Реферат: Методические рекомендации (№38)

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

"Согласовано" "Утверждаю"

Председатель УМС Руководитель Департамента

Департамента здравоохранения здравоохранения

Л.Г.Костомарова А.П.Сельцовский

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ СЕРДЦА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

^ Методические рекомендации (№38)

Главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения

Е.А.Евдокимов

Москва,2005


Учреждение-разработчик: НПЦ ЭМП Департамента здравоохранения

Москвы, кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский Центр» Управления делами Президента РФ

Составители: д.м.н. профессор Л Л.Стажадзе,

д.м.н. Е.А.Спиридонова, М.А.Лачаева, к.м.н. НАБуланова, к.м.н. Л.Г.Клопов, к.м.н. Е.Н.Ботолова, к.м.н. В.Р.Максимов, Н.М.Беркович, Е.А.Круговых, А.Е.Захарова

Рецензент: зам. директора по научной работе НИИСП

им.Н.В.Склифосовского д.м.н. профессор М.М.Абакумов

Предназначение: для врачей и фельдшеров скорой медицинской

помощи, врачей амбулаторно-поликлинического звена, врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей-травматологов

Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения Правительства Москвы

и не подлежит тиражированию и распространению

без соответствующего разрешения


Причины тупой травмы груди и тупой травмы сердца

У пострадавших с тупой травмой груди и травматическим пора­жением сердца причиной травмы в 74,2% случаев являются дорожно-транспортные происшествия; из них 68,1% — рулевая травма, 15,9 % сбиты автомашиной, 8,7% в момент аварии находятся на переднем сидении автомобиля рядом с водителем, 2,9% — на заднем сидении ав­томобиля, 4,4% получают травму в ДТП на мотоцикле. 14% пациентов получают травму в результате драки. Падение с высоты является при­чиной травмы в 6,5% случаев, сдавление тела извне — в 3,2% случаев. Спортивная травма приводит к поражению сердца в 1,05 % случаев, и в 1,05% случаев механизм травмы остается неизвестен (табл. 1,2).

Табл. 1. Основные причины травмы у пострадавших с
закрытой травмой груди с травмой сердца и без травмы сердца



Причины травмы

Пострадавшие с травмой сердца

n = 93

Пострадавшие без травмы сердца

n = 100

абс

%

абс

%

ДТП

69

74,2

37

37,0

Падение с высоты

6

6,5

24

24,0

Падение на ровной поверхности

0

0

14

14,0

Избит

13

14,0

19

19,0

Сдавление тела

3

3,2

6

6,0

Спортивная травма

1

1,05

0

0

Неизвестна

1

1,05

0

0

Всего

93

100

100

100




Несколько иная картина наблюдается при анализе причин травмы у пострадавших с закрытой травмой груди без вовлечения в па­тологический процесс сердца. Дорожно-транспортные происшествия являются причиной травмы в 37%; из них 45,9% пострадавших сбиты автомашиной, 27% пострадавших в момент травмы находятся за рулем автомобиля, 16,3% — рядом с водителем, 10,8% — на заднем сидении автомобиля. Падение с высоты служит причиной травмы в 24% случа­ев, падение на ровной поверхности — в 14%, побои — в 19% случаев, и сдавление тела — в 6% (табл. 1,2).

Таким образом, самой частой причиной травматического пораже­ния сердца являются дорожно-транспортные происшествия, в половине случаев травматические изменения в миокарде возникают в результате удара грудью о рулевую колонку автомобиля.





Табл. 2. Местоположение пострадавших основной и контрольной групп

в момент ДТП



Местоположение пострадавшего

Пострадавшие с травмой сердца

n = 93

Пострадавшие без травмы сердца n=100

абс

%

абс

%

Рулевая травма

47

68,1

10

27,0

На переднем сидении

6

8,7

6

16,3

На заднем сидении

2

2,9

4

10,8

Сбит автомобилем

11

15,9

17

45,9

На мотоцикле

3

4,4

0

0

Всего

69

100

37

100

Особо хотим отметить следующий факт: у пострадавших в ДТП, имеющих тупую травму груди, риск травмы сердца увеличивается в 2 раза, а при рулевой травме риск возникновения повреждения мио­карда возрастает в 2,5 раза.

Следующее соотношение причинных факторов сочетанной тупой травмы груди установлено в группе погибших пострадавших (табл. 3,4).

