Реферат: Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение

Артериальная гипертензияСтатистические данные

По данным обследования репрезентативной выборки(1993 г.) стандартизированная по возрасту распространенность АГ (<span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">³

140/90 мм. рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин41,1%.

По данным отчёта JNC (1991-1994, США) 68% больных знают оналичии ЭГ, 58% лечатся, 27% добиваются целевого давления.

Частотаинформированности, лечения и адекватного лечения у мужчин и женщин

<img src="/cache/referats/15226/image002.gif" v:shapes="_x0000_i1025">

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличениеАГ с возрастом. До 40 лет чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – чаще уженщин.

Повышение показателей максимального АДначинается уже с возраста 20 лет. Вначале оно плавное, но с 40-летнего возрастаначинает всё более крутой подъём показателей. У женщин во всех возрастныхгруппах до 45 лет показатели АД ниже, чем у мужчин (особенно в возрасте до 25лет). С периода климакса (перименопаузального периода) у женщин максимальное АДоказывается выше, чем у мужчин.

После установления повышения АД с возрастомсложилось представление, что артериальная гипертензия – признак старения организма,но это убедительно лишь в отношении систолической артериальной гипертензии улиц, старше 50-60 лет.

Вопросы терминологии

Артериальноедавление – давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов.

Наиболее точно величину АД можно определитькровавым методом, вводя иглу, соединенную с манометром, непосредственно всосуд.

В практической деятельности АД определяют спомощью аппарата Рива-Роччи с одновременным выслушиванием в локтевой ямке тоновКороткова.

Артериальнаягипертензия – состояние, кардинальным признаком которого является повышение АДдо уровня 140 и/или 90 мм. рт. ст. и выше, причём повышение данного параметрадолжно быть зафиксировано не менее 2-3 раз и не быть связанным с сиюминутнойситуацией (реакцией на белый халат).

В середине 70-х годов была уточнена сфераупотребления 2-х не вполне идентичных терминов – гипертония и гипертензия.Первый из них восходит к греческому «<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">t

<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">o<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">u<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">o<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">s», второй к латинскомуслову «tensio»,синонимам, обозначающим понятие «напряжение, натяжение».

Термин «гипертония» был заимствован из немецкойи французской литературы. Распространению и закреплению термина «гипертония»способствовало выделение Г. Ф. Лангом гипертонической болезни как особойнозологической единицы.

Около 20 лет назад получил распространениезаимствованный из англоязычной литературы термин «гипертензия». Заседание специалистов,привлеченных Большой медицинской энциклопедией (1976 год) рекомендовало:

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

Этиология

Факторы риска ЭГ:

Наследственность. Наиболее доказанный фактор риска. Особое значение имеет ЭГ у матерей больных. Считается, что в 30% случаев колебания АД генетически детерминированы, а на 50% обусловлены факторами внешней среды. О полигенности этого заболевания свидетельствует тот факт, что наследование большинства случаев АГ не подчиняется классическим менделевским законам. Предполагается, что за развитие АГ ответственны гены РААС (гены АПФ, ангиотензиногена, рецептора к А-II), аполипопротеинов, аддуцина, эндотелиальной NO-синтетазы. Ряд форм артериальной гипертензии развивается в результате мутаций одного гена, в связи с чем эти случаи описываются как моногенные разновидности гипертензии, а их наследование подчиняется менделевским законам (синдром Лиддла, синдром GRA, синдром Гордорна, синдром кажущегося избытка минералокортикоидов). Постновым Ю. В. на линии крыс SHR<a href="#_ftn1" name="_ftnref1" " title=""><span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">[1] доказано, что геномной детерминантой спонтанной гипертензии является не изменение гена или группы генов, а количественные изменения и перемещения повторяющихся последовательностей генома – элементов, не несущих конкретной генетической информации. Увеличение числа копий (амплификация) повторяющихся последовательностей или реорганизация кластеров этих последовательностей рассматривается в качестве физической основы последующего нарушения функции генов, вовлеченных в область подобной перестройки. Масса тела. При избыточной массе тела риск увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле более 25, окружность талии более 85 см у женщин и более 98 см у мужчин). Метаболический синдром (синдром Х) – ожирение андроидного типа, резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена (снижение уровня ЛПВП положительно коррелирует с подъёмом артериального давления). Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь соответственно на 6,6 и 4,7 мм. рт. ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю. Потребление соли. Имеется связь между развитием АГ и потреблением хлорида натрия, но между высотой подъёма АД и количеством употребления соли наблюдается лишь слабая корреляция. Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей. Психосоциальный стресс. Длительный хронический стресс ведёт к развития ЭГ. Имеют значение и личностные особенности больного. Особенности личности страдающих ЭГ:

