Реферат: Пропедевтика-история болезни

Паспортныеданные
Ф.И.О. РылееваИрина Михайловна

Возраст31 год.

Местожительстваг. Москва.

Профессия: Торговый работник.В данный моментне работает(по уходу заребенком втечение 8 лет)

Датагоспитализации:01.10.2000г.

Жалобы:

На чувствонехватки воздуха, сильный сухойлающий кашель, «клокотание»в грудной клетке, боль в груднойклетке безчёткой локализации, чувство страха.

AnamnesisMorbi

Заболелаоколо месяцаназад послепереохлажденияна улице. Появилсяозноб, повышениетемпературыдо 37,5оС, сухойкашель, головнаяболь, слабость.Был вызван врачиз районнойполиклиникии поставлендиагноз острыйбронхит. Назначенаантибактериальнаятерапия (названияантибактериальныхпрепаратовне помнит). Врезультатепроведеннойтерапии наступилоулучшение, однако несколькораз в день беспокоилсухой кашель.

30/IX/2000гоколо 19:00 появилисьприступы кашля, боль в груднойклетке, чувствонехватки воздуха, затруднениеносового дыхания.Больной самостоятельноизмерено АД-160/90 (110/70 — рабочее), температура– 36,8оС и вызванабригада СМП.Была введенаспазмолитическаясмесь (Магнезия+ Папаверин).Через 20’ приступкупировалсяполностью.Примерно в 3часа ночи 1/Xповторилсяприступ свышеописаннойсимптоматикой, однако, безподъёма АД.Повторно вызванабригада СМП, больная госпитализированав 67 ГКБ.

Похожийприступ больнаяотмечала окологода назад исвязывала егос появлениемв доме домашнегоживотного(хомяк). За медицинскойпомощью необращалась.

AnamnesisVitae

Родиласьв 1969 году в г. Москваединственнымребенком всемье. На моментрождения: Матери23 года отцу 30 лет.В развитии неотставала отсверстников.В школу пошлас 7 лет, закончила8 классов. Училасьхорошо. Послешколы закончила3-х годичныйтехникум. Послеокончаниятехникумаработала вмагазине старшимкассиром.

Материальнообеспечена.Жилищные условияхорошие, проживаетс семьёй из 3-хчеловек. Питаниеполноценное3-х разовое.

Вредныепривычки

Курит2-3 сигареты вдень. Алкоголемне злоупотребляет, наркотики непринимает.

Гинекологическийанамнез

Менструациис 13 лет, регулярные, безболезненные.Замужем. Имеет1-го ребёнка.Беременность– отмечалиськолебания АДв пределах130/70 – 140/90 мм.рт.ст.Роды самостоятельныев 18 лет.

Перенесённыезаболевания

В детствеперенесла ОРЗ, отит, ветрянуюоспу, скарлатину.Травмы, переломы, оперативныевмешательстваотрицает.

АллергологическийАнамнез

Аллергическихреакций налекарственныепрепараты ипродукты питанияне отмечает.Вакцинация– по возрасту.

СемейныйАнамнез

Бабушкапо материнскойлинии и бабушкинасестра страдалисахарным диабетом.

Психическиезаболевания, венерическиеболезни, болезникрови, туберкулёзотрицает.

Сон ненарушен, спокойный,7-8 часов в сутки.

ОБЩИЙОСМОТР

Состояниебольной удовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Гиперстеническоготелосложения, повышенногопитания – ожирение1-2. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски

чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жироваяклетчаткавыражена хорошотолщина кожнойскладки науровне пупка6 см. Видимыеслизистыерозовые влажные.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены. Щитовиднаяжелеза непальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосениепо женскомутипу.