Табл. 3. Причины сочетанной закрытой травмы груди по данным судебно-медицинских исследований



Причины

абс

%

Падение с высоты

49

47,1

Поездная травма

10

9,6

ДТП

41

39,4

Побои

4

3,9

Всего

104

100

Табл. 4. Местоположение пострадавших в момент ДТП по данным судебно-медицинских исследований



Местоположение пострадавшего

абс

%

Сбит автомобилем

23

56,1

Рулевая травма

10

24,3

Пассажир переднего сидения

4

9,8

Пассажир заднего сидения

4

9,8

Всего

41

100

Причиной травмы почти в половине случаев является падение с высоты намного превышающей собственный рост. Около 40% постра-

давших получают травму в результате ДТП, из них 56,1% пострадавших сбиты автомашиной, у 24,4% имеет место рулевая травма. Кроме того, к тяжелой сочетанной травме с летальным исходом могут приводить поездная травма и побои.

Патоморфологическая картина и патогенез тупой травмы сердца

Согласно заключениям судебно-медицинских экспертов среди пострадавших с тупой сочетанной травмой груди причиной смерти в 63,5% случаев является острая кровопотеря, шок, сочетанная травма тела, в 31,7% случаев — травма, не совместимая с жизнью. Гемотампо-нада является причиной смерти у 1% пострадавших, около 4% случаев составляют отек и дислокация головного мозга и острая дыхательная недостаточность.

Более чем в 90% случаев у пострадавших с тяжелой сочетанной тупой травмой тела макроскопически выявляется то или иное повре­ждение сердца. Только у 8,7% пострадавших нет повреждений сердца, но имеют место разрывы дуги или нисходящего отдела грудной аорты.

Среди повреждений сердца превалируют разрывы перикарда — 65,4% случаев, и разрывы и надрывы миокарда — 51%. Несколько реже встречаются кровоизлияния под эпикард — 32,7% случаев, и кро­воизлияния в миокард — 11,6%. Гемоперикард диагностируется в 26,9% судебно-медицинских исследований. В 20,2% случаев выявляются раз­рывы крупных сосудов у основания сердца — аорты, легочной артерии, нижней полой вены. Не столь частыми повреждениями сердца явля­ются разрывы эпикарда — 3,8% случаев, разрывы эндокарда — 2,8% случаев, и разрывы трабекулярных мышц — 2,8%. У ряда пострадавших может иметь место разрыв венечной артерии сердца. Кроме того, в 5,8% исследований выявляется травматический вывих сердца в плевральную полость. Разрывы грудного отдела аорты, дуги или нисходящего отде­ла, встречаются в двух третях случаев. Причем чаще диагностируются полные разрывы сосуда.

Данные патологоанатомических исследований сердца и круп­ных сосудов при тупой сочетанной травме груди, в целом, отражают основные патогенетические механизмы, ведущие к этой патологии. Во-первых, это сдавление сердца и аорты между позвоночником и грудиной, возникающее при сильной компрессии грудной клетки в переднезаднем направлении. Вторым механизмом патогенеза является ударное травматическое воздействие в области сердца тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения (Orliaguet G.

еt аl., 2001). Также значительную роль играет инерционный механизм образования повреждений сердца, заключающийся в следующем: в результате резкой остановки тела, например, при падении с высоты

со значительной скоростью, происходит травматизация, вызванная резким торможением кинетической энергии сердца фиксирующим связочным аппаратом и диафрагмой. Кроме того, в литературе опи­сан инерционный механизм повреждения сердца при воздействии взрывной волны (Малиновский Н.Н. и соавт., 1979). Немаловажным является гидродинамический эффект, обусловленный значительным повышением внутригрудного и внутрисердечного давления в момент травмы, причем влияние указанного фактора зависит от функциональ­ного состояния сердца. Как отметил в своей работе Pretre R. (1997), локализация повреждений зависит от фаз сердечного цикла — в раннюю диастолу наиболее уязвим для повреждения аортальный клапан, так как его створки плотно закрыты и не опираются на опустевший левый желудочек; в раннюю систолу же наиболее вероятно повреждение атрио-вентрикулярного клапана. Еще в 1956 г. Schlomka G. описал еще один механизм поражения сердца при тупой травме груди: при ударно-трав­матическом воздействии на отделы грудной клетки в области сердца, возможно возникновение нарушения кровообращения рефлекторного характера, вследствие непосредственного сотрясения самого сердца, что приводит к сокращению коронарных артерий по типу «травмати-ческо-сегментарного спазма сосудов»; возникший спазм коронарных артерий может привести к немедленному смертельному исходу, либо закончиться приступом, с благоприятным исходом. Помимо этого, на степень и характер влияния вышеперечисленных патогенетических факторов влияют физиологические особенности сердечно-сосудистой системы пострадавшего, особенности положения тела человека в момент причинения повреждения, наличие сопутствующей патологии других органов и систем, и другие.

