Реферат: История болезни - Эндокринология сахарный диабет
НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
им.А.А.Богомольца
кафедраэндокринологии
зав. кафедройпрофессорП.Н.Боднар
ИсторияболезниКотоваЛеонида Васильевича
Киев — 1999
I. Паспортныеданные.
КотовЛеонид Васильевич.1947 года рождения(52 года).
Живетпо адресу: г.Киев, ул.Толстого3 кв.51.
В данныймомент не работает.Находится наинвалидности3 года (І группаинвалидности).
Поступилв клинику 14.10.99 понаправлениюврача-эндокринологарайонной поликлиники.
II. Ведущиежалобы
Поступилс жалобами напоявляющуюсянесколько разв день выраженнуюболь, продолжительноечувство онеменияв нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшениезрения, памяти; расстройствастула.
III. Anamnesis morbi
Считаетсебя больнымс 1978 года, когдавпервые, сослов больного, был поставлендиагноз сахарногодиабета. Тогдастали беспокоитьжажда, никтурия, полиурия до4 литров в сутки.Периодически(раз в 2-3 года )находился налечении в стационаре.Принимал пероральныегипогликемическиепрепараты(букарбан, манинил), витаминсодержащиеглазные капли.
Три годаназад в связис сильной стрессовойситуацией убольного развиласьдиабетическаякома. Симптомыразвились втечение неделии больной, попавв реанимационноеотделение, находился 6дней без сознания.При этом наблюдаласьполиурия до8 литров в сутки.До и после этогодекомпенсациидиабета больнойне отмечал.
Сейчаснаходится наIns. lente.(настоящ. доза32ЕД утром и 6ЕДвечером). Последние4-5 лет беспокоятболи в конечностяхи снижениезрения.
IV. Anamnesis communis
Общеесостояниебольногогоудовлетворительное, работоспособностьсохранена, положениеактивное. Температуратела — 36,8оС, температурнаякривая постоянная, не изменяется.Кожные покровысухие, бледные.Отеков не отмечается.
Со стороныорганов сердечно-сосудистойбольной жалобне предъявляет.Артериальноедавление нормальное(120/70).
Дыханиечерез нос свободное, голос не изменен.Жалоб со стороныдыхательнойсистемы больнойне предъявляет.
Органыпищеварения: аппетит хороший, сухость во рту.Жажда при обычномпитьевом режиме, преимущественнопоявляетсяв утренниечасы. Жеваниеи глотаниесвободное, изжогу больнойотрицает, тошнотыи рвоты не было.Боли в правомподреберье, неинтенсивногохарактера, появляющиесянерегулярно.Стул нерегулярный, послаблениестула.
Мочевыделительнаясистема: мочеиспусканиебезболезненное, учащенное, (8-10 раз в сутки)без ночногоперерыва, затрудненийпри мочеиспусканиибольной неиспытываетЦвет мочисоломенно-желтый.
Нервнаясистема: Общаяхарактеристика, данная самимбольным – спокойный, подвижный, общительный.Интерес к окружающемуи к собственнойучасти не утрачен, жалуется насниженнуюспособностьсосредоточиться.Настроениенормальное.Жалобы напериодическиедавящие головныеболи в теменнойи затылочнойобласти, которыебольной связываетс повышенннымартериальнымдавлением ис переменойпогоды.Боли появляютсячасто и длятсяот 15-20 минутидо часа. Сонровный, памятьза последние3 года ухудшилась, работоспособностьснижена. Отмечаетонемение, судорогинижних конечностей(посленагрузки) игипестезиюбоковых поверхностейголеней.
Опорно-двигательныйаппарат: больнойпредъявляетжалобы напериодическиеболи внижних конечностях, связанные снагрузкой илипеременойпогоды, иногдабеспокоитчувство мышечнойслабости. Движенияв суставах вполном объеме, изменений формыи конфигурациисуставов ненаблюдается.Руки и ногинормальнойтемпературы.