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

-<span Times New Roman"">         

Основные и дополнительные факторы риска развитиясердечно-сосудистых осложнений

1)<span Times New Roman"">      

Основныефакторы риска

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

2)<span Times New Roman"">      

Дополнительныефакторы риска

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

VII;

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

D-димер;

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

Chlamidiapneumoniae;

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

à<span Times New Roman"">        

Патогенез

Гемодинамические факторы, определяющие уровеньАД:

Сердечный выброс или МОС; ОПС или проходимость резистивных сосудов;

Сосуды резистивного типа поклассификации Фолкова (1967) и Ткаченко (1994) – это артериолы и венулы,расположенные в пре- и посткапилярных областях сосудистого русла. Сопротивлениеосуществляется благодаря:

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.<span Times New Roman""> 

Морфологически – толстаястенка по сравнению с просветом;

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.<span Times New Roman""> 

Физиологически – способностьмышечной оболочки находиться в постоянном тонусе. Тонус этих сосудов состоит из2-х компонентов:

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Courier New»">a.<span Times New Roman"">   

Структурные особенности –жесткая «сосудистая сумка из коллагена»;

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Courier New»">b.<span Times New Roman"">   

Миогенный фактор – та частьсокращения, которая возникает в ответ на растяжение кровью и обусловленаизменениями обмена в мышечной ткани, в частности обмена катионов.Упругое напряжение стенок аорты и её крупных ветвей, создающие общее эластическое сопротивление (Ео); Вязкость крови.

Вязкость –способность оказывать сопротивление течению жидкости при перемещениях однихчастиц относительно других за счёт внутреннего трения. Вязкость кровиувеличивается при увеличении крупномолекулярных белков (фибриноген,липопротеины), уменьшении суспензионных свойств крови). Кровь неньютоновская жидкость<span Courier New"; mso-hansi-font-family:«Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">à

при понижении артериального давления вязкость крови увеличивается, приповышении АД вязкость уменьшается /Закон Пуазейля: в однороднойньютоновской жидкости с уменьшением диаметра трубки вязкость повышается. ЭффектФареуса-Линдквиста: с уменьшением радиуса капилляров менее 150 мкм вязкостьснижается за счёт миграции эритроцитов в осевой кровоток/.

Основное влияние на уровень АД оказывают МОС иОПСС, поскольку у здоровых людей вязкость крови является постоянной величиной (присужении резистивных сосудов вязкость может возрастать, дополнительно увеличиваяОПСС).

Общее эластическое сопротивление повышаетсяглавным образом у лиц пожилого возраста, когда уплотняются стенки аорты икрупных артерий эластического типа. Таким образом, в целом артериальноедавление определяется по формуле:

P=QR,

где P– давление; Q –сердечный выброс (количество крои, выбрасываемое левым желудочком); R – общее периферическое сопротивлениесосудов, которое кровоток встречает в основном в сосудах резистивного типа.

Следовательно, гипертензия может возникнуть в2-х случаях:

1)<span Times New Roman"">      

Q (сердечный выброс, МОС). Q=УО <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">´ЧСС, где УО – ударный объём, то есть объем крови, выбрасываемый левымжелудочком за 1 его систолу. Значит АД будет расти либо при увеличении УО, либопри увеличении ЧСС (?), что может быть за счёт задержки натрия и воды и ростаОЦП.

2)<span Times New Roman"">      

R из за сужения резистивных сосудов.

Изменение как первого, так и второго параметраосуществляется при участии нейрогуморальных систем регуляции АД.

Нейрогуморальные системы регуляции АД

Согласно синтетической концепции регуляции АД(А. Гайтон) биокибернетические механизмы сосредоточены в 2-х основных системах:

1)<span Times New Roman"">      

2)<span Times New Roman"">      

Система кратковременного действия

Система быстрого кратковременного действияпредставлена 2-мя основными регуляторными контурами или петлями биологическойобратной связи:

Ø<span Times New Roman""> 

Барорецепторы крупных артерий <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðцентры ГМ <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðсимпатические нервы <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð резистивные сосуды, емкостные сосуды, сердце <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðповышение АД.

Ø<span Times New Roman""> 

Почечный (плазменный) эндокринный контур(ЮГА) <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðангиотензин II<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð резистивные сосуды <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðповышение АД.

