Реферат: Уральская государственная медицинская академия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


алгоритмы диагностики заболеваний почек и профилактика развития хронической почечной недостаточности

(методическое руководство для врачей общей практики)


ЕКАТЕРИНБУРГ

2007


разработчики

Фамилия, имя, отчество

ученая степень, звание, должность, место работы

^ Адрес места работы, телефон,

Е-mail

Корякова

Наталья Николаевна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Уральской государственной медицинской академии, главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Свердловской области.

620102

г. Екатеринбург,

ул. Репина, 3.

(343)240-44-16

knn@okb1.ru

Бобылева

Зинаида Давыдовна

кандидат медицинских наук, главный терапевт Министерства здравоохранения Свердловской области

620219

г.Екатеринбург,

пер. Отдельный, 3

(343)374-33-83

bobyleva@mail.utk.ru



СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Введение _____________________________________________________________ 4

Список сокращений ____________________________________________________ 5

Определения и термины ________________________________________________ 6

I. Алгоритм диагностики заболеваний почек________________________________7

II. Профилактика развития хронической почечной недостаточности___________12

III.Преемственность в лечении больных с заболеваниями почек на территории Свердловской области (роль врача общей практики)_________________________15

Заключение___________________________________________________________ 16

Доказательные литературные источники___________________________________17


ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время заболевания мочеполовой системы, в состав которых входят собственно заболевания почек, не занимают лидирующих позиций в общей структуре заболеваемости. Так, удельный вес болезней мочеполовой системы в общей структуре заболеваемости составляет 5% (среди взрослого населения 5,8%). Этот показатель стоит на 5 месте после заболеваний органов дыхания, болезней органов кровообращения, травм и отравлений, болезней органов пищеварения. Однако последствия прогрессирования болезней почек с развитием хронической почечной недостаточности, требующей дорогостоящей терапии программным гемодиализом выводит проблему профилактики развития и замедления прогрессирования болезней почек в ранг важнейших проблем практической нефрологии.

Основными заболеваниями почек, приводящими к развитию ХПН в мире, являются хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и гипертонический нефроангиосклероз. Естественное течение этих заболеваний неизбежно приводит к 100% инвалидизации пациентов, в связи с развитием хронической почечной недостаточности, требующей применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии.

Ежегодно в Свердловской области, как и в России в целом, количество «новых» диализных больных увеличивается на 7,2-9,8%, что в ближайшее десятилетие приведёт к удвоению количества пациентов, требующих заместительного лечения. Причиной неукротимого роста количества пациентов с заболеваниями почек, нуждающихся в заместительной почечной терапии, является несвоевременная диагностика и неадекватное лечение данной группы пациентов.

В настоящее время становится очевидным, что развитие «высоких» технологий в лечении заболеваний почек (гемодиализ, трансплантация почки) может иметь успех только в сочетании с совершенствованием системы раннего выявления, своевременного лечения и профилактики развития хронической почечной недостаточности у больных с заболеваниями почек. Важнейшая роль в решении этих задач принадлежит врачу общей практики, с которым прежде всего встречается пациент с заболеванием почек.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БМ - базальная мембрана

ГКБ - Городская клиническая больница

ГУЗ - Государственное учреждение здравоохранения

ЕКДЦ - Екатеринбургский консультативно-диагностический центр

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОДКБ - Областная детская клиническая больница

ОПН - острая почечная недостаточность

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОКБ - Свердловская Областная клиническая больница

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХБП - хроническое заболевание почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма


^ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНЫ

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это неуклонно прогрессирующее хроническое иммуновосполительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, характеризующийся снижением экскреторной и инкреторной функций почек, что приводит к нарушению гомеостаза внутренней среды организма и, как следствие, к изменению функций внутренних органов.

Хроническая болезнь почек (ХБП) - заболевание почек продолжительностью 3 и более месяцев, проявляющееся структурными и функциональными нарушениями деятельности почек с или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), манифистирующееся следующими проявлениями:

1) маркёрами почечного заболевания (патологическими изменениями в составе мочи, крови и прочих тестах) и/или патоморфологическими изменениями почечной ткани;

2) снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек.

