Реферат: Хирургия Гнойные заболевания легких и плевры

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Гнойныезаболеваниялегких и плевры.

Острыйабсцесс и гангреналегких.

Острыеабсцессы (простой, гангренозный)и гангреналегких относятсяк группегнойно-деструктивныхпоражений этогооргана и первоначальнопроявляютсявозникновениенекроза легочнойпаренхимы. Впоследующем, в зависимостиот резистентностиорганизмабольного, видамикробной флорыи соотношенияальтеративно-пролиферативныхпроцессов, происходитили секвестрацияи отграничениенекротическихучастков, илипрогрессирующеегнойно-гнилостноерасплавлениеокружающихтканей и развиваетсята или инаяформа острогонагноениялегких.

Патологическийпроцесс в легкихпри этом характеризуетсядинамизмоми одна форматечения заболеванияможет переходитв другую.

Подострым (простым)абсцессомлегких понимаютгнойное илигнилостноерасплавлениенекротическихучастков легочнойткани, чащевсего в пределаходного сегментас формированиемодной или несколькихполостей, заполненныхгноем и окруженныхперифокальнойвоспалительнойинфильтрациейлегочной ткани.Гнойная полостьв легком приэтом чаще всегоотграниченаот непораженныхучастков пиогеннойкапсулой.

Гангреналегкого — этогнойно-гнилостныйраспад некротизированнойдоли или всеголегкого, неотделенныйот окружающейткани отграничительнойкапсулой иимеющий склонностьк прогрессированию, что обычнообусловливаеткрайне тяжелоеобщее состояниебольного.

Гангренозныйабсцесс — гнойно-гнилостныйраспад участканекроза легочнойткани (доли, сегмента), нохарактеризующийсясклонностьюк секвестрациии отграничениюот непораженныхучастков, чтоявляетсясвидительствомболее благоприятного, чем гангрена, течения заболевания.Гангренозныйабсцесс поэтомуиногда называютотграниченнойгангреной.

Острыелегочные нагноениячаще возникаюти зрелом возрасте, преимущественноу мужчин, которыеболею в 3-4 разачаще, чем женщины, что объясняетсязлоупотреблениемалкоголем, курением, большейподверженностьюк переохлаждениям, а также профессиональнымвредностям.

В 60%поражаетсяправое легкое, в 34% — левое и в 6%поражениеоказываетсядвусторонним.Большая частотапораженияправого легкогообусловленаособенностямиего строения: широкий правыйглавный бронхявляется какбы продолжениемтрахеи, чтоспособствуетпопаданию вправое легкоеинфицированногоматериала.

Этиология.

Острыеабсцессы игангрена легкихчаще всеговызываютсястафилококком, грамотрицательноймикробнойфлорой и неклостридиальнымиформами анаэробнойинфекции; фузо-спириллярнаяфлора, считавшаясяранее ведущейв этиологиигангренозныхпроцессов влегких, играетвторостепеннуюроль. Средиштаммов стафилококкапри острыхнагноенияхлегких наиболеечасто обнаруживаютгемолитическийи золотистыйстафилококк, а из грамотрицательнойфлоры — Klebsiella, E.Coli, Proteus,Pseudomonas aerugenosa. Из анаэробныхмикроорганизмовнередко обнаруживаютсяBacteroids melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nuсleatum.Обнаружениеи идентификацияанаэробной флоры представляетзначительныетрудности, требуют специальногооборудованияи высокойквалификациибактериолога.Материал дляисследованиядолжен бытьвзят в безвоздушнойсреде. Лучшимсубстратомдля этой целиявляется гнойиз очагов нагноения.

Патогенез.

