Реферат: Особливості гіпертрофії лівого шлуночка у хворих артеріальною гіпертензією з метаболічним синдромом

--PAGE_BREAK--НОМА=інсулін (МОд/мл) ´ глюкоза (ммоль/л) / 22,5 (у.о.).
При значенні цього показника ≥ 2,77 діагностувалась ІР.
Ультразвукове дослідження серця виконували на УЗ апараті ” Sim 5000 Plus ” випуску 1994 р. (”Біомедика”, Італія) датчиком з частотою 2,5 МГц у М-модальному і двомірному режимах в стандартних позиціях у відповідності до рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства. Визначали розмір висхідної аорти на рівні її клапанів, передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) та задньої стінки (ТЗС) ЛШ у кінці діастоли, кінцево-систолічний (КСР) та кінцево — діастолічний (КДР) розміри ЛШ і визначали фракцію викиду ЛШ (ФВ). Масу міокарда лівого шлуночка (МЛШ) обраховували за формулою Penn Convention: МЛШ=1,04´((КДР+ТЗС+ТМШП)3-КДР3 )-13,6.
Індекси маси міокарда ЛШ (ІМЛШ) розраховували як відношення МЛШ до площі поверхні тіла (ППТ) та до росту 2,7:
ІМЛШ1 = МЛШ(г)/ППТ (м2) ( І1); ІМЛШ2 = МЛШ(г)/ріст (м2,7) ( І2).
ППТ вираховували за формулою Du Bois. МЛШ аналізували окремо у жінок та чоловіків, використовуючи гендерні норми для діагностики ГЛШ: ≥ 125 г/м2 для чоловіків та ≥ 110 г/м2 для жінок при використанні ІМЛШ1 за рекомендаціями ESH/ESC 2007 р. з діагностики, лікування і профілактики АГ, а також ≥ 51 г/м2,7 для чоловіків та ≥ 47 г/м2,7 для жінок при використанні ІМЛШ2 за рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства 2005 р. ГЛШ сумарно в групах обстежених діагностовано в 68 % випадків та у 85 % в залежності від індексації, що використовувалась.
Для визначення типу ремоделювання ЛШ використовувалась класифікація A. Ganau та авторів, що була запропонована Комітетом з розробки рекомендацій ESH/ESC з діагностики, лікування і профілактики АГ 2003 р. Відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ розраховували за формулою: ВТС = (Т МШП + Т ЗС + КДР)/КДР.
Добове 24-годинне амбулаторне моніторування АТ проводилося з допомогою апарату АВРМ — 02М (“Медитек”, Угорщина). Розраховувались середньодобові, середньоденні та нічні рівні систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ), а також максимальні САТ і ДАТ. В якості нормативних величин використовували значення АТ, що рекомендовані Комітетом експертів ВОЗ (1999 р.) та Керівним комітетом США по профілактиці, виявленні та лікуванні гіпертензії (VI перегляд).
Отримані дані обробляли за допомогою методів варіаційної статистики на ПЕОМ з використанням електронних таблиць Excel 2003 та програми SPSS 10.0 для Windows 2003. Для опису вибіркового нормального розподілення кількісних ознак використовували середнє значення ознаки (M) та помилку середнього (m). Перевірка гіпотез про розходження в групах кількісних показників з нормальним розподіленням значень проводилося за допомогою t-критерію Стьюдента. Розбіжності у групах визначалися достовірними при p<0,05. Cилу зв’язку між двома змінними визначали за допомогою лінійних кореляцій Пірсона та Спірмена. Кореляція вважалась достовірною при p<0,05. З метою визначення незалежних факторів кореляції проводився мультиваріантний регресійний аналіз впливу різноманітних чинників на МЛШ з визначенням стандартизованого коефіцієнту кореляції в.
Результати дослідження та їх обговорення.
