Реферат: Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических повреждений позвоночника

На правах рукописи


ЛОКТИОНОВ Андрей Геннадьевич


МЕСТНАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА


Специальность 14.01.17 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва, 2010


Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, КОЛОБОВ

профессор Сергей Владимирович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич


доктор медицинских наук ЯРЕМА Василий Иванович


Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет


Защита диссертации состоится: « » 2010г. в 14:00 часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а.


Автореферат разослан «_____»___________________ 2010г.


Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Б.М. Уртаев


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Гнойно-воспалительные осложнения у оперированных больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоноч­ника значительно отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания больного в стационаре и могут приводить к летальному исходу. Внедрение в хирургическую практику технологий стабилизации позвоночника, а также новых перевязочных материалов и антибактериальных препаратов не приводит к снижению количества осложнений (Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., Полюшков Д.Ю., 2001; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт. 2003).

Больные с острой травмой позвоночника в структуре всех госпитали­зируемых в нейрохирургические отделения г. Москвы составляют 3,5-4 %. У 75% имеется осложненная травма позвоночника, у 50% из них встречаются сочетанные повреждения (Ниренбург К.Г., 2000; Качесов В.А., 2005). С прежней частотой встречаются гнойно-воспалительные осложнения, возникающие при лечении больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, которые заметно отягощают течение заболевания, приводят к инвалидности больных, и кроме того, требуются значительные финансовые затраты на лечение и реабилитацию больных (Лусс Л.В. и соавт.. 2000; Евдокимова Н.В. и соавт., 2006; Mattoes H.M. et al., 2004). По данным литературы, у больных, с травмой позвоночника и спинного мозга частота нагноений послеоперационной раны составляет 2,6-8,6%, образование ликворного свища 1,6-4,7%, нагноение металлоконструкций в 0,8-3,2%, образование абсцесса в области операции в 0,6-4,2% (Беляев В.И., 2001; Полищук Н.Е. и соавт.,2001; Аганесов А.Г. и соавт., 2003; Качесов В.А., 2005). Тяжесть гнойно-воспалительных осложнений и частота их развития в послеоперационном периоде зависят от состояния иммунного статуса больного, травматизации тканей в области оперативного вмешательства, длительности операции, бактерионосительства, микробной загрязненности кожи, сопутствующей соматической патологии (Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. 2001; Качесов В.А., 2005). Количество пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга не снижается, а высокий процент инвалидизации и большие финансовые затраты на лечение и реабилитацию диктуют актуальность темы.

На долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72 % дней нетрудоспособности (амбулаторно), а в стационарах неврологического профиля 56% и 48% соответственно (Мусалтов Х.А., Аганезов А.Г., 1998; Жулев Н. М., 1999; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N. et al 1995). В развитых странах хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника требуется 2-7 пациентам на 10 000 населения в год (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998г.) При этом, количество осложнений после хирургического лечения межпозвонковых грыж остается высоким и колеблется oт 15 до 50% (Боброва М.И., Варварин О.П., Зайцев А.В. и соавт. 1996; Гиоев П.М., Кокин Г.С. 1998). Одним из наиболее тяжелых осложнений является дисцит, развитие которого связанно с инфицированием полости межпозвонкового диска во время операции или с проникновением инфекции в рану гема­тогенным путем из не санированных к моменту операции гнойных очагов в организме больного (кариес, пиодермии, постинъекционные инфильтраты). Дисцит, как правило, сопровождается перидуральным и периневральным воспалением, в итоге завершающимся формированием грубого эпидурального рубца, стенозом позвоночного канала и компрессией нервных структур.

Другими факторами, имеющими важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений, являют­ся также травматизация тканей в области оперативного вмешательства, длительность проведения операции, функциональная истощаемость иммун­ной системы, общее состояние больного, бактерионосительство, микробная загрязненность кожи и сопутствующие заболевания (Карахан В.Б., Холодов С.А., 2000). Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Ярема И.В., 1993; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. 2000; Коновалов А.Н. и соавт., 2004). Отмечено, что среди интраоперационных факторов иммунодепрессивное действие оказывают внутривенные и ингаляционные анестетики, кровопотеря, тяжесть и длительность хирургического вмешательства (Кириллов В.И. 1998; Колобов С.В., 2001).

