Реферат: Анализ механизма действия переливания крови

Реферат

на тему: «Анализмеханизмадействия переливаниякрови»

Переливаниекрови оказываетотчетливоевлияние навысшую нервнуюдеятельностьу людей и подопытныхживотных дажев тех случаях, когда отсутствуюткакие-либовнешние проявленияпосттрансфузионнойреакции. У подопытныхживотных былустановлендвухфазныйхарактер изменений: в день переливаниякрови, а иногдаеще через 24 часа, отмечаетсяуменьшениевеличиныположительныхусловных рефлексов, а иногда и полноеих исчезновение.В этот периодмогут выявлятьсяфазовые явленияили гипнотическоесостояние корыголовногомозга. Все этодает основаниеговорить оразвитии тормозногосостояния вдеятельностимозговой корыпод влияниемгемотрансфузионногораздражителя.Глубина ипродолжительностьторможениязависят отисходногосостоянияживотного, типологическихособенностейего высшейнервной деятельности, а также от качествапереливаемойкрови. В болеепоздние срокипосле переливаниякрови наступаетстойкое повышениесилы положительныхусловных рефлексовна протяжениипримерно 6—8дней. Стимулирующийэффект переливаниякрови проявляетсятакже и в нормализациисиловых отношений, которые становятсяболее отчетливыми.Дифференцировочноеторможениеусиливается(М. Л. Гарфункель, Б. И. Ходоров, Р. М. Глянц). Подвлиянием переливаниякрови в этотпериод наблюдаетсяусиление безусловногопищевого рефлекса, что свидетельствуето возбужденииподкорковыхобластей.

У реципиентовпосле переливаниякрови резкоизменяетсяобмен веществи функции отдельныхорганов ифизиологическихсистем. И. И.Юровская установилаповышениеосновногообмена в посттрансфузионномпериоде с увеличениемдыхательногокоэффициентакак у животных, так и у больных.Переливаниекрови повышаетпотреблениесахара скелетноймускулатуройи тканями кишечника, параллельноусиливаетсяпеченочныйгликопоэз. Этиданные былиполучены наангиостомированныхсобаках (Н. А.Федоров). Н. Б.Медведеваустановилаисчезновениедизоксидативнойкарбонурииу раковых больныхпод влияниемпереливаниякрови (временноеуменьшениеаэробногогликолиза).Были проведеныисследованияпо изучениюскорости обновлениябелков плазмыкрови и различныхтканей реципиентапосле переливаниясовместимойкрови (Н. А. Мессинева).Скорость обновленияопределяласьпо показателямвеличины включенийсеросодержащейаминокислоты(метионина), меченнойрадиоактивнойсерой. Меченаяаминокислотавводиласьпарентеральноподопытнымсобакам в различныесроки послепереливаниякрови. Опытыпоказали, чтопереливаниекрови вызываетусилениеинтенсивностивключениямеченых аминокислотв белки кровянойплазмы, печени, почек, костногомозга и головногомозга, что являетсяпоказателемускоренногообновлениябелковых структурв организмереципиента.

В наст, времяимеются подробныесведения относительноизменениямежуточноговодного обмена, а в связи с этимтакже и данныео колебаниипроницаемостикапиллярови колебанииобъема циркулирующейкрови послегемотрансфузии.ЭкспериментальныеклиническиеисследованияИ. И. Зарецкогопоказали двухфазныйритм измененияводного межуточногообмена. В первыечасы послепереливаниякрови происходитнебольшоесгущение кровии хлорпенияв результатевыхода водыи хлора из кровяногорусла во внесосудистоепространство.Через 24 час. ив течение длительноговремени послепереливаниякрови всегдавыявляетсяобратное направлениепроцесса, т. е.гидремическоесостояние кровии прирост хлоридов; несколькоснижаетсяуровень сывороточныхбелков вместес показателемгемоглобина.В этом же направлениипроисходятколебанияобъема циркулирующейкрови. В первыечасы послетрансфузииобъем циркулирующейкрови, определяемыйпри помощикрасочногометода (краскаЭванса), никогдане составляетсуммы из объемакрови реципиентадо вливанияи количествавлитой крови; обычно имеетместо потерякровяной плазмыи уход ее вовнееосудистоепространство.Через 24—48 часовнаблюдаетсяизбыточноеее возвращениев сосудистоерусло. Усиленныйприток лимфыв кровеносныесосуды во второйфазе посттрансфузионногопериода создаетприрост объемациркулирующейкрови, превосходящийиногда объемперелитойкрови. Можносчитать доказанным, что переливаниекрови не толькомеханическивосполняетпотерянныйобъем крови, но и усиливаеткомпенсаторныемеханизмы, направленныена установлениеположительногобаланса междупритоком лимфыв кровеносныесосуды и оттокомее из сосудов(А. В. Гуляев).