Перший фрагмент нашого дослідження був присвячений виявленню гендерних особливостей ГЛШ у віковому аспекті, а також зв'язку між масою тіла та масою лівого шлуночку (МЛШ). Досліджувались діагностичні можливості різних методів індексації МЛШ з метою виявлення ГЛШ. Жіночий та чоловічий контингент аналізувались окремо. Усі пацієнти були розділені на групи в залежності від індексу маси тіла (ІМТ): у 1 групу увійшли хворі із нормальною масою тіла (ІМТ < 25 кг/м2), у 2 – із надмірною масою тіла (ІМТ — 25-29,9 кг/м2), у 3 – із ожирінням І ступеня (ІМТ — 30-34,9 кг/м2), у 4 – із ожирінням ІІ ступеня (ІМТ 35-39,9 кг/м2), у 5 – із ожирінням ІІІ ступеня (ІМТ ≥ 40 кг/м2).
Зміни показників ЕхоКГ у хворих із ГХ та надмірною масою тіла оцінювалися у порівнянні із показниками у пацієнтів із ГХ та нормальною масою тіла (1 гр.). У пацієнтів груп із більшими ІМТ були більшими усі лінійні показники ЛШ (КДР, ТМШП, ТЗС). У жінок розміри ЛП та КДР у всіх групах були меншими у порівнянні із чоловіками. У жінок із збільшенням ІМТ у групах у більшій мірі збільшувалась товщина стінок ЛШ, і середній показник ВТС (0,42±0,01) виявився більшим, ніж у чоловіків (0,40±0,01). У чоловіків із ожирінням ІІ та ІІІ ст. показник КДР перевищував норму (5,6 см), а від його збільшення у більшій мірі залежить поява ексцентричної ГЛШ за Ganau. Після отримання лінійних ЕхоКГ показників були обраховані МЛШ та її індекси у групах. У пацієнтів із ожирінням без поділу за статтю МЛШ та її індекси були достовірно більшими, ніж у пацієнтів без ожиріння у співставних вікових групах (табл.1).

Таблиця 1
Середні показники віку та характеристик МЛШ пацієнтів без поділу за статтю з наявністю ожиріння та при його відсутності
Групи
Величина показника (M+m)
Вік, років
МЛШ, г
ІМЛШ1, г/м2
ІМЛШ2, г/м 2,7
Ожиріння(-)(n=48)
53,9±1,7
221,0±6,9
120,2±3,6
54,2±1,8
Ожиріння(+)(n=142)
52,3±1,4
301,4±8,4***
135,4±3,7**
66,9±2,0***
Примітка: р — достовірність різниці між групами, ** — р < 0,01; *** — р < 0,001
При сукупному аналізі пацієнтів із АГ без ожиріння без поділу за статтю (n = 48) середній показник ІМЛШ1 складав 120,2 ± 3,6 г/м2, що становить менше визначеної для даного контингенту норми (125 г/м2), тобто, ГЛШ у них не діагностувалась. Але при аналізі окремо груп жінок та чоловіків із АГ без ожиріння з урахуванням гендерних норм виявилось, що в середньому у жінок ІМЛШ1 складає 117,2 ± 10,8 г/м2 (норма -110 г/м2), у чоловіків – 126,0 ± 11,4 г/м2 (норма-125 г/м2). Тобто, згідно з таким методом ГЛШ була присутня в обох групах. Таким чином, при індексації МЛШ без урахування гендерних норм ГЛШ не була б діагностована у 48 хворих (25 % усіх пацієнтів, що входили у дослідження).
Виявлено гендерні відмінності структури ЛШ у віковому аспекті: ГЛШ у жінок переважно виявляється у більш старших вікових групах, причому у 5,3 разу частіше у віці старше 50 років, ніж у більш молодих; у чоловіків ГЛШ починає виявлятися у більш ранньому віці і розподілена серед вікових категорій більш рівномірно, у віці після 50 років вона реєструється тільки у 2,2 разу частіше, ніж до 50 років. Кореляційний аналіз виявив, що у жінок зв’язок МЛШ із віком недостовірний (r = 0,17; нд), у чоловіків –достовірний (r = 0,31; p < 0,001). Але тільки у жінок існує прямий достовірний зв'язок між віком та відносною товщиною стінок (ВТС) ЛШ (r = 0,36; p < 0,001), напроти, у чоловіків відмічено прямий достовірний кореляційний зв'язок кінцевого діастолічного розміру (КДР) із віком (r = 0,22; p < 0,05). У жінок, на відміну від чоловіків, виявлено прямий достовірний зв'язок ВТС із МЛШ (r = 0,23; p < 0,05), а також з ІМЛШ1 (r = 0,30; p < 0,01) та ІМЛШ2 (r = 0,24; p < 0,05).