Несмотря на внедрение деэскалационной терапии и новых технологий с использованием микрохирургической техники, количество послеоперационных осложнений не снижается, а гнойно-воспалительные осложнения ухудшают течение заболевания и увеличивают сроки пребывания больного в стационаре. По данным большинства авторов, у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков частота нагноений послеоперационной раны колеблется в пределах от 2,1 до 4,8% (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Коновалов Н.А..1999; Dowd G. C., Rusich G. P., Connolly Е. Е., 1998); частота развития дисцита колеблется в пределах от 1,7 до 4,8% (Коновалов Н.А., 1999; Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., 2001; CasparW., 1986; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N., 1995; Ebeling U., Reichenbach W., Reulen H.J., 1998). Среди многих факторов, имеющих важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений являются: травматизация тканей в области операционного действия, длительность проведения операции, функциональное состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания. Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Лусс Л.В. и соавт.,2000; Колобов С.В. и соавт., 2001; Добрица В.П. и соавт.,2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2006; Dale M.M. et al., 1989; Roin I. Et al., 1998). Доказано, что с каждым часом операции частота нагноений чистых ран увеличивается (Разоренов В.Л., Соколов Г.Ф., 2000). Применение микрохирургической техники, без которой немыслима современная ней­рохирургия, также удлиняет продолжительность операции.

Иммунопрофилактика у больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в отечественной и иностранной литературе представлена недостаточно, что подчеркивает актуальность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за высокого процента инвалидизации и больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию. Не достаточно изучены возможности коррекции местного иммунитета. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.


^ Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на позвоночнике по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, с помощью местной иммуномодулирующей терапии.

^ Задачи исследования

1. Провести анализ результатов оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

2. Изучить и систематизировать наиболее частые послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

3. Разработать и обосновать способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при дискэктомии и у больных с позвоночно-спинномозговой травмой с применением местной иммуномодулирующей терапии тактивином.

4. Оценить результаты разработанной методики местного интраоперационного введения тактивина у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

^ Научная новизна исследования

1. Изучена и систематизирована структура гнойно-воспалительных осложнений, чаще всего встречающихся у больных после дискэктомий и операций по поводу травмы позвоночника.

2. Определена оптимальная методика введения иммуномодулятора (тактивина) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений во время оперативных вмешательств по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

3. Доказана эффективность местного интраоперационного применения тактивина при операциях по поводу грыж межпозвонковых дисков, а также при стабилизирующих и декомпрессивных операциях на позвоночнике.

4. Проведена оценка влияния местной интраоперационной иммунотерапии тактивином на снижение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

^ Научно-практическая значимость

Разработана методика проведения интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Проведен анализ результатов интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Оценена эффективность интраоперационной местной иммунотерапии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, связаны с развитием синдрома вторичного иммунодефицита.

Для коррекции иммунного статуса при операциях по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника целесообразно местное интраоперационное введение тактивина, что позволяет улучшить общий и местный иммунный ответ и снизить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Применение тактивина в комплексной терапии травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника позволило уменьшить частоту развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, уменьшить время пребывания больного в стационаре, ускорить период реабилитации больного.

^ Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

-V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов. Казань 2005г.

-Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005г).

-Всероссийской научной конференции ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006г).

-II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г).

-IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006г).

-III Съезде лимфологов России (Москва, 25-27 сентября 2008г).

-совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова и ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, «27» ноября 2009г).

^ Внедрение результатов в практику

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ. Результаты исследований используются при операциях у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и позвоночно-спинномозговой травмой в ГКБ №33 имени профессора А.А. Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в материалах всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 3 научные статьи изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

^ Структура и объем диссертации

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В.Колобов) МГМСУ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А. Остроумова.

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 37 рисунками (включая 16 графиков, 4 диаграммы) и 17 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 80 отечественных и 58 зарубежных источников.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала

В исследование был включен 181 больной, оперированный на позвоночнике. Из них 94 больных оперированы по поводу дискогенных заболеваний позвоночника (в плановом порядке) и 87 больных, оперированных по поводу переломов позвоночника (в экстренном порядке) в условиях нейрохирургического отделения Московской городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова. Все оперированные больные распределены по следующим клиническим группам.

I-я клиническая группа (группа сравнения-1 [C-1]) – 51 оперированный больной с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника; больным проводилась стандартное периоперационное лечение

II-я клиническая группа (основная группа-1 [О-1]) – 43 оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора – тактивина (таблица 1).

III-я клиническая группа (группа сравнения-2 [C-2]) – 48 оперированных больных с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилась общепринятая терапия по стандартной схеме;

IV-я клиническая группа (основная группа-2 [О-2]) – 39 оперированных больных с травмами позвоночника и спинного мозга, стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора – тактивина (таблица 2).

