаниявнутричерепногодавления исниженияперфузионногодавления мозга.Кроме этого, у больныхакромегалиейнередко имеетсясиндром «сонногоапноэ» и дневныедисфункциидыхания. Атропинвводят внутривеннов операционнойпри появленииво время вводнойанестезиибрадикардии.Антигистаминныепрепараты — этаноламины(димедрол, тавегили пр.), реже этилендиамины(супрастин)включают впремедикациютакже толькопри наличиипоказаний(аллергическиереакции налекарственныесредства).Обязательноиспользуютглюкокортикоиды.Существуетмножество схемих введения.Чаще используютследующийвариант: за 12ч перед оперативнымвмешательствомвводят дексаметазонв дозе 6 мг каждые6 часов, в ходеоперации этотрежим введениядексаметазонасохраняют, впослеоперационномпериоде дозубыстро снижают- через 4-6 днейпосле операцииназначаютперорально5 мг преднизолонаутром и 2,5 мг вобеденноевремя. Еслипосле индукциианестезии иливо время удаленияопухоли резкои устойчивоснижается АД, то на фонеинтенсивноговведенияплазмозамещающегорастворавнутривенно-капельновводят имеющийсяпод рукамигормональныйпрепарат. Имможет бытьпреднизолонили метилпреднизолон, которые вводятсоответственнопо 30 мг и 25 мг каждуюминуту в разведениина 0,9 % растворенатрия хлоридав общей сложностив течение 30-40 мин, ориентируясьна достижениежелаемогогемодинамическогоэффекта.

Приакромегалиибольшой ростпациентовсоздает трудностипри укладкена операционномстоле. Зачастуювозникаюттрудности привенепункцииза счет утолщеннойкожи. Увеличениеразмеров носа, нижней челюсти, толстые губыи большой язык, а также нередкоразвивающиесяпролиферативныепроцессы ввисочно-мандибулярныхсуставах ишейном отделепозвоночника, приводящиек ограничениюраскрываниярта и снижениюподвижностиатланто-окципитальногосочленения, могут вызыватьзатрудненияпри проведениивспомогательноймасочной вентиляциилегких и приинтубациитрахеи.

Анестезиологическоеобеспечениеопераций. Длявводной анестезииможно использоватьпропофол в дозеот 2 до 2,5 мг/кгбольного либотиопенталнатрия — 4-6 мг/кгили иной барбитуратв эквивалентнойдозировке, бензодиазепины- диазепам (седуксен, реланиум) до0,5 мг/кг, мидазолам(дормикум, флормидал)- титруя дозуот 5 до 15 мг. Следуетвоздержатьсяот использованияэтомидата, таккак есть данныео том, что этотпрепарат нарушаетсинтез гормоновнадпочечников, что нежелательноу больных сопухолью гипофиза.Обязательнымкомпонентомвводной анестезииявляется фентанилв дозе 5-7 мкг/кг, который вводятдо интубациитрахеи. Тотальнуюмиоплегиюжелательноосуществлятьмиорелаксантаминедеполяризующеготипа действия(ардуан, норкурон, павулон и др.), исключитьпрепараты, обладающиегистамин реализующими ганглиолитическимэффектами(тубарин, тубокурарин).Естественно, при прогнозированиитрудной интубациитрахеи необходимоиспользоватьнедеполяризующиймиорелаксанткороткогодействия (мивакрон, норкурон) илив крайнем случае- сукцинилхолин.

Оптимальныйрежим ИВЛ походу анестезии– нормовентиляция(с контролемЕТСО2 — 35-38 мм рт.ст.). Параметрывентиляциилегких желательноподобрать такимобразом, чтобымаксимальноедавление вдыхательномконтуре непревышало 15 смвод. ст. Необходимоприподниматьна 10-150 головнойконец операционногостола и следитьза отсутствиемсдавления веншеи. Это обеспечиваетоптимальныеусловия длявенозногооттока от головногомозга.

Есливо время удаленияопухоли резкои устойчивоснижается АД, то опять прибегаютк усилениюинфузионнойтерапии и введениюглюкокортикоидов(внутривенно-капельнодо 30 мг преднизолонаили 25 мг метилпреднизолонав минуту в разведениина 0,9 % растворенатрия хлорида).

Поддержаниеанестезииосуществляетсяс помощью различныхметодик, предусматривающихсочетаниезакиси азотаи фентанила(наиболеераспространенная), пропофола илибензодиазепиновс фентанилом.

Впоследнее времяв схему анестезиологическогообеспечениявсе чаще включаетсяa2-адреноагонистцентральногодействия (клофелин).Сочетанноевведение опиоидногоанальгетикаи a2-адреноагонистаформируетоптимальныйуровень нейровегетативнойустойчивостибольного кхирургическимвоздействиямв ходе интракраниальногооперативноговмешательства.При этом сохраняютсяауторегуляцияи реактивностьмозговогокровотока.Клофелин вводятв дозе до 2-3 мкг/кгМТ во времяиндукции анестезии.

Обязателенстандартныймониторингпо ходу анестезии.В течение вводнойанестезиинеобходимоизмерять артериальноедавление одинраз в минутуи не допускатьснижения АДболее чем на15-20 % от исходногоуровня.

Инфузионнаятерапия по ходуоперации направленана поддержаниесоответствияОЦК емкостисосудистогорусла. Основнойинфузионнойсредой является0,9% раствор натрияхлорида. Режимвведения — от3-х до 15-и мл/кг/чв зависимостиот реакциисистемнойгемодинамикина комплексноевоздействиехирургическоговмешательствана организмпациента. Вслучае клиническизначимой кровопотери(более 15-20% расчетногоОЦК) показанопереливаниедонорскойплазмы и эритромассыв сочетаниес коллоиднымиплазмозаменителями.

Припедантичномвыполненииизложенныхвыше приемовпроведениеанестезии, какправило, нетребует использованиядополнительныхмер для обеспеченияподатливостимозга, необходимойдля осуществлениядоступа к опухолигипофиза. Еслитрудностивсе-таки возникли, то на фоне стабильныхпоказателейАД, ЧСС и ЦВД, при уверенностив адекватностиОЦК показановведение маннитолав дозе 0,5 г/кг МТвнутривеннокапельно втечение 15-20 мин.Показана такжеумереннаягипервентиляция(ЕТСО2 до 28 мм ртст.).

Литература

«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х