Следует обратить внимание на локализацию повреждений сердца — желудочки сердца поражаются в 2 раза чаще, чем предсердия. Кроме того, повреждения левых отделов сердца на 6,7% чаще встречаются, по сравнению с правыми. На этот счет в литературе существуют разные мнения. Ряд исследователей полагают, что чаще встречаются повреж­дения правых отделов сердца, в особенности правого желудочка. Это связывают с его анатомическим расположением непосредственно за грудиной, с меньшей толщиной его мышечной стенки и меньшими по сравнению с левым желудочком, компенсаторными возможностями (Banning А. Р. еt аl., 1997; Кауе Р. еt аl., 2002; Sybrandy К.С. еt аl., 2003). Другие же авторы описывают приблизительно равную частоту встреча­емости травм правых и левых отделов сердца (Оrliаguent G. еt аl., 2001). Мы полагаем, что в клинических условиях вероятно преобладание повреждений правого желудочка, тогда как при патоморфологическом исследовании частота поражения левых отделов несколько выше, что

может быть обусловлено тем, что пациенты с травмой левого желудочка погибают раньше поступления в стационар.

По данным вскрытий, наружные повреждения грудной клетки имеют место почти в 90% случаев. У 39,4% пострадавших выявляются ссадины на передней или задней поверхности груди, в 45,2% случаев встречаются кровоподтеки, и около 3% пострадавших имеют ушиблен­ные раны грудной клетки.

При внутреннем судебно-медицинском исследовании трупа выявляются следующие травматические поражения костного каркаса грудной клетки: почти в 100 % случаев встречаются двухсторонние множественные переломы ребер.

Перелом грудины имеет место у 51% пострадавших, перелом грудных позвонков обнаруживается в 40,4% случаев, переломы лопатки и ключицы выявляются в 38,5 и 19,2% случаев соответственно. Кроме того, почти в 100% исследований имеют место кровоизлияния в мягкие ткани груди, разрывы межреберных мышц встречаются в 26% случаев, и у 9 % пострадавших выявляется разрыв диафрагмы.

Гемоторакс встречается в 83,7% случаев, гемопневмоторакс — в 13,5%. Разрывы легких выявляются в 72,1% исследований, ушибы легких имеют место в 75% случаев.

Вышеуказанные данные свидетельствуют о том, что при сочетан-ной тупой травме груди повреждения сердца сопровождаются пораже­нием костно-мышечного каркаса грудной клетки, а также травмами других органов грудной клетки.

Клиническая картина и особенности течения тупой травмы сердца на догоспитальном этапе

Травматическое повреждение сердца обычно протекает на фоне поражения других органов, травм опорно-двигательного аппарата. В связи с этим клиническая симптоматика этой патологии нечетко выражена и завуалирована клиническими признаками политравмы и травматического шока, выступающими на первый план. Симптоматика поражения сердца зависит от характера повреждения миокарда и от степени его функционального нарушения.

По результатам ретроспективного анализа 193 карт вызова бригад скорой медицинской помощи к пострадавшим с тупой травмой груди нами была проведена конкретизации клинической картины тупой травмы сердца на догоспитальном этапе. Все пострадавшие были разде­лены на 2 группы: основная — 93 пациента с травмой груди, у которых в последующем на стационарном этапе было выявлено травматическое поражение сердца; контрольная группа — 100 пациентов с травмой груди без поражения сердца.

Почти 60% пострадавших, помимо травмы груди, имели другие повреждения — черепно-мозговую травму, травмы конечностей, тупую травму живота и другое. 33,3% пациентов, в первую очередь, предъяв­ляли жалобы на боли в области переломов конечностей, таза, боли в животе и головные боли.

Состояние больных в основной группе было расценено медицин­ским персоналом бригад СМП как удовлетворительное в 14% случа­ев, как средней тяжести — в 55,9% случаев, как тяжелое — в 30,1%. В контрольной группе после травмы в удовлетворительном состоянии находились 23% пострадавших, в состоянии средней тяжести — 57%, в тяжелом состоянии — 20% пострадавших.