Обследование больных в клинических группах проводилось с учетом Московских городских стандартов. Больные в клинических группах были репрезентативны: по возрасту, полу, длительности заболевания, по времени поступления и сегменту поражения позвоночного столба.

Наибольшее количество больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым необходимо было оперативное вмешательство, составляли больные мужского пола, среднего, наиболее трудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника

ВОЗРАСТ

^ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1



ВСЕГО

ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

ВСЕГО

МУЖ

ЖЕН

МУЖ

ЖЕН

18-30 лет

2(3,9)

1(2,0)

3 (5,9)

1(2,3)

-

1 (2,3)

31-40 лет

8(15,7)

5(9,8)

13 (25,5)

7(16,3)

4(9,3)

11 (25,6)

41-50 лет

11(21,6)

8(15,7)

19 (37,3)

9(20,9)

6(14,0)

15 (34,9)

51-60 лет

4(7,8)

3(5,9)

7 (13,7)

7(16,3)

5(11,6)

12 (27,9)

61–69 лет

5(9,8)

4(7,8)

9 (17,6)

3(7,0)

1(2,3)

4 (9,3)

ИТОГО:

30(58,8)

21(41,2)

51 (100)

27(62,8)

16(37,2)

43 (100)

Примечание: в скобках % больных


Наибольшее количество больных с травмами позвоночника (таблица 2) составляли лица среднего возраста и преобладали больные мужского пола: в основной группе мужчин – 64,1%, женщин – 35,8 %, в группе сравнения мужчин 64,5%, женщин – 35,5%, что подчеркивает социально-экономическую значимость.

Таблица 2.

Распределение оперированных больных в клинических группах с позвоночно-спинномозговой травмой

ВОЗРАСТ

^ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2



ВСЕГО

ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

ВСЕГО

МУЖ

ЖЕН

МУЖ

ЖЕН

18-30 лет

5 (10,4)

3 (6,3)

8 (16,7)

4 (10,2)

3 (7,7)

7 (18,0)

31-40 лет

9 (18,8)

6 (12,5)

15 (31,2)

9 (23,1)

4 (10,2)

13 (33,3)

41-50 лет

7 (14,6)

5 (10,4)

12 (25,0)

5 (12,8)

4 (10,2)

9 (23,1)

51-60 лет

8 (16,7)

2 (4,2)

10 (20,8)

5 (12,8)

3 (7,7)

8 (20,5)

61–69 лет

2 (4,2)

1 (2,1)

3 (6,3)

2 (5,2)

–

2 (5,1)

ИТОГО:

31 (64,5)

17 (35,5)

48 (100)

25 (64,1)

14 (35,8)

39 (100)

Примечание: в скобках % больных

В процессе выполнения диссертационной работы применялась компьютеризированная формализованная история болезни больного, где отражались: анамнез заболевания, результаты клинических и инструментальных методов исследования, сведения о лечении, осложнениях, исходах. Использованы следующие методы исследования: клинические; ультразвуковые; рентгенологические; компьютерная (спиральная) рентгеновская и магнитнорезонансная томографии; рентгеновская денситометрия и лабораторные исследования.

^ Статистическая обработка материала. С помощью вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней квадратичной величины. Полученный материал подвергли вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. В случае малых выборок нами использовались непараметрические критерии статистики (Малета Ю.С., Тарасов В.В., 1982). Сравнивали достоверности различий признака между отдельными группами с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при 5% уровне значимости и р≤0,05. Кроме того, использовался пакет статистических программ «Statgraphix».

Больным во всех клинических группах выполнялись по показаниям стандартные оперативные вмешательства, и проводилась общепринятая терапия по следующей схеме:

1) инфузионная терапия и нутритивная поддержка;

2) клинико-мониторо-диагностический комплекс (биохимические показатели крови и КЩС, общие анализы крови и мочи, УЗ исследования и доплерография, посевы, контроль иммунного статуса; асептические повязки);

3) профилактика уроинфекции и санация естественных резервуаров возбудителей;

4) деэскалационная антибактериальная терапия в периоперационном периоде, затем антибактериальная терапия применялась в соответствии с результатами посева биологических сред и с последующим назначением пробиотиков;

5) больным с неврологическим дефицитом проводили мероприятия по профилактике развития пролежней (применение противопролежневых матрацов, ватно-марлевых «баранок», ограничение контакта кожи с резиной, пластмассой, повороты больного в кровати, вибромассаж или ручной массаж тела, кварцевание кожи и помещения);

