Реферат: Висцеральный сифилис

Поздние сифилитическиевисцеропатии

Благодаря успешнымлечебно-профилактическим мероприятиям у больных с различными формами сифилисастали редко встречать­ся выраженные и четко очерченные по клиническойсимптоматике поражения внутренних органов. Наиболее важны из них поздниевисцеропатии.

Изменения внутреннихорганов у больных с третичным сифили­сом имеют в своей основе характерные длясифилитической инфек­ции эндо-, мезо- и периваскулиты, вплоть до полнойоблитерации сосудов. Особенно интенсивно проявляется специфическая патоло­гия втканях сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта, пече­ни и легких.Сифилитическое поражение сердца и сосудов чаще манифестирует специфическимгуммозным миокардитом и сифи­литическим мезаортитом. Гуммозные пролифератымиокарда могут быть изолированными (наподобие солитарных гумм кожи) или имеютвид диффузной гуммозной инфильтрации. Нередко эти процессы сочетаются.Симптоматика поражений не имеет специфических осо­бенностей. Наблюдаетсягипертрофия миокарда с увеличением раз­меров сердца, ослаблением сердечныхтонов, болями разлитого ха­рактера. Диагностика базируется более четко наданных ЭКГ и серо­логических реакций; особенно важны показатели РИФ и РИБТ.Чаще, чем миокард, поражается аорта-специфический мезаортит возникает у больных третичным сифилисом с давностьюзаболева­ния более10 лет. В начальнойфазе инфильтрации и незначительно­го уплотнения интимы и срединной оболочкивосходящая часть дуги аорты утолщается, что четко регистрируется нарентгенограм­мах; субъективные симптомы могут отсутствовать. Дальнейшие эта­пыформирования мезаортита зависят от степени аллергической ре­активноститест-органа и интенсивности сифилитического пораже­ния. При гиперергииразвиваются некротические деструктивные из­менения, вплоть до полногоразрушения стенки аорты, заканчива­ющиеся летальным исходом. При низкойаллергической напряжен­ности процесс заканчивается пролиферативнымиуплотнениями, оча­гами фиброзного перерождения и кальцификации, что благоприят­неедля прогноза в отношении жизни и терапевтического эффекта. Переход процесса наклапаны аорты приводит к аортальной недо­статочности, которая проявляетсяпульсацией шейных сосудов, одыш­кой, тошнотой, повышенной утомляемостью,выделением ржавой мокроты. Также могут быть поражены крупные магистральные ар­териии вены головного мозга, верхних и нижних конечностей. В них обнаруживаютсяотдельно расположенные мелкие гуммы с пос­ледующим фиброзным их уплотнением илидиффузное пропитыва­ние по типу склеротических поражений, без деструкции и некроза.

Сифилитический аортит-наиболее частая форма висцерально­госифилиса; характеризуется различием пульса на обеих руках, своеобразным«звенящим» акцентомII тона на аорте,выявлением феномена Сиротинина- Куковерова- систолический шум, выс­лушиваемый надгрудиной при поднятии рук в результате смеще­ния магистральных сосудов приаортите (Мясников А. Л.,1981), рентгенологическиобнаруживаемого расширения тени восходящей части дуги аорты. Сифилитическаяаневризма аорты при рентгено­скопии обнаруживается мешковидными, режеверетенообразными, расширениями с четкой пульсацией (Даштаянц Г.А., ФришманМ.П., 1976). Необходимо исключитьсифилитическую аневризму аорты у больных с синдромом верхней полой вены,протекающим со сдавлением ее, а также трахеи и бронхов. При рентгенографии впере­днем средостении обнаруживается большая, сравнительно гомоген­ная, безпетрификатов, тень. Для исключения часто обусловливаю­щего указанный синдромзлокачественного новообразования про­водят аортальную ангиографию, томографию,серологическое ис­следование.

Поздний сифилисжелудочно-кишечного трактахарактеризуется теми же специфическими инфильтративными очагамибугорково-гуммозного характера, отражающими напряженность иммуноаллергическойреактивности. Отдельные, фокусно расположенные бугор­ки или гуммы могутобнаруживаться в пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке. Вследствие болеевыраженного травматизирующе-го влияния пищи и ферментативного действияжелудочного содер­жимого гуммозно-инфильтративные процессы возникают чаще впищеводе и желудке. Отдельные, солитарные, гуммы и диффузная гуммознаяинфильтрация формируются в сочетании друг с другом или порознь. В случаевозникновения одиночной гуммы пищевода или желудка процесс длительно остаетсянераспознанным из-за сла­бой выраженности субъективных и объективных симптомов.Диф­фузная гуммозная инфильтрация чаще выявляется в желудке. По­верхностноеинфильтративное поражение слизистой оболочки вна­чале проявляется симптомамигастрита с выраженными диспептическими расстройствами, гипацидным или анациднымсостоянием. Глубокие инфильтративные изменения пищевода и желудка вызы­ваютявления тяжелой дисфагии, расстройства пищеварения, сход­ные с симптомамиопухоли этих органов.