В основной группе 87,1% пострадавших предъявляли жалобы на боль в грудной клетке (табл. 5). Во всех случаях боль усиливалась при движении и дыхании. Считаем необходимым подчеркнуть следующий факт: описывая свои жалобы, больные делали акцент на болезненность в области переломов ребер и ушибов грудной клетки; свидетельств о наличии у пострадавших кардиалгии выявлено не было. Более того, ни один из пострадавших на догоспитальном этапе не предъявлял жалоб на «ощущения сердцебиения» или «перебоев в работе сердца». В 31,2% случаев имели место жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха или затрудненное дыхание. Жалобы на головокружение отмечались в 7,5% случаев, на тошноту — в 3,2%. 33,3% пациентов жаловались на боли, связанные с экстраторакальными повреждениями (обусловленные травмой конечностей, черепно-мозговой травмой и др.).

Табл. 5. Жалобы пострадавших на догоспитальном этапе в основной и контрольной группах



Жалобы

Основная группа, (с травмой сердца) п = 93

Контрольная группа (без травмы сердца) п=100

абс

%

абс

%

Боль в груди

81

87,1

64

64,0

Одышка, чувство нехватки воздуха

29

31,2

23

23,0

Головокружение

7

7,5

11

11,0

Тошнота

3

3,2

7

7,0

Боль, связанная с экстраторакальными повреждениями

31

33,3

41

41,0

В контрольной группе на боль в груди жаловались 64% постра­давших, на одышку — 23%, на головокружение — 11% пострадавших,

на тошноту — 7%. Жалобы на боли, не связанные с травмой груди предъявляли 41% пациентов (табл. 5).

При анализе жалоб пострадавших основной и контрольной групп мы отметили, что пациенты с травмой сердца чаще предъявляли жалобы на боль в грудной клетке, по сравнению с пациентами, имевшими тупую травму груди без поражения миокарда. Также больные с травмой сердца чаще жаловались на одышку и чувство нехватки воздуха. Различия в частоте предъявления жалоб на головокружение, тошноту у пациентов основной и контрольной групп незначительные.

В основной группе на догоспитальном этапе в 55,9% случаев у пациентов было зарегистрировано артериальное давление в пределах 100—140/60—80 мм рт.ст., тенденция к гипотонии (артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст.) отмечалась у 26,9% пострадавших. Артериальное давление выше 140/80 мм рт.ст. было зафиксировано в 17,2% случаев. У 50,5% пострадавших частота сердечных сокращений была в пределах нормы (60—90 ударов в минуту), у 47,3% — имела место тахикардия (ЧСС более 90 ударов в минуту), и у 2,2% пострадавших отмечалась брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минуту). Частота ды­хания в 33,3% случаев составляла 12—18 в минуту, а в 66,7% отмечалось тахипноэ — ЧД более 18 в минуту.

В контрольной группе артериальное давление в пределах 100—140/60—80 мм рт. ст. было зарегистрировано у 66% пострадавших. Гипотония (АД ниже 100/60 мм рт.ст.) встречалась в 20% случаев, гипертензия (АД выше 140/80 мм рт.ст.) — в 14% случаев. У 64% пациентов ЧСС составляла 60—90 ударов в минуту, у 33% отмечалась тахикардия, у 3% пациентов — брадикардия. Частота дыханий 12—18 в минуту имела место у 46% пострадавших с травмой груди, тахипноэ — у 54 % пострадавших.

Таким образом, у пострадавших основной группы на догоспиталь­ном этапе несколько чаще имела место гипотония, тахикардия и одышка, но различия в частоте встречаемости между показателями артериального давления, частоты пульса и частоты дыханий несущественны.

Как было отмечено выше, травма сердца обычно сочетается с другими повреждениями груди, такими как переломы ребер, перелом грудины, гемопневмоторакс, эмфизема мягких тканей груди, ушиб легкого, иногда — повреждение крупных сосудов.

По данным ряда авторов наличие у больного перелома грудины в 23 раза повышает риск вовлечения в патологический процесс сер­дечной мышцы, наличие гемоторакса или эмфиземы мягких тканей грудной клетки повышает риск ушиба сердца в 1,4 раза. Однако, эти же исследователи приводят следующие данные: присутствие перелома ребер в 2,5 раза уменьшает риск контузии миокарда. Предполагают, что



это происходит из-за поглощения приложенной механической силы ребрами (Вахter В.Т., еt аl., 1989). Вместе с тем, по-нашему мнению, наличие у больного указанной травматической патологии свидетель­ствует о наличие высокого риска повреждения сердца.