Диализ – метод заместительной почечной терапии, в основе которого лежит процесс диффузии веществ через полупроницаемую мембрану.


^ I. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК.

Основными задачами врача общей практики является:

1) выявить у пациента основные симптомы и синдромы заболевания почек;

2) выполнить общепринятый стандарт лабораторного обследования (табл.1)

3) оценить тяжесть состояния и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

^ Основные симптомы заболеваний почек и стандарт лабораторного обследования больного

Таблица 1.

Клинические симптомы

Лабораторное обследование

Отёки (на лице, на ногах, анасарка), артериальная гипертензия,

изменение цвета мочи, изменение объёма выделяемой мочи, повышение температуры тела, боли в поясничной области.

Общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий,

исследование уровня белка в моче

(за сутки), анализ крови биохимический общетерапевтический

На основании имеющихся клинических симптомов и данных лабораторного обследования врач общей практики определяет наличие у больного синдромов, характерных для заболеваний почек (табл.2).

^ Основные синдромы при заболеваниях почек

Таблица 2.

Название клинического синдрома

Клинико-лабораторные проявления

1. Изолированный мочевой синдром

протеинурия до 3 грамм в сутки, эритроцитурия, возможна лейкоцитурия.

2. Нефротический синдром

протеинурия более 3-3,5 грамм в сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отёки.

3. Остронефритический синдром

протеинурия менее 3 грамм в сутки, артериальная гипертония и отёки.

4. Синдром острой почечной недостаточности

олигурия или анурия, повышение уровня мочевины и креатинина крови;

5. Синдром хронической почечной недостаточности

снижение аппетита, тошнота, рвота, повышение АД, повышение уровня мочевины, креатинина крови, анемия.

6. Инфекция мочевых путей

Боль при мочеиспускании и/или в поясничной области, лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия.

В зависимости от выявленных синдромов заболевания и тяжести состояния больного определяется тактика ведения пациента.

Наиболее «грозными» синдромами, выявляемыми у нефрологических больных являются нефротический, остронефритический синдром, синдром острой или хронической почечной недостаточности. При выявлении этих синдромов врачу общей практики необходимо оказать больному неотложную помощь, включающую симптоматическую терапию (гипотензивные, мочегонные средства) и госпитализировать пациента в терапевтический стационар по месту жительства с последующей консультацией нефролога и, при необходимости, переводом в специализированный стационар.

Если у пациента выявляется изолированный мочевой синдром, больной должен быть в плановом порядке первоначально направлен на консультации к урологу/гинекологу, а затем, при исключении урологической (гинекологической) патологии, к специалисту нефрологу для уточнения диагноза и определения тактики лечения. В дальнейшем пациент может находиться на диспансерном лечении, рекомендованном специалистом нефрологом, под контролем врача общей практики. При выявлении обострения заболевания больного вновь необходимо направить на консультацию к нефрологу.

В случае выявления у больного только лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей, пациент в плановом порядке направляется на консультацию к нефрологу для уточнения диагноза и определения тактики лечения. Затем больной может продолжить амбулаторное лечение у врача общей практики.

Если у больного кроме лабораторных признаков имеются клинические (лихорадка, боли в поясничной области) признаки инфекции мочевыводящих путей необходимо госпитализировать больного в терапевтический стационар по месту жительства с последующей консультацией нефролога и, при необходимости, переводом в специализированный стационар.

В целом тактика врача общей практики при встрече с нефрологическим больным представлена на рисунке 1.


^ Тактика врача общей практики

Рисунок 1.


Выявление основных симптомов заболевания



Лабораторное обследование



Определение основного клинического синдрома:

Изолированный мочевой синдром

ХПН




Нефротический синдром

ОПН


Консультация уролога

Нефритический синдром



Консультация гинеколога


Госпитализация в терапевтический стационар



Консультация нефролога


Госпитализация в специализированный (нефрологический) стационар



В 2002 году в нефрологии появилось новое понятие хроническая болезнь почек (ХБП), под которой принято понимать заболевание почек продолжительностью 3 и более месяцев, проявляющееся структурными и функциональными нарушениями деятельности почек с или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), манифистирующееся следующими проявлениями:1) маркёрами почечного заболевания (патологическими изменениями в составе мочи, крови и прочих тестах) и/или патоморфологическими изменениями почечной ткани; 2) снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек [1].