При поражении кишечникасифилитические гуммозно-инфиль­тративные элементы локализуются, как правило, втощей кишке. Симптоматика сифилитического энтерита весьма неспецифична. Диф­фузныепролифераты, утолщающие стенку тонкой кишки, дают меньшую симптоматику, чемсфокусированные гуммы, изменяю­щие естественные перистальтические движения исопровождающи­еся явлениями обтурации (при значительном инфильтрате). Изъязв­лениягумм или гуммозной инфильтрации отягощают течение про­цесса кровотечениями иперитонеальными симптомами. Прямая кишка редко поражается в третичном периодесифилиса. В. Я. Арутюнов (1972) описалгуммозную инфильтрацию и изолированные мелкие гуммы, циркулярно охватывающиенижний отдел прямой кишки. В период инфильтрации наблюдаются расстройствадефекации, а при изъязвлении и рубцевании симптоматика сходна с тяжелым про­ктитом,отличаясь менее выраженной болезненностью и необычно малым количеством гнойногоотделяемого. Диагностика сифилити­ческих желудочно-кишечных процессовзатрудняется ложноположительными КСР при опухолях, а также трудностямитрактовки результатов рентгенологического исследования. И все же данные РИБТ,РИФ, анамнеза, результаты пробного противосифилитического лечения дают, какправило, возможность постановки пра­вильного диагноза.

Сифилитическое поражение печенинаблюдается в различных ва­риантах,обусловленных локализацией пролиферативного процесса и его узловатым илидиффузным характером. В соответствии с клас­сификацией А. Л. Мясникова(1981) среди хронических сифилити­ческихгепатитов выделяют следующие клинические разновидности: сифилитическийхронический эпителиальный гепатит, хрони­ческий интерстициальный гепатит, милиарныйгуммозный гепатит и ограниченный гуммозный гепатит. Наиболее ранние измененияфункции печени, возникающие во вторичном периоде сифилиса, могут проявлятьсяиктеричностью, кожным зудом и другими сим­птомами острого сифилитическогогепатита (ЗлаткинаА. Р.,1966). Врезультате рационального противосифилитического лечения или даже без негопоследний разрешается, оставляя измененную клеточную реактивность. В третичномпериоде сифилиса, когда явления гипе-рергической реактивности нарастают,возникает вторично или спон­танно хронический эпителиальный гепатит, так какименно эпите­лий наиболее реактивен при инфекционно-аллергических процессах(АдоА.Д.,1976). Симптомы заболеваниянеспецифичны: общее не­домогание, боли и тяжесть в области печени, анорексия,тошнота, рвота, выраженный кожный зуд. Печень несколько увеличена, вы­ступаетна4-5 см из-под края реберной дуги,плотновата, но безбо­лезненна.

Хроническийсифилитический интерстициальный гепатит раз­вивается вследствиедиффузно-пролиферативного поражения кле­ток межуточной ткани. Так же, как иэпителиальный гепатит, он может формироваться еще во вторичном периоде врезультате не­посредственного проникновения бледных трепонем. Однако интер­стициальныйгепатит может иметь и инфекционно-аллергический характер. Даже незначительноечисло бледных трепонем, но в тече­ние длительного времени, резко меняетреактивность клеток межу­точной ткани, и в третичном периоде уже вторично формируетсяинтерстициальный гепатит продуктивно-инфильтративного харак­тера,сопровождающийся явлениями некроза. Для этой клиничес­кой разновидностихарактерны интенсивные боли в области пече­ни, ее увеличение, плотность припальпации, но желтуха отсут­ствует на ранних этапах заболевания. В позднемпериоде, когда раз­вивается сифилитический цирроз печени, присоединяютсяжелтуха и резкий зуд кожи.