Анализ архивного материала показал, что у пациентов при осмотре были выявлены гематомы, кровоподтеки, крепитация мягких тканей в области грудной стенки. Почти 90% пострадавших отмечали болезнен­ность в грудной клетке, которая усиливалась при движении и дыхании и была связана с повреждением мышечно-реберного каркаса. Никто из пациентов не предъявлял жалоб на кардиальные боли, ощущения пере­боев в работе сердца.

В дальнейшем для выявления особенностей течения тупой трав­мы сердца на протяжении догоспитального периода мы рассмотрели основную группу, в которую вошли 93 пострадавших с травматическим поражением сердца в начале догоспитального этапа; контрольной яви­лась та же группа пострадавших при поступлении в стационар. Средняя продолжительность догоспитального этапа составила 104 минуты.

На этапе скорой помощи у пациентов этой группы не отмечалось специфических симптомов, характерных для травматического повреж­дения сердца, а в стационаре при дальнейшем обследовании с помощью лабораторно-инструментальных методов были выявлены те или иные признаки поражения миокарда (изменения на электрокардиограмме, при ЭХО-кардиографии, повышение уровня кардиоспецифических ферментов крови и другие).

Мы оценили динамику жалоб больных, общего состояния, уров­ня сознания, показателей гемодинамики и дыхания — артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыханий на этапе скорой помощи и в стационаре при поступлении.

При поступлении в стационар на болезненные ощущения в грудной клетке жаловались уже только 66,7% пострадавших, то есть на 20,4% меньше, чем в догоспитальный период (табл. 6). Частота жалоб на боли, связанные с экстраторакальными повреждениями — пере­ломами и ушибами конечностей и таза, черепно-мозговой травмой, травмой живота — также уменьшилась на стационарном этапе, по сравнению с догоспитальным с 33,3% до 12,9%. По-нашему мнению, подобная динамика предъявляемых жалоб обусловлена проводимой на догоспитальном этапе терапией: обезболиванием и иммобилизацией переломов конечностей. Число больных, предъявляющих жалобы на одышку или чувство нехватки воздуха уменьшилось в 2 раза. В ста­ционаре жалоб на головокружение и тошноту не предъявлял ни один больной. Однако, по истечении, в среднем, 104 минут, прошедших от момента приезда бригады скорой медицинской помощи на место

происшествия до госпитализации пациента, уже 5,4 % больных отме­чали жгучую загрудинную боль, по характеристикам напоминающую стенокардитическую.

Табл. 6. Жалобы пострадавших с тупой травмой сердца на догоспитальном этапе и в раннем стационарном периоде



Жалобы

Догоспитальный этап

n = 93

Стационарный этап

n = 93

абс

%

абс

%

Боль в груди

81

87,1

62

66,7

Жгучая боль за грудиной

0

0

5

5,4

Одышка, чувство нехватки воздуха

29

31,2

15

16,1

Головокружение

7

7,5

0

0

Тошнота

3

3,2

0

0

Боль, связанная с экстраторакальными повреждениями

31

33,3

12

12,9

Уровень сознания пациентов на догоспитальном этапе и раннем стационарном этапе отличался несущественно. Увеличилось коли­чество пострадавших, находящихся в оглушенном сознании на 2,1% и в сопорозном сознании на 3,2%, что было связано с прогрессированием клиники черепно-мозговой травмы, а также с развитием вентиляцион­ной дыхательной недостаточности, как центрального генеза, так и обусловленной повреждением костно-мышечного каркаса грудной клетки. В ряде случаев гипоксия была обусловлена некорректной рес­пираторной поддержкой.

Хотим обратить внимание на следующий факт: если на догоспи­тальном этапе состояние около половины пострадавших было расце­нено как средней тяжести, то уже при поступлении в стационар, более 80% пациентов были в тяжелом состоянии, что почти в 3 раза больше по сравнению с догоспитальным этапом. Кроме того, к окончанию догоспитального этапа появилась группа пострадавших в крайне тяже­лом состоянии. Следует также отметить, что в приемном отделении стационара ни у одного пациента состояние не было расценено как удовлетворительное.

Вышеуказанные изменения могут быть связаны с прогрессирующим ухудшением состояния больного в течение догоспитального периода, обусловленного комплексом факторов, а также, по-видимому, недооцен­кой тяжести состояния пострадавших врачами скорой помощи.