Расчёт СКФ может осуществляться при помощи общеизвестной формулы

Реберга –Тареева:

СКФ = концентрация креатинина в моче/концентрация креатинина в плазме крови х минутный объём мочи /поправочный коэффициент

При площади поверхности тела 1,73 м2 поправочный коэффициент равен 1.

В последнее время для расчета СКФ чаще используется формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault).

Ддя мужчин СКФ= (140-возраст пациента) х вес (кг)/

0,81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л)

Для женщин СКФ =(140-возраст пациента) х вес (кг) х 0,85/

0,81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л)

Существует также методика расчёта СКФ по формуле MDRD, представленной в исследовании «Модификация диеты при почечной патологии» (Modification of Diet in Renal Disease Trial). Данная методика хотя и является наиболее точной, широко в нашей стране не распространена, так как формула расчёта довольно сложна и требует использования компьютера. Калькулятор СКФ, основанный на формуле MDRD, можно найти на web-сайте NKF-DOQI www.kdoqi.org.

Может ли врач общей практики поставить простой диагноз – ХБП?

При выявлении изменений в анализах мочи или выявлении снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек врач общей практики может констатировать наличие у больного ХБП. В дальнейшем в случае затруднений при постановке нозологического диагноза врач общей практики должен направить больного на консультацию к нефрологу. Классификация ХБП представлена в таблице 3.

Роль врача общей практики важна не только в своевременном выявлении больных с заболеваниями почек, оказании неотложной помощи и амбулаторном лечении пациентов в соответствии с рекомендациями специалиста нефролога, но и в проведении профилактической работы, направленной на предотвращение развития хронической почечной недостаточности.

В настоящее время известно, что заболевания почек вне зависимости от нозологической принадлежности имеют общие механизмы [2] и факторы риска прогрессирования хронической почечной недостаточности (табл.4).


^ Классификация ХБП: клинический план действий

(K/DOQI,2002)

Таблица 3.

стадия

описание

СКФ

(мл/мин/1,73м2)

действие

0

Высокий риск развития ХБП

>90

Редукция факторов риска

1

Клинико-лабораторные признаки поражения почек с нормальной или повышенной СКФ

>90

Редукция факторов риска

Диагностика и лечение заболевания почек

Замедление прогрессирования заболевания

2

Лёгкая степень снижения СКФ

60-89

Замедление прогрессирования заболевания

3

Умеренное снижение СКФ

30-59

Замедление прогрессирования заболевания

Оценка и терапия осложнений

4

Значительное снижение СКФ

15-29

Замедление прогрессирования заболевания

Подготовка к заместительной терапии

5

Почечная недостаточность

<15 ( или диализ)

Заместительная почечная терапия



^ Факторы риска развития ХПН при заболеваниях почек

Таблица 4.

Инициирующие факторы

Немодифицируемые факторы

Модифицируемые факторы

Этиология заболевания почек

Мужской пол, возраст, генетическая предрасположенность

-артериальная гипертония

-протеинурия

-гиперлипидемия

-гипергликемия

-курение

-ожирение

-нефротоксины


^ II. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК.

Профилактика развития ХПН у больных с заболеваниями почек должна быть направлена прежде всего на борьбу с модифицируемыми факторами риска. развития ХПН.

Роль врача общей практики в проведении профилактической работы по предотвращению развития ХПН также велика и включает проведения комплекса ренопротективной терапии. Ренопротективной терапией считают комплекс мероприятий, направленных на предотвращение или замедление прогрессирования ХПН у больных с заболеваниями почек. Борьба с модифицируемыми факторами риска представлена комплексом ренопротективной терапии.