Было доказанокак в условияхклиники, таки экспериментана животных, что переливаниесовместимойкрови повышаетпроницаемостькапилляровдля белковыхколлоидов (Н.А. Мессинева, Н. М. Неменова).Эти выводы былисделаны наоснованиианализа гистологическихисследованийвнутреннихорганов животных, убитых в различныесроки послепереливаниякрови, а такжеопределенияиндекса проницаемостиПетерсова убольных и здоровыхлюдей.

Системакровообращениятакже претерпеваетфункциональныеизменения послегемотрансфузии.По данным Б. И.Трусевича, частота ритмасердца замедляется.Эти изменениянестойки, ичерез суткиритм возвращалсяк исходномууровню. Повышениеартериальногодавления, согласноклиническимнаблюдениям, считаетсяпостояннымсимптомомпосттрансфузионнойреакции. Каждоепереливаниекрови, как правило, сопровождаетсяповышениемтемпературытела — этозакономерныйи обязательныйсимптом гемотрансфузнойной реакции(Е. И. Шур и М. Н.Богоявленская).При этом в условияхэкспериментаотмечено, чтоповышениютемпературыпредшествуеткратковременноеее снижение.

Закономернымответом напереливаниекрови являютсяколебания уреципиентасекреторно-экскреторныхфункций. Экспериментальныеи клиническиенаблюденияпоказали, чтоорганизм отвечаетна вливаниесовместимойкрови двухфазнымритмом диуреза.В день переливаниякрови, а иногдаи на вторыесутки отмечаетсяснижение выделениямочи и хлоридов, что сменяетсязатем увеличениемдиуреза и повышеннымвыведениемхлоридов смочой. В последующиедни величинадиуреза постепенноуменьшаетсяи к 3—5 дню возвращаетсяк исходномууровню. В течениепервых днейпосле переливаниякрови происходитпадение клубочковойфильтрации, а также снижениеэффективногопочечногокровотока. Впоследующиедни происходитнормализацияэтих показателей, а в ряде случаевотмечаютсяизмененияпротивоположногохарактера (И.И. Зарецкий).

В ряде исследованийбыло показаностимулирующеедействие переливаниякрови на факторыестественногоиммунитета.Н. Б. Медведевадоказала, чтоизогемотрансфузиявызывает уздоровых кроликовзначительноеповышениефагоцитарнойактивностилейкоцитов, усилениеагглютинирующихи опсоническихсвойств ихсыворотки. М.Л. Гарфункельустановила, что фагоцитарнаяактивностьлейкоцитовпретерпеваетв соответствиис другими функциямиорганизма такжедвухфазныеизменения.Активациифагоцитозапредшествуетпериод торможения; в случае жетяжелых посттраисфузионныхосложненийнаблюдаетсяглубокое идлительноеугнетениефагоцитарнойспособностилейкоцитов.

Физиологическийэффект действиягемотрансфузионногораздражителяне ограничиваетсяперечисленнымивыше явлениями.

По некоторымнаблюдениям, переливаниекрови оказываетстимулирующеевлияние накроветворение; в клинике ужедавно установленвыраженныйгемостатическийэффект гемотрансфузии(В. Н. Шамов, Магнуси др.).

Гемостатическоедействие переливаниякрови с несомненностьюбыло установленопри многихпатологическихсостояниях(геморрагическихдиатезах, холемии, кровоточащихязвах желудкаи двенадцатиперстнойкишки,.геморроидальныхи тифозныхкровотечениях).

