Реферат: Техника операций при ИБС и перикардитах

<span Times New Roman",«serif»;mso-bidi-font-family: Tahoma">План

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">Коронарный кровоток.Анатомия. Этиология и патогенез нарушения кровотока ввенечных артериях, последствия.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">Показания для оперативного вмешательства прикоронарной недостаточности.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">Оснащение операции.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">Анестезия, ИК при операциях на сердце с нарушеннымкоронарным кровотоком.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">История становления хирургических методов лечениянарушений коронарного кровотока.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">Основные операции и техника их выполнения:

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.1.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman",«serif»"> транслюминарная  ангиопластика венечных артерий;

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.2.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman",«serif»"> маммарно-коронарный анастомоз;

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.3.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman",«serif»"> аотртокоронарное шунтирование,его варианты;

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.4.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman",«serif»">эндартерэктомия<span Times New Roman",«serif»"> из венечных артерий;

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.5.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman",«serif»"> периаортальная нейрэктомия;

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">6.6.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman",«serif»"> трансплантация сердца.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">7.<span Times New Roman"">     

<span Times New Roman",«serif»">Экссудативный перикардит и его хирургическоелечение.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»">8.<span Times New Roman"">    

<span Times New Roman",«serif»">Слипчивый<span Times New Roman",«serif»"> перикардит.Техника перикардэктомии при сдавливающем перикардите<span Times New Roman",«serif»">.<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: Wingdings;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">

<span Times New Roman",«serif»">Не устаешь удивляться –казалось бы, нет другой такой области, интерес к которой был бы проявлен такдавно.

<span Times New Roman",«serif»">О значимости проблемыне скажешь лучше, чем это сделал еще в 1910 году

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">Huchard<span Times New Roman",«serif»">: «Нужновосхищаться физическим сердцем с его совершенным механизмом, первое движениекоторого предшествует рождению, и последний удар возвещает смерть. Неутомимо,днем и ночью оно бодрствует для блага всего организма, без остановки и безтого, чтобы когда-нибудь отдохнуть, и когда все остальные органы, которые имжили, питались и защищались, перестают действовать, тогда лишь оно перестаетбиться, подобно капитану погибающего корабля, который последним, после всехпассажиров, идет в морскую пучину. Как велик должен быть интерес к изучениюэтого могучего и удивительного мотора, этого большого неутомимого работника,без которого жизнь не была бы возможна!!!».

<span Times New Roman",«serif»">Сердце

<span Times New Roman",«serif»">–поистине удивительный орган, имеющий свой круг кровообращения, представленныйкоронарными артериями и венозными сосудами. Венечные артерии включают: левуювенечную артерию и правую венечную артерию.

<span Times New Roman",«serif»">Левая венечная артерия(

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">a<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">coronaria<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">sinistra<span Times New Roman",«serif»">) начинается в левом синусе клапана аорты. Начальнаяветвь левой коронарной артерии располагается между левым стволом и левымсердечным ушком, окружена жировой клетчаткой. Артерия имеет длину 5 – 18 мм, диаметр 4 – 5 мм. Затем онаразделяется на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь.Первая ветвь по передней межжелудочковой борозде достигает вырезки на верхушкесердца и анастомозирует с задней межжелудочковойветвью правой венечной артерии. Передняя межжелудочковая дает начало 4 – 8 ветвям, которыеразветвляются в стенках левого и правого желудочков, межжелудочковойперегородке, сосочковых мышцах. Огибающая ветвь левой венечной артерии лежит влевой части венечной борозды и на задней поверхности сердца анастомозирует  с ветвями правой венечной артерии. Ее ветвиснабжают кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной артерии.

