Реферат: И. В. Назаренко зав организационно-методологическим отделом по терапии Департамента

Управление Алтайского края

по здравоохранению

и фармацевтической деятельности


Краевая клиническая больница

Краевой центр медицинской

профилактики

Главным врачам городских

и районных ЛПУ


Электронный информационный бюллетень

Материалы подготовлены референтской группой


Выпуск № 8 (137)


19 мая


ПРАВИТЕЛЬСТВО ГОРОДА МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


^ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

НАРУШЕНИЙ СНА В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА


Методические рекомендации


Учреждения разработчики:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ; организационно-методологический отдел по терапии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Составители:

Р.В. Бузунов — научный руководитель по терапии, заведующий отделением восстановительного сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, член президиума

Национального общества по сомнологии и медицине сна, заслуженный врач РФ, д.м.н.

И.В. Назаренко — зав. организационно-методологическим отделом по терапии Департамента

здравоохранения г. Москвы, к.м.н.

Рецензент:

Ю.В. Конев — профессор кафедры терапии, геронтологии и апитерапии ФПДО ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию, д.м.н.


Введение


Задачи, стоящие перед терапевтом во время амбулаторного приема пациента с бессонницей, достаточно сложны и многоплановы. Во-первых, необходимо уточнить генез бессонницы, поставить диагноз и решить, назначать ли лечение самому или направить пациента к специалисту, например, неврологу или психотерапевту. Ведь, помимо первичной бессонницы существует еще и вторичная, которая является не самостоятельным заболеванием, а симптомом более 50 других болезней и расстройств, таких как депрессия, апноэ сна, синдром беспокойных ног, кофеиновая зависимость и др. В амбулаторной практике до 80% всех бессонниц имеют вторичный генез и требуют различных подходов к их лечению.

Во-вторых, в случае назначения медикаментозного лечения, необходимо сориентироваться в десятках препаратов, назначаемых в качестве снотворных, и выбрать наиболее подходящий для пациента. При этом необходимо учитывать характер симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты. Так, например, бензо-диазепиновые снотворные противопоказаны при апноэ сна и ночной гипоксии, а длительно действующие гипнотики нельзя назначать пациентам, садящимся на следующее утро за руль автомобиля.

^ Определение и классификация бессонницы

Ряд отечественных авторов предпочитает для этого состояния термин «инсомния», однако в Международной классификации болезней (МКБ 10) использован термин «бессонница».

Общепризнанного отечественного определения бессонницы нет, но оно дано в Международной классификации расстройств сна. Для постановки диагноза бессонницы необходимо наличие одного или более критериев, приведенных в пункте А, а также наличие критериев в пунктах В и С:

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на хронически неосвежающий или плохой сон.

B. Нарушения сна отмечаются , несмотря на возможность и условия для нормального сна.

C. Необходимо наличие, по меньшей мере, одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:

• Усталость/слабость;

• Нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти;

• Снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе;

• Раздражительность, снижение настроения;

• Дневная сонливость;

• Снижение мотивации/энергии/инициативы;

• Склонность к ошибкам/инцидентам на работе или при управ­лении автомобилем;

• Головная боль, напряжения и/или желудочно-кишечные симптомы после «плохих» ночей;

• Беспокойство по поводу плохого сна.

Наиболее частые причины проблем с засыпанием, поддержа­нием сна и ранним пробуждением приведены в таблице ^ 1.


Наиболее частые причины,

вызывающие пре-, интра-и постсомнические расстройства

Таблица 1

Пресомнические

(Нарушение

засыпания)

Интрасомнические

(Нарушение

поддержания сна)

Постсомнические

(Ранние пробуждения

с невозможностью

повторного засыпания)

• Синдром задержки

фазы сна (сова)

• Синдром обструктивного апноэ сна

• Депрессия

• Синдром раннего

наступления фазы сна

(жаворонок)

• Смена часовых

поясов (перелеты на

восток)

• Синдром беспокойных ног

• Смена часовых поясов

(перелеты на запад)

• Тревожное состояние

• Болевые синдромы

• Алкогольная зависимость

• Синдром беспокойных ног


Бессонница классифицируется в зависимости от ее продолжительности:


• ^ Транзиторная (преходящая) бессонница длится не более недели и, как правило, связана с какими-либо эмоциональными переживаниями или переменами в жизни больного. Ввиду своей кратковременности преходящая бессонница не представляет серьезной опасности для здоровья пациента. Такая форма бессонницы, как правило, не требует особого лечения, а нарушения сна бесследно исчезают после прекращения действия на человека психологических факторов, ставших причиной бессонницы.