Органычувств: больнойотмечает снижениезрения, мелькание“мушек” передглазами. Вкус, слух и обоняниене нарушены.
V. Органывнутреннейсекреции:
Гипофиз: рост 190 см. вестела колеблетсяв пределах 90кг. Рост и весотвечает возрастнымнормам, телопропорциональноразвито, распределениеподкожногожирового слояравномернопо мужскомутипу. Телосложениенормостеническое, пропорциональное.Аппетит ненарушен. Исытываетчувство жажды, облегчающеесяприемом жидкости.Отмечаетсяниктурия (2-4 раза)
Щитовиднаяжелеза: не пальпируется; опухолевидныхобразованийна шее не обнаружено; жалобы на больили сдавлениеорганов шеибольной непредъявляет.Экзофтальмотсутствует, на нарушенийзрения больнойне жалуется.
Паращитовидныежелезы: Больной жалуетсяна на боль походу мышц посленагрузки и приперемене погоды.Боли локализуютсяв нижних конечностях.Иногда послефизическойнагрузки наблюдаютсяпарестезиинижних конечностей; ломкости ногтей, выпадения волосне отмечает.
Островковыйаппарат поджелудочнойжелезы: жалобы на слабость, сухость во ртув сочетаниис жаждой. Наблюдаетсяучащениемочеиспусканий(до 8-10) без ночногоперерыва. Больнойтакже отмечаетплохую заживляемостьран, дерматиты.
Надпочечники: рост и развитиебез отклонений.Кожа бледная, слизистые безвидимых изменений.Распределениежировой клетчаткипо андроидномутипу.
Половыежелезы: Телосложениенормостеническое.Оволосениепо мужскомутипу.
VI. Anamnesis vitae
Родилсяв 1947 году в срок, вторым ребенкомв семье. Жилищныеусловия в периоддетства оцениваеткак удовлетворительные.В школу пошелв 8 лет. Училсяхорошо. В физическомразвитии отсверстниковне отставал.В детстве частоболел простуднымизаболеваниями.После службыв армии работалкаменщиком.Из профессиональных вредностейотмечает частыепереохлаждения.Питался нерегулярно, часто ел всухомятку.Курил на протяжении30 лет, спиртнымне злоупотребляет.
В 1967 и 1969 гг.перенес операциюпо поводу паховойгрыжи.
Женат, имеет двоихдетей. Наследственностьне отягощена.Аллергическийанамнез неотягощен.Венерическиезаболеванияотрицает.
VII. Status praesensobjectivus
Состояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Выражениелица спокойное.Телосложениеправильное- нормостеническое.Рост 190 см, вес90 кг. Температуратела нормальная.Осанка сутуловатая, голос громкий, речь ясная.Кожа бледногоцвета, на ощупьобычная, тургорудовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности.Температуракожи нижнихконечностейнормальная.Волосы на головебез изменений.Подкожно-жировойслой развитумеренно, распределенравномерно.Отеков ненаблюдается.Слизистыенормальногоцвета, без изменений.
Затылочные, заушные, предушные, шейные, под- инадключичные, подмышечные, локтевые паховыелимфатическиеузлы не пальпируются.
Подчелюстныелимфоузлы — подвижные, мягкие, безболезненные, не спаянныес кожей размером0.5x0.8см.
Лицо симметричное, правильнойформы, отекипод глазами, цвет кожи бледный.
Конечностисимметричны, пропорциональныпо отношениюк другим частямтела. Степеньразвития мышцудовлетворительная.
Дыхательнаясистема:Дыхание носомсвободное, ритмправильный.Дыхательныхдвижений 18 вминуту. Типдыхания брюшной.Голос громкий, чистый. Формагрудной клеткинормостеническая, угол Людовикавыражен умеренно, над- и подключичныеобласти втянуты, обе половиныгрудной клеткисимметричны.Надчревнойугол прямой, межреберныепромежуткиумеренно резистентны.Грудная клеткасимметричнапри дыхании, дополнительнаямускулатурав дыхании неучаствует.Голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаково.Перкуторныйзвук на симметричныхучастках одинаков, ясный легочной.Ширина полейКренига — 5см.Высота стоянияверхушек науровне остистогоотростка VII шейногопозвонка. Груднаяклетка безболезненнапри пальпации.