В зависимостиот путей проникновениямикробной флорыв паренхимулегкого и причины, с которой связываютначало воспалительногопроцесса, абсцессыи гангренылегких делятна бронхогенные(аспирационные, постпневмоническиеи обтурационные), гематогенно-эмболическиеи травматические.Однако во всехслучаях возникновениезаболеванияопределяетсясочетаниеми взаимодействиемтрех факторов:

Острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;

Нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;

Нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

Обычноодин их этихфакторов лежитв основе началапатологическогопроцесса, нодля его дальнейшегоразвития необходимоприсоединениедвух других.Все указанныефакторы непрерывновзаимодействуют, наслаиваясьодин на другойв различнойпоследовательности, так что вскорепосле началазаболеваниябывает трудноопределить, какой из нихиграл рольпускового.

Основныммеханизмомразвитияпатологическогопроцесса вбольшинствеслучаев острыхабсцессов игангрен легкихявляетсяаспирационный.Предшествующиеострому нагноениюлегких пневмониитакже чащевсего носятаспирационныйхарактер, тоесть развиваютсявследствиеаспирацииинородных тел, инфицированногосодержимогополости рта, носоглотки, а также пищеводаи желудка втрахеобронхиальноедерево. Длявозникновениязаболеваниянеобходимане только аспирацияинфицированногоматериала, нои стойка фиксацияего в бронхахв условияхснижения илиотсутствияих очистительнойфункции и кашлевогорефлекса, являющихсяважнейшимзащитным механизмом.Длительнаяобтурацияпросвета бронхаприводит кателектазу, в зоне которогосоздаютсяблагоприятныеусловия дляжизнедеятельностимикроорганизмов, развития воспаления, некроза ипоследующегорасплавлениясоответствующегоучастка легкого.

Этомуспособствуютсостоянияорганизма, значительноснижающиеуровень сознанияи рефлексов: острая и хроническаяалкогольнаяинтоксикация, наркоз, травмачерепа и головногомозга, коматозныесостояния, кранио-васкулярныерасстройства, а также дисфагияпри заболеванияхпищевода ижелудка. Подтверждениемведующей ролиаспирации вмеханизмевозникновенияабсцесса илигангрены легкихявляютсяобщепризнанныефакты преимущественногоразвития заболеванияу злоупотребляющихалкоголем, атакже частаялокализацияпатологическогопроцесса взадних сегментахлегкого (2, 6, 10), чащеправого.

Обтурационныеабсцессы игангрена легкихразвиваютсявследствиезакупоркибронха доброкачественнойили злокачественнойопухолью стенкибронха илиопухолью, сдавливающейбронх, а такжестенозом бронха, обусловленнымивоспалительнымипроцессамив его стенке.Частота такихнагноенийневелика — от0.5 до 1%. Бронхогенныеабсцессы легкихсоставляютот 60 до 80% всехслучаев этогозаболевания.

Острыйабсцесс илигангрена, развившиесякак следствиегематогенногозаноса микробнойфлоры в легкие, называютсягематогенно-эмболическимии встречаютсяв 1.4-9%. Легочныенагноенияразвиваютсязначительночаще, если инфарктвызываетсяинфицированиемэмболом.

Закрытаятравма груднойклетки редкосопровождаетсянагноениемлегочной паренхимы.Гангрена иабсцесс легких, развившиесяпосле огнестрельныхранений, отмеченыв 1.1% проникающихранений.

Благоприятныйфоном, на которомзначительночаще развиваютсяострые абсцессыи гангрена, являются хроническиезаболеванияорганов дыхания(бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальнаяастма, хроническаяпневмония), системныезаболевания(пороки сердца, болезни крови, сахарный диабет), а также пожилойвозраст.

Существуетмножествоклассификацияострых нагноенийлегких, но наиболееудобной являетсяклассификация, разработаннаяв госпитальнойхирургическойклинике ВмедАим. С.М. Кироваи в достаточнойстепени отвечающаязапросам практики.

Клинико-морфологическаяклассификацияострых нагноенийлегких.

По механизму возникновения

Морфологические изменения

Стадия

Клиническое течение

Бронхогенные:

Аспирационные

Постпневмонические

Обтурационные

1. острый гнойный (простой) абсцесс

ателектаз- пневмония

некроз и распад некротической ткани

Прогрессирующее:

Неосложненное

Осложненное: пиопневоторакс или эмпиемой; кровотечением или кровохарканьем, сепсисом.