• ^ Кратковременная бессонница длится от 1 до 4 недель. При этой форме бессонницы нарушения сна носят более выраженный характер, а последствия бессонницы для всего организма более значительны. При этой форме бессонницы целесообразна консультация врача с целью уточнения причин бессонницы и определения тактики лечения.

• ^ Хроническая бессонница длится более 4 недель. При этом сим­птомы бессонницы должны отмечаться 3 или более раз в не­делю. Как правило, для этой формы заболевания характерно выраженное патологическое изменение субъективного отношения больного ко сну, а также наличие различных соматических/психологических факторов, предрасполагающих к развитию этого нарушения. Лечение этой формы бессонницы требует обязательного вмешательства специалистов и не допускает самолечения.

Наиболее частые причины бессонницы в зависимости от ее длительности приведены в таблице 2.

Бессонница также подразделяется на первичную и вторичную.

^ Первичная бессонница диагностируется в том случае, когда не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы.

^ Вторичная бессонница является следствием заболеваний и расстройств, которые приводят к нарушению сна. Всего существует около 50 причин вторичной бессонницы (Таблица 3).


^ Причины, вызывающие эпизодическую, кратковременную и хроническую бессонницу


Таблица 2

Эпизодическая бессонница (до 1 недели)

• Острый стресс

• Острое соматическое заболевание

• Синдром смены часовых поясов

• Острое нарушение режима сна и бодрствования

Кратковременная бессонница (1—4 недели)

• Продолжающийся стресс

• Хронизация острой бессонницы (присоединение условно-рефлекторного компонента)

• Дебют психического или соматического заболевания

• Сохраняющееся нарушение режима сна и бодрствования

Хроническая бессонница (более 4 недель)

• Хронические психические и соматические заболевания

• Расстройства сна (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног)

• Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами


^ Частые коморбидные заболевания и состояния при вторичной бессоннице


Таблица 3

Группа

Примеры заболеваний, состояние и симптомов

Расстройства сна

Синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне, расстройства циркадных ритмов, парасомнии

Неврологические

Инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, судорожные синдромы, головная боль, травмы головного мозга, периферическая нейропатия, хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания

Психические

Депрессия, биполярное расстройство, дистимия, тревожное состояние, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, острый стресс, шизофрения, шизоаффективное расстройство

Сердечно­сосудистые

Артериальная гипертония, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, одышка, аритмии

Легочные

ХОБЛ, эмфизема, астма, ларингоспазм, одышка

Костно-мышечные

Ревматоидный артрит, артрозы, фибромиалгия, синдром Шегрена, дорсопатии

Желудочно-кишечные

Гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, холелитиаз, колит, синдром раздраженной толстой кишки

Мочеполовые

Недержание мочи, простатит, аденома предстатель­ной железы, никтурия, цистит

Эндокринные

Гипотиреоз, гипертиреоидизм, сахарный диабет

Репродуктивные

Беременность, менопауза, предместруальный синдром

Другие

Аллергия, ринит, синусит, бруксизм, алькогольная и лекарственная зависимость, синдром отмены


Периодически испытывают бессонницу около трети взрослых людей, около 10—15% — страдают хронической бессонницей. По данным ряда эпидемиологических исследований распространен­ность нарушений сна отмечается у трети всех лиц старше 65 лет. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и у 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства.


^ Для принятия решения о назначении лечения или направления к другим специалистам, врачу необходимо уточнить генез бессонницы (первичный или вторичный).


В общетерапевтической практике до 80% бессонниц являются вторичными, наиболее частыми и клинически значимыми при­чинами вторичной бессонницы являются:

• Депрессивное состояние (15—25%);

• Тревожное состояние (10—15%);

• Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5—10%);

• Синдром беспокойных ног (5—10%);

• Прием веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств (5—10%).


^ Ниже кратко описаны симптомы данных расстройств.

Депрессивное состояние

Чаще всего пациенты жалуются на ранние пробуждения (в 4—5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания. При пробуждении они отмечают практически мгновенное «включение» мозга и трудноостановимый поток негативных мыслей. Иногда развивается феномен нарушения восприятия сна, когда пациент ощущает полное отсутствие сна в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Нарушение сна может быть пер­вым симптомом депрессивного состояния, развивающимся до появления классических симптомов депрессии: сниженного фона настроения, отсутствия чувств и желаний, апатии, чувства ви­ны и т.д.

^ Тревожное состояни