6) восстановление функции нервных корешков потенциировали назначением дибазола 0,02-0,05 г 1-2 раза/день и неотона 1 г/сутки; улучшали нервную проводимость в/м введением В12 500 мкг/сутки, В6 1%-2 мл/сутки, АТФ 1%-2 мл/сутки;

7) уменьшение выраженности развития рубцово-спаечного процесса достигали назначением лидазы по 64 ед в/м и прозерина 0,05%-1-2мл;

8) болевой синдром снижали назначением ненаркотических анальгетиков в/м и/или в/в;

9) применялась противоязвенная терапия (омепразол, лосек) и, по показаниям, противоязвенная квадротерапия;

10) профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,4 мл 1-2 раза/сутки и эластическое бинтование нижних конечностей.

^ Интраоперационная местная иммуномодулирующая терапия тактивином. В клинических группах II и IV после завершения основного этапа оперативного вмешательства интраоперацинно вводили местно 0,01% такативин 2мл. Тактивин, (200мг) после окончательного гемостаза в ране, разводили 8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Раствор приготовлялся интраоперационно в стерильном одноразовом шприце, затем обкалывали мышцы и орошали твердую мозговую оболочку, после чего рана ушивалась наглухо.

В клинических группах (I-IV) динамика иммунной реактивности оценивалась с учетом рекомендаций Р.В. Петрова и соавт. (1984) «Оценка иммунного статуса человека»: общее количество лимфоцитов периферической крови; Т-лимфоциты (общее количество клеток в популяции, содержание их в общей массе (%)), также определяли процентное и абсолютное содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношение; В-лимфоциты (содержание в общей массе в %); сывороточные Ig M, G и А. Иммунный статус в клинических группах (I-IV) контролировался в предоперационном периоде, а также на 1-е, 5-7 и 10-12 сутки послеоперационного периода.

В клинических группах (I-II) исключены больные с первичным и вторичным остеопорозом (с помощью денситометрии двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии).

Показаниями для хирургического вмешательства являлось наличие грыжевого выпячивания диска в позвоночный канал на 5мм и более с компрессией дурального мешка и корешков спинного мозга, а также наличие в клинической картине болевого синдрома, не купируемого на фоне консервативной терапии более месяца лечения, а также выявляемые симптомы выпадения в неврологическом статусе (угнетение рефлексов, снижение чувствительности в зоне иннервации корешков, слабость мускулатуры, снижение мышечного тонуса и др.) В клинических группах у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при магнитно-резонансной томографии выявлены грыжи межпозвонковых дисков следующих размеров (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по размерам грыж межпозвонковых дисков

^ РАЗМЕРЫ ГРЫЖИ

ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1

ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

от 5 до 8 мм

15 (29,4)

13 (30,2)

более 8 мм

24 (47,1)

21 (48,8)

Секвестрированные

12 (23,5)

9 (21,0)

ВСЕГО

51 (100,0)

43 (100,0)

Примечание: в скобках % больных.


У большинства больных (70,6% в группе сравнения (С-1) и 69,8% в основной группе (О-1)) грыжи диска превышали размер 8мм или формировался секвестр. Следует отметить, что чаще всего встречались поражения межпозвонковых дисков (таблица 4) на уровне L4-L5 и L5-S1 (более 60% случаев в обеих клинических группах).

Таблица 4

Уровень поражения межпозвонковых дисков

УРОВЕНЬ

^ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1

ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

L3-L4

5 (9,8)

4 (9,3)

L4-L5

16 (31,4)

15 (34,9)

L5-S1

18 (35,3)

16 (37,2)

Несколько уровней

12 (23,5)

8 (18,6)

ВСЕГО

51 (100,0)

43 (100,0)

Примечание: в скобках % больных.


Клиническими проявлениями заболевания у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника являлись:

1) интенсивный болевой синдром (у 100% больных);

2) гипестезия в зоне иннервации компремированного корешка L5 выявлена у 13-ти (25,5%) больных в группе сравнения и у 10-ти (23,4%) больных в основной клинической группе; корешка S1 соответственно у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в основной группе;

3) снижение или выпадение ахиллова рефлекса отмечено у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в основной группе;

4) полирадикулярное поражение встретилось у 10-ти (19,6%) больных в группе сравнения и у 7-и (16,3%) больных в основной группе;

5) слабость мышц разгибателей стопы в сочетании с выраженными симптомами натяжения у 9-ти (17,6%) больных в группе сравнения и у 8-и (18,6%) больных в основной группе;

6) нарушение контроля над тазовыми функциями выявлены у 8-и (15,7%) больных в группе сравнения и у 6-ти (13,9%) больных основной группы.

