Реферат: Рымарчук Александр Михайлович методические рекомендации
МиНиСТЕРСТВО здравоохранения
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА
«УТВЕРЖДЕНО»
На методическом совете кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова
_______________________ проф. Шувалов С.М.
«_____ » _____________ 2011 г. Протокол № ___
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для преподавателей и самостоятельной роботы студентов 3 курса,
V семестра стоматологического факультета
Учебная дисциплина
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия
Модуль № 1
Содержательный модуль № 1
Пропедевтика хирургической стоматологии
Тема занятия № 7
Аппликационная, инфильтрационная анестезия: показания, техника выполнения. Осложнения, их профилактика и лечение.
Курс
ІІІ
Факультет
Стоматологический
Подготовил
Рымарчук Александр Михайлович
Методические рекомендации составлены согласно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, утвержденных Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебного плана, разработаного на принципах Европейськой кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утверждены Приказом МОЗ Украины от 31.91.2005 года №52.
Винница – 2011
Актуальность темы
Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей. В последние годы резко возрос интерес к применению обезболивания при одной из наиболее массовых форм медицинского обслуживания — лечении зубов. Гармоничное сочетание методов анестезии и рациональное применение каждого из них является альтернативным вариантом современной анестезин. Общая анестезия и аналгезия, известная с 1842 г., когда закись азота стала первым ингаляционным средством, использованным для обезболивания, не смогли поколебать позиции местной анестезии, которая в настоящее время является основным видом обезболивания в поликлинической стоматологии.
Конкретные цели
Закрепить основные сведения о местном обезболивании, знания о физиологических механизмах боли, физиологические и фармакологические особенности местной анестезии
Изучить лекарственные формы, физические и химические свойства веществ, которые используются для анестезии
Определить, показания и противопоказания к инфильтрационной и аппликационной анестезии
Изучить методики инфильтрационной и аппликационной анестезии
Научиться диагностировать и лечить осложнения, которые могут наступить после проведения инфильтрационной и аппликационной анестезии
^ Базовый уровень подготовки
Междисциплинарная интеграция
Полученые навыки
Нормальная анатомия
Знать анатомическое строение, инервацию, кровоснабжение нижней челюсти и жевательных мышц.
Нормальная физиология
Знать механизм передачи болевого импульса
Топографическая анатомия
Знать анатомические области, которые окружают нижнюю челюсть, их взаимное расположение, инервацию, кровоснабжение.
Патологическая физиология
Знать механизм сворачивания крови
Патологическая анатомия
Знать механизм развития воспаления, его признаки.
Фармакология
Группы препаратов, которые используются для местной анестезии, лечения гнойной инфекции.
Клиническая фармакология
Знать особенности действия, фармакологическую динамику препаратов, которые используются для местной анестезии
^ План и организациная структура учебного занятия по дисциплине.
№ пп
Этапы занятия
Время (мин)
Вид контроля
Средства обучения
1.
1.1.
1.2.
1.3.
Подготовительный этап
Организационные вопросы
Формирование мотивации
Контроль начального уровня подготовки
15
- письменное, компьютерное тестирование;
- устный опрос по стандартному перечню вопросов
- учебники по хирургической стоматологии;
- методические розработки;
- ситуационные задачи;
- тесты «Крок-2»;
- лекции.
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Основний этап
Обследование больного под контролем преподавателя
Корекция плана обследования больного
Выбор инструментария для анестезии
Проведение анестезии под контролем преподавателя
Анализ возможных ошибки
55
- практические навыки (сбор анамнеза, внешний осмотр больного)
- практические навыки возле стоматологического кресла (объективное обследование пациента, постановка диагноза, вибор инструментария для анестезии )
- инструменты для обследования больного,
- инструменты для анестезии,
- амбулаторная карточка больного,
- карточка стационарного больного,
- операционный журнал.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
Заключительный етап
Контроль конечного уровня подготовки
Общая оценка учебной деятельности студента
Информирование студентов о теме следующего занятия
20
- ситуационные задачи
- структурированная письменная робота
^ Задания студентам для самостоятельной подготовки к занятиям
Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию
Аналгезия
Отсутствие болевой чувствительности
Анестезия
Отсутствие всех видов поверхностной чувствительности
Парестезия
Качественные изменения чувствительности
Гипостезия
Снижение поверхностной чувствительности.