Показатели гемодинамики у пациентов также претерпевали изменения. Число больных с гипотонией (артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст.) в стационарном периоде уменьшилось с 26,9% до 7,5%, тогда как количество пациентов с артериальной гипертонией (артериальное давление выше 140/90 мм рт.ст.) увеличилось в 1,9 раза. Увеличилось также число больных с тахикардией (ЧСС более 90 ударов в минуту) с 47,3% до 55,9 %. Такая динамика может быть обусловлена рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы на гиповоле-мию, боль и гипоксию в виде увеличения числа сердечных сокраще­ний и повышения артериального давления; также могут играть роль гиперкатехоламинемия в посттравматическом периоде с избыточным накоплением и перераспределением адреналина и норадреналина, гиперпродукция биологически активных фракций глюкокортикоидов (Борисенко А.П.. 1990; Рretre R., еt аl., 1997; Sybrandy К.С., еt аl., 2003). Кроме того, подобные изменения гемодинамических показателей мо­гут быть связаны с проведением некорректной инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

В раннем стационарном периоде возросло также количество по­страдавших с тахипноэ более 18 дыханий в минуту на 7,5%. Нарастание одышки, скорее всего, вызвано прогрессирующей дыхательной недоста­точностью на фоне травмы груди с переломами ребер, гемопневмоторак-сом. Также подобную динамику можно связать с недостаточным обезбо­ливанием пострадавших и неадекватной респираторной поддержкой.

Диагностика тупой травмы сердца

Для диагностики закрытого травматического поражения сердца в настоящее время применяются следующие методы: анализ анамнести­ческих и клинических данных, электрокардиография, ЭХО-кардиогра-фическоеисследование(трансторакальноеитрансэзофагеальное),опре­деление уровня кардиоспецифических ферментов сыворотки крови, в некоторых случаях возможно применение сцинтиграфии миокарда и коронароангиографического исследования. Однако большинство этих методов проводятся в стационаре. На догоспитальном этапе возможен лишь сбор анамнеза, оценка клинической симптоматики, регистрация ЭКГ и, в ряде случаев, определение кардиоспецифических ферментов.

Электрокардиография является простым и доступным врачу скорой медицинской помощи диагностическим методом. Результаты нашего исследования выявили у пострадавших с закрытой травмой сердца следующие электрокардиографические изменения.

У 97% больных на ЭКГ был синусовый ритм. Нормальная ЧСС отмечалась у 58% пострадавших, у 42% пострадавших — синусовая тахикардия (ЧСС > 90 в мин). Частота сердечных сокращений в пре-

делах 90—100 ударов в минуту встречалась у 17% пациентов, 101—120 ударов в минуту — также у 17% больных, и больше 121 удара в минуту

— у 8%. Синусовая брадикардия у наших пациентов не выявлялась.

Нарушения ритма сердца диагностированы у 8% пострадавших

— зарегистрированы желудочковые, суправентрикулярные экстрасис­-
толы и пароксизмы мерцания предсердий.

Изменения зубца Р были зафиксированы на электрокардиограмме в 41% случаев. Наиболее часто встречалось увеличение его амплитуды во II, III стандартных отведениях или avF: в 8% — до 3 мм, в 32% — до 2 мм. У 8% пострадавших на ЭКГ был зарегистрирован двухфазный зубец Р во II, III и VI-VЗ отведениях. При этом длительность зубца Р оставалась у всех в пределах нормы и составляла 0,08—0,12 сек, интер­вал PQ составлял 0,12— 0,19 сек.

Изменения конечной части желудочкового комплекса проявля­лись в виде элевации или депрессии сегмента SТ и изменений зубца Т. SТ сегмент был изменен у 35% больных: у 22% отмечалась элевация SТ, у 14% — депрессия SТ. Те или иные изменения зубца Т имели место у 76% пострадавших. Сглаженный Т в нескольких или во всех отведениях встречался у 54% больных. У 27% больных были отмечены двухфазные зубцы Т, и у 49% — отрицательные Т в тех или иных отведениях. На электрокардиограмме у одного пострадавшего с тупой травмой груди, переломом грудины были зарегистрированы высокие заостренные зубцы Т в грудных отведениях, в динамике через 1,5 часа на ЭКГ по­явились признаки крупноочагового повреждения миокарда передне-перегородочной и верхушечной области левого желудочка: зубцы QS и элевация сегмента ST в отведениях VI-V4.