<span Times New Roman",«serif»"> Правая венечная артерия (

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">a<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">coronaria<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">dextra<span Times New Roman",«serif»">) начинается из правого синуса аорты, располагаясь вжировой клетчатке между правым ушком и легочным стволом в правой части венечнойборозды. Артерия имеет длину 5 – 15 мм,диаметр 3 – 6 мм. Аналогично левой венечной артерии на уровне заднеймежжелудочковой борозды правая венечная артерия разделяется на заднююмежжелудочковую ветвь и правую краевую ветвь. правая ветвь по заднеймежжелудочковой борозде направляется к верхушке сердца и анастомозируетс передней межжелудочковой ветвью из левой венечной артерии. Она снабжаеткровью правый желудочек, правое предсердие, межжелудочковую перегородку, заднююсосочковую мышцу, стенки восходящей части аорты и верхней полой вены. Краеваяартерия короткая, анастомозирует  с огибающей ветвью левой венечной артерии.

<span Times New Roman",«serif»">Артерии сердцаотносятся к артериям мышечно-эластичного типа. Строение стенки венечной артерииотличается той особенностью, что внутренняя оболочка имеет неравномернуютолщину, а в адвентиции  встречаются мышечные пучки, относящиеся кмиокарду.

<span Times New Roman",«serif»">Венечные артерии имеютмногочисленные анастомозы. Различаютвнутриорганные и внеорганные анастомозы артерийсердца:

<span Times New Roman",«serif»">- внутриорганные анастомозы

<span Times New Roman",«serif»"> соединительной ветви одной внешней артерии (внутрисистемные) илинаходятся между ветвями правой и левой венечных артерий (межсистемные).Выраженность внутриорганных анастомозов артерий сердца индивидуальна. Прислабом их развитии существует предрасположенность к возникновению инфарктамиокарда;

<span Times New Roman",«serif»">- внеорганные анастомозы  соединяютвенечные артерии сердца с бронхиальными, средостенными, межреберными,перикардиальными и пищеводными артериями. Эти анастомозы  выражены слабо и являются вспомогательными.

<span Times New Roman",«serif»">Стойкое, длительное пиводит к ишемии или некрозу миокарда. К нарушению коронарного кровотока приводят:

<span Times New Roman",«serif»">-атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение коронарнойартерии с утратой просвета более, чем на 70%. Последний вариант сужения можетпроявляться менее частыми и менее тяжелыми приступами стенокардии;

<span Times New Roman",«serif»">- образование тромбов ввенечных артериях или эмболия (встречается редко);

<span Times New Roman",«serif»">- сужение просветаартерии сифилитическими гуммами;

<span Times New Roman",«serif»">- длительный спазмкоронарных артерий;

<span Times New Roman",«serif»">- аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии.

<span Times New Roman",«serif»">Главной, по сути,единственной, причиной является атеросклероз венечных артерий, выявляющийся у90 – 97% больных.

<span Times New Roman",«serif»">Число факторов риска,приводящих к развитию недостаточности коронарного кровотока,быстро растет. Главный фактор риска – артериальная гипертензия,гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, гиподинамия. Поскольку и артериальная гипертензияи атеросклероз – заболевания генетически обусловленные, факторнаследственности, по-видимому, должен быть врагом номер один.

<span Times New Roman",«serif»">В США просуммироваливлияние данных факторов риска. Было доказано, что смертность от коронарнойнедостаточности была минимальной (2,4 на 1 000 человек) у некурящих мужчинс диастолическим АД ниже 90 мм рт.ст. и уровнем общего холестерина в крови ниже 6,5 моль/л (250 мг/дл). Она оказалась в 2,5 раза выше у некурящих мужчин безповышенного АД, но с уровнем холестерина выше 6,5 моль/л. Однако, если гиперхолестеринемия сочеталась с диастолическимАД выше 90 мм рт. ст., смертность от коронарнойнедостаточности у некурящих была в 4,1 раза выше минимальной, а у курящих – в7,3 раза, достигая 17,5 на 1 000 человек.