Милиарный гуммозный иограниченный гуммозный гепатит ха­рактеризуются образованием узловатых инфильтратов.Гипертрофия печени при гуммозном гепатите отличается неравномерностью, буг­ристостью,дольчатостью. Милиарные гуммы имеют меньшие раз­меры, расположены вокругсосудов и меньше поражают печеноч­ную ткань. Поэтому милиарный гуммозныйгепатит проявляется болями в области печени, ее равномерным увеличением сгладкой поверхностью. Функциональная активность печеночных клеток длительносохраняется, и желтуха обычно отсутствует.

Ограниченный гуммозныйгепатит, вследствие образования круп­ных узлов с вовлечением секреторных иинтерстициальных участ­ков, сопровождается сильными болями, лихорадкой,ознобами. Иктеричность склер и кожи, другие расстройства функции печенивыражены незначительно; в начальных стадиях болезни желтуха воз­никает лишьвследствие механической обтурации желчных прото­ков. Вокруг гумм формируетсязона перифокального неспецифичес­кого воспаления. На конечных этапахнаблюдаются выраженные склеро-гуммозные атрофические, деформирующие рубцы.

Диагностикасифилитического поражения печени основывается на данных анамнеза, наличиидругих проявлений сифилитической инфекции, результатах серологическогоисследования. Следует под­черкнуть, что ложноположительные результаты КСР пригепатохолециститах, опухолях печени, алкогольных циррозах наблюдаются в15-20 % случаев (Мясников А.Л.,1981). Поэтому решающее зна­чение придаетсяданным РИФ, РИБТ и результатам пробного ле­чения.

Сифилитическоепоражение почекотмечается редко и протекает хронически. Во вторичном периоде сифилисареактивные воспали­тельные изменения сосудов клубочков самопроизвольно регресси­руют.В третичном периоде в результате гиперергической реакции эндотелия сосудовклубочков возникают милиарные или крупные гуммы, а также диффузнаяинфильтрация. Гуммозное поражение вследствие очагового характера воспаления(узловатые инфильтра­ты) по основной симптоматике- альбуминурия, пиурия и гематурия- сходно с бластоматозным процессом. Сифилитический не­фроз с амилоиднойили липоидной дегенерацией завершается нефросклерозом. Поскольку амилоидоз илипоидная дегенерация по­чечной паренхимы свойственны и другим хроническиминфекци­ям, дифференциальный диагноз сифилитического поражения по­чек требуеттщательного анализа анамнестических сведений, дан­ных КСР, РИФ и РИБТ,результатов обследования у смежных специалистов (с целью обнаружения илиисключения сифилити­ческого процесса иной локализации). Пробное лечение припораже­нии почек не рекомендуется поскольку препараты висмута таким больнымпротивопоказаны, а пенициллинотерапия не всегда разре­шает диагностическиезатруднения.

Сифилис бронхов илегкихпроявляетсячрезвычайно разнообраз­ной симптоматикой из-за своеобразной локализациигуммозных и продуктивно-инфильтративных очагов. Гуммозные уплотнения, какодиночные, так и множественные (милиарные гуммы), располагаются чаще в нижнейили средней доле легкого. Процесс манифести­рует одышкой, чувством стеснения вгруди, неопределенными бо­лями. Уплотнение ткани легкого при сифилисе имееточаговый ха­рактер, как и при опухоли, чаще оно асимметричное. От туберку­лезногопроцесса гуммы легких дифференцируют на основании хо­рошего самочувствиябольных. При сифилисе, как правило, нет лихорадочного состояния, астенизации,отсутствуют в мокроте микобактерии туберкулеза. Диффузное продуктивно-инфильтративноевоспаление сифилитической этиологии чаще локализуется в облас­ти бифуркациитрахеи или в перибронхиальной ткани. Гумма лег­кого и диффузная гуммознаяинфильтрация могут протекать с изъяз­влением, выделением гнойной мокроты и дажекровотечением (Мяс­ников А. Л.,1981). Ноболее частым исходом является фиброзное уплотнение с развитием пневмосклероза ибронхоэктазов. В диагно­стике сифилитического поражения легких решающее значениеиме­ют данные анамнеза, наличие сифилитического процесса на коже, слизистыхоболочках или в костях, результаты серологического ис­следования, а иногда ипробного лечения.

Н. Schibliи I. Harms(1981)сообщают об опухолеподобных пора­женияхлегких при третичном и даже вторичном сифилисе. При рентгенографии органовгрудной клетки обнаруживают круглые ретрокардиальные затемнения у корнялегкого. Иногда больные с та­кого рода поражениями, симулирующими опухоль,подвергаются торакотомии. Сифилитическая природа поражений легких устанав­ливаетсяпутем исключения другой этиологии и положительного влиянияпротивосифилитической терапии. Однако возможно и од­новременное существованиесифилиса и туберкулеза, гуммы и опу­холи легкого.

