Реферат: Висцеральный сифилис
Поздние сифилитическиевисцеропатииБлагодаря успешнымлечебно-профилактическим мероприятиям у больных с различными формами сифилисастали редко встречаться выраженные и четко очерченные по клиническойсимптоматике поражения внутренних органов. Наиболее важны из них поздниевисцеропатии.
Изменения внутреннихорганов у больных с третичным сифилисом имеют в своей основе характерные длясифилитической инфекции эндо-, мезо- и периваскулиты, вплоть до полнойоблитерации сосудов. Особенно интенсивно проявляется специфическая патология втканях сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта, печени и легких.Сифилитическое поражение сердца и сосудов чаще манифестирует специфическимгуммозным миокардитом и сифилитическим мезаортитом. Гуммозные пролифератымиокарда могут быть изолированными (наподобие солитарных гумм кожи) или имеютвид диффузной гуммозной инфильтрации. Нередко эти процессы сочетаются.Симптоматика поражений не имеет специфических особенностей. Наблюдаетсягипертрофия миокарда с увеличением размеров сердца, ослаблением сердечныхтонов, болями разлитого характера. Диагностика базируется более четко наданных ЭКГ и серологических реакций; особенно важны показатели РИФ и РИБТ.Чаще, чем миокард, поражается аорта-специфический мезаортит возникает у больных третичным сифилисом с давностьюзаболевания более10 лет. В начальнойфазе инфильтрации и незначительного уплотнения интимы и срединной оболочкивосходящая часть дуги аорты утолщается, что четко регистрируется нарентгенограммах; субъективные симптомы могут отсутствовать. Дальнейшие этапыформирования мезаортита зависят от степени аллергической реактивноститест-органа и интенсивности сифилитического поражения. При гиперергииразвиваются некротические деструктивные изменения, вплоть до полногоразрушения стенки аорты, заканчивающиеся летальным исходом. При низкойаллергической напряженности процесс заканчивается пролиферативнымиуплотнениями, очагами фиброзного перерождения и кальцификации, что благоприятнеедля прогноза в отношении жизни и терапевтического эффекта. Переход процесса наклапаны аорты приводит к аортальной недостаточности, которая проявляетсяпульсацией шейных сосудов, одышкой, тошнотой, повышенной утомляемостью,выделением ржавой мокроты. Также могут быть поражены крупные магистральные артериии вены головного мозга, верхних и нижних конечностей. В них обнаруживаютсяотдельно расположенные мелкие гуммы с последующим фиброзным их уплотнением илидиффузное пропитывание по типу склеротических поражений, без деструкции и некроза.
Сифилитический аортит-наиболее частая форма висцеральногосифилиса; характеризуется различием пульса на обеих руках, своеобразным«звенящим» акцентомII тона на аорте,выявлением феномена Сиротинина- Куковерова- систолический шум, выслушиваемый надгрудиной при поднятии рук в результате смещения магистральных сосудов приаортите (Мясников А. Л.,1981), рентгенологическиобнаруживаемого расширения тени восходящей части дуги аорты. Сифилитическаяаневризма аорты при рентгеноскопии обнаруживается мешковидными, режеверетенообразными, расширениями с четкой пульсацией (Даштаянц Г.А., ФришманМ.П., 1976). Необходимо исключитьсифилитическую аневризму аорты у больных с синдромом верхней полой вены,протекающим со сдавлением ее, а также трахеи и бронхов. При рентгенографии впереднем средостении обнаруживается большая, сравнительно гомогенная, безпетрификатов, тень. Для исключения часто обусловливающего указанный синдромзлокачественного новообразования проводят аортальную ангиографию, томографию,серологическое исследование.
Поздний сифилисжелудочно-кишечного трактахарактеризуется теми же специфическими инфильтративными очагамибугорково-гуммозного характера, отражающими напряженность иммуноаллергическойреактивности. Отдельные, фокусно расположенные бугорки или гуммы могутобнаруживаться в пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке. Вследствие болеевыраженного травматизирующе-го влияния пищи и ферментативного действияжелудочного содержимого гуммозно-инфильтративные процессы возникают чаще впищеводе и желудке. Отдельные, солитарные, гуммы и диффузная гуммознаяинфильтрация формируются в сочетании друг с другом или порознь. В случаевозникновения одиночной гуммы пищевода или желудка процесс длительно остаетсянераспознанным из-за слабой выраженности субъективных и объективных симптомов.Диффузная гуммозная инфильтрация чаще выявляется в желудке. Поверхностноеинфильтративное поражение слизистой оболочки вначале проявляется симптомамигастрита с выраженными диспептическими расстройствами, гипацидным или анациднымсостоянием. Глубокие инфильтративные изменения пищевода и желудка вызываютявления тяжелой дисфагии, расстройства пищеварения, сходные с симптомамиопухоли этих органов.