5.2. Теоретические вопросы к занятию
Физиологический механизм боли.
Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии.
Классификация местной анестезиии.
Показания и противопоказания к инфильтрационной и аппликационной анестезии.
Види инфильтрационной и аппликационной анестезии.
Средства и методы инфильтрационной и аппликационной анестезии.
Проведение инфильтрационной анестезии.
Проведение аппликационной анестезии на коже физическим и химическим методом.
Проведение аппликационной анестезии на слизистой оболочке рта физическим и химическим методом.
^ 5.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
Обследование больных и постановка диагноза перед проведением анестезии
Подбор инструментов для проведением инфильтрационной и аппликационной анестезии.
Демонстрация инфильтрационной анестезии.
Самостоятельное проведение студентами инфильтрационной анестезии
Подбор инструментов для проведением аппликационной анестезии.
Демонстрация аппликационной анестезии на коже физическим и химическим методом.
Демонстрация аппликационной анестезии на слизистой оболочке рта физическим и химическим методом.
Самостоятельное проведение студентами аппликационной анестезии на коже и слизистой физическим и химическим методом.
Контроль глубины аппликационной анестезии.
Обсуждение вопросов осложнений инфильтрационной анестезии, их профилактики и лечение.
^ 6. Содержание темы.
Более чем 100 лет тому назад был открыт местный анестетик кокаин (анестетик первого поколения) и, начиная с 1884 г., он используется во всех областях медицины, в том числе и в стоматологии. С 1886 г. стали применять инфильтрационную анестезию зубов. На первых порах кокаин использовали в высоких концентрациях — 10 - 20% растворы, что довольно часто вызывало побочные реакции, включая и летальные случаи. Позднее для обезболивания стали применять 0,5-1% раствор кокаина, что уменьшило количество осложнений. В 1901 г. был синтезирован адреналин и в 1902 г. Вгаun начал добавлять его к раствору кокаина, что позволило достичь лучшего обезболивания за счет медленного всасывания кокаина и существенно уменьшило его токсичность. Был создан специальный инъекционный инструментарий: в начале XX столетия возникли дентальные шприцы, на которые навинчивалась канюля иглы и имелись упоры для пальцев и ладони. В 1921 г. Кук предложил карпульный шприц, который заряжался цилиндрической карпулой.
В 1905 г. А. Эйнгорн открыл анестетик эфирного ряда - новокаин (анестетик второго поколения). Лидокаин, синтезированный Лофгреном в 1943 г., явился первым амидным анестетиком. С открытием этого препарата появились новые возможности для проведения безопасной и эффективной местной анестезии.
В зависимости от применяемой методики анестезию в стоматологии делят на инфильтрационную (местную) и проводниковую (региональную), а по способу введения анестезирующего средства на инъекционную (инфильтрационную и проводниковую) и неинъекционную (аппликационную: физические и химические способы).
Инъекционная анестезия представляет собой введение анестетика непосредственно в ткани. Главная цель местной анестезии - блокада болевого импульса на пути от периферических нервных окончаний к спинному мозгу. При инъекционной анестезии прерывание болевой чувствительности происходит либо в месте введения анестетика (инфильтрация), либо по ходу нерва в непосредственной близости от него (региональная анестезия). Неинъекционная анестезия предполагает поверхностное применение анестетиков или каких-либо других лекарственных средств, воздействие низкотемпературных раздражителей, лазерного излучения, электромагнитных волн. Анестезия может быть: терминальной, инфильтрационной, проводниковой, внутрикостной, внутривенной, эпидуральной и спинномозговой.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии преимущественно применяют инфильтрационную и проводниковую местную анестезию.