Тромбоэмолические:

микробные тромбоэмболии

асептические тромбоэмболии

2. Острый гангренозный абсцесс (отграниченная гангрена)

секвестрация некротических участков и образование демаркации

непрогрессирующее:

неосложненное

осложненное пиопневмотораксом, кровохарканьем

постравматические

3. Распространенная гангрена

гнойное расплавление некротических участков и образование абсцесса

формирование сухой статочной полости после опорожнения ее содержимого

Регрессирующее:

Неосложненное

Осложненное

Пиопневмотораксом или эмпиемой; кровохарканьем.

Клиническаякартина.

Заболеваниеначинаетсявнезапно: нафоне полногоблагополучиявозникаютозноб, повышениетемпературытела до 38-39 Со, недомогание, тупые боли вгрудной клетке.Часто больнойточно называетдату и дажечасы, когдапоявилисьпризнаки заболевания.

Состояниебольного сразустановитсятяжелым. Определяютсятахикардияи тахипноэ, гиперемиякожных покрововлица. Вскореможет появитьсясухой. Режевлажный кашель.

Другиеобъективныепризнаки болезнив первые дниобычно отсутствуют.Они появляютсялишь при вовлечениив процесс двухи более сегментовлегких: укорочениеперкуторногозвука над зонойпоражениялегкого, ослаблениедыхательныхшумов и крепитирующиехрипы. В анализахкрови появляютсянейтрофильныйлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарнойформулы влевои увеличениеСОЭ. На рентгенограммахв начальнойфазе заболеванияопределяетсявоспалительнаяинфильтрациялегочной тканибез четкихграниц, интенсивностьи распространенностькоторой в последующеммогут нарастать.

Заболеваниев этот периодчаще всеготрактуется, как пневмонияили грипп, посколькуеще не имеетспецифическихчерт. Нередковысказываетсяпредположениео туберкулезе.Очень важнымранним симптомомформированиялегочногогнойника служитпоявлениезапаха изо ртапри дыхании.Сформировавшийсяв легком, ноеще не дренирующийсяабсцесс проявляетсяпризнакамитяжелой гнойнойинтоксикации: нарастающейслабостью, потливостью, отсутствиемаппетита, снижениеммассы тела, появлениеми нарастаниеманемии, увеличениемлейкоцитозаи сдвигомлейкоцитарнойформулы, тахикардией, высокой температуройс гектическимиразмахами.Вследствиевовлеченияв воспалительныйпроцесс плевральныхлистков значительноусиливаютсяболевые ощущения, особенно приглубоком дыхании.

В типичныхслучаях перваяфаза гнойно-некротическогорасплавлениялегкого продолжается6-8 дней, а затемпроисходитпрорыв гнойникав бронхи. С этогомомента условноможно выделитьвторую фазу- фазу открытоголегочногогнойника. Ведущимклиническимсимптомом этого периодаявляется выделениегнойной илигнилостноймокроты, котораяможет содержатьпримесь крови.В случаяхформированиябольшогогнойно-деструктивногоочага одномоментноможет выделитьсядо 400-500 мл мокротыи даже больше.Нередко количествомокроты постепенноуменьшается, что связанос воспалительнымотеком слизистойдренирующихабсцесс бронхови их обтурациейгустым гноеми детритом. Помере восстановленияпроходимостибронхов количествогнойного отделяемогоувеличиваетсяи может достигать1000-1500 мл в сутки.При отстаиваниив сосуде мокротаразделяетсяна три слоя. Надне скапливаетсягусто детрит, над ним — слоймутной жидкости(гной) и на поверхностирасполагаетсяпенистая слизь.В мокроте можновидеть мелкиелегочные секвестры, а при микроскопическомисследованииобнаруживаютсяв большом количествелейкоциты, эластическиеволокна, холестерин, жирные кислотыи разнообразнаямикрофлора.