<span Times New Roman",«serif»">Опасно не само курение,но и нахождение рядом с курящим. Статистика свидетельствует, что в США ежегодносмерть 50 000 больных  связана свдыханием этого вторичного дыма. Также с присутствием в компании курящихсвязано возникновение 3 000 случаев рака бронхов ежегодно. Эпизодическоесоседство с курящими увеличивает риск коронарной недостаточности на 60%,постоянное – вдвое. Снижается содержание ЛПВП .

<span Times New Roman",«serif»">И в заключение, текущаясвязь атеросклероза и гиперхолестеринемии снаследственными факторами выдвигает коронарную недостаточность и уровеньгенетически обусловленных заболеваний.

<span Times New Roman",«serif»">Следствием нарушениякоронарного кровообращения являются ишемия, и/или некроз миокарда.

<span Times New Roman",«serif»">Кратковременное илидлительное сужение коронарных артерий уменьшает нагрузку миокарда и создаетситуацию несоответствия потребности и возможности. В норме соответствиерегулируется и контролируется потребностью миокарда в кислороде за счетменяющегося коронарного сопротивления, а, следовательно, и кровотока.Количество кислорода, экстрагируемого миокардом из крови достаточно постоянно ивелико. Так называемая метаболическая регуляция обеспечивает изменениекоронарного сопротивления и поддерживает адекватный кровоток.

<span Times New Roman",«serif»">Крупные эпикардиальные коронарные артерии у здоровых лиц служатрезервуаром и рассматриваются лишь как проводящие сосуды. В то же время, интрамиокардиальные артерии в норме могут значительно менять свой тонус и рассматриваютсякак резистивные.

<span Times New Roman",«serif»">Субинтимальные

<span Times New Roman",«serif»"> расположения  атеросклеротическихбляшек  находились в различных сегментах эпикардиальной коронарной сети. Увеличение размеров этихбляшек  приводит к сужению просветасосудов. Существует связь между пульсирующим кровотокоми размером стеноза. Так, в случае, если степень стеноза  сосуда достигает 75% от общей площадипросвета, требуемого максимального увеличения кровотока,в ответ на возрастающую потребность миокарда в кислороде, достичь уженевозможно. Если степень стеноза более 80%, то снижение кровотокавозможно и в состоянии покоя. Дальнейшее, даже очень небольшое увеличениестепени стеноза приводит к значительному ограничению коронарного кровотока и появлению некроза миокарда.

<span Times New Roman",«serif»">Хорошее состояниеколлатеральных сосудов способно поддерживать нормальное функционированиемиокарда в покое, но не повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде. Призначительном стенозе эпикардиальной  артерии дистальнорасположенные резистивные сосуды расширяются, сопротивление их уменьшается, итем самым обеспечивается поддержание адекватного коронарного кровотока. При этом постстенотическоедавление падает, при максимальном расширении резистивыхсосудов миокардиального кровотокастановится зависимым от той или иной части венечной артерии, расположенной дистальнее места обструкции. Уже на этом этапе возможныварианты: патологический спазм венечной артерии, образование небольших тромбоцитарных пробок. Все это ведет к ишемии миокарда.

<span Times New Roman",«serif»">Повышение потребностимиокарда в кислороде сопровождается гиперпродукцией катехоламинов, что имеет место при стрессовых ситуациях. ПоФ.З. Меерсону высокая концентрация катехоламиновсопровождается активацией перикисного окисления липидов, активацией липаз и фосфолипаз, выходом протеолитическихферментов, повреждением мембран.

<span Times New Roman",«serif»">В саркоплазменакапливается избыток ионов кальция, что обуславливает контрактуру с дальнейшимразвитием очагов повреждения миокарда.

<span Times New Roman",«serif»">Итак, ишемия наступила.Далее нарушается механическая, биохимическая и электрическая функция миокарда,и, как следствие, нарушение процессов расслабления и сокращения. Наиболееуязвимы субэндокардинальные отделы миокарда, поэтомуишемия этих участков развивается в первую очередь. При территориальномраспространении ишемии может наступить транзиторнаянедостаточность. Ишемия сосочковых мышц может осложниться недостаточностью предсердножелудочкового клапана.

