Реферат: Инфузионная терапия

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

Зав. АРО КПТД С.С. Кравченко
(доклад на общебольничной врачебной конференции)

Под инфузионной терапией (ИТ) принято понимать в/в введение жидкостей (препараты крови, кровезаменители, коллоидные и кристаллоидные растворы) в объёме более 30% ОЦК в сутки (т.е. для взрослого человека с весом 70 кг – 1,5 литра), к одной из разновидностей ИТ можно отнести Полное парентеральное питание.

Для проведения длительной инфузионной терапии – 3 и более суток, пункции периферической вены обычно бывает недостаточно и приходится катетеризировать центральную или кубитальную вены.

Преимуществом катетеризации центральной (подключичной вены) является только то, что катетер в ней может находиться до 1 месяца (при правильном уходе за ним), таким образом, катетеризация центральной вены абсолютно показана в случаях, когда требуется проведение полного парентерального питания. В случаях критической гиповолемии или необходимости подключения экстракорпоральных методов детоксикации важна скорость проведения ИТ. Исходя из знания уравнения Гагена-Пуазейля мы должны сказать себе, что скорость инфузии зависит не от калибра катетеризированной вены, а исключительно от диаметра катетера, его длины и вязкости вводимой жидкости. Поскольку периферические венозные катетеры имеют такой же диаметр, как и подключичные, но длина периферического катетера 5 см, а подключичного 20 см, то, естественно скорость инфузии через периферический катетер будет большей. Так расчёты показывают, что скорость введения физ. р-ра через стандартный подключичный катетер диаметром 1,4 мм составляет 54 мл/мин, а через периферический венозный катетер № 16 – 150 мл/мин.

В настоящее время кафедра Анестезиологии и главный анестезиолог края требуют от нас ужесточения показаний для катетеризации центральных вен.

Ещё в начале 70-х годов доктора из тогдашней ФРГ Клаус и Анафельд обнаружили большое содержание инородных микрочастиц в инфузионных растворах и дали обоснованные рекомендации по сокращению необоснованных в/в инфузий.

В 1983 году доктора из Харькова изучали содержание инородных частиц в инфузионных средах и их роль в течение ряда заболеваний. Они пришли к таким выводам:

1.      ИС, как официнальные, так и изготовляемые в аптеках мед. учреждений в одинаковых количествах содержат микрочастицы песка, стекла, резины и пластиков.

2.      В 400 мл ИС содержится около 500 тысяч микрочастиц размерами от нескольких микрон до 300-400 микрон.

3.      Частицы до 5 микрон беспрепятственно проходят через капиллярное русло и не представляют опасности для организма

4.      Частицы до 20 микрон оседают в капиллярах легких и независимо от их природы в течение 5 – 7 дней элиминируются макрофогами

5.      Частицы более 20 микрон остаются в капиллярах легких на всю жизнь, блокируют альвеолярный кровоток и выключают навсегда альвеолу. Кроме того, вокруг такой частицы развивается пролиферативное воспаление с последующим фиброзированием легочной ткани на микроуровне, следовательно, зона выключенной легочной ткани увеличивается

6.      Переливание ИС через стандартную одноразовую систему увеличивает количество микрочастиц в 2 раза за счёт «пыления» самой системы. Самый лучший фильтр способен задерживать частицы размерами более 240 микрон. Кстати, частица от 100 микрон и больше, видны невооруженным глазом в проходящем свете на тёмном фоне.

Кроме того, не будем забывать о том, что большинство наших больных являются «дыхательными хрониками» и лишняя нагрузка на малый круг кровообращения им не всегда полезна…

Позвольте ещё одно замечание, напрямую не относящееся к вопросу об инфузионной терапии, но, что называется, из наболевшего. Часто приходится слышать примерно такой диалог между больными: «Вот Марию Ивановну лечат! В день четыре укола и две капельницы! А меня…». Беседы подобного рода являются результатом полного отсутствия санитарно-просветительской работы среди больных. Лечащий врач обязан информировать больного о характере назначенного лечении, доступно объяснить почему «таблетка» для него гораздо безопаснее и не менее эффективнее инъекции или «капельницы» так как биодоступность современных фармакологических средств подчас не уступает таковой при их парентеральном введении. Это позволит нам избежать жалоб на качество оказания медицинской помощи.

Хочется напомнить, что существует не так уж много показаний для парентерального введения лекарственных средств, а именно:

1.      Бессознательное состояние больного;

2.      Наличие неукротимой рвоты или физические повреждения ротоглотки;

3.      Необходимость максимально быстрого достижения оптимальной концентрации препарата в крови и тканях пациента (Step-Down Therapy);

4.      Отсутствие (в природе, а не только у старшей сестры) энтеральной формы жизненно показанного больному лекарственного средства, а также его эквивалентов.

К вопросу о любви к назначению антибиотиков парентерально. На основании мультицентрового рандомизированного клинического исследования, проведенного Alejandro Hoberman и его коллегами, сделан вывод об отсутствии влияния на эффективность антибактериальной терапии пути введения препарата.

^ Микроорганизму все равно каким образом антибиотик попадает в наш организм…

Annual Infectious Diseases in Children Symposium. Nov. 20-21. 2004, New York. (Источник Medafarm.ru)

Вывод

1.      Если можно не капать – не капай!! Особенно у больных с исходной патологией легких.

