Реферат: Прогностичне значення клінічних клініко лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного

--PAGE_BREAK--Дослідження рівня СРП в лікворі проводилось імунотурбодиметричним методом на біохімічному аналізаторі COBAS MIRA (Австрія) з використанням реактивів фірми COME (Фінляндія).
З метою оцінки неспецифічної резистентності організму проводилась оцінка рівня К ТДС крові як інтегрального показника окисно-відновного балансу крові хворих на ІІ шляхом його порівняння з рівнем К ТДС крові, виявленим дослідним шляхом у практично здорових осіб. Вперше 15 пацієнтам з ІІ протягом першої доби ІІ проводилась оцінка рівня К TДС ліквору та співставлення рівня останнього з таким у крові. На другому етапі проводилось дослідження змін К ТДС крові та ліквору під впливом застосованих при даній патології фармакологічних препаратів (сульфату магнезії, актовегіну та нейромідину) з урахуванням дози та біодоступності. Зазначене дослідження проводилось за методикою “Спосіб індивідуального підбору лікувальних засобів для певного хворого” (Ободніков О.О., 2001).
 ЕхоЕС головного мозку проводилась за допомогою апарату “Ехоенцефалоскоп – 12” для оцінки особливостей стану та змін структур внутрішньо-черепного простору, в тому числі в динаміці (на 1, 5–7 та 12–14 добу захворювання), з метою оцінки прогностичного аспекту даних непрямого нейровізуального обстеження.
MPT головного мозку проводилось на апараті “Simens Concenr” (Німеччина) (Німеччина) з напругою 1,5 Тл. КТ головного мозку виконувалось на апараті “General Electric” (Німеччина). Підрахунки розміру ішемічного вогнища проводились в трьох проекціях – аксіальній, фронтальній та сагітальній.
Аналіз й обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень проводились на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Math Cad 2000 Professional та MS Excel XP. Визначались критерій Стьюдента та коефіцієнт кореляції (R) як характеристика ступеня статистичного зв’язку. Для оцінки прогностичного значення досліджених клініко-параклінічних параметрів ІІ, що клінічно розвинувся вперше, проведена кількісна оцінка збіжності розподілів його клінічних, лабораторних та нейровізуальних характеристик. Для оцінки ступеня схожості/диференційованості розподілів показника проведено визначення коефіцієнту Alfa, що є сумою ймовірностей помилок при класифікації за даним показником. Для вирішення задачі прогнозування перебігу ІІ було застосовано метод пошуку багатовимірних аналогів.
Результати досліджень та їх обговорення. При дослідженні прогностичних особливостей клінічного перебігу ІІ, який розвинувся вперше, нами було досліджено і проаналізовано віковий, статевий, локалізаційний щодо басейну, анамнестичний щодо наявності АГ та вихідного рівня АТ, аспекти проблеми.
При дослідженні вікового аспекту проблеми було виявлено, що середній вік хворих на первинний ІІ складав 67,14±0,7 років. При дослідженні розподілу хворих за віком в залежності від тяжкості неврологічного дефіциту встановлено, що при неврологічному дефіциті тяжкого та надтяжкого ступенів найбільше був представлений розподіл хворих віком старше 75 років. З 220 хворих на ІІ померло 35 пацієнтів (15,9%). За даними кореляційного аналізу встановлено, що загалом зв’язок між віком та виживаємостю хворих на ІІ є слабким (R=0,37), проте протягом періоду спостереження (до 35 доби захворювання) смертність була достовірно вище у віці старше ніж 75 років (р<0,05).Підтверджено прогностичний аспект віку щодо тяжкості неврологічного дефіциту та летальності при ІІ.
Уточнено, що у чоловіків вік виникнення ІІ менший ніж у жінок. Так модальний інтервал віку серед чоловіків складає 62–70 років, в той час як у жінок – 70–78 років. Оскільки інтервал найчастіше зустріваного значення віку серед чоловіків менш виражений, існує подібний рівень небезпеки у суміжних з ним інтервалах.
За бальною оцінкою згідно шкали NIHSS середня тяжкість вихідного неврологічного дефіциту у померлих була статистично достовірно більшою (р<0,05) в порівнянні з такою хворих, що вижили (14,03±0,49 балів проти 7,03±0,31 бала). Частка хворих, неврологічний дефіцит яких складав 9 і більше балів, серед померлих склала 94,3%. Негативне прогностичне значення щодо виживаємості хворих на ІІ має наявність розладу свідомості. Так, серед клінічних проявів ІІ розлади свідомості статистично достовірно частіше спостерігались у померлих протягом 35 діб хворих (р<0,05) в порівнянні з такими, що вижили.