Сифилитическоепоражение эндокринных железв третичном пе­риоде проявляется формированием гуммозных очагов илидиффуз­ным продуктивным воспалением. У мужчин, видимо, наиболее час­торегистрируются гуммозный орхит и гуммозный эпидидимит. Яич­ко и его придатокувеличиваются в размерах, приобретают выра­женную плотность и бугристуюповерхность. В отличие от орхитов и эпидидимитов туберкулезной этиологии болиотсутствуют, темпе­ратурной реакции нет, серологические реакции на сифилис поло­жительны,а пробы Пирке и Манту- отрицательны.Разрешение процесса происходит с явлениями рубцевания. При гумме яичка возможноизъязвление с последующим образованием деформирую­щего рубца. У женщин чащепоражается поджелудочная железа, что проявляется нарушением функцииостровкового аппарата и формированием сифилитического диабета. Сифилитическийтиреоидит на­блюдается у25 % больных сранними формами сифилиса. Э.В. Буш (1913)подразделял заболевания щитовидной железы при третич­ном сифилисе на3 группы: увеличение щитовидной железы безизменения функции, сифилитический тиреоидит с гиперфункцией и гипофункциящитовидной железы после рубцового разрешения сифилитического тиреоидита. В.М.Коган-Ясный(1939) подразде­лялсифилитический тиреоидит на ранние и поздние формы. Во вторичном периоде сифилисанаблюдается диффузное увеличение щитовидной железы с гиперфункцией. В третичномпериоде разви­вается гуммозное или интерстициальное поражение с последующимрубцеванием. В качестве примера специфического поражения щито­видной железыприводим наблюдение.Полного восстановления структуры любой эндокринной железыпосле лечения не происходит, и поэтому сифилитические эндокринопатии несопровождаются восстановлением функциональной ак­тивности железы.

Профилактикависцерального сифилиса.

Профилактикависцерального сифилиса предусматривает своев­ременную его диагностику и раннееполноценное лечение, поскольку висцеральные формы являются следствиемнеполноценной терапии активных форм сифилиса или полного отсутствия ее.

Так как строгопатогномоничных признаков, характерных для сифилитических висцеральныхпоражении нет, при диагностике следует руководствоваться комплексомклинико-лабораторных дан­ных, динамикой клинических изменений под влияниемспецифической терапии, широко используя комплекс серологических реак­ций: РИТ,РИФ, РПГА, ИФА.ПЦР.

Исследования встационарах терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического,неврологического профиля целесо­образно проводить с постановкой серологическихреакций. Комп­лексное обследование лиц, болевших сифилисом, по окончании ле­ченияи при снятии с учета служит профилактике висцерального сифилиса. Оноскладывается из углубленного клинического обсле­дования с проведениемрентгенологического, по показаниям ликворологического и ЭКГ-исследований сцелью оценки полноцен­ности проведенного лечения. Целенаправленноетерапевтическое об­следование показано и больным нейросифилисом, у которыхчасто обнаруживаются специфические поражения внутренних органов.

Для своевременнойдиагностики висцерального сифилиса очень важно активное выявление скрытых формсифилиса, которые в50-70% случаев влекутза собой возможность поздних специфических поражений внутренних органов. Сцелью своевременного выявления ранних форм висцерального сифилиса используется100% обследо­вание больных в терапевтических,неврологических, психоневро­логических, хирургических стационарах,ЛОР-отделениях с поста­новкой РВ. Поданным М. В.Милича, В.А.Блохина(1985), положи­тельные серологические реакцииобнаруживаются у0,01 % обследу­емых всоматических стационарах, причем у них чаще встречаются поздние формы сифилиса:скрытый поздний- в31%, скрытый неуточненный- в11,5%,поздний нейросифилис- в3,6%, по­здний висцеральный- в0,7%.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">

Список литературы:

1.Родионов А.Н. Сифилис 2 изд. Издано:2000, Питер

2.Родионов А.Н. Справочник по кожным  и венерическим заболеваниям.2 изд.

Издано: 2000, Питер

3.Мартин Дж. Иссельбахер К. Браунвальд Е.,Вилсон Дж., Фаучи А., Каспер Д.,

Справочник Харрисона повнутренним болезням 1-е изд.2001, Питер.