Барорецепторный рефлекс

Барорецепторы дуги аорты и синокаротидной зоны+ изменение АД <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð

залповая афферентная импульсация через IX-X пару ЧМН <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">ð 3 интегральныхучастка ЦНС:

1)<span Times New Roman"">      

nucleitractussolitarii (NTS) <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">ð депрессорныйэффект (опосредованный L-глутаматом,субстанцией P);

2)<span Times New Roman"">      

<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðснижение периферической симпатической активности, снижение ОПСС <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðдепрессорный эффект (опосредован норадреналином);

3)<span Times New Roman"">      

<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðповышение АД.

Барорефлексы достигают максимального эффектачерез 10-30 секунд после начала воздействия и отвечают за колебание АД от 100до 125 мм. рт. ст.

Почечный (плазменный) эндокринный механизм

К эндокринным аппаратам почек относят:

ü<span Times New Roman""> 

ЮГА, выделяют ренин иэритропоэтин;

ü<span Times New Roman""> 

Интерстициальные клеткимозгового вещества и нефроциты собирательных трубок, вырабатывают простагландины;

ü<span Times New Roman""> 

ККС;

ü<span Times New Roman""> 

Клетки APUD-системы,содержащие серотонин.

ЮГА

В этомаппарате выделяют 4 компонента:

1.<span Times New Roman"">       

Гранулированные эпителиоидные клетки в стенке афферентной артериолы(юкстагломерулярные клетки);

2.<span Times New Roman"">       

Клетки плотного пятна;

3.<span Times New Roman"">       

Клетки Гурмагтига (lacis-клетки);

4.<span Times New Roman"">       

Мезангиальные клетки клубочка.

ЮГА-клеткивырабатывают ренин – катализатор начального этапа образования ангиотензина. ВЮГА-клетках ренин сосредоточен в специальных секреторных гранулах. Помимо этихгранул в клетках имеются и неспецифические, например гранулы липофусцина.

Рольсвоеобразного рецептора играет плотное пятно, реагирующее на качественныйсостав содержимого дистального канальца. Плотное пятно в свою очередьвзаимодействует с эпителиоидными клетками через клетки Гурмагтига, что имеетморфологические доказательства. Клетки Гурмагтига, негранулированныегладкомышечные клетки и мезангиальные клетки при гипертрофии ЮГА могутучаствовать в выработке ренина, превращаясь в ЮГА-клетки.

ИКмозгового вещества и клетки собирательных трубочек

Ось ИКмозгового вещества ориентированна перпендикулярно к длиннику сосочка пирамиды,они расположены параллельно друг другу и лежат между собирательными трубочками,сосудами и тонкими сегментами петель Генле. ИК имеют длинные цитоплазматическиеотростки, позволяющие им контактировать с сосудами, канальцевым аппаратом почкии друг с другом. Клетки содержат липидные капли, причем концентрация гранул вИК и самих ИК в мозговом веществе почки возрастает по направлению к вершинесосочка.

Функция ИКзаключается в синтезе и выделении почечных простагландинов. Нефроцитысобирательных трубочек также участвуют в синтезе почечных простагландинов, номеньше, чем ИК.

Калликреин-кининоваясистема

Представленав почках нефроцитами дистальных канальцев. Калликреин, выделяясь в просветканальцев, взаимодействует с кининогенами; образующиеся кинины могут достигатьмозгового вещества почки и вызывают высвобождение простагландинов из ИК и НСТ.

Взаимодействиеэндокринных аппаратов почек

Клеточная гетерогенность ЮГА обеспечиваетауторегуляцию его функций: клетки плотного пятна улавливают изменения составамочи (снижение концентрации хлорида натрия в моче, например, ведет к повышениюактивности ренина в плазме); мезангиальные клетки, обладающие рецепторами кангиотензину II, улавливают изменения состава плазмы крови, аэпителиоидные и гладкомышечные клетки ЮГА, имеющие <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Symbol">b

-рецепторы,- изменения уровня артериального давления. Синтез ренина находится подконтролем простагландинов, синтез простагландинов – под контролем ККС.

Почечный механизм проявляет активность в узкомдиапазоне – от 100 до 65 мм. рт. ст. В основном включается при острой гипотензии.