Гемостатическийэффект переливаниякрови зависитот его воздействияна процессысвертываниякрови. Времясвертыванияв посттранс-фузионномпериоде уменьшаетсясоответственноуменьшениювремени рекальцификации; количествотромбоцитовподверженодвухфазнымколебаниям, тромбоцитопениясменяетсятромбоцитозом.Большой интересвызывают исследованияР. М. Глянц ссотрудниками, на основаниикоторых ониделают вывод, что переливаниекрови повышаетфункции корковойи мозговойчасти надпочечников.В посттрансфузионномпериоде в кровиживотныхувеличиваетсяколичествоадреналино-подобныхвеществ. Крометого, под влияниемпереливаниякрови наблюдаетсяфазная реакцияпередней долигипофиза (повышениетиреотропнойфункции с последующимвозвращениемее к норме, изменениегонадотропнойфункции гипофиза), задней долигипофиза (увеличениесодержаниявазопрессинав 1—3 сутки послепереливаниякрови), повышениефункции щитовиднойи внутрисекреторнойчасти поджелудочнойжелезы. Возможно, что многиеизменения вфункции различныхфизиологическихсистем, о которыхбыла речь выше, обязаны действиюжелез внутреннейсекреции, активированныхпод влияниигемотрансфузионногораздражителя.

Переливаниекрови вызываетсложные физиологическиеизменения ворганизме.Постоянноотмечаетсядвухфазныйхарактерпосттраисфузионныхреактивныхпроявлений.Первая фазахарактеризуетсяторможениемусловнорефлекторнойдеятельности, сгущениемкрови, уменьшениемобъема циркулирующейкрови, лейкопенией, кратковременнымснижениемтемпературытела, уменьшениемсекреторно-экскреторныхпроцессов, торможениемфагоцитарнойактивностилейкоцитов.Эта фаза можетбыть охарактеризованакак тормознаяв посттрансфузионномпериоде, онанепродолжительна.Отдельные еесимптомы подверженыбольшим индивидуальнымколебаниями выявляютсялишь при помощиточных методовфункциональнойдиагностики.

Вторая фазаболее продолжительнаяи может бытьназвана фазойстимуляции.Она характеризуетсяобратным направлениемфизиологическихпроцессов.Активируютсяусловнорефлекторнаядеятельность, деятельностьсистемы кровообращения, секреторно-экскреторныефункции и функцияжелез внутреннейсекреции ипроцессы обновлениябелковых структурорганизма, наблюдаетсягидремия, увеличениеобъема циркулирующейкрови, фагоцитарнаяактивностьлейкоцитовповышается.

Во второйфазе посттрансфузионногопериода отмечаетсяусиление техфизиологическихпроцессов, которые могутиметь компенсаторноезначение приразличныхпатологическихсостоянияхорганизма.Переливаниекрови в этойфазе мобилизуетв организмесредства защитыпротив болезни.

Указанныевыше физиологическиеизменения ворганизме взначительнойстепени оправдываютширокое распространениеметода переливаниякрови в современнойклиническойпрактике нетолько какметода субституирующей, но так же и какметода стимулирующейтерапии.

Согласнотеории А. А.Богомольцао коллоидоклазическомкризе, в основестимулирующегодействия переливаниякрови лежатявления коллоидоклазии, возникающиемежду белкамиперелитой кровии белковымивеществамисобственнойкрови, а такжетканями реципиента.Эти измененияпостоянны иявляются пусковыммеханизмомсложной биологическойреакции, котораяприводит кочищению организмареципиентаот наиболееинертных мицелл, к стимуляцииего функций, к усилениюпроцессовбиохимическойрегенерации.А. А. Богомолецвысказалпредположение, что в процессеферментногорасщеплениявнутриклеточныхфлокулятовобразуютсявещества типатрефонов, которыеобладаютстимулирующимдействием наклетки.

В последнеевремя выдвигаетсяневрогеннаятеория механизмадействия переливаниякрови (Н. А. Федоров, Р. М. Глянц). Естьоснованияпредполагать, что функциональныепроявленияпосле переливаниякрови естьследствиесоответствующихфункциональныхизменений всфере центральнойнервной системыи, прежде всего, талямогипоталямическойобласти. Некоторыеавторы (например, С. М. Павленко)предполагаютналичие рефлекторногопусковогомеханизмапосттрансфузионныхфункциональныхпроявлений.После переливаниякрови в моментвнутрисосудистогосмешения кровипроисходятколлоидо-клазическиеизменения, которые могутвыступать вкачествераздражителенрецепторовсосудистыхполей. Не исключенавозможностьпрямого гуморальногодействия эндогенныххим. раздражителейна центрыталямо-гипоталямическойобласти.