<span Times New Roman",«serif»">Беды от ишемиипродолжаются  — фокальные нарушениясократимости левого желудочка сопровождаются сегментарным выбуханиемили дискинезией и снижением насосной функциимиокарда. В основе перечисленного – изменения метаболизма клеток, их функции иструктуры. При наличии кислорода нормальный миокард метаболизируетжирные кислоты и глюкозу в углекислый газ и воду. В условиях дефицита кислородажирные кислоты не могут окисляться, а глюкоза превращается в лактат; рН внутри клетки снижается. В миокарде уменьшаются запасывысокоэнергетических фосфатов, АТФ и КФ. Нарушение функции клеточных мембранприводит к недостатку ионов К+ ипоглощению кардиомиоцитами ионов

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">Na<span Times New Roman",«serif»"> +

<span Times New Roman",«serif»">При ишемии происходитрасстройство электрофизиологических процессов, что заметно по ранним нарушениямреполяризации, проявляющемся инверсией зубца Т, а позже переходящей депрессией сегмента

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">ST<span Times New Roman",«serif»">. Электрическаянестабильность может вести к желудочковой тахикардии и даже фибрилляции  желудочков.

В настоящее время существует два направления в лечениикоронарной недостаточности:

<span Times New Roman",«serif»">- консервативная терапия;

<span Times New Roman",«serif»">- хирургическое лечение.

Основой для определения показаний к хирургическомулечению являются следующие факторы:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">        

<span Times New Roman",«serif»">Клиника заболевания, т.е. выраженность коронарной недостаточности, ееустойчивость к лекарственной терапии.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">        

<span Times New Roman",«serif»">Анатомия поражения коронарного русла: степень илокализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, типкоронарного кровоснабжения.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">        

<span Times New Roman",«serif»">Сократительная функция миокарда.

<span Times New Roman",«serif»">В настоящеевремя большинство авторов считает показаниями к операции стенокардию покоя инапряжения, резистентную или плохо поддающуюся лекарственной терапии.

<span Times New Roman",«serif»">Признаки ишемиимиокарда могут обнаруживаться в покое, но вероятность их выявления значительноповышается при воздействиях, вызывающих функционально напряжение.

<span Times New Roman",«serif»">Положительная проба сфизической нагрузкой и низкая толерантность к нагрузке (менее 50 Вт) указывают на низкий коронарныйрезерв и являются объективным критерием тяжести стенокардии.

<span Times New Roman",«serif»">Поражение венечныхартерий по данным коронарографии является показаниемк хирургическому лечению при проксимальнорасположенных стенозах коронарных артерий с сужением 75% и более просвета ипроходимым дистальным руслом.

С помощью коронарографии  определяется следующее:

<span Times New Roman",«serif»">- тип кровообращения сердца;

<span Times New Roman",«serif»">- сколько и какие венечные артериипоражены.

<span Times New Roman",«serif»"> При оценке принятосчитать, что имеются 3 основных артериальных ствола – правая коронарная артерияи две крупных ветви левой – передняя межжелудочковая и огибающая. Поражениеосновного ствола левой коронарной артерии выше деления расценивается какнаиболее неблагоприятное.

— степень стенозирования сосудов, которая имеет 4 стадии:

<span Times New Roman",«serif»">1. сужение умеренное –до 50%;

<span Times New Roman",«serif»">2. окклюзия – на 50 –75%;

<span Times New Roman",«serif»">3. резкое стенозирование – на 75 – 90%;

<span Times New Roman",«serif»">4. полнаянепроходимость.

<span Times New Roman",«serif»">- состояние дистальногососудистого русла и коллатерального кровообращения

<span Times New Roman",«serif»">.