При поражении кишечникасифилитические гуммозно-инфильтративные элементы локализуются, как правило, втощей кишке. Симптоматика сифилитического энтерита весьма неспецифична. Диффузныепролифераты, утолщающие стенку тонкой кишки, дают меньшую симптоматику, чемсфокусированные гуммы, изменяющие естественные перистальтические движения исопровождающиеся явлениями обтурации (при значительном инфильтрате). Изъязвлениягумм или гуммозной инфильтрации отягощают течение процесса кровотечениями иперитонеальными симптомами. Прямая кишка редко поражается в третичном периодесифилиса. В. Я. Арутюнов (1972) описалгуммозную инфильтрацию и изолированные мелкие гуммы, циркулярно охватывающиенижний отдел прямой кишки. В период инфильтрации наблюдаются расстройствадефекации, а при изъязвлении и рубцевании симптоматика сходна с тяжелым проктитом,отличаясь менее выраженной болезненностью и необычно малым количеством гнойногоотделяемого. Диагностика сифилитических желудочно-кишечных процессовзатрудняется ложноположительными КСР при опухолях, а также трудностямитрактовки результатов рентгенологического исследования. И все же данные РИБТ,РИФ, анамнеза, результаты пробного противосифилитического лечения дают, какправило, возможность постановки правильного диагноза.
Сифилитическое поражение печенинаблюдается в различных вариантах,обусловленных локализацией пролиферативного процесса и его узловатым илидиффузным характером. В соответствии с классификацией А. Л. Мясникова(1981) среди хронических сифилитическихгепатитов выделяют следующие клинические разновидности: сифилитическийхронический эпителиальный гепатит, хронический интерстициальный гепатит, милиарныйгуммозный гепатит и ограниченный гуммозный гепатит. Наиболее ранние измененияфункции печени, возникающие во вторичном периоде сифилиса, могут проявлятьсяиктеричностью, кожным зудом и другими симптомами острого сифилитическогогепатита (ЗлаткинаА. Р.,1966). Врезультате рационального противосифилитического лечения или даже без негопоследний разрешается, оставляя измененную клеточную реактивность. В третичномпериоде сифилиса, когда явления гипе-рергической реактивности нарастают,возникает вторично или спонтанно хронический эпителиальный гепатит, так какименно эпителий наиболее реактивен при инфекционно-аллергических процессах(АдоА.Д.,1976). Симптомы заболеваниянеспецифичны: общее недомогание, боли и тяжесть в области печени, анорексия,тошнота, рвота, выраженный кожный зуд. Печень несколько увеличена, выступаетна4-5 см из-под края реберной дуги,плотновата, но безболезненна.
Хроническийсифилитический интерстициальный гепатит развивается вследствиедиффузно-пролиферативного поражения клеток межуточной ткани. Так же, как иэпителиальный гепатит, он может формироваться еще во вторичном периоде врезультате непосредственного проникновения бледных трепонем. Однако интерстициальныйгепатит может иметь и инфекционно-аллергический характер. Даже незначительноечисло бледных трепонем, но в течение длительного времени, резко меняетреактивность клеток межуточной ткани, и в третичном периоде уже вторично формируетсяинтерстициальный гепатит продуктивно-инфильтративного характера,сопровождающийся явлениями некроза. Для этой клинической разновидностихарактерны интенсивные боли в области печени, ее увеличение, плотность припальпации, но желтуха отсутствует на ранних этапах заболевания. В позднемпериоде, когда развивается сифилитический цирроз печени, присоединяютсяжелтуха и резкий зуд кожи.