Нижниеграницы легкого:
Место перкуссии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная линия
пятое межреберье
-
Среднеключичная линия
VI ребро
-
Передняя подмышечная линия
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная линия
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная линия
IX ребро
IX ребро
Лопаточная линия
X ребро
X ребро
Околопозвоночная линия
Остистый отросток ThXI
Остистый отросток ThXI
Подвижностьнижних краевлегких:
Подвижностьнижнего краялегкого в см
Линия
Правого
Левого
на вдохе
на выдохе
суммарная
на вдохе
на выдохе
суммарная
Linea medioclavicularis
2.5
2.5
5
-
-
-
Linea axillaris media
3.5
3.5
7
3.5
3.5
7
Linea scapularis
2.5
2.5
5
2.5
2.5
5
Сравнительнаяаускультациялегких: дыханиена симметричныхучастках легких(в над-, подключичных, подмышечных, над-, меж и подлопаточныхобластях)везикулярное.Патологическихшумов и хриповнет.
Сердечно-сосудистаясистема: Сосуды шеи: видна пульсациясонных артерий.Сосуды височной, лучевой, бедреннойартерии неизвитые, жестковатые.Пульсация наобеих ногахсимметричноослаблена.Пульсации вобласти сердца, на шее, подключичнойямке, по краямгрудины, вэпигастральнойобласти нет.Пульс — 76уд/мин, ритмичныйхорошего наполнения, напряжения, одинаков наобеих руках.Артериальноедавление 120/70. Наногах варикозноерасширениевен, вены безболезненны.Область сердцабез видимыхизменений.Верхушечныйтолчок невидимый, слабый, ограниченный, положительный. Перкуссиясердца:
Границы тупости
Относительная
Абсолютная
Правая
на 1 см правее правого края грудины
По левому краю грудины
Верхняя
III ребро
IV ребро
Левая
в V межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra
на 1.5 см кнутри от границы отностительной тупости
Ширинасосудистогопучка – 6 см.
Аускультациясердца: в областиверхушки сердца- ритм правильный, выслушиваютсядва тона, тоныслегка приглушены, без патологическихшумов.
Привыслушиванииу основаниямечевидногоотростка мелодияне отличаетсяот данныхаускультациина верхушке.
Приаускультацииу основаниясердца определяютсядва тона, второйтон громчепервого. Надаортой акцентII тона .
В точкеБоткина-Эрбамелодия сердцане отличаетсяот таковой наверхушке сердца.Внесердечныешумы не выслушиваются.Пульс на a. dorsalis pedisослаблен.
Органыпищеварения: запах изо ртаобычный, губыобычного цвета, без видимыхпатологическихизменений.Слизистаяоболочка губ, щек, твердогои мягкого небанормальногорозового цвета, суховата. Деснырозовые, зубысанированы.Язык нормальныхразмеров, влажный, обложен сероватымналетом с отпечаткамизубов по краям, сосочки умеренновыражены. Небныедужки и задняястенка глоткислегка гиперемированы.Миндалины неувеличены, нормальнойокраски. Животправильнойконфигурации, симметричен, участвует вакте дыхания.Расширенияподкожных вени капилляровне обнаружено.Визуальноперистальтическиеволны не определяются.На коже видныпослеоперационныерубцы. Приповерхностнойпальпациимягкий, болезненныйв эпигастральнойобл. и правомподреберье.Напряжениямышц брюшногопресса нет.Свободнаяжидкость вбрюшной полостиметодом флуктуациине определяется.Пупочное кольцои паховая линиябез изменений.При глубокойпальпации: сигмовиднаякишка прощупываетсяв виде гладкого, эластичного, слегка болезненного, не урчащегоцилиндра шириной3см., слегкасмещаемого на 2-3см. в обестороны. Слепаякишка пальпируетсяв виде гладкого, умеренно упругогои подвижногона 2-3см безболезненногослегка урчащегоцилиндра шириной3см. Восходящийи нисходящийотделы толстойкишки пальпируютсяв виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижныхцилиндровшириной 2-3см.Нижняя границажелудка определенаметодами пальпации, перкуссии ипальпаторнойаускультации(шум плескавызвать неудалось), расположенана 2 см выше пупка.Поперечно-ободочнаякишка пальпируетсяв виде безболезненного, слегка урчащегоцилиндра шириной3см .