<span Times New Roman",«serif»">При плохом руслеоперация малоэффективна.

<span Times New Roman",«serif»">Фактор проходимости дистального коронарного русла является решающим приопределении показаний к хирургическому лечению. При этом основным условиемуспешного выполнения операции являются проходимость коронарной артерии дистальнее участка обструкции и ее диаметр, который долженсоставлять не менее 1,5 мм. Взависимости от состояния дистального коронарногорусла можно выделить три группы больных:

<span Times New Roman",«serif»">а) «идеальные кандидаты» на реваскуляризацию слокализованным проксимальным стенозом и свободнымнеизмененным дистальным руслом;

<span Times New Roman",«serif»">б) условно-операбельныебольные – с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;

<span Times New Roman",«serif»">в) неоперабельные – больные, у которых имеет местодиффузное, далеко зашедшее поражение дистальногорусла.

<span Times New Roman",«serif»">Кальциноз

<span Times New Roman",«serif»"> коронарных артерий не является противопоказанием коперации, поскольку он распространяется в дистальномнаправлении не на всем протяжении артерии. Кроме того, участки передней стенкисосуда часто остаются свободными от включений кальция.

<span Times New Roman",«serif»">Функциональноесостояние миокарда левого желудочка имеет решающее значение для определенияпоказаний к хирургическому лечению. Интегральным показателем, характеризующимсократительную деятельность миокарда, является фракция изгнания левогожелудочка, наиболее достоверно определяемая контрастно вентрикулографией.Увеличение конечного диастолического объема такжеявляется важным показателем снижения контрактильностилевого желудочка.

<span Times New Roman",«serif»">Если снижение контрактильности миокарда обусловлено главным образомишемической дисфункцией, то адекватная реваскуляризациядолжна привести к повышению сократительной способности левого желудочка.

<span Times New Roman",«serif»">Больным с хорошим контрактильным резервом, у которых снижение контрактильности миокарда обусловлено ишемическойдисфункцией реваскуляризация, показана даже призастойной сердечной недостаточности, несмотря на высокий риск хирургическоговмешательства, так как отдаленный прогноз для жизни у них очень плохой.

<span Times New Roman",«serif»">К клиническим факторам, влияющим на показания к хирургическому лечению следует отнести:

<span Times New Roman",«serif»">1) Наличие инфаркта миокарда в анамнезе;

<span Times New Roman",«serif»">2) Застойную сердечную недостаточность (ишемическую кардиопатию);

<span Times New Roman",«serif»">3) нарушение ритма сердца.

Основными сопутствующими заболеваниями, которыеопределяют противопоказания являются:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Хронические неспецифические заболевания легких(хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфиземалегких). Искусственная вентиляция легких и ИК создают ряд проблем у такихбольных: ателектазы, гипоксемию, что ухудшаетпрогноз.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Заболевания печени (цирроз печени, хроническийгепатит, дистрофические процессы в печени) приводят к снижению толерантностиорганизма к большинству анестетиков, увеличивая риск.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Почечная недостаточность при гломерулонефрите,пиелонефрите, нефросклерозе.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Неконтролируемая артериальная гипертензия.Она усложняет ведение операции и послеоперационный период.

<span Times New Roman",«serif»">Возраст больныхсам по себе не может служить противопоказанием при отсутствии тяжелыхсопутствующих заболеваний. При правильном отборе больных можно достигнутьувеличения продолжительности жизни и ликвидации симптомов заболевания.

<span Times New Roman",«serif»">Любой хирургическийметод оправдан в том случае, если он имеет преимущества по сравнению слекарственной терапией и риск операции может быть сведен к минимуму.

<span Times New Roman",«serif»">Перечисленные вышепоказания и противопоказания к операции следует рассматривать комплексно.Взаимосвязь этих факторов имеет решающее значение, и целесообразно ввестипонятие «степень операционного риска», включающее в себя сведения о поражениикоронарных артерий, состоянии дистального русла,сократительной функции миокарда, а также тяжести клинической картины и наличиитяжелых сопутствующих заболеваний для отдельных групп больных.