ЮГА выделяет ренин, который в норме на 80%находится в неактивном состоянии (проренин). Ренин является протеолитическимферментом – аспартилпротеазой. Допускается, что активизация проренинаосуществляется почечным калликреином. Повреждённые почки, в отличие отздоровых, секретируют преимущественно активный ренин, но повреждение не влияетна выделение проренина.

Ренин взаимодействует с плазменным белком <span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">a

2-глобулином(тетрадекапептид), называемый субстратом ренина или ангиотензиногеном. Врезультате образуется ангиотензин I (декапептид).

Ангиотензин I под влиянием ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ)превращается в ангиотензин II.АКФ является дипептидилкарбоксипептидазой, отщепляющей сС-концевого участка молекулы ангиотензина I 2 аминокислотных остатка.

Дигидропептидилкарбоксипептидаза выполняет 2функции:

Функция АКФ; Функция кининазы II – инактивация брадикинина в результате отщепления с С-конца 2-х аминокислотных остатков.

Кроме того, АКФ участвует в метаболизме атриопептина, субстанции Р,энкефалинов, <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">b

-цепиинсулина, <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">b-липотропина,рилизинг фактора лютенизирующего гормона.

АПФ(дипептидилкарбоксипептидаза) идентична кининазе II, вызывающей разрушение брадикинина.

В соматической форме АКФ имеется 2 активных центра, гомологичныхдомена: в N-участке, C-участке молекулы фермента.Каталитическая активность и химическая структура N и C доменов неодинаковы. C-домен катализирует расщепление ангиотензина I и брадикинина, тогда как N-домен расщепляетпреимущественно рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона.

Ингибиторы АКФразличаются по силе и избирательности связывания с активными центрами вмолекуле соматической формы АКФ: каптоприл имеет сродство к N-домену, лизиноприл к C-домену, трандолаприл к обоим.

В микрососудах АПФ располагается на мембранахклеток. Этот фермент находится в адвентиции крупных сосудов в связи с vasavasorum. Циркулирующиемолекулы АПФ попадают в кровь, отделяясь от тканевых гликопротеидов. Важнейшаяроль лёгких в превращении АIв АII обусловленабогатой их васкуляризацией и тем, что вне лёгких АII не подвергается инактивации.

Физиологическиеэффекты А-II,опосредованные АТ1 и АТ2 рецепторами

АТ1-рецепторы

АТ2-рецепторы

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

-<span Times New Roman"">        

Все известные физиологические сердечно-сосудистые и нейроэндокринныеэффекты АIIопосредованы АТ1-рецептор. Все они способствуют повышению АД,развитие гипертрофии левого желудочка, утолщение стенок артериол, чтоспособствует уменьшению их просвета. Эффекты АII, которые опосредуют АТ2рецепторы – вазодилятация и торможение пролиферации клеток, в том числе кардиомиоцитов,гладкомышечных клеток. Таким образом, через АТ2-рецепторы АТII частично ослабляет своиэффекты.

АТ1-рецепторы на мембранах гепатоцитов и клетках ЮГАпочек опосредуют механизмы обратной отрицательной связи в РААС. Поэтому вусловиях блокады АТ1-рецепторов в результате нарушения этихмеханизмов обратной отрицательной связи увеличивается синтез ангиотензиногена печеньюи секреция ренина клетками ЮГА. То есть при блокаде АТ1-рецепторовпроисходит реактивная активация РААС, которая проявляется повышением уровняангиотензиногена, ренина, АТ-Iи АТ-II. Повышениеобразования АТ-II вусловиях блокады АТ1-рецепторов приводит к тому, что преобладаютэффекты стимуляции АТ1-рецепторов.

3-й механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ1-рецепторовобъясняется повышением образования ангиотензина (I-7), обладающего вазодилятирующимисвойствами – он образуется из А-Iпод действием нейтральной эндопептидазы или из А-II под действием пролиловойэндопептидазы. АТ (I-7)обладает помимо вазодилятирующего, натрийуретическим свойствами, которое опосредуетсяпростагландинами, простацилинами, кининами, эндотелиальным релаксирующим фактором.Эти эффекты обусловлены воздействием на АТх.

Влияние АТ-II на функцию и структуруклетки

УВЕЛИЧЕНИЕ ОПСС

УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦП

Сердце:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Сосуды:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Почки:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

ЦНС:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Белки РААС и ихгенетические детерминанты

Белок

Известные генетические детерминанты

1.<span Times New Roman"">    

Около 30% больных ЭГ имеют более высокий уровень ренина, но для определённого вывода о влиянии гена ренина на развитие АГ необходимы дальнейшие исследования сцепления генов.