Послетого, как абсцессначал опорожнятьсячерез дренирующийбронх, состояниебольного улучшается: снижаетсятемпературатела, появляетсяаппетит, уменьшаетсялейкоцитоз.Изменяютсяфизикальныеданные: уменьшаетсяобласть укороченияперкуторногозвука, появляютсясимптомы наличияполости в легком.При рентгенологическомисследованиив эти сроки нафоне воспалительнойинфильтрациилегочной тканиобычно четковидна полостьабсцесса сгоризонтальнымуровнем жидкости.

Дальнейшеетечение заболеванияопределяетсяусловиямидренированиялегочногогнойника. Придостаточномдренированииколичествогнойной мокротыпостепенноуменьшается, она становитсявначале слизисто-гнойной, затем слизистой.При благоприятномтечении заболевания, спустя неделюс момента вскрытияабсцесса, выделениемокроты можетпрекратитьсясовсем, но такойисход наблюдаетсяредко. Уменьшениеколичествамокроты содновременнымповышениемтемпературыи появлениемпризнаковинтоксикациисвидетельствуетоб ухудшениибронхиальногодренажа, образованиисеквестрови скоплениигнойного содержимогов полости распадалегкого, определяемойрентгенологически.Обнаружениегоризонтальногоуровня жидкостив полости гнойникавсегда являетсяпризнаковплохого егоопорожнениячерез дренирующиебронхи, а следовательно, и показателемнеблагоприятноготечения процесса, даже при наступающемклиническомулучшении.Этому симптомупридаетсярешающая рольпри оценкетечения заболеванияи эффективностипроводимоголечения.

Клиническиепризнаки гангренылегкого отличаютсязначительнобольшей выраженностьюсимптомов общейинтоксикации.Гангрене легкого, как правило, свойственныбыстро наступающиерезкое снижениемассы тела, бурное нарастаниеанемии, тяжелыепризнаки гнойнойинтоксикациии легочно-сердечнойнедостаточности, обусловливающиекрайне тяжелоесостояниебольного.

Провестичеткую граньмежду абсцессоми гангренойлегких на основанииклинико-рентгенологическихданных не всегдавозможно.Первоначальноотграниченныйабсцесс приусловии плохогодренирования, высокой вирулентностимикрофлоры, снижении реактивностимикроорганизмовможет распространитьсяна соседниеучастки легкогои привести кгангрене долиили всего легкого.Возможен иобратный вариант, когда заболеваниес самого началапротекает потипу гангрены, однако рациональныминтенсивнымлечением удаетсяпредотвратитьпрогрессированиенекроза и создатьусловия дляотграниченияпатологическогоочага с последующимобразованиемабсцесса.

Наиболеечастыми осложнениямиабсцессов игангрены легкихявляются прорывгнойника всвободнуюплевральнуюполость — пиопневмоторакс, аспирационныепораженияпротивоположноголегкого и легочныекровотечения.Частота пиопневмотораксапосле абсцессовлегких, по даннымлитературы, составляет80%. Другие осложнения(сепсис, пневмония, перикардит, острая почечнаянедостаточность)возникают реже.

Поражениепротивоположноголегкого чащенаблюдаетсяпри длительномтечении заболеванияу лежачих иослабленныхпациентов.Легочные кровотечениявстречаютсяу 6-12% больныхабсцессамилегких и у 11-53%больных гангренойлегких.

Диагноз.