2.      Как можно раньше переводи больного на энтеральный приём медикаментов и жидкости.

3.      Так как боле 70% наших с вами больных к счастью имеют здоровый желудочно-кишечный тракт, то нам мало что мешает практически полностью отказаться от в/в инфузий, тем боле, что современные энтеральные формы препаратов не уступают по своим фармакокинетическим свойствам их парентеральным аналогам, альтернативным методом дезинтоксикации должно стать широкое использование энтеросорбентов в сочетании с энтеральной водной нагрузкой.

4.      На основании литературных данных и собственного опыта, нами была разработана и согласованна с заместителем главного врача по медицинской части инструкция по катетеризации центральных вен и инструкция для процедурных медицинских сестер по уходу за подключичным катетером (перед конференцией они были Вам розданы).

Спасибо за внимание.

 

^ Инструкция для врачей анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен

1.      Показаниями к катетеризации центральных вен являются:

недоступность периферических вен при невозможности заменить необходимый лекарственный препарат на его энтеральную форму или аналог;

бессознательное состояние больного;

неукротимая рвота любого генеза;

длительные операции с предполагаемой большой кровопотерей;

необходимость в многосуточной интенсивной инфузионной терапии (объём введения более 25% ОЦК в сутки);

необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления и давления в полостях сердца и др.).

2.      Противопоказаниями к катетеризации центральных вен могут быть:

синдром верхней полой вены;

резкие нарушения свертывающейся системы крови;

локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

для подключичной дополнительно:

выраженная дыхательная недостаточность, а так же угроза декомпенсации «лёгочного» сердца;

двусторонний пневмоторакс,

травма в области ключицы.

3.      Помещение, где проводится катетеризация, должно быть с режимом стерильности операционной (процедурный кабинет, перевязочная, блок реанимации, операционная).

4.      Врач, производящий катетеризацию, моет руки и обрабатывает операционное поле как перед обычной операцией. Катетеризация у взрослых проводится под местной анестезией по одной из принятых в специальной медицинской литературе методик. Катетер фиксируется к коже шелковой лигатурой, кожа вокруг катетера и сам катетер выше на 0,5-1,0 см фиксирующей лигатуры обрабатывается 5% спиртовой настойкой йода или 1% бриллиантовым зелёным. Если сразу к катетеру не подключена инфузионная система, то надевается резиновая пробка и создается "гепариновый замок".
В историю болезни пишется протокол катетеризации с указанием хода манипуляции и режима ухода за катетером (стерильность, герметичность, гепаринизация). По показаниям назначается контрольная рентгенография грудной клетки (исключить возможность пневмоторакса). Обо всех особенностях предупреждается лечащий врач и заведующий отделением анестезиологии-реанимации.

5.      Анестезиолог-реаниматолог, проводивший катетеризацию, несет ответственность за следующие:

грубые повреждения;

пневмоторакс;

гемо, гидроторакс;

отрыв проводника, катетера;

перфорацию вены, сердца.

6.      Врач, проводивший катетеризацию, через лечащего врача должен знать о состоянии больного, всех осложнениях и событиях связанных с катетером, вплоть до его удаления из вены по окончании лечения больного. Последнюю манипуляцию может сделать лечащий врач с указанием об этом в истории болезни.

7.      Тромбирование катетера, воспаление мягких тканей вокруг катетера, септические состояния связанные с катетеризаций центральной вены возникают в результате плохого ухода, за что несет ответственность лечащий врач и обслуживающий медицинский персонал отделения.

 

^ Инструкция для процедурных медицинских сестер по уходу за катетерами, находящимися в центральных венах

Перед работой с катетером медицинская сестра моет руки с мылом, высушивает и обрабатывает их 70° спиртом или 0,5% хлоргексидиновым спиртом или другим дезинфицирующим раствором для рук (Октенидерм, АХД и пр.).

Соблюдается стерильность катетера, который должен быть постоянно закрыт стерильной повязкой. Ежедневно кожа вокруг катетера обрабатывается спиртовым раствором йода, или 1% раствором бриллиантового зеленого, или метиленовым синим, и накладывается спиртовая наклейка. При загрязнении последняя меняется незамедлительно.

При подключении к катетеру инфузионной системы манипуляцию выполняют быстро, с целью избежать воздушной эмболии (больного просят задержать дыхание на выдохе). По окончании инфузии герметичность обеспечивается немедленным закрытием катетера резиновой стерильной пробкой (больного снова просят задержать дыхание).

После закрытия катетера резиновой стерильной пробкой (она должна быть без дефектов), катетер через неё промывается гепариновым раствором в объеме 10 мл (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Это создает в катетере "гепариновый замок" для профилактики его тромбирования кровью. (При попадании крови в катетер промывание требуется повторить).

При возникновении каких-либо осложнений, особенностей, медицинская сестра должна сообщить об этом лечащему врачу или заведующему отделением.

Тромбирование катетера, воспаления мягких тканей вокруг, повреждения катетера и заглушки (пробки)возникают в результате плохого ухода, за что несет ответственность обслуживающий медперсонал отделения (медицинские сестры).