2.<span Times New Roman"">    

II (АКФ)

Уровень АКФ в плазме детерминирован генетически и на 50% связан с полиморфизмом АКФ типа J/D (Jnsertio/Deletion) – наличие или отсутствие 287-й пары оснований; полиморфизм – наличие в генофонде популяции нескольких аллелей какого-либо гена; Аллели – сохранившиеся в популяции варианты одного гена в результате генных мутаций и отличающиеся друг от друга последовательностями нуклеотидов. Данный полиморфный участок, расположенный в 16-м интроне гена АКФ и содержащий 2 аллеля в зависимости от наличия (аллель J) или отсутствия (аллель D) вставки из 287 пар оснований. У пациентов, гомозиготных по D-аллелю, уровень АКФ почти в 2 раза превышает уровень АКФ, гомозиготных по аллелю J.

3.<span Times New Roman"">    

С гипертензией связывают 2 полиморфных варианта гена ангиотензиногена – Т174M и М235Т, объединённых заменой треонина (Т) на метионин (М) в 174 и 235 положении АК-последовательности. У пациентов с АГ увеличена доля генотипа Т235Т.

4.<span Times New Roman"">    

II

Ген к АТ1 в своём третьем, нетранслоцируемом участке содержит полиморфный участок А1166С (замена аденозина на цитизин в 1166-м положении). У лиц с гипертензией аллель встречается чаще.

Интегральная система регуляции АД

Ø<span Times New Roman""> 

<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">ð коранадпочечников (альдостерон) <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">ð консервация ионов натрия <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">ðжидкая среда организма;

Ø<span Times New Roman""> 

Помимо циркулирующей в крови (эндокриннойсистемы) имеются местные системы ренин – AII, оказывающие аутокринные («на себя») и паракринные («насоседние клетки») влияния, изменяющие локальные тканевые функции.

Между почечной (эндокринной) и местными(аутокринной и паракринной) системами НЕТ чёткой связи. Локальныесистемы способны оказывать длительное воздействие на резистивные сосуды,регулируя их проходимость, соответствующие ОПС и АД. Тканевые системы в большейстепени участвуют в осуществлении противогипертензивного эффекта. ИнгибиторыАПФ тормозят образование АIIна месте и вызывают обратное развитие гипертрофии гладкомышечных клеток ипоперечно-полостатой мускулатуры миокарда.

Воздействие АII на баланс натрия и жидкой среды организма – важнейшая функцияинтегрирующей, длительно действующей системы регуляции. Усиление реабсорбциинатрия обеспечивается 2-мя механизмами:

1)<span Times New Roman"">      

II на почечные канальцы;

2)<span Times New Roman"">      

Системы регуляции АД

Прессорные системы

Депрессорные системы

1.<span Times New Roman"">    

2.<span Times New Roman"">    

3.<span Times New Roman"">    

4.<span Times New Roman"">    

2, простагландин F2a);

5.<span Times New Roman"">    

1.<span Times New Roman"">    

2.<span Times New Roman"">    

3.<span Times New Roman"">    

D, E2, простациклин J2);

4.<span Times New Roman"">    

5.<span Times New Roman"">    

6.<span Times New Roman"">    

Данные системы не антагонистичны в функциональном плане.

Выявлена значительная гетерогенность и разнонаправленность действияразличных типов <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">a

— и <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">b-АР.В пределах системы простагландинов имеются как вазоконстрикторные (ПГ-F2<span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">a, ТХ-А2),так и вазодилятаторные субстанции.

Эндотелиальные системы состоят из прессорных компонентов(эндотелины) и депрессорных (ЭФР). При ЭГ взаимодействие прессорной идепрессорной систем рассогласованно. Вначале, при лабильной гипертензии повышаетсяактивность как прессорных, так и депрессорных систем с преобладанием первых,далее активность и тех, и других систем снижается – прессорных до нормы, адепрессорных ниже нормы (этим центрогенная теория объясняет феноменстабилизации гипертензии).

Механизм «давление-натрий-,гидроурез»

В норме является депрессорным, в условиях патологии способствуетстабилизации АГ.

Имеется связь между потреблением поваренной соли и артериальнойгипертензией. Но между количеством потребляемой поваренной соли и высотой АДимеется лишь слабая корреляция.

У крыс линии SHRрезко усилен солевой аппетит, что может быть подавлено блокадой РААС. Можнопредположить и вторичное увеличение потребления соли в условиях гипертензии ивысокой активности А-II.