Осанкаправильная, походка безособенностей.Мышцы безболезненные, развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранен. Суставыобычной конфигурации, симметричные, кожные покровынад суставамителесногоцвета, температуракожных покрововнад суставамине изменена, движения всуставах вполном объеме, безболезненные.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр

Дыханиечерез нос, свободное, ритмичное.Ощущения сухости в носу

нет.Выделений из носовых ходов не наблюдается.Обоняние сохранено.Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.Тип дыхания- грудной. Частотадыхательныхдвижений 17 вминуту. Формагрудной клеткиправильная, симметричная, конусовидная. Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно.Обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Вспомогательные дыхательныемышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация

Груднаяклетка эластичная, безболезненная.Голосовоедрожание усиленосправа над всейповерхностьюлёгкого. Межреберныепромежуткибезболезненные.

ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. axillaris anterior- 8 ребро
поl. axillaris media- 9 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 10-гогрудного позвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior- 8 ребро
поl. axillaris media- 8 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаВерхниеграницы легких:Правоелёгкое:
Спередина 3,5 см вышеключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.

Левоелёгкое:

Спередина 3 см выше ключицы; Сзади на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка. Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая правоголегкого посредней аксиллярнойлинии:
на вдохе2 см
на выдохе2 см и Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая левоголегкого посредней аксиллярнойлинии:
на вдохе3 см
на выдохе3 см

Сравнительнаяперкуссия:

Над симметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсяясный легочныйзвук. Определяетсяпритуплениеперкуторногозвука справапо lin.axillaris.post. et mediaв области нижнейдоли правоголёгкого.Аускультация

Дыханиевезикулярноена всём протяжениилёгочных полей.Справа, в областипритупленияперкуторногозвука выслушиваетсяжёсткое дыхание.Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум

трения плевры) не выслушиваются.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотр

Пульсацияв области основаниясердца, верхушечноготолчка, надчревнойобласти ненаблюдается.

Пальпация

Верхушечныйтолчок определяетсяв пятом межреберьепо lin.Medioclaviculares, шириной 1,5-2 см, средней высоты, умеренной силынерезистентный.

Сердечныйтолчок неопределяется.Пульсация надлёгочным стволоми аортой непальпируется.

Пульссимметричный, частотой 94 ударав минуту, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряжённый.При осмотреи пальпациивисочные, сонные, подключичные, плечевые артериине извитые, сэластичнымистенками.

ПеркуссияГраницыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- в 4-м межреберьена 2 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя- на уровне 3-горебра междуl. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая- в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутриот левой среднеключичнойлинии.

Поперечниксердца 13.5 см.Границы абсолютнойсердечнойтупости:
Правая- по 1 см кнаружиот левого краягрудины
Верхняя- на уровне 4-горебра
Левая- на 1.5 см кнутриот границыотносительнойсердечнойтупости Сосудистыйпучок выходитза пределыгрудины в 2-ммежреберьена 1.5 см. Поперечниксосудистогопучка – 8 см.

Аускультация

Тоны сердцаритмичные, ясные, достаточнойзвучности; ЧСС92 в минуту.

Аускультацияпо точкам:

1-аяточка аускультации(область верхушечноготолчка) – Vмежреберьепо lin.medioclaviculares– 1 тон преобладаетнад 2-м;

2-аяточка аускультации(IIмежреберьесправа от грудины)– 2-ой тон преобладаетнад 1-м;

3-яточка аускультации(IIмежреберьеслева от грудины)– 2-ой тон преобладаетнад 1-м;

ГромкостьIIтона над легочнымстволом и аортойодинаковая;

4-я точкааускультации(у основаниямечевидногоотростка) – 1тон преобладаетнад 2-м;

5-яточка аускультации(IVмежреберьеслева от грудины)– 1 тон по громкостипримерно равен2-му.

Шумов, раздвоениятонов, добавочныхтонов не выслушивается..

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА

Осмотр

Животправильнойформы, симметричный, не участвуетв акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная:Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогообразования, с ровной поверхностью, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочную, слепую кишку, желудок пропальпироватьне удалось.Нижний крайпечени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходитиз-под краяреберной дуги.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные.Симптом Щёткина-Блюмберга– отрицательный.Селезенка непальпируется.Поджелудочнаяжелеза непальпируетсяболезненностипри пальпациив зоне Шоффараи панкреато-желчно-пузырнойточке не отмечается.