При дослідженні частоти появи диференційованих типів ГЛШ у чоловіків та жінок у віковому аспекті ми виявили наступні дані. У жінок при появі ГЛШ у більш старшому віці (> 50 років) відмічено прогресування переважно більш несприятливого типу, а саме концентричної ГЛШ (КГЛШ) (34%), її виявлення є більшим на 26 % у жінок віком старше 50 років у порівнянні із жінками молодше 50 років (8%). У чоловіків до 50 років нормальна геометрія ЛШ виявляється рідше (33%), ніж у жінок (38%), проте у чоловіків старших 50 років реєструється ексцентрична ГЛШ (ЕГЛШ) на 28% частіше, ніж у більш молодих (73% проти 45%), а виявлення КГЛШ лишається майже незмінним (23% проти 22%).
У другому фрагменті дослідження проведено аналіз впливу ожиріння на можливість виявлення ГЛШ та коректність застосування двох індексів МЛШ. При стандартизації середніх показників віку пацієнтів та рівнів середньодобового АТ у групах у відповідності до збільшення ІМТ у порівнянні із групою із нормальною масою тіла (1 гр.) у жінок та чоловіків достовірно збільшуються МЛШ та ІМЛШ2. Для ІМЛШ1 не спостерігається аналогічного поступового зростання (табл.2, 3).
Таблиця 2
Середні показники характеристик МЛШ та ППТ в залежності від ІМТ у жінок
Групи
Величина показника (M+m)
MЛШ, г
ІMЛШ1, г/м2
ІMЛШ2, г/м2,7
ППТ, м2
1 гр.(n=14)
173,7±7,7
103,4±4,5
44,1±2,1
1,71±0,03
2 гр.(n=17)
221,4±9,5***
124,1±6,8*
59,8±3,6***
1,79±0,03
3 гр.(n=35)
244,6±7,9***
130,1±3,9**
68,1±2,2***
1,87±0,02***
4 гр.(n=31)
247,0±10,2***
124,1±4,7**
68,7±2,9***
1,98±0,02***
5 гр.(n=17)
290,3±11,5***
133,5±5,5***
77,0±2,9***
2,15±0,03***
Примітки: тут та у табл. 3: р – достовірність різниці у порівнянні із 1 гр.;
* — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001
У жінок показники МЛШ та ІМЛШ2 демонструють однаково високу достовірність різниці при збільшенні ІМТ, а зростання ІМЛШ1 є менш достовірним (табл.2). Зазначено, що при достовірно більшому середньому значенні МЛШ у жінок 4-ї групи, ніж 2-ї групи, ІМЛШ1 у групах має однакове числове значення (124 г/м2). Величина ППТ, що знаходиться у знаменнику формули МЛШ/ППТ у 4 групі достовірно більша, ніж у 2 групі (p<0,001). Аналогічно у 3-й та 5-й групах чоловіків помічено однакові середні значення ІМЛШ1 (133 г/м2) та достовірно більше за значенням ППТ у 5-й групі (p<0,001). У чоловіків ІМЛШ1 зростає при порівнянні у групах недостовірно (табл.3).
Таблиця 3
Середні показники характеристик МЛШ та ППТ в залежності від ІМТ у чоловіків
Групи
Величина показника (M+m)
MЛШ, г
ІMЛШ1, г/м2
ІMЛШ2, г/м2,7
ППТ, м2
1 гр. (n=11)
232,4±13,9
121,0±7,6
50,4±3,3
1,90±0,04
2 гр.(n=13)
259,3±16,3
130,8±8,2
58,8±4,1
1,99±0,03
3 гр.(n=26)
283,9±12,8**
132,8±5,8
62,6±2,8**
2,15±0,02***
4 гр.(n=16)
312,4±12,0***
139,2±6,3
70,9±4,0***
2,23±0,03***
5 гр.(n=10)
320,4±15,1***
133,0±6,0
71,8±2,9***
2,43±0,06***
Ці факти можуть свідчити про те, що використання індексації МЛШ до ППТ не зовсім коректне у хворих із надлишковою масою тіла, тому що такий метод не в повній мірі відображає зростання МЛШ при збільшенні ППТ. Надмірне збільшення при ожирінні ППТ, що знаходиться у знаменнику формули ІМЛШ1=МЛШ/ППТ нівелює фактичне збільшення МЛШ.