^ Комплекс немедикаментозной ренопротективной терапии включает:

низкобелковая диета с ограничением соли,

избыточного приема сладкой пищи, копчёностей;

2) исключение курения;

3) достаточная физическая активность

4) нормализация веса

5) контроль гидробаланса

6) исключение нефротоксических веществ (суррогаты алкоголя и др.)

Низкобелковая диета (30-60 грамм в сутки преимущественно растительного белка) с ограничением соли до 3 грамм в сутки способствует ликвидации гломерулярной гиперфильтрации – важного фактора прогрессирования болезней почек. Рекомендуется молочно-растительная диета с исключением острых, солёных и копченых блюд, алкоголя. При наступлении почечной недостаточности требуется исключение продуктов, богатых калием.

В последние годы доказано отрицательное влияние курения на функциональное состояние почек. В связи с чем, больным с заболеваниями почек не рекомендуется курить. Кроме того данной категории больных необходимо поддерживать нормальный вес. Достаточная физическая активность (не менее 12 часов в неделю) также способствует поддержанию нормального уровня гломерулярной фильтрации. В связи с этим пациентам рекомендуется быстрая ходьба, бег, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Вышеуказанным факторам необходимо уделять внимание в лечении больных ХГН также в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных.

Рекомендуется контролировать суточный гидробаланс. Так суточный прием жидкости должен равняться диурезу за предыдущие сутки плюс 200-400 мл (в связи с экстраренальными потерями). Рекомендуется также добиваться регулярного стула у больных, имеющих склонность к запорам. При нормальном уровне артериального давления полезны дозировано бани сауны.

Необходимость и целесообразность проведения комплекса лекарственной ренопротективной терапии доказана в результате многочисленных многоцентровых международных исследований: МDRD (1994)[4], AIPRI (1996) [5], REIN (1997) [6], REIN follow-up (1998) [7], IDNT (2001)[8], RENAAL (2001) [9], COOPERATE (2003) [10].

^ Комлекс лекарственной ренопротективной терапии включает:

1) ингибиторы АПФ;

2) антиагреганты;

3) статины;

4) эритропоэтин

Ингибиторы АПФ также являются важным фактором, регулирующим внутрипочечную гемодинамику.

Эналаприл является препаратом, ренопротективная активность которого доказана во многих многоцентровых исследованиях. Среднесуточная ренопротективная доза эналаприла в отсутствии артериальной гипертензии первоначально составляет 2,5 -5,0 мг, в дальнейшем доза может быть увеличена. Однако использование более высоких доз ингибиторов АПФ у пациентов с артериальной гипертонией и явлениями ХПН требует контроля уровня калия и креатинина крови. Могут использоваться также комбинированные препараты, содержащие эналаприл и гидрохлоротиазид, периндоприл и индапамид. Целевой уровень артериального давления у больных с заболеванием почек, включая поражение почек при сахарном диабете, при нормальном уровне креатинина крови и суточной протеинурии менее 1 грамма, составляет 130/85 мм рт. ст. Целевой уровень артериального давления при любой почечной патологи, включая поражение почек при сахарном диабете, при уровне креатинина крови более 0,13 ммоль/литр и/или суточной протеинурии более 1грамма составляет 125/75 мм рт. ст.

Антиагреганты (дипиридомол, пентоксифиллин) оказывают ренопротективное действие за счёт улучшения внутрипочечной гемодинамики. Рекомендуется прием пентоксифиллина 400-600 мг в сутки или дипиридомола 75 мг в сутки. Курсы антиагрегантов рекомендуется проводить в течение 1-3 месяцев 2-3 раза в год.

В последние годы доказано ренопротективное действие симвастатина, особенно у пациентов с заболеваниями почек сопровождающихся гиперлипидемией (диабетическая нефропатия, нефротическая форма гломерулонефрита). Ренопротективной дозой препарата является доза 10 мг в сутки. Прием симвастатина требует контроля уровня липидов плазмы и печёночных трансаминаз через 3 месяца от начала приема данного препарата. При нарастании уровня печёночных трансаминаз крови препарат должен быть отменен. Рекомендуется использование данного препарата у больных с сохранной функцией почек. При снижении функции почек необходима консультация нефролога.