<span Times New Roman",«serif»">У каждого пациентаследует тщательно взвесить все «за» и «против» операции, прежде, чемрекомендовать ее.

<span Times New Roman",«serif»">Для обеспечения хорошихрезультатов хирургического лечения и снижения частоты тромбозов необходимастандартизация техники операции, определенный набор инструментов и шовногоматериала.

<span Times New Roman",«serif»">Наряду с обычнымиинструментами, применяемыми в сердечно-сосудистой хирургии, для выполненияоперации в условиях ИК, используют специальные инструменты. К ним относятся:узкий коронарный скальпель; бритводержатель с бритвойдля выделения и вскрытия коронарной артерии; угловые и обратные угловые ножницыдля продольного рассечения передней стенки коронарного сосуда; коронарные бужиразличных диаметров (желобоватые бужи, облегчающиеналожение анастомозов); пинцеты и иглодержатели, позволяющие работать небольшойатравматической иглой.

<span Times New Roman",«serif»">В качестве шовногоматериала используют монолитные синтетические нити (полипропилен, пролен) с атравматической иглой.Для наложения дистальных анастомозов с коронарнымиартериями применяют проленовые нити 6/0 и 7/0. Дляналожения проксимальных анастомозов наиболее удобнынити 5/0.

<span Times New Roman",«serif»">Операцию необходимовыполнять в условиях хорошего освещения. Наиболее удобны при этом бестеневыелампы, не согревающие операционного поля, или налобная лампа-осветитель.

<span Times New Roman",«serif»">Для улучшения качестваоперации используют оптику с увеличением в 2,5 – 4 раза, бинокулярную лупу сосветителем.

<span Times New Roman",«serif»">Особое место воперативном вмешательстве на сердце отводится анестезии и использованию АИК.

<span Times New Roman",«serif»">Анестезия убольных с нарушением коронарного кровотока, безвыраженных нарушений гемодинамики в условиях ИК.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Премедикация<span Times New Roman",«serif»">. На ночь в/м седуксен 0,2мг/кг и 0,035 мг/кг феназепама. За 40 минут доанестезии – 2 мл 0,5% седуксена, 1 – 2 мл 2% промедола и 0,5 мл 1% димедрола.

<span Times New Roman",«serif»">Налаживают мониторный контроль ЭКГ, производятвенесекцию, устанавливают катетеры для измерения ЦВД и введения препаратов.Дают маску с кислородом. Приготавливают шприцы с 10 мл 10% кальция хлорида и с1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% глюкозы.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Индукция внаркоз.

<span Times New Roman",«serif»">Вариант 1.

<span Times New Roman",«serif»">в/в 0,1 мл/кг фентанила, 3 – 5 мг/кг сомбревина  с 10 мл10% раствора кальция хлорида. Прекураризацию проводяттубокурарин-хлоридом в дозе 0,06 мг/кг. После ведения 2 мг/кг сукцинилхолинаосуществляют интубацию трахеи.

<span Times New Roman",«serif»">Вариант 2:

<span Times New Roman",«serif»">в/в 0,1 мл/кг фентанила и 0,3 мл/кг этомидата, осуществляют прекураризациютубокурарин-хлоридом. После введения 1 – 2 мл/кг дитилина производят интрубациютрахеи.

<span Times New Roman",«serif»">Выриант

<span Times New Roman",«serif»"> 3:<span Times New Roman",«serif»">в/в 0,1 мл/кг фентанила и дробно до 0,2 мг/кг седуксена (возможна гипотония), а также 0,5 – 1,0 мг/кг кетамина.

<span Times New Roman",«serif»">Последующая тактика как при варианте 2.

<span Times New Roman",«serif»">Вариант 4:

<span Times New Roman",«serif»">в/в 0,1 мг/кг фентанила,  0,5% седуксена.Последующая тактика как в варианте 2.