У нашому дослідженні пацієнти із надмірною масою тіла та ожирінням становили 87 %. Використання ІМЛШ2 не змінює процент виявлення ГЛШ у пацієнтів без надлишкової маси тіла. При використанні ІМЛШ2 у порівнянні із використанням ІМЛШ1 у пацієнтів із надлишковою масою тіла виявлення ГЛШ зростає на 23% у групах як жінок, так і чоловіків, а у пацієнтів із ожирінням І-ІІІ ступенів на 19% у жінок та на 21% у чоловіків (рис. 1).
Серед усіх досліджуваних пацієнтів ГЛШ за ІМЛШ1 діагностувалась у 72 % жінок та у 63% чоловіків, за ІМЛШ2 – у 90 % жінок та у 80 % чоловіків. У цілому, використовуючи індексацію МЛШ до росту2,7, ми виявили ГЛШ у жінок на 18%, у чоловіків – на 17% більше, ніж при використанні індексації МЛШ до ППТ. Таким чином, можливість виявлення ГЛШ, пов’язаної з ожирінням і серцево-судинними захворюваннями, оптимізується при індексації МЛШ до росту2,7.
У третьому фрагменті досліджувалась можливість оптимізації виявлення пацієнтів із множинними факторами ризику (ФР), тобто із високим ризиком виникнення серцево-судинних подій при використанні відношення МЛШ до росту2,7 (ІМЛШ2) для діагностики ГЛШ. У групі пацієнтів із ГЛШ, визначеною лише з використанням ІМЛШ2 (n = 34, ІМТ – 32,9 ± 0,8 кг/м2) досліджувалась наявність ФР ССЗ, які є компонентами МС за рекомендаціями IDF 2005 р. Виявилось, що у цих пацієнтів у 53% випадків присутнє порушення вуглеводного обміну (ПВО), у 53% — дисліпідемія (ДЛ) та у 91% — абдомінальне ожиріння (АО). Серед усіх пацієнтів цієї групи у 67% було виявлено МС за рекомендаціями IDF. При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що кількість компонентів МС, виявлених у кожного пацієнта більш тісно корелює із ІМЛШ2 (r = 0,39; р < 0,001), ніж із ІМЛШ1 (r = 0,28; р < 0,01).
Щоб переконатись, що рекомендації IDF дозволяють виявити пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком, ми виділили групу хворих із АО, діагностованим лише за критеріями IDF (n=37) та дослідили наявність у них інших ФР ССЗ і смертності. У 65% пацієнтів даної групи виявились ПВО, причому ЦД- у 16% випадків; підвищений рівень ТГ та знижений рівень ЛПВГ, компоненти МС, діагностувались у 58% випадків; підвищений рівень ЗХ – у 76%, ЛПНГ – у 86% випадків. Серед усіх пацієнтів даної групи у 89% визначалась надмірна маса тіла та ожиріння, тому ГЛШ закономірно частіше виявлялась при використанні ІМЛШ2 (78%), ніж ІМЛШ1 (60%). При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що МЛШ більш тісно корелює із кількістю компонентів МС, визначених за рекомендаціями IDF (r = 0,31; р < 0,001), ніж за рекомендаціями АТ-ІІІ (r = 0,25; р < 0,01).
Нами виявлено прямий достовірний кореляційний зв’язок МЛШ із давністю захворювання на ГХ (r = 0,26; р < 0,001). Рівні АТ за даними добового моніторування у пацієнтів із ГХ ІІ ст. були, в основному, недостовірно більшими у групах, сформованих в залежності від величини ІМТ. У досліджуваних пацієнтів із ГХ ІІ ст. виявлена пряма достовірна кореляційна залежність МЛШ від середньодобових рівнів АТ: систолічного (r = 0,45; р < 0,001) та діастолічного (r = 0,43; р < 0,001).