Милиарный гуммозный иограниченный гуммозный гепатит характеризуются образованием узловатых инфильтратов.Гипертрофия печени при гуммозном гепатите отличается неравномерностью, бугристостью,дольчатостью. Милиарные гуммы имеют меньшие размеры, расположены вокругсосудов и меньше поражают печеночную ткань. Поэтому милиарный гуммозныйгепатит проявляется болями в области печени, ее равномерным увеличением сгладкой поверхностью. Функциональная активность печеночных клеток длительносохраняется, и желтуха обычно отсутствует.
Ограниченный гуммозныйгепатит, вследствие образования крупных узлов с вовлечением секреторных иинтерстициальных участков, сопровождается сильными болями, лихорадкой,ознобами. Иктеричность склер и кожи, другие расстройства функции печенивыражены незначительно; в начальных стадиях болезни желтуха возникает лишьвследствие механической обтурации желчных протоков. Вокруг гумм формируетсязона перифокального неспецифического воспаления. На конечных этапахнаблюдаются выраженные склеро-гуммозные атрофические, деформирующие рубцы.
Диагностикасифилитического поражения печени основывается на данных анамнеза, наличиидругих проявлений сифилитической инфекции, результатах серологическогоисследования. Следует подчеркнуть, что ложноположительные результаты КСР пригепатохолециститах, опухолях печени, алкогольных циррозах наблюдаются в15-20 % случаев (Мясников А.Л.,1981). Поэтому решающее значение придаетсяданным РИФ, РИБТ и результатам пробного лечения.
Сифилитическоепоражение почекотмечается редко и протекает хронически. Во вторичном периоде сифилисареактивные воспалительные изменения сосудов клубочков самопроизвольно регрессируют.В третичном периоде в результате гиперергической реакции эндотелия сосудовклубочков возникают милиарные или крупные гуммы, а также диффузнаяинфильтрация. Гуммозное поражение вследствие очагового характера воспаления(узловатые инфильтраты) по основной симптоматике- альбуминурия, пиурия и гематурия- сходно с бластоматозным процессом. Сифилитический нефроз с амилоиднойили липоидной дегенерацией завершается нефросклерозом. Поскольку амилоидоз илипоидная дегенерация почечной паренхимы свойственны и другим хроническиминфекциям, дифференциальный диагноз сифилитического поражения почек требуеттщательного анализа анамнестических сведений, данных КСР, РИФ и РИБТ,результатов обследования у смежных специалистов (с целью обнаружения илиисключения сифилитического процесса иной локализации). Пробное лечение припоражении почек не рекомендуется поскольку препараты висмута таким больнымпротивопоказаны, а пенициллинотерапия не всегда разрешает диагностическиезатруднения.
Сифилис бронхов илегкихпроявляетсячрезвычайно разнообразной симптоматикой из-за своеобразной локализациигуммозных и продуктивно-инфильтративных очагов. Гуммозные уплотнения, какодиночные, так и множественные (милиарные гуммы), располагаются чаще в нижнейили средней доле легкого. Процесс манифестирует одышкой, чувством стеснения вгруди, неопределенными болями. Уплотнение ткани легкого при сифилисе имееточаговый характер, как и при опухоли, чаще оно асимметричное. От туберкулезногопроцесса гуммы легких дифференцируют на основании хорошего самочувствиябольных. При сифилисе, как правило, нет лихорадочного состояния, астенизации,отсутствуют в мокроте микобактерии туберкулеза. Диффузное продуктивно-инфильтративноевоспаление сифилитической этиологии чаще локализуется в области бифуркациитрахеи или в перибронхиальной ткани. Гумма легкого и диффузная гуммознаяинфильтрация могут протекать с изъязвлением, выделением гнойной мокроты и дажекровотечением (Мясников А. Л.,1981). Ноболее частым исходом является фиброзное уплотнение с развитием пневмосклероза ибронхоэктазов. В диагностике сифилитического поражения легких решающее значениеимеют данные анамнеза, наличие сифилитического процесса на коже, слизистыхоболочках или в костях, результаты серологического исследования, а иногда ипробного лечения.
Н. Schibliи I. Harms(1981)сообщают об опухолеподобных пораженияхлегких при третичном и даже вторичном сифилисе. При рентгенографии органовгрудной клетки обнаруживают круглые ретрокардиальные затемнения у корнялегкого. Иногда больные с такого рода поражениями, симулирующими опухоль,подвергаются торакотомии. Сифилитическая природа поражений легких устанавливаетсяпутем исключения другой этиологии и положительного влиянияпротивосифилитической терапии. Однако возможно и одновременное существованиесифилиса и туберкулеза, гуммы и опухоли легкого.