Больным в клинической группе I-II выполнялась отработанная в клинике методика хирургического вмешательства – микрохирургическая дискэктомия по Каспару. Операции проводились с обязательным применением операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. В редких случаях (при более распространенном дискогенном процессе, а также при наличии выраженных явлений деформирующего спондилеза) во время операции допускалось выполнение краевой аркотомии.

У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в группе сравнения в послеоперационном периоде отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, а также хелперно-супрессерного индекса, падал уровень иммуноглобулинов (значительно G). Это является иммунологическим проявлением вторичного иммунодефицитного состояния.


Таблица 5

Иммунный статус у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника

Показатель

До

операции


СУТКИ после операции

1

5–7

10–12

С-1

О-1

С-1

0-1

С-1

О-1

С-1

О-1

Т-лимфоциты

(х109/л)

1,20± 0,101

1,199±

0,121

1,196±

0,112

1,202±

0,124

1,186±

0,101

1,211±

0,126

1,191±

0,114

1,224±

0,128

Т-лимф., %

61,2±

2,8

60,8±

3,5

58,6±

3,8

61,0±

5,5

55,7±

2,7

60,9±

4,6

57,8±

4,2

61,1±

5,8

Т-супрессоры

(х109/л)

0,396±

0,19

0,385±

0,016

0,464±

0,020

0,436±

0,013

0,564±

0,033

0,545±

0,010

0,616±

0,018

0,536±

0,016

Т-хелперы

(х109/л)

0,665±

0,18

0,639±

0,021

0,723±

0,023

0,702±

0,023

0,462±

0,027

0,643±

0,035

0,529±

0,019

0,675±

0,031

Т–х/с

(усл. ед.)

1,68

1,66

1,56

1,61

0,82

1,18

0,86

1,26

В-лимф.,%

14,1±

1,9

13,9±

1,8

13,8±

1,6

13,6±

1,7

14,2±

1,6

13,8±

1,5

13.6±

1,9

13,9±

1,8

IgA

(МЕ/мл)

124,2± 17,6

123,8± 21,6

123,7±

19,40

124,3±

23,5

118,0±

23,9

142,5±

18,5

112,40±

25,6

150,55±

14,60

IgM

(МЕ/мл)

141,9± 20,6

143,3± 17,6

138,9±

19,80

146,7±

21,8

126,2±

25,5

156,2±

15,8

134,90±

23,30

165,00±

31,50

IgG

(МЕ/мл)

140.1± 21.6

139,9± 18.1

127,1±

22,50

136,1±

15,6

117,8±

16,1

144,8±

24,7

114,90±

15,70

151,50±

17,80

Примечание: *С-1 – клиническая группа сравнения -1 (51 больной), **О-1-основная клиническая группа-1 (43 больных); р≤0,05


Сравнительный анализ данных иммунного статуса на 5-7-е сутки у больных (I и II клиническая группа) показал, что на фоне проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в основной группе (О-1) по отношению к группе сравнения (С-1) значительно увеличилось абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, повысилось количество Ig A, М и G; количество В-лимфоцитов осталось без изменения. Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника способствовала усилению клеточного и гуморального иммунитета без прогрессирования вторичного иммунодефицитного состояния (таблица 5).

Патоморфологические исследования у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в клинических группах не проводились, так как не было летальных исходов. Характер осложнений у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Осложнения у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника

ОСЛОЖНЕНИЕ

^ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1

ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

Дисцит

3(5,9)

1(2,3)

Нагноение послеоперационной раны



2(3,9)

1(2,3)

Всего осложнений

5(9,8)

2(4,6)

Примечание: в скобках % больных


В послеоперационном периоде у 5 больных (9,8%) в группе сравнения возникли следующие гнойно-воспалительные осложнения: нагноение послеоперационной раны у 3,9% (2) больных; дисцит у 5,9% (3) больных.

Местное применение тактивина во время операции у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений до 4,6 %. Среднее время пребывания больного в стационаре, оперированного по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составило: группа сравнения 28,9±2,1 (койко-день); основная клиническая группа – 20,4±1,8 (койко-день).

В III-ей и IV-ой клинических группах оперативные вмешательства производились на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника превалировали над всеми остальными (таблица 7).

Таблица 7.