Четвертим фрагментом дослідження було вивчення стану вуглеводного та ліпідного обмінів у обстежених хворих. Було виявлено, що у жіночих та чоловічих групах хворих із ГХ по мірі збільшення ІМТ погіршуються показники вуглеводного обміну, у чоловіків більш значуще, ніж у жінок. З метою вивчення впливу порушень вуглеводного обміну на міокард усі пацієнти (n = 190) були розділені на групи: без виявлених ПВО, із інсулінорезистентністю (ІР) без підвищення рівня глюкози натще, із підвищенням рівня глюкози натще (ПГН), із порушенням толерантності до глюкози (ПТГ) та із цукровим діабетом 2 типу (ЦД). Пацієнти із ПГН та ПТГ були об’єднані у одну групу. МЛШ у пацієнтів із ІР, ПТГ та ЦД виявились достовірно більшими (всі p< 0,001), ніж МЛШ у пацієнтів без ПВО (табл.4).
Таблиця 4
Середні показники характеристик МЛШ у групах пацієнтів буз поділу за статтю в залежності від наявності ПВО
Групи
Величина показника (M+m)
МЛШ, г
ІМЛШ1, г/м2
ІМЛШ2, г/м 2,7
без ПВО(n=63)
226,5±7,2
117,4±3,5
57,9±2,1
ІР(n=35)
263,1±9,4***
124,9±3,8
64,4±2,4*
ПТГ(n=65)
259,7±7,8***
127,6±3,0*
65,6±1,8**
ЦД(n=27)
296,8±13,1***
146,8±6,0***
72,3±3,7***
Примітки: р – достовірність різниці у порівнянні із групою без ПВО
Для оцінки зв’язку між виникненням ГЛШ та наявністю ПВО було проаналізовано виявлення різних типів ремоделювання ЛШ у цих групах пацієнтів. По мірі погіршення стану вуглеводного обміну у групах зменшувалась кількість нормальної геометрії ЛШ (НГЛШ) та збільшувалось виявлення КГЛШ. У пацієнтів із ЦД не виявлено НГЛШ (Рис 2).
У жінок усіх груп КГЛШ виявлялась частіше (20% — 44%, в середньому – 36,5%), ніж у чоловіків (12% — 33%, в середньому – 24,5%), її виявлення збільшувалось по мірі погіршення вуглеводного обміну. Кількість виявленої ЕГЛШ була більшою у групі жінок без ПВО (63%), ніж у групі чоловіків без ПВО (42%). А у групах із ПВО кількість виявленої ЕГЛШ була більшою у чоловіків (67% – 75%, в середньому – 72%), ніж у жінок (52% – 58%, в середньому – 55%). Тобто, при наявності ПВО у чоловіків переважно виявляється ЕГЛШ, а у жінок – КГЛШ.
Кореляційний зв'язок товщини стінок, КДР, МЛШ та її індексів із рівнями глюкози та індексом НОМА більш сильний у чоловіків, ніж у жінок. На відміну від чоловіків, у жінок був виявлений слабкий, але достовірний кореляційний зв'язок ВТС ЛШ із індексом НОМА (r = 0,18; p <0,05), що може вказувати на патогенетичну роль наявності ІР (гіперглікемії та гіперінсулінемії) при переважному потовщенні стінок ЛШ у жінок. При дослідженні кореляційної залежності окремо у жінок до і після 50 років виявилось, що тільки у жінок старше 50 років є прямий достовірний зв’язок рівня глюкози натще із МЛШ (r = 0,25; p < 0,05) та прямі достовірні зв’язки рівня інсуліну натще із товщиною МШП (r = 0,20; p < 0,05) та ЗС ЛШ (r = 0,20; p < 0,05). У жінок молодше 50 років подібні зв’язки не виявлені. При недостовірній різниці ІМТ та ОТ у жінок старше 50 років виявлено достовірно вищі рівні глюкози натще (p < 0,05) та індексу НОМА (p < 0,05 ), ніж у жінок молодше 50 років. У жінок старше 50 років виявляється ІР (НОМА — 3,7 ± 0,4 у.о.) та ПГН (рівень глюкози натще — 5,6 ± 0,1 ммоль/л, за рекомендаціями IDF).
    продолжение
--PAGE_BREAK--