У 27% больных отмечалась перегрузка левого желудочка — высо­кие зубцы R в отведениях V5, V6, глубокие зубцы S в VI, V2. Перегрузка как левого, так и правого желудочка была зарегистрирована у 5% паци­ентов. Перегрузка только правого желудочка выявлена на ЭКГ также у 5% пострадавших.

Электрическая ось сердца у 27% пострадавших была нормальная (угол а 40—70°), у 19% — полувертикальная (угол а 70—90°), у 8% больных ось была полугоризонтальная (угол а 30°), у 7 (19%) — горизонтальная (угол а 0-30°).

Таким образом, по данным ЭКГ у больных с тупой травмой груди позволяет выявить следующие изменения функций сердца: ав­томатизма, возбудимости, проводимости, а также фазы реполяризации миокарда.

На догоспитальном этапе возможно определение уровня кардио­специфических ферментов сыворотки крови, в частности, проведение экспресс-теста уровня сердечных тропонинов I и Т. Однако, при

повреждении миокарда уровень сердечных тропонинов повышается в сыворотке крови через 2 часа от момента повреждения. Поэтому, в связи с небольшой продолжительностью догоспитального периода, результаты этого метода будут недостоверны.

Особенности терапии пострадавших с тупой травмой сердца на догоспитальном этапе

Терапия тупой травмы груди с поражением миокарда включает все компоненты терапии травматического шока: респираторную поддержку, инфузионную терапию, обезболивание и транспортную иммобилизацию, а кроме того, антиаритмическую и метаболическую цитопротекторную терапию (см. схему).

Нарушения функции дыхания при сочетанной травме, включа­ющей тупую травму груди, могут быть как центрального (например, в результате отека и набухания головного мозга), так и периферического происхождения (множественные переломы ребер, повреждения спинного мозга), а также апноэ и гиповентиляция любого генеза, при которых возникают гипоксия и гиперкапния. Выбор метода и способа дыхательной поддержки в каждом конкретном случае зависит от кли­нической картины, степени дыхательных и кардиальных расстройств у пациентов. Под термином «респираторная поддержка» мы подразуме­ваем как обеспечение проходимости дыхательных путей, так и дыха­тельную поддержку при дыхательной недостаточности, возникающей в результате травмы.

Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи является восстановление и поддержание прохо­димости дыхательных путей. С этой целью применяют различные ме­тоды: тройной прием Сафара, фиксацию нижней челюсти, применение воздуховодов — 5-образного, Гведелла. Также необходимо обеспечение защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. Для этого используется метод интубации трахеи. Как альтернатива интубации трахеи в усло­виях догоспитального этапа, когда технически невозможно выполнить правильную укладку больного, имеют место травмы лицевого черепа, массивные кровотечения в этой области, трудности открывания рта при невозможности применения миорелаксантов, неясные механизмы получения травмы, недостаточное освещение и другое, возможно ис­пользование комбинированного пищеводнотрахеального воздуховода.

Наш опыт показал, что это устройство может успешно приме­няться для вентиляции, оксигенации и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого. Простота использования в сочетании с высокой эффективностью делают доступным применение




пищеводнотрахеального воздуховода врачами и фельдшерами скорой медицинской помощи. В случаях когда невозможно восстановить проходимость дыхательных путей ни одним из перечисленных выше способов и нет возможности восстановления спонтанного дыхания пациента, проводится коникотомия (крикотиреоидотомия).

В условиях догоспитального этапа могут применяться следующие виды дыхательной поддержки пострадавших с сочетанной или изоли­рованной закрытой травмой груди: ингаляция кислорода, неинвазив-ная вспомогательная вентиляция с помощью маски, вспомогательная вентиляция легких через интубационную трубку, объемная (традицион­ная) ИВЛ через интубационную трубку в различных режимах, а также экспираторный метод искусственной вентиляции (дыхание «рот в рот» или « рот в нос»).

Наиболее простым и доступным способом респираторной подде­ржки у пациентов с любыми расстройствами сердечной деятельности является оксигенотерапия. Ее применяют для устранения артериаль­ной гипоксемии и уменьшения размеров ишемического повреждения миокарда. Кроме того, приток хорошо оксигенированной крови к сердцу приводит к увеличению сердечного выброса и снижает веро­ятность циркуляторной гипоксии (Левитэ Е.М., 2001). В литературе приводятся следующие данные: при парциальном давлении кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 50 мм рт. ст. отмечается значитель­ное снижение насыщения крови кислородом (SаО2), приводящее к нарастанию ишемии миокарда (Свиридов С.В. и соавт., 2003).