Границыпечени по Курлову:Размеры печенипо Курлову: поправой среднеключичнойлинии 10 см, попередней срединнойлинии 9 см, полевой ребернойдуге 7 см. Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.Аускультация

При аускультацииживота выслушиваетсяшум перистальтикикишечника, ритмичный, средней громкости.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не паль-пируются.Симптом Пастернацкого– отрицательныйс обеих сторон.Болезненностьпри пальпацииверхних и нижнихмочеточниковыхточек отсутствует.Перкуторномочевой пузырьне выступаетнад лобковымсочленением.Данныелабораторныхисследований
Биохимическийанализ крови04.10.00

Норма

Найдено

Аланин Аминотраснфераза

5-32

33

Аспартат Аминотрансфераза

5-31

28

Креатин Киназа

35-165

82

Креатинин

44-97

98

Холестерин

2.5-6.5

4.4

Билирубин общий

3.4-20.5

16

Билирубин прямой

0-0.67

2

Общийанализ кровиот 04.10.00

RBC = 4.70

WBC = 9.8

MCV = 78

HGB = 14.0

HCT = 36.5

PLT = 286

MCH = 29.8

HPV = 8.9

MCHC = 38.5

PCT = 0.254

RDW = 25.0%

PWD = 57%

LYMP = 21.7

Thr = 27

ОбщийАнализ мочиот 05.10.00

Белок- ---

Глюкоза- ---

Реакция– Щелочная

Относительнаяплотность –1018

Прозрачность– полная

Цвет– светло жёлтый

Количество– 100 мл.

Данныеинструментальныхисследований

РентгенограммаГрудной клеткиот 1.10.00

Лёгочныеполя эмфизематозны, лёгочный рисунокдеформирован, обогащен вприкорневыхи нижнедолевыхотделах в большейстепени справа.Корни плотные, синусы свободны, диафрагмаобычно расположена.Сердце приближаетсяк митральнойконфигурации

ЭКГот 1.10.00

25мм/сек.

QRS– 0,08 сек.

Q-T– 0,31 сек.

R-R– 0,58 сек.

P-Q– 0,16 сек.

Ритмсинусовый, правильныйЧСС – 104 уд. в минуту(синусоваятахикардия).Вертикальноерасположениеэлектрическойоси сердца.Зона перехода– V3.Зубец Т сглаженво всех отведениях.Гипертрофиялевого желудочка– 1) Прямой признак– нарастаниеRот V3кV6;2) Дискордантный– углублениеSв V1-V2.Гипертрофияправого предсердия– высокий, заострённыйP в отведенияхIIIстандартноеи AVF(P– pulmonale).

Рентгенограммаот 4.10.00

Пристеночноезатемнениеверхнечелюстнойкамеры справана верхнейстенке. Кистаправой вернечелюстнойпазухи.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ

Наосновании жалобна боль в груднойклетке, затруднениедыхания, чувствонехватки воздуха, заложенностиносовых ходов; анамнестическихсведений оперенесённомоколо месяцаназад остромбронхите ипоявлениипервого приступазатруднениядыхания, чувстванехватки воздуха, после того, как в доме появилосьдомашнее животноеи купированияприступа спомощью введенияСульфата Магнияс Папаверином(в/м); данныхобъективныхисследований: притупленииперкуторногозвука справапо заднеподмышечнойлинии и аускультативноопределяемогов этой зонежесткого дыхания, а также данныхрентгенографиигрудной клетки: лёгочные поляэмфизематозны, лёгочный рисунокдеформирован, обогащен вприкорневыхи нижнедолевыхотделах в большейстепени справа.Корни плотные, синусы свободны, диафрагмаобычно расположена; поставленсиндромныйдиагноз – синдромуплотнениялёгочной тканив прикорневыхотделах правоголёгкого с наличиемсиндрома нарушениябронхиальнойпроводимости.