Показания

Переливаниекрови в хирургическойпрактике занимаетодно из ведущихмест в комплекселечебных мероприятий, проводимыхпри следующихпатологическихсостояниях.

При травматическомшоке переливаниекрови занимаетведущее местомежду лечебнымимероприятиями, направленнымина нормализациюфункции центральнойнервной системы, восстановлениесосудистоготонуса и увеличениеобъема циркулирующейкрови. Наиболееобоснованными эффективнымявляется сочетаниепереливаниякрови, плазмыи противошоковыхжидкостей(по-лиглюкин, ЦОЛИПК № 5 и др.).При шоке первойстепени переливание250— 500 мл кровиобычно оказываетсявполне достаточнымдля выведениябольного изшока. При болеетяжелых степеняхшока, особенносочетанногосо значительнойкровопотерей, приходитсявводить значительнобольшие дозы— до 1—1,5 л, а в отдельныхслучаях и больше.

Переливаниецельной кровиабсолютнопоказано в техслучаях шока, которые осложненымассивнойкровопотерейи выраженнойанемизациейбольного. Там, где травматическийшок сопровождаетсямалой кровопотерей, можно переливаниекрови частичнозаменить трансфузиейплазмы, сыворотки.Успех гемотерапиитравматическогошока обусловленне только качествоми количествомпереливаемойжидкости, нои тем, как онавводится.

При тяжеломтравматическомшоке внутривенноепереливаниекрови начинаютструйным способом.Показаниемк переходу накапельноевведение служитповышениекровяногодавления вышекритическогоуровня (80—90 ммрт. ст.). Чем тяжелееисходное состояниебольного, тембольше должнабыть скоростьструйноговведения кровив вену. Однакокрайне тяжелоесостояние (шокIV степени, агония) служитпротивопоказаниемне только кбыстрому введениюмассивных дозжидкости ввену, но и вообщек внутривенномупереливаниюкрови (опасностьстаза в маломкруге кровообращения, отек легких, недостаточностькоронарногокровоснабжения).При подобныхтерминальныхсостоянияхпервоначальнопоказановнутриартериальноепереливаниекрови. Когдау больногопоявится отчетливыйпульс на периферическихартериях, начинаютпереливаниекрови в вену, когда же максимальноекровяное давление(измеряемоена другой руке)достигает100—120 мм, нагнетаниекрови в артериюпрекращают(В. А. Неговский).Внутривенноеже введениепродолжаютдо стойкогоулучшениясостояниябольного и егогемодинамическихпоказателей, помня о возможностирецидива шокаи о большойтрудностиборьбы с повторновозникшимишоковымирасстройствами.В ряде случаевтяжелого шока(III степени)целесообразноначинатьвнутриартериальноепереливаниекрови, не ожидаяразвития терминальныхявлений. Приособо тяжеломшоке, возникшемво время операциив грудной илибрюшной полости, наиболее эффективновнутриаортальноепереливаниекрови.

Острая кровопотеряявляется абсолютнымпоказаниемдля переливаниякрови. Есликровотечениеостановлено, показано струйноепереливаниебольших количествкрови со скоростью50—100 мл в минуту, а при оченьзначительныхкровопотерях— переливаниекрови в двевены одновременно.При крайнетяжелом состояниибольного, а темболее при агонии, показановнутриартериальноевведение кровис последующимпереходом навнутривенноес учетом техже показаний, что и при шоке.Необходимаяобщая дозаопределяетсясостояниембольного (обычнопереливают1—1,5 л, нередкои больше взависимостиот количествапотеряннойкрови). Комбинированноепереливаниекрови и полиглюкинадает при массивныхкровопотеряхболее выраженныйгемодинамическийэффект, чемпереливаниеодной крови.