Механизм «давление – натрий-, гидроурез» в физиологическихусловиях

При высоком артериальном давлении увеличивается натрийурез игидроурез (при повышении АД от 100 до 150 мм. рт. ст. натрий-, гидроурезувеличивается в 3 раза). Этот механизм есть следствие изменения канальцевой реабсорбциив тубулярных сегментах почечной медуллы и сохраняются на изолированной почке.Решающую роль играет интерстициальное гидростатическое давление.

Механизм «давление – натрий-, гидроурез» при ЭГ

Нормальное функционирование этого механизма возможно лишь в томслучае, если причины, вызывающие изменение АД, одновременно не повреждают базисныевнутрипочечные механизмы. При нарушении этого условия для удаления с мочойравновеликого (со здоровыми людьми) количества натрия и воды требуется болеевысокое АД, следовательно происходит становление гипертензии (переключениепочек на более высокий уровень регуляции).

В результате переключения почек происходит задержка натрия и воды.Вначале имеется недостаточное расширение артериол при высоком МОС, но оноотносительно. Позже (в эксперименте с форсированным введением жидкости – на 2-йнеделе) АГ зависит от абсолютного повышения ОПС. Этот эффект опосредованэндогенным гликозидом – оаубаином, выделяемым в условиях гипергидратациинейронами гипоталамуса и ингибирующего Na+/К+ — АТФазу у мембрангладко-мышечных клеток резистивных сосудов <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à

накопление вмиоплазме ионов кальция и более интенсивное сокращение мышечных клеток ссужением просвета артериол и прекапилляров.Теории патогенеза ЭГ

Можно выделить 3 наиболее распространенные теории:

Центрогенная теория; Мембранная теория; «Мозаичная» теория.Центрогенно-нервная теория патогенеза ЭГ

С точки зрения Г. Ф. Ланга, ЭГ есть следствие психическогоперенапряжения человека, воздействия на его психическую сферу эмоцийотрицательного характера, психотравматизации.

В эксперименте повышение НА было обнаружено лишь у части молодыхлюдей с лабильной и пограничной артериальной гипертензией. У больных в возрасте40-60 лет концентрация НА не отклоняется от нормы. Таким образом, нет основанийполагать наличие прямой связи между тонусом симпатической системы иартериальным давлением.

Первопричины, пускающие в ход цепную реакцию патогенеза со временему большинства больных сходят на со сцены («мавр сделал своё дело»). АД попрежнему поддерживается на высоком уровне, но за счёт других самовоспроизводящихмеханизмов.

ЭГ может быть следствием дисбаланса между различными отделами мозга,усиливающими и тормозящими центральную симпатическую активность. Одной изпричин нарушения центрального равновесия может быть дефект синтеза НА всоответствующих нейронах мозга. Такой дефект был найден у крыс линии SHR – на 4 неделе жизни этихкрыс в узлах переднего подбугорья снижается синтез НА и активация ДБГ (допамин <span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">b

-гидроксилаза) <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àдопамин <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àНА, а на периферии возникает реакция противоположной направленности: возрастаетконцентрация НА и активация ДБГ в плазме <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à повышение АД. Увзрослых 14-недельных крыс ещё сохраняется недостаточность НА переднегоподбугорья, но постепенно снижается активность САС на периферии. В этой стадииповышение АД не может быть объяснено усилением <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">a1-АРсоответствующих стимулов.

Для начальных этапов развития ЭГ характерна активация САС,увеличение уровня НА (по крайней мере теоретически, что подтверждается далеконе у всех больных). У здоровых людей увеличение АД ведет к снижению активностиСАС, в то время как при АГ гиперадренергия и увеличение АД становитсяоднонаправленными процессами, что, возможно, связано с генетическими дефектамии нарушением барорецепторного контроля с отсутствием подавления активности САСили с нарушением чувствительности к НА.

В результате активации САС включается ряд механизмов,обуславливающих увеличение АД:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">a1-АРпериферических артериол, ведёт к спазму резистивных сосудов и росту ОПСС.

На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек иувеличение в ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках ЮГА. КАмогут стимулировать клетки ЮГА без предшествующей ишемии через стимуляцию <span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">b

1-АР.

Выработка ренина запускает каскад превращений ангиотензина I, который под действиемкининазы II трансформируетсяв ангиотензин II. Быловыявлено существование 2-х типов рецепторов к А-II (более подробно – см. выше):

Ø<span Times New Roman""

еще рефераты
Еще работы по медицине