Исследования последних лет доказали ренопротективное влияние коррекции анемии у больных ХБП [11].В настоящее время существуют Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек [3]. Согласно этим рекомендациям пациентам ХБП1-5 стадии и анемией должны назначаться препараты ЭПО. Терапию анемии начинают при уровне гемоглобина ниже 110-120 г/л,

гематокрита - 33-37. Начальная доза ЭПО составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно. Начальная терапия проводится около месяца с последующим определением уровня гемоглобина и гематокрита. Средняя доза ЭПО составляете 4000 МЕ –6000 МЕ в неделю.

Как показали результаты вышеуказанных исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, использование комплексной ренопротективной терапии в лечении больных хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией у 50% пациентов способно предотвратить или замедлить развитие ХПН, требующей заместительной почечной терапии.

Если комплекс немедикаментозной ренопротективной терапии врач общей практики может самостоятельно проводить больным с заболеваниями почек, то медикаментозная ренопротективная терапия должна проводиться после консультации пациента врачом нефрологом.

^ III. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(РОЛЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ).

Существующая в настоящее время организация движения потоков больных с заболеваниями почек в структурных подразделениях медицинской службы Свердловской области позволяет своевременно выявлять, качественно диагностировать заболевания почек и осуществлять преемственность в лечении данной группы пациентов.

На рисунке 4 отражена схема движения потока больных с заболеваниями в Свердловской области.

^ СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ПОТОКА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Рисунок 4. .



















Консультативный прием нефролога в настоящее время существует в Западном, Северном и Восточном административных округах Свердловской области и осуществляется в окружных нефрологических кабинетах. В сложных клинических случаях больной должен быть направлен на приём к нефрологу в поликлинику СОКБ №1. В соответствии с рекомендациями нефролога больной может быть направлен в нефрологический стационар, межрайонные отделения гемодиализа или по месту жительства под наблюдение участкового терапевта или врача общей практики.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Важное значение в своевременной диагностике, амбулаторном лечении заболеваний почек и профилактике развития хронической почечной недостаточности имеет квалифицированные действия врача общей практики. Алгоритмы диагностики заболеваний почек и основные принципы профилактики развития хронической почечной недостаточности, представленные в данном методическом руководстве могут быть полезны врачам общей практики в работе с пациентами с заболеваниями почек.


^ ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1.Батюшин М.М. Нефрология: основы доказательной терапии // 2005.- С.8 - 31.

2.Тареева И.Е., Мухин Н.А. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита // Нефрология.- М.: Медицина, 1995.- С.20-28.

3. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек// Анемия.-2006.- №3. – С.3-18.

4. Levey A.S., Adler S., Greene T., et al. Effect of dietary protein restriction on the progression of moderate renal disease in the Modification of Diet in Renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study // J. Am. Soc. Nephrol.- 1996 - V.11.- P.2616-2626.

5. Maschio G., Alberty D., Janin G.,et al. Effect Angiotensin converting enzyme inhibition benazepril on the progression of chronic renal insufficiency // N. Engl. Med.- 1996.- V.334.- P.939-945.

6. Remuzzi G. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy // Lancet.- 1997,- V.349.- P.1857-1863.

7. Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G. et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REIN-follow-up trial. Ramiprii efficacy in nephrology // Lancet.- 1998.- V.352.- P.1252-1256.

8. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al. The effect Angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy // N. Engl. J. Med.- 2001.- V.345.- P.851-860.

9. Brenner B. M., Coper M.E., de Zeeuw D., et al. Effect of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropaty // N. Engl. J. Med.- 2001.- V.345.- P.861-869.

10. Nakao N., Yoshimura A., Morita H., et al. Combination treatment of angiotensin- II receptor blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (Сooperate): A randomized controlled trial // Lancet.- 2003.- V.361- P. 117-124.

11. Jungers P., Choukroun G., Oualim Z., et al. Beneficial influence of recombinant human erythropoietin therapy on the rate of progression of chronic renal failure in predialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001.- P. 307-312.


15>