<span Times New Roman",«serif»">Выбор варианта зависит от исходного артериальногодавления и состояния больного.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">ИВЛ смесьюкислорода и закиси азота в концентрации 50%.<span Times New Roman",«serif»"> Проводят зонд в желудок, устанавливают катетер вмочевой пузырь, подключают термодатчики.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Поддержаниеанестезии<span Times New Roman",«serif»">: в/в 10 мг/кг<span Tahoma",«sans-serif»;mso-ascii-font-family:«Times New Roman»;mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Tahoma"><span Times New Roman",«serif»">ч фентанила, 0,1 – 0,3 дроперидола(в течение всей операции). Тубокурарин-хлорид дробнодо 0,5 мг/кг в первый час после интубации и по 0,25 мг/кг каждый последующийчас. Ардуан  по0,055 мг/кг в первый час и 0,025 мг/кг каждый последующий час.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">                              

<span Times New Roman",«serif»">Перед ИК вутрисердечно<span Times New Roman",«serif»">3 мг/кг гепарина, в/в тубокурарин-хлоридв дозе 0,3 – 0,5 мг/кг. Во время ИК – в/в 10 мг/кг<span Tahoma",«sans-serif»;mso-ascii-font-family:«Times New Roman»;mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Tahoma"><span Times New Roman",«serif»">ч фентанила, 0,2 мг/кг<span Tahoma",«sans-serif»; mso-ascii-font-family:«Times New Roman»;mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Tahoma"><span Times New Roman",«serif»">ч кетамина  фторотана (до 1 об.%). У больных старше 60 лет дозы всех препаратов уменьшают в 1/3 – 1/2 раза.

<span Times New Roman",«serif»">Важно отметить, чтооперации осуществляются с использованием аппарата искусственного кровообращения(АИК).

<span Times New Roman",«serif»">Стандартное ИКпредусматривает проведение перфузии с объемнымискоростями от 1,8 до 2,4 л/мин * м2 под умеренной гипотермией (26 – 30оС) и гемоделюцией(

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">Ht<span Times New Roman",«serif»"> 25 <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">¸<span Times New Roman",«serif»"> 30%  <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">Mb<span Times New Roman",«serif»"> не ниже 80г/л).

<span Times New Roman",«serif»">Для газообменаприменяют пенопленочные оксигенаторымногоразового использования, одноразовые пузырьковые оксигенаторы,либо мембранные. Применение одноразовых не только существенно упрощаетпроцедуру ИК, но и предупреждает ряд осложнений. Заполнение аппаратовпроизводится стандартным набором растворов. Состав первичного заполненияаппарата включает: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора Рингера– Локка.

<span Times New Roman",«serif»">Для проведения ИК вкачестве магистралей используют трубки из поливинилхлорида.Необходимо стремиться к  соблюдениюодинаковых размеров используемых канюль у больных содной и той же массой тела. Во всех странах просвет этих трубок считывают вдюймах (1 дюйм = 25, 4 мм). У взрослых больных для артериальной магистралииспользуют трубки диаметром 3/8 дюйма, для венозной магистрали –1/2 дюйма, адля коронарных отсосов – 1/4 дюйма. Следует стремиться к тому, чтобы доподключения АИК перфузиолог в течение не менее 5минут провел смешение компонентов залитого в АИК раствора. В это же времяраствор подогревается до температуры 30 – 34оС. Оксигенатордолжен располагаться на 50 см ниже сердца оперируемого.

<span Times New Roman",«serif»">Методика подключенияАИК к магистралям носит стандартный характер. Сначала канюлируютаорту. Эту канюлю подключают к артериальноймагистрали, эвакуируют воздух. Затем канюлируют полыевены и подсоединяют венозную магистраль, стараясь не допустить попаданиявоздуха.