Ступінь вираженості вихідного неврологічного дефіциту у 9 та більше балів (за шкалою NIHSS) є прогностично негативним фактором як стосовно збільшення ризику летального виходу так і щодо прогресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту.
Кореляційний аналіз дозволив виявити сильний зв’язок (R=0,87) між тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) та вираженістю рухових розладів на 1 добу, дещо слабший зв’язок (R=0,68) між тяжкістю неврологічного дефіциту на 1 добу та вираженістю рухових розладів на 14 добу, середньої сили (R=0,6) між тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту та симптомом парезу погляду, слабкий зв’язок (R=0,21) між тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту та симптомом чутливих розладів у контралатеральних кінцівках. Отже, тяжкість вихідного неврологічного дефіциту (за бальною оцінкою згідно шкали NIHSS) має прогностичне значення щодо подальшої вираженості симптому рухових розладів в досліджений період. Ранній м’язевий гіпертонус та тривале збереження атонії м’язів уражених кінцівок має негативне прогностичне значення щодо тяжкості рухового дефіциту за наявності зв’язку середньої сили (R=0,6) між вираженістю симптому змін тонусу уражених кінцівок та тяжкістю рухових розладів.
З метою оцінки загальних адаптаційних можливостей організму серед показників формули крові у хворих в гострому періоді ІІ звернули на себе увагу зміни кількості лімфоцитів, лейкоцитів периферичної крові. Рівні коефіцієнтів диференційованості розподілів груп хворих за нейровізуальною семіотикою відображали відмінність рівнів лейкоцитів периферичної крові хворих І та ІІ (Alfa01=0,68), І та ІІІ груп (Alfa02=0,64) (їх розподіли розцінюються як добре диференційовані) та високу схожість рівнів лейкоцитів периферичної крові хворих ІІ та ІІІ груп (Alfa12=0,91).
Середня кількість лімфоцитів у пацієнтів І, ІІ та ІІІ груп достовірно не відрізнялись (р>0,05). При порівняльній оцінці середніх рівнів лімфоцитів периферичної крові у хворих, що померли та вижили протягом 35 діб від дебюту захворювання з використанням критерію Стьюдента достовірні відмінності не виявлені.
Для оцінки зв’язку тяжкості вихідного неврологічного дефіциту з рівнем глікемії у хворих протягом гострого періоду ІІ застосовано кореляційний аналіз. Коефіцієнт кореляції зазначених показників в дебюті та на 7 добу захворювання відповідає слабкому зв’язку (відповідно R=0,26 та R=0,32) і наближається до зв’язку середньої сили (R=0,47) на 14 добу захворювання.
Середні рівні фібрину та фібриногену у хворих обстеженої вибірки відповідно склали 25,4±0,78 мг, 5467,6±158,0 мг/л, що достовірно вище ніж середні контрольні значення. Ця ж закономірність мала місце і стосовно всіх обстежених груп хворих з різними нейровізуальними даними (р<0,05). Виявлено статистично достовірне підвищення середніх рівнів фібрину та фібриногену у хворих на ІІ з неврологічним дефіцитом середнього та надлегкого-легкого ступенів тяжкості (за шкалою NIHSS) в порівнянні з середніми рівнями цих показників по всій виборці (р<0,05). Середні рівні фібрину та фібриногену хворих, що вижили, та у тих, що померли протягом 35 діб достовірно не відрізнялись (р>0,05). Підтверджено, що зміни показників коагулограми загалом мають типовий для ІІ характер, проте виявлені їх особливості у хворих з різними ступенями тяжкості неврологічного дефіциту: більший ступінь відмінності у хворих з вихідним неврологічним дефіцитом менше 12 балів. Прогностичне значення рівня показників коагулограми щодо структурних змін головного мозку за даними стандартних нейровізуальних обстежень при ІІ не встановлено.
При проведенні оцінки прогностичного значення показників білкового обміну встановлено, що у 66,2% хворих на ІІ було виявлено підвищення рівня СРП: у 49,3% виявлено незначне, 14,1% – помірне та у 2,8% – значне підвищення рівня СРП. Середня частота виявлення позитивного СРП крові достовірно відрізнялось у пацієнтів з неврологічним дефіцитом надлегкого-легкого ступеня тяжкості та тяжкого-надтяжкого (р<0,05). Виявлена тенденція до підвищення рівня гамма – фракції білку у хворих з тяжким-надтяжким та в меншій мірі з середнім ступенями тяжкості неврологічного дефіциту в порівнянні з його рівнем у хворих з надлегким-легким ступенем.