Сифилитическоепоражение эндокринных железв третичном периоде проявляется формированием гуммозных очагов илидиффузным продуктивным воспалением. У мужчин, видимо, наиболее часторегистрируются гуммозный орхит и гуммозный эпидидимит. Яичко и его придатокувеличиваются в размерах, приобретают выраженную плотность и бугристуюповерхность. В отличие от орхитов и эпидидимитов туберкулезной этиологии болиотсутствуют, температурной реакции нет, серологические реакции на сифилис положительны,а пробы Пирке и Манту- отрицательны.Разрешение процесса происходит с явлениями рубцевания. При гумме яичка возможноизъязвление с последующим образованием деформирующего рубца. У женщин чащепоражается поджелудочная железа, что проявляется нарушением функцииостровкового аппарата и формированием сифилитического диабета. Сифилитическийтиреоидит наблюдается у25 % больных сранними формами сифилиса. Э.В. Буш (1913)подразделял заболевания щитовидной железы при третичном сифилисе на3 группы: увеличение щитовидной железы безизменения функции, сифилитический тиреоидит с гиперфункцией и гипофункциящитовидной железы после рубцового разрешения сифилитического тиреоидита. В.М.Коган-Ясный(1939) подразделялсифилитический тиреоидит на ранние и поздние формы. Во вторичном периоде сифилисанаблюдается диффузное увеличение щитовидной железы с гиперфункцией. В третичномпериоде развивается гуммозное или интерстициальное поражение с последующимрубцеванием. В качестве примера специфического поражения щитовидной железыприводим наблюдение.Полного восстановления структуры любой эндокринной железыпосле лечения не происходит, и поэтому сифилитические эндокринопатии несопровождаются восстановлением функциональной активности железы.
Профилактикависцерального сифилиса.
Профилактикависцерального сифилиса предусматривает своевременную его диагностику и раннееполноценное лечение, поскольку висцеральные формы являются следствиемнеполноценной терапии активных форм сифилиса или полного отсутствия ее.
Так как строгопатогномоничных признаков, характерных для сифилитических висцеральныхпоражении нет, при диагностике следует руководствоваться комплексомклинико-лабораторных данных, динамикой клинических изменений под влияниемспецифической терапии, широко используя комплекс серологических реакций: РИТ,РИФ, РПГА, ИФА.ПЦР.
Исследования встационарах терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического,неврологического профиля целесообразно проводить с постановкой серологическихреакций. Комплексное обследование лиц, болевших сифилисом, по окончании леченияи при снятии с учета служит профилактике висцерального сифилиса. Оноскладывается из углубленного клинического обследования с проведениемрентгенологического, по показаниям ликворологического и ЭКГ-исследований сцелью оценки полноценности проведенного лечения. Целенаправленноетерапевтическое обследование показано и больным нейросифилисом, у которыхчасто обнаруживаются специфические поражения внутренних органов.
Для своевременнойдиагностики висцерального сифилиса очень важно активное выявление скрытых формсифилиса, которые в50-70% случаев влекутза собой возможность поздних специфических поражений внутренних органов. Сцелью своевременного выявления ранних форм висцерального сифилиса используется100% обследование больных в терапевтических,неврологических, психоневрологических, хирургических стационарах,ЛОР-отделениях с постановкой РВ. Поданным М. В.Милича, В.А.Блохина(1985), положительные серологические реакцииобнаруживаются у0,01 % обследуемых всоматических стационарах, причем у них чаще встречаются поздние формы сифилиса:скрытый поздний- в31%, скрытый неуточненный- в11,5%,поздний нейросифилис- в3,6%, поздний висцеральный- в0,7%.
<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">Список литературы:
1.Родионов А.Н. Сифилис 2 изд. Издано:2000, Питер
2.Родионов А.Н. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям.2 изд.
Издано: 2000, Питер
3.Мартин Дж. Иссельбахер К. Браунвальд Е.,Вилсон Дж., Фаучи А., Каспер Д.,
Справочник Харрисона повнутренним болезням 1-е изд.2001, Питер.