<span Times New Roman",«serif»">Для суждения обадекватности ИК достаточно непрерывно определять артериальное давление,контролировать газы артериальной крови, артериовенозную разницу по кислороду,состояние КОС и диурез.

<span Times New Roman",«serif»">Перед окончаниемоперации с ИК хирург должен удалить воздух из аорты и камер сердца. Для профилактики воздушной эмболиирекомендуется определенная последовательность хирургических приемов:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»">1.<span Times New Roman"">                                

<span Times New Roman",«serif»">Освобождают от турникетов полые вены, раздувают легкиефорсированной вентиляцией легких и оставляют свободным отверстие в аорте, черезкоторое вводится кардиоплегический раствор, расширяяего браншами зажима.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»">2.<span Times New Roman"">                                

<span Times New Roman",«serif»">Полностью заполняют все полости сердца и накладываютП-образный шов на верхушку левого желудочка. Пунктируют иглой Дюфо верхушку и эвакуируют воздух из левого желудочка.После этого П-образный шов завязывают и нить срезают.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»">3.<span Times New Roman"">                                

<span Times New Roman",«serif»">Наполнение сердца во время всех манипуляцийвыполняют хирург и перфузиолог.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»">4.<span Times New Roman"">                                

<span Times New Roman",«serif»">Несколько раз сдавливают сверху сердце, следя приэтом за тем, чтобы из аорты через свободное отверстие поступала струя крови.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»">5.<span Times New Roman"">                                

<span Times New Roman",«serif»">Лишь после того, как хирург убедился, что оносвободил все полости сердца от воздуха, можно приступать к постепенному снятиюзажима с аорты.

<span Times New Roman",«serif»">После восстановленияисходных значений гемодинамики удаляют канюли из полых вен и вводят протаминсульфат.

<span Times New Roman",«serif»">Известно, чтоправильное анестетическое пособие и ИК снижают риск послеоперационныхосложнений на 60%.

<span Times New Roman",«serif»">Прежде чем перейти кописанию операции при коронарной недостаточности, целесообразно остановиться наосновных исторических моментах развития хирургических методов лечениянедостаточности коронарного кровотока.

<span Times New Roman",«serif»">Операции, направленныена устранение стенокардии, были сделаны в начальном периоде развития коронарнойхирургии. Авторы ставили цель устранить болевой синдром воздействием наафферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) –

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">T<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">Jornesco<span Times New Roman",«serif»">  (1916), пересечением задних корешков спинногомозга, периартериальная симпатоэктомия– <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">M<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">Fauteux<span Times New Roman",«serif»">(1946).

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-US">H

<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">Blumgart<span Times New Roman",«serif»"> в 1933 г., а затем А.П. Герцен использовали тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее сместной симпатэктомией. Считалось, что операцияснижает метаболизм миокарда и уменьшает его работу.

<span Times New Roman",«serif»">Исходя из представленияо необходимости создания дополнительного источника кровотокав миокарде, 

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">C<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">Hudson<span Times New Roman",«serif»"> в 1932 годупредложил использовать перикард. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">C<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">Beck<span Times New Roman",«serif»"> первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая,что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдетпрорастание эпикардиальных сосудов миокарда.

<span Times New Roman",«serif»">В 1937 г.

<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">L<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">O<span Times New Roman",«serif»">’<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">Shaughnegsy<span Times New Roman",«serif»"> впервые использовал тканевый трансплантантдля реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикардулоскут сальника на ножке.

<span Times New Roman",«serif»">Другим метом стимуляцииокольного кровообращения в миокарде была операция перевязки внутренних грудныхартерий, предложенная

<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">D<span Times New Roman",«serif»">. <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">Fieschi<span Times New Roman",«serif»"> в 1939 году.

<span Times New Roman",«serif»">Одновременно сразработкой методов непрямой реваскуляризациимиокарда были разработаны и применены методы прямого во

еще рефераты
Еще работы по медицине