Перкуторнограницы печениопределяютсяпо следующимтопографическимлиниям:
Верхняя
Нижняя
По linea parasternalis dextra
5 ребро
на 3см ниже реберной дуги
По linea medioclavicularis dextra
6 ребро
на 3 см ниже реберной дуги
По linea axillaris anterior dextra
7 ребро
на 2см ниже реберной дуги
При пальпации: печень умеренноувеличена, нижний краймягкий, закругленный, гладкий, болезненный.Желчный пузырьболезненныйпри пальпации, не пальпируется.
Перкуторнопоперечникселезенкиопределяетсямежду 9 и 11 ребрамипо левой переднейподмышечнойлинии. Пальпаторнонижний крайселезенкиопределитьне удалось. Приперкуссии ипальпацииселезенкабезболезненна.
Приаускультацииживота надобластью кишечникаотчетливовыслушиваютсякишечные шумыурчащего зарактера.
Мочевыделительнаясистема: Поясничнаяобласть безособенностей.Почки и мочевойпузырь пальпироватьне удалось.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Мочеотделениеучащено, ненарушено, безночного перерыва, цвет мочи –соломенно-желтый.
Опорно-двигательныйаппарат: Мышечная системаразвита нормально, сила и тонуссохранены, дрожания иподергиванияотдельных группмышц не отмечается.При пальпациибезболезненны.Кости без видимыхдеформацийи изменений, безболезненныпри пальпации.Суставы неизмененнойконфигурациис полным объемомдвижений, кожанад суставаминормальная.
Нервнаясистема: Интеллектнормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей.Глазные щелинормальнойширины. Зрачкиравномернорасширены, реагируют насвет, аккомодацияне изменена.Больной устойчивв позе Ромберга.Дермографизмкрасный. Глоточные, брюшные и сухожильныерефлексы сохранены, не изменены.Патологическихрефлексов нет.
Сослов больного– характерспокойный, уравновешенный.Сон не нарушен.Память снижена.Беспокоятпериодическиеголовные болив теменной изатылочнойобласти принагрузке илиперемене погоды.Боли снимаютсяанальгетиками.На дистальныхучастках нижнихи верхних конечностейбольной отмечаетослаблениечувствительностикожи: гипестезию, парестезию.По ночам, периодически, возникаютсудороги мышцголени.
Органычувств: зрениезначительноухудшилось, особенно, запоследние 3года;
Слух, вкус и обаняниене нарушены.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ :
Инсулинозависимыйсахарный диабетлегкой степенив стадии компенсации.Диабетическаяангиопатиянижних конечностей.
IX.План обследования
1. Общийанализ крови
2. Общийанализ мочи
3. Биохимическоеисследованиекрови
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. Гликемическийпрофиль
7. Консультацииспециалистов
XI.Лабораторныеисследования
Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 6,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. — 0, п. 5, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 8 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс — 80%
Фибриноген: 1.32
Биохимия крови:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 9.5 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
a-липопротеиды 20%,
б-липопротеиды 80 %,
Альбумины 60 %,
А1 глобулины 5 %,
А2 глобулины 8 %,
В глобулины 15 %,
Г глобулины 12%,
АлТ 0,4 ммоль\л, АсТ 0,3 ммоль\л.
Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.
Мочевина 5.55 ммоль/л
Остаточный азот 23.4 мг%
Креатинин 68.4 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка: цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.
Белок 0.033 г/л, сахар 18 г/л