Диагнозострого абсцессаи гангренылегких ставитсяна основанииклинико-рентгенологическихданных. Обязательнойявляетсярентгенографиялегких в двухпроекциях. Втипичных случаяхна рентгенограммахотчетливоопределяютсяодна или несколькополостей деструкции, чаще всего сгоризонтальнымуровне жидкостии перифокальнойвоспалительнойинфильтрациейлегочной ткани.Обнаружитьполости распадав легких помогаютсуперэкспонированныеснимки илитомограммы.С помощью томографиидиагностируютсялегочные секвестры.Дифференциальнаядиагностикаострых абсцессови гангренылегких проводитсяс раком легкого, туберкулезом, нагноившимисякистами, эхинококком, ограниченнойэмпиемой плевры.центральныйрак легкого, вызывая нарушениебронхиальнойпроходимостии ателектаз, часто проявляетсяв зоне ателектазаочагов гнойно-некротическогорасплавленияс признакамиабсцесса легкого.В этих случаяхбронхоскопияпозволяетобнаружитьобтурациюопухольюмагистральногобронха, а биопсия- уточнитьморфологическийхарактер образования, так как приабсцессе легкогогрануляциимогут ошибочнобыть принятыза опухолевуюткань.

Абсцесслегкого необходимодифференцироватьс распадающейсяпериферическойраковой опухолью.«Раковая» полостьобычно имееттолстые стенкис неровнымивыбухающимивнутреннимиконтурами.Верифицироватьдиагноз в такихслучаях позволяеттрансторакальнаяпункционнаябиопсия.

Туберкулезнаякаверна и абсцесслегкого рентгенологическиимеют многообщих признаков.Нередко остроговозникшийтуберкулезныйпроцесс клиническиочень напоминаеткартину абсцессаили гангренылегкого. Дифференциальнаядиагностикапри этом базируетсяна данных анамнеза, динамическогорентгенологическогоисследования, при которомв случае специфическогопоражения на2-3-й неделе выявляютсяпризнакидиссеминации.Диагноз туберкулезастановитсянесомненнымпри обнаружениив мокроте илипромывных водахбронхов микобактерийтуберкулеза.Возможны сочетанныепоражениятуберкулезоми неспецифическимнагноением.

Нагноившиесякисты легкого(чаще врожденные)проявляютсятипичнымиклинико-рентгенологическимисимптомамиострого абсцессалегких. Характернымрентгенологическимпризнаковнагноившейсякисты служитобнаружениетонкостенной, четко очерченнойполости снезначительновыраженнойперифокальнойинфильтрациейлегочной тканипосле прорывасодержимогокисты в бронх.Однако окончательныйдиагноз невсегда удаетсяпоставить дажепосле квалифицированногогистологическогоисследования.

Эхинококковаякиста в стадиипервичногонагноенияпрактическинеотличимаот абсцесса.Лишь послепрорыва кистыв бронх с мокротоймогут отходитьэлементы хитиновойоболочки. Дляуточнениядиагноза весьмаважен анамнеззаболевания.

Острыйабсцесс легкогоследует дифференцироватьс междолевойограниченнойэмпиемой плевры, особенно вслучаях еепрорыва в бронх.Основным методовдифференциальнойдиагностикиявляется тщательноерентгенологическоеисследование.

Лечение.

Всебольные острымиабсцессамии гангренойлегких должнылечиться вспециализированныхторакальныххирургическихотделениях.Основу лечениясоставляютмероприятия, способствующиеполному и повозможностипостоянномудренированиюгнойных полостейв легких. Послеспонтанноговскрытия абсцессав просвет бронханаиболее простыми эффективнымметодом дренированияявляется постуральныйдренаж. Отекслизистойоболочки бронховможно уменьшитьпутем местногоприменениябронхолитиков(эфедрин, новодрин, нафтизин) иантибиотиков(морфоциклин, мономицин, ристомицини др.) в видеаэрозолей.

Весьмаэффективным, способствующимвсстановлениюбронхиальнойпроходимости, является введениелекарственныхпрепаратовс помощью тонкогорезиновогокатетера, проводимогов трахею черезнижний носовойход. Антисептическийраствор, попадаяв трахеобронхиальноедерево, вызываетмощный кашлевойрефлекс испособствуетопоржнениюгнойника.Целесообразновведение втрахею бронхолитикови ферментов.

Всембольных острымиабсцессамии гангренойлегких показанабронхоскопическаясанация трахеобронхиальногодерева.