При продолжающемсякровотечении(желудочном, легочном, почечноми т. д.) переливаниебольших дозкрови, особенноструйное, можетусилить кровотечение; в этих случаяхнадо кровьпереливатьтак, чтобы невызвать значительногоповышениякровяногодавления, атолько предупредитьего катастрофическоепадение. Лишьпри этом можетв достаточнойстепени проявитьсягемостатическоедействие переливаниякрови. Гемостатическийэффект достигаетсяпри капельномвведении малыхдоз (100— 150 мл) крови, эритроцитноймассы, натив-нойв дозе 50—100 мл илираствореннойсухой плазмы, концентрированнойв 2—4 раза в дозе25—50 мл. При такойдозировке(особенно прикапельномвведении) кровяноедавление неповышаетсяи, следовательно, не может усиливатьсякровотечениеиз зияющегососуда. В случаенепрекращающегосякровотеченияпоказано повторноевведение этихжидкостей. Сгемостатическойцелью целесообразнотакже введение15 мг ампульногопрепаратавикасола вофлакон с консервированнойкровью.

При нарастающемпадении кровяногодавления и приналичии резкогообескровливаниябольного незаменимымсредствомявляется длительноеструйно-капельноепереливаниекрови в дозедо 1—2 л (а принеобходимостии больше). В такихслучаях необходимоварьироватьбыстроту переливаниякрови, руководствуясьсостояниембольного, частотойпульса, уровнемартериальногодавления, недопуская нипадения егониже 70мм рт. ст., ни повышениявыше 90—100 мм. Вслучае безуспешностивнутривенныхпереливанийкрови и катастрофическогопадения кровяногодавления следуетпроизводитьдробные внутриартериальныепереливания, чередуя их свнутривеннымвливаниемкрови. Для усилениягемостатическогодействия переливаемуюкровь целесообразнонасыщать витаминомС (500—1000 мг) и витаминомК (5 мл 0,3% раствора).

Переливаниекрови занимаетвидное местов системе подготовкибольных к операции.При выраженнойанемизациибольного показаныповторныепереливаниякрови (250—450 мл)или эритроцитноймассы (100—200 мл).Применениеэритроцитноймассы особеннопоказано принеобходимостиизбегать повышениякровяногодавления, перегрузкисердечно-сосудистойсистемы иотрицательноговлияния нафункцию почеки печени.

Менее эффективнопереливаниекрови при анемии, обусловленнойугнетениемгемопоэза прираковой болезни.Но и у этих больныхповторныепереливаниякрови не толькоуменьшаютанемизацию, но и значительноулучшают общеесостояниебольного. Особоважное значениеприобретаетпереливаниекрови в целяхпрофилактикии лечения лучевойболезни, вызваннойприменениемлучевой терапиирака и другихзлокачественныхопухолей.

При наличиигипопротеинемииповторныепереливаниякрови и эритроцитноймассы оказываютнормализующеевлияние набелковый составкрови. С цельюснятия гипопротеинемиимогут бытьиспользованытакже плазма, сыворотка ибелковые гидролизаты.

Еще большеезначение переливаниекрови имеетв о время операции.С целью профилактикии терапииоперационногошока показаныструйно-капельныетрансфузиикрови, плазмыв течение всейоперации. Переливаниекрови во времяоперации должнопроводитьсяс учетом гемодинамическихпоказателейи операционнойкровопотери.При удовлетворительномобщем состояниибольного переливаниекрови следуетпроизводитькапельно, припоявлениипризнаковциркуляторныхнарушенийнеобходимоперейти наструйный методвведения крови.По ликвидациивыраженныхгемодинамическихнарушений вновьпереходят накапельноепереливаниекрови.

При обширныхоперативныхвмешательствахследует заранееподготовитьвсе необходимоедля экстренногоартериальноговливания крови.При резкомсгущении крови, в частностипри оперативныхвмешательствахпо поводу врожденныхи приобретенныхпороков сердцаи сосудов, болеерациональноиспользоватьплазму крови; к переливаниюцельной кровиследует прибегатьтолько в случаемассовой кровопотери, при резкихнарушенияхгемодинамическихпоказателей.

В послеоперационномпериоде переливаниекрови и еекомпонентов, помимо противошокового, гемостатическогодействия ивосполненияоперационнойкровопотери, имеет цельюдезинтоксикационноедействие убольных сперитонитом, непроходимостьюкишечника идр.