При дослідженні СРП ліквору протягом 1 доби захворювання встановлено, що його рівень коливався від 13,4 мг/л до 65,1 мг/л. З’ясовано, що крайні (найменше та найбільше) значення досліджуваного показника спостерігались у пацієнтів з вихідним неврологічним дефіцитом, що відповідав 12 балам за шкалою NIHSS (верхній межі середнього ступеня тяжкості), причому обидва померли протягом 14 діб спостереження. На обстеженій виборці пацієнтів з ІІ достовірного зв’язку між рівнем СРП в лікворі та тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту не виявлено.
Вперше з метою оцінки стану неспецифічної резистентності організму проведено дослідження К ТДС крові та ліквору протягом першої доби захворювання, та їх зміни під впливом різних фармакологічних препаратів. У 80% обстежених хворих на ІІ виявлено різного ступеня зниження рівня К ТДС крові. Рівень К ТДС ліквору коливався від -166 до -235. В обстеженій виборці пацієнтів з ІІ достовірного зв’язку між рівнем К ТДС крові та рівнем К ТДС ліквору, кожним з них та тяжкістю неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS протягом 14 діб) і летальним виходом, зокрема протягом 35 діб, не виявлено, хоча відмічена тенденція щодо більшого зниження К ТДС при більш тяжкому перебігу захворювання.
У хворих на ІІ виявлена позитивна реакція зростання рівня К ТДС як у крові, так і у лікворі при застосуванні розчину актовегіну (відповідно 65% та 43,75%) та сульфату магнезії (відповідно 50% та 37,5%). Не було зареєстровано негативного впливу на рівень К ТДС досліджуваних біологічних рідин у жодному випадку застосування нейромідину. Більш виражений позитивний вплив препаратів на рівень К ТДС як в крові, так і в лікворі спостерігався у пацієнтів з більш вираженим зниженням вихідного рівня К ТДС. Виявлено можливість корекції рівня К ТДС як інтегрального показника рівня неспецифічної резистентності організму під впливом препаратів, що використовуються у лікуванні ІІ.
В обстеженій виборці більша ймовірність розвитку первинного ІІ, що характеризується наявністю гострого ішемічного вогнища за даними стандартних методик прямої нейровізуалізації була у віці після 62 років. У віці 49-62 роки – у обстеженій виборці виявлена найбільша частота клінічних проявів ІІ без виявлення гострого ішемічного вогнища за даними стандартних методик КТ, МРТ головного мозку. Після 67 років ймовірність ІІ, з невиявленим гострим ішемічним вогнищем за даними стандартних нейровізуальних методик істотно зменшується.
Середній рівень тяжкості неврологічного дефіциту хворих на ІІ у вертебро-базилярному басейні при оцінці за критерієм Стьюдента був достовірно меншим в порівнянні з таким у хворих на ІІ у каротидних басейнах, як справа, так і зліва. При порівнянні гістограм розподілів хворих на ІІ у різних судинних басейнах щодо динаміки тяжкості неврологічного дефіциту на 1, 3, 7 та 14 добу спостереження (з використанням методу комплексної оцінки збіжності розподілів) виявлено, що найбільші зміни вираженості неврологічного дефіциту (як у бік прогресування, так і регресування) відбуваються у всіх судинних басейнах в період з 1 по 7 добу гострого періоду ІІ. Тобто, період саме першого тижня ІІ є найбільш нестабільним щодо можливої динаміки перебігу.
Серед пацієнтів з ІІ, який клінічно виник вперше, переважали хворі з наявністю АГ в анамнезі (63,2%). У більшості осіб з АГ в анамнезі (84,9%) вихідним при виникненні ІІ був рівень АТ 140/80 і вище мм рт. ст., з них у 39,5% хворих був вище 180/90 мм рт. ст. Тільки у 9,8% хворих без АГ в анамнезі – він був вище 180/90 мм рт. ст. Діапазон значень від мінімального до максимального вихідного рівня АТ був подібним в обох групах, проте при наявності АГ в анамнезі, характерні більш високі вихідні рівні систолічного АТ.
Серед хворих без АГ в анамнезі було менше осіб з тяжким та надтяжким ступенем неврологічного дефіциту (відповідно 8,6±3,1%, 8,6±3,1% проти 17,9± 3,2% та 11,6± 2,7% у хворих з АГ в анамнезі). Летальність переважала у осіб з АГ в анамнезі, особливо протягом перших 14 діб.
Серед померлих протягом 14 діб мінімальний рівень вихідного неврологічного дефіциту відповідав 9 балам за шкалою NIHSS. Серед пацієнтів з АГ в анамнезі частка тих, які мали неврологічний дефіцит 9 і більше балів була статистично достовірно більшою і відповідно складала 43,8±4,2% проти 29,6±5,1%. Таким чином, наявність АГ в анамнезі є фактором підвищеного ризику щодо частоти формування неврологічного дефіциту середнього та більше ступенів тяжкості на 1 добу, прогресування неврологічного дефіциту протягом гострого періоду ІІ та летального виходу протягом 35 діб захворювання.