Еслис помощьюперечисленныхметодов неудается добитьсявосстановлениябронхиальнойпроходимостии опоржнениягнойника естественнымпутем черезбронхи, лечебнаятактика меняется.В таких случаяхнеобходимостремитьсяопорожнитьгнойник черезгрудную стенку.Для этого подместной анестезиейосуществляютили повторныепункции полостиабсцесса толстойиглой, или постоянноедренированиес помощью катетера, проведенногочерез троакар(торакоцентез).Установленныйв полости абсцессадренаж подшиваютк коже, подключаютк вакуумномуаппарату ипроизводятпериодическиепромыванияабсцессаантисептическимирастворамии антибиотиками.У подавляющегобольшинствабольных острымиабсцессамилегких с помощьюэтих способовможно добитьсяполного опоржнениягнойника. Еслиэто все же неудается, возникаетнеобходимостьв оперативномлечении.

Изоперативныхметодов наиболеепростым являетсяпневмотомия, которая показанапри безуспешностидругих способовопоржненияабсцесса отгнойно-некротическогосодержимого.Пневмотомиюможно выполнитькак под наркозом, так и под местнойанестезией.Гнойник в легкомвскрываетсяи дренируетсяпосле торакотомиии поднадкостничнойрезекции фрагментоводно-двух ребер.Плевральнаяполость в зонерасположениягнойника, какправило, бываетоблитерирована, что облегчаетвскрытие егокапсулы.

К резекциилегкого илиего части вслучаях острыхабсцессовлегких прибегаютредко. Эта операцияявляется основнымметодов леченияпрогрессирующейгангрены легкихи выполняетсяпосле курсаинтенсивнойдооперационнойтерапии, имеющейцелью борьбус интоксикацией, нарушениямигазообменаи сердечнойдеятельности, коррекциюволемическихизменений, белковойнедостаточности, поддержаниеэнергетическогобаланса. Используютвнутривенноевведениекристаллоидных(1% раствор хлоридакальция, 5-10% растворыглюкозы) идезинтоксикационныхрастворов(гемодез, полидез).Необходимывведение большихдоз антибиотикови сульфаниламидов, антигистаминныхсредств, переливаниебелковыхгидролизатов, а также плазмыи крови. Приособо тяжеломтечении процессацелесообразноиспользоватьметодику постоянноговведениямедикаментозныхсредств черезсердечныйкатетер, установленныйпод рентгенологическимконтролем влегочной артерииили ее ветвисоответственноочагу поражения.

Радикальныеоперации приострых нагноенияхлегких (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия)относятся ккатегориисложных и опасных.Они чреватывозникновениемразличныхосложнений(эмпиема, бронхиальныйсвищ, перикардити др.).

Исходылечения.

Наиболеечастым исходомконсервативноголечения острыхабсцессовлегких являетсяформированиена месте гнойникатак называемойсухой остаточнойполости (около70-75%), что сопровождаетсяклиническимвыздоровлением.У большинствабольных онав дальнейшемпротекаетбессимптомнои лишь у 5-10% можетразвитьсярецидив нагноенияили кровохарканья, требующиеоперативноголечения. Больныес сухой остаточнойполостью должнынаходится поддиспансернымнаблюдением.

Полноевыздоровление, характеризующеесярубцеваниемполости, наблюдаетсяу 20-25% больных.Быстрая ликвидацияполости возможнапри небольших(менее 6 см) исходныхразмерах некрозаи деструкциилегочной ткани.

Смертностьбольных острымиабсцессамилегких составляет5-10%. Совершенствованиеморганизациихирургическойпомощи удалосьсущественноснизить летальностьсреди больныхгангренойлегких, но онавсе же остаетсявесьма высокойи составляет30-40%.

Профилактикаострых легочныйнагноенийсвязана с проведениемшироких мероприятийпо борьбе сгриппом, острымиреспираторнымизаболеваниями, алкоголизмом, улучшениемусловий трудаи жизни, соблюдениемправил личнойгигиены, раннейгоспитализациейбольных пневмониейи энергичнымлечениемантибиотиками.