Уровень РаО2 = 50 мм рт. ст. рассматривают как критический, при котором показания к кислородотерапии определяют, как экстренные (Интенсивная терапия/под ред. В.Д. Малышева, 2002; Интенсивная терапия: пер. с англ./под ред. Р. Marino, 1998). В условиях скорой помощи ингаляцию кислорода проводят с помощью маски или через интубационную трубку, поток кислорода подбирают от 1 до 6 л/мин, что создает концентрацию во вдыхаемом воздухе 24—44 %.

Если выбранный метод респираторной поддержки не обеспечи­вает коррекцию кислородного обмена и снижение работы дыхания, необходимо переходить к другим, более эффективным методам. ИВЛ в различных модификациях показана во всех случаях, когда имеют место нарушения дыхания, приводящие к гипоксемии и гиперкапнии, дыхательному ацидозу (Рид А. и соавт., 1995).

Считаем необходимым особенно отметить, что при проведении искусственной вентиляции легких пострадавшим с тупой травмой сердца надо учитывать следующее: вместо разрежения и присасы­вающего действия вдоха при самостоятельном дыхании, во время ИВЛ положительное давление на вдохе затрудняет венозный возврат

16

и способствует уменьшению сердечного выброса. Для компенсации венозного возврата увеличивается общее периферическое сопротивле­ние, что закономерно сопровождается увеличением нагрузки на сердце (Левитэ Е.М., 2001). Поэтому у пациентов с закрытой травмой груди, часто сопровождающейся повреждением миокарда правого желудочка, неблагоприятное воздействие ИВЛ на правые отделы сердца может усугубляться (Orliaguent G., еt аl., 2001). В связи с этим мы полагаем, что у таких пациентов целесообразно применять менее травматичные методы вентиляции легких, в частности — различные режимы вспомо­гательной вентиляции, а также высокочастотную вентиляцию легких. Важным преимуществом струйной высокочастотной ИВЛ перед тра­диционной объемной ИВЛ, особенно у пациентов с патологией сердца, остро реагирующих снижением сердечного выброса на повышение внутригрудного давления и снижение венозного возврата, является возможность адекватного газаообмена при низком давлении в грудной клетке. Те же преимущества важны и для больных с гиповолемией после недостаточно восполненной кровопотери (Левитэ Е.М., 2001). К сожалению, не всегда есть возможность использовать метод высоко­частотной вентиляции легких в условиях догоспитального этапа из-за отсутствия оборудования.

Таким образом, учитывая патофизиологические особенности проведения искусственной вентиляции легких пациентам с травмати­ческим повреждением миокарда, мы рекомендуем на догоспитальном этапе для дыхательной поддержки таких больных использовать ИВЛ в режиме нормовентиляции с применением принятой формулы расчета минутного объема вентиляции (МОВ) (Дарбинян Т.М., 1976):





Обычно дыхательный объем (ДО) подбирается также с учетом массы тела в пределах 10—15 мл/кг массы. Однако у пациентов с во­влечением в патологический процесс сердца наиболее целесообразно использовать меньший дыхательный объем, а именно, 6—10 мл/кг. При выборе частоты дыхания важно обратить внимание на следующий факт: увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыханий повыша­ют вентиляцию альвеол, но приводят к росту внутригрудного давления, а, следовательно, и преднагрузки. В связи с этим частота дыхания (ЧД) предпочтительна в пределах 12— 22 в минуту. В течение нескольких минут целесообразна вентиляция 100% кислородом, затем концентрация кис­лорода в кислородовоздушной смеси FiO) может быть уменьшена с 1,0 до 0,5—0,4 под контролем показателей сатурации крови.

Следующим патогенетическим компонентом терапии травмати­ческого шока является внутривенная инфузионная терапия. Основной задачей инфузионной терапии считают восполнение объема цирку­лирующей крови. Однако в условиях догоспитального этапа на фоне продолжающегося кровотечения целью внутривенной инфузии явля­ется частичное возмещение кровопотери и поддержание эффективной функции кровообращения при удовлетворительной сократительной способности сердца.

В настоящее время сохраняются разногласия по поводу достоинств и недостатков применения коллоидных и кристаллоидных растворов. В терапии травматического шока на этапе скорой помощи преиму­щественно используются коллоидные растворы.