Доцільним є виділення у групу підвищеного ризику, осіб з вихідною тяжкістю неврологічного дефіциту 9 і більше балів та особливо, за наявності в анамнезі АГ.
Частка хворих з прогресуючим неврологічним дефіцитом була статистично достовірно більшою в групі хворих з вихідним рівнем АТ>180/90 мм рт. ст. (р<0,05) та відповідно складала 23,9%. Смертність була достовірно меншою в групі хворих з вихідним АТ в межах 140/80 – 180/90 мм рт. ст., максимальною – в групі з вихідним АТ >180/90 мм рт. ст. та достовірно вищою ніж у першій з розглянутих груп при АТ < 140/80 мм рт. ст.
Серед хворих з АТ >180/90 мм рт. ст. найбільшою є частка пацієнтів з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS (49,1%), що є ризиковим щодо подальшого прогресування неврологічного дефіциту, та найбільша частота летальних випадків (28,5%). Серед хворих з вихідним рівнем АТ 140/80 – 180/90 мм рт. ст. частка пацієнтів з вихідним неврологічним дефіцитом 9 і більше балів за шкалою NIHSS є найменшою (29,4%) та статистично достовірно відрізняється від такої серед хворих з АТ <140/80 мм рт. ст. та з АТ >180/90 мм рт. ст. Виявлення в дебюті ІІ рівня АТ <140/80 мм рт. ст. та АТ >180/90 мм рт. ст. є фактором ризику формування більш тяжкого неврологічного дефіциту.
У хворих з АГ в анамнезі було виявлено прогностичний зв’язок між частотою летальних випадків до 35 доби ІІ та вихідним рівнем АТ. Так, мінімальна частота летальних виходів (8,1%) була зафіксована у хворих з вихідним рівнем АТ 140/80 – 180/90 мм рт. ст., тоді як при вихідному рівні АТ < 140/80 мм рт. ст., так і при вихідному рівні АТ >180/90 мм рт. ст., частота летальних випадків була достовірно вищою (відповідно 18,8% та 21,8%) – “колоколоподібна форма розподілу”. “Колоколоподібна форма розподілу” виявлена щодо хворих з тяжким-надтяжким рівнем неврологічного дефіциту на 14 добу спостереження при різних вихідних рівнях АТ незалежно від наявності АГ в анамнезі та щодо летальних випадків за наявності АГ в анамнезі.
При аналізі результатів медикаментозної корекції вихідного рівня АТ з’ясовано, що у хворих, вихідний рівень АТ яких був знижений більше ніж на 20 мм рт. ст. на 1 та 14 добу спостереження переважали хворі з тяжким та надтяжким неврологічним дефіцитом, а летальність була вищою. Зазначене має практичне значення для оцінки прогностичного аспекту вихідного рівня АТ в дебюті ІІ та адекватної його корекції в залежності від наявності анамнестичних даних про АГ.
З’ясовано, що більша частота регресуючого типу динаміки неврологічного дефіциту спостерігається при вихідному легкому ступені тяжкості неврологічного дефіциту. При оцінці динаміки такого вихідного неврологічного дефіциту, що відповідав середньому ступеню тяжкості, спостерігається статистично достовірно більша частка пацієнтів (р<0,05) з прогресуючим типом динаміки неврологічного дефіциту як за ступенем тяжкості так і за бальною оцінкою в порівнянні з легким вихідним ступенем тяжкості неврологічного дефіциту.
Статистично достовірно більший ризик прогресування тяжкості неврологічного дефіциту та летального виходу спостерігався при вихідному рівні неврологічного дефіциту 9 і більше (за шкалою NIHSS). Тобто, хворі з тяжкістю неврологічного дефіциту 9 і більше балів за шкалою NIHSS у 1 добу захворювання потребують нейрореанімаційного спостереження та заходів.
При дослідженні порівняльної ефективності ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту у всіх випадках застосування розчину нейромідину (1 мл 0,5%) відмічався достовірно більший регрес рухового дефіциту, ніж у групі контролю (р<0,05). При застосуванні нейромідину відмічалося достовірне зростання сили м’язів, причому в порівнянні з прозеріном, зростання сили м’язів на фоні прийому зазначеної дози нейромідину було достатньо ефективним при різних ступенях тяжкості геміпарезу. За даними дослідження, застосування нейромідину супроводжується меншим ризиком виникнення/погіршення кровопостачання серцевого м’язу та швидкості внутрішньо-серцевої провідності в порівнянні з використанням прозеріну.
    продолжение
--PAGE_BREAK--