Хроническийабсцесс легких.

Хроническиеабсцессы легкихявляютсянеблагоприятнымисходов остроголегочногонагноения.Течение заболеванияв этих случаяхзатягивается, периоды ремиссиичередуютсяс обострениямии болезнь принимаетхроническийхарактер.

Определенносудить о срокахтрансформацииострого абсцессав хроническийочень трудно, а иногда иневозможно, но принятосчитать, чтоне излеченныйв течение 2 месострый абсцессследует относитьк группе хроническихлегочных нагноений.

Еслипри остромабсцессе легкихосновнымморфологическимпризнаковявляется полостьраспада с гноем, стенки которойсостоят изсамой легочнойткани, то прихроническомабсцессе ониобразованыгрануляционнойтканью, трансформирующейсяв соединительнотканную(пиогенную)капсулу, чтообычно завершаетсяк исходу 6-8-й неделиот начала болезни.Образовавшаясяпиогеннаякапсула, утолщаясьза счет разрастающейсясоединительнойткани, делаетсяригидной. Уплотняетсятакже легочнаяткань вокругполости деструкции.Продолжающийсянагноительныйпроцесс в полостиабсцесса иокружающейпаренхимевзаимно поддерживаютдруг друга. Вокружностиабсцесса могутвозникатьвторичныегнойники, чтоведет к распространениюгнойного процессана ранее непораженныеучастки легкого.Опорожнениегнойной полостив бронхиальноедерево способствуетгенерализациипроцесса побронхам собразованиемочаговых ателектазови вторичныхбронхоэктазий.

Возникаеттипичный хроническийнагноительныйпроцесс в легком, основнымикомпонентамикоторого являютсяплохо дренируемыйхроническийабсцесс, периферично расположенныевторичныебронхоэктазиии разнобразныепатологическиеизменениялегочной тканив виде выраженногосклероза, деформациибронхов, бронхитаи др. При этойформе поражениявесь деструктивныйкомплексограничиваетсяучастком легочнойткани, в центрекоторого находитсяосновной очаг- первичныйхроническийабсцесс легкого.

Образуетсясвоеобразныйпорочный круг: усиливающиесяпроцессыпневмосклерозаведут к нарушениютрофики легочнойткани, что усугубляеттечение заболеванияи способствуетнепрекрающающемусявоспалительномупроцессу, которыйв свою очередьявляется причинойразвития ираспространениядеструктивныхизменений. Всложной клиническойкартине возникшеготаким образомхроническогонагноительногопроцесса влегком необходимовыделить центральноезвено — хроническийабсцесс легкого.

Причинами, способствующимипереходу острогоабсцесса вхроническийявляются:

Недостаточный отток гноя из полости абсцесса вследствие нарушения проходимости дренирующих бронхов;

Наличие в полости абсцесса секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее;

Повышенное давление в полости абсцесса;

Образование плевральных сращений в зоне пораженных абсцессом сегментов легких, препятствующих ранней облитерации полости;

Эпителизация полости из устьев дренирующих бронхов, препятствующая ее рубцеванию.

Возможностьразвития хроническогоабсцесса возрастаетв случаяхмножественныхострых абсцессов, когда влияниевышеперечисленныхнеблагоприятныхфакторов делаетсяделается болеевероятным.Увеличиваетсявероятностьвозникновенияхроническогонагноения ив сухой остаточнойполости, чтоявляется частымисходом острогоабсцесса особеннопри больших(больше 6 см) ееразмерах.

Клиника.

Заболеваниеобычно протекаетс чередованиемобостренийи ремиссий, сопровождаясьобщей слабостью, плохим аппетитом, бессоницей, болями в соответствующейполовине груднойклетки. Частоотмечаетсяодышка в покое, усиливающаясяпри физическихнагрузках.Наиболее постоянныйсимптом — кашельс отделением гнойной мокроты, от несколькихплевков до500-600 мл и более всутки. В перо