Распределение больных по уровню повреждения позвоночника

ОТДЕЛ

ПОЗВОНОЧНИКА

ГРУППА

СРАВНЕНИЯ-2

ОСНОВНАЯ

ГРУППА-2

Шейный

12 (25,0)

9 (23,0)

Грудной

15 (31,2)

12 (30,8)

Поясничный

21 (43,8)

18 (46,2)

Крестцовый

-

-

ВСЕГО

48 (100)

39 (100)

Примечание: в скобках % больных


В обеих клинических группах (группа сравнения-2 и основная группа-2) были больные как с осложненными, так и неосложненными переломами позвоночника (таблица 8).

Таблица 8.

Распределение больных по уровню повреждения спинного мозга

^ ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА

ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2

ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

Ушиб или сдавление корешков конского хвоста

2 (4,2)

1 (2,6)

Ушиб или сдавление конуса

-

2 (5,0)

Ушиб или сдавление эпиконуса

3 (6,3)

1 (2,6)

Ушиб или сдавление поясничного утолщения

5 (10,4)

4 (10,3)

Ушиб или сдавление грудного отдела спинного мозга

6 (12,5)

4 (10,3)

Ушиб или сдавление шейного утолщения

6 (12,5)

5 (12,8)

Без неврологической симптоматики

26 (54,1)

22 (56,4)

ВСЕГО

48 (100)

39 (100)

Примечание: в скобках % больных


У больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой выявлена следующая неврологическая симптоматика:

-У 5-ти больных (10,4%) в группе сравнения и у 4-х больных (10,3%) в основной группе осложненная травма шейного отдела позвоночника проявлялась нижней параплегией, верхним дистальным парапарезом, нарушениями функции тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга; у 1-го больного (2,1%) в группе сравнения и у 1-го больного (2,6%) в основной группе осложненная травма шейного отдела позвоночника проявлялась в виде верхнего монопареза;

-При травме грудного отдела позвоночника у 6-и (12,5%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) в основной группе осложненная травма проявлялась нижним парапарезом разной степени выраженности вплоть до плегии, нарушением функции тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга;

-У 5-и (10,4%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) больных в основной группе с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника в неврологическом статусе определялся вялый нижний парапарез разной степени выраженности вплоть до плегии, нарушение чувствительности на нижних конечностях, в области промежности, расстройство функции тазовых органов по центральному типу; у 3-х (6,2%) больных в группе сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной группы в неврологическом статусе выявлялся парез сгибателей нижних конечностей, параанестезия всех видов чувствительности на голенях, стопах, ягодицах и промежности, задержка мочи и кала; у 2-х (5,0%) больных основной группы клиническая картина проявлялась в виде анестезии в аногенитальной зоне, утрата анального рефлекса, недержание мочи и кала; у 2-х (4,2%) больных группы сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной группы отмечалась выраженная корешковая боль, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение функции тазовых органов с истинным недержанием мочи и кала.

В клинических группах (III и IV) характер повреждения позвоночного столба по Denis (таблица 9) был сопоставим.

Таблица 9.

Повреждения позвоночного столба по Denis в клинических группах


^ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2

ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

Повреждение переднего столба

7 (14,6)

6 (15,4)

Повреждение среднего столба

5 (10,4)

3 (7,8)

Повреждение заднего столба

3 (6,2)

2 (5,1)

Повреждение переднего и среднего столбов

17 (35,4)

16 (41,0)

Повреждение среднего и заднего столбов

9 (18,8)

7 (17,9)

Повреждение всех трех столбов

7 (14,6)

5 (12,8)

ВСЕГО

48 (100)

39 (100)
Примечание: в скобках % больных


Показаниями для проведения оперативного вмешательства являлись нестабильность позвоночника (при переломо-вывихах, разрывах связочного аппарата, многооскольчатых переломах с внедрением осколков в позвоночный канал) и компрессия спинного мозга и его корешков. Целью оперативного вмешательства являлось устранение сдавления структур спинного мозга и его корешков (ляминэктомия, удаление костных отломков, дискэктомия и т.д.). При наличии признаков нестабильности в области перелома позвоночника или повреждения 2-х и более столбов (по Denis) операции завершались выполнением переднего или заднего металло-спондилодеза. Выбор метода стабилизации и фиксации определялся хирургическим доступом.

Имплантация металлоконструкции облегчала уход за больным, наиболее раннюю его активизацию и создавала условия для быстрой регенерации соединительной ткани и консолидации костных фрагментов.

При травме шейного отдела позвоночника оперативное вмешательство осуществляли передним