Местные анестетики являются основными соединениями, однако для клинического применения их комбинируют с кислотой — гидрофилическая соль. Благодаря этой соли местный анестетик диффундирует через ткани, где раствор буферируется, когда его рН достигает 7,0, освобождается липоидрастворимое основание. Диффузия его в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до того момента, пока концентрация анестетика вне нерва будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, основание анестетика диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани.
Известно также, что устойчивость различных нервных волокон к действию местных анестетиков неодинакова. Большие соматические волокна, содержащие миелин, по которым передаются двигательные, тактильные и проприоцептивные импульсы, отличаются высоким порогом к блокирующему действию анестетика. Следовательно, необходима высокая концентрация местного анестетика для их блокады. Тонкие миелиновые преганглионарные волокна значительно менее устойчивы, и, наконец, требуется минимальная концентрация анестетика для блокады лишенных миелина симпатических волокон.
Местные анестетики эфирной группы начинают подвергаться гидролизу непосредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении из тканей в кровоток гидролиз ускоряется (в течение 2—30 мин) за счет энзимного действия холинэстеразы и выводятся с мочой неизмененными.
Некоторые продукты распада эфирных местных анестетиков являются потенциально токсичными для центральной нервной системы и сердца. Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергаются гидролизу холинэстеразной плазмы и могут циркулировать в кровеносном русле в разбавленном состоянии, но в основном неизмененными. Приведенное выше позволяет сформулировать общее правило: при более быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и его ускоренной элиминации меньше опасность развития токсической реакции.
В то же время все современные местные анестетики легко проходят через мембраны и быстро распределяются в интерстициальной жидкости, проникая в такие органы, как легкие, сердце, почки, печень, центральная нервная система. Через небольшие промежутки времени концентрация местного анестетика в центральной нервной системе может быть в 3 - 4 раза, а в легких и почках в 10 - 15 раз выше, чем в крови. В более поздних стадиях местные анестетики сосредоточиваются в тканях (мышечная и жировая) с менее активной перфузией. Наиболее медленно местные анестетики высвобождаются из жировой ткани, что и определяет продолжительность периода их полураспада. Местные анестетики легко проникают через плацентарный барьер уже через 1 - 3 мин после введения. В связи с этим при введении анестетика беременным в случае необходимости выполнения стоматологического вмешательства следует отдавать предпочтение слабоконцентрированным и быстро метаболизируемым растворам.
В крови плода, местные анестетики на '/г - '/з менее связаны с белками, чем в материнской крови. В экспериментах установлено, что максимальное насыщение анестетиков наблюдается в головном мозге, миокарде и почках матери, у плода, наоборот, большее количество анестетика поглощает печень. Чувствительность новорожденных к токсическому действию местных анестетиков не выше, чем у взрослых.
Таким образом, приведенное выше позволяет сформулировать очень важный вывод: любой местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия. Это положение равнозначно для местных анестетиков независимо от способа их введения, хотя, несомненно, попадание анестетика внутрь сосуда, будет способствовать быстрому увеличению концентрации препарата в плазме крови. Местные анестетики занимают четвертую позицию (после различных антибиотиков, производных пиразолона, например анальгина) по частоте развития лекарственного анафилактического шока, причем наиболее высокими анафилактогенными свойствами обладают эфирные местные анестетики [Лопатин А. С., 1983], а также комбинации антибиотиков с новокаином. В большинстве случаев шок имеет развернутую клиническую картину с тяжелым течением.
Местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) редко приводят к развитию лекарственного анафилактического шока, по крайней мере в литературе имеются лишь единичные наблюдения подобного осложнения при применении указанных анестетиков.
^ Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии. Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофилической части, гидрофилического амина и средней цепи. Липофилическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань, гидрофилическая (аминная) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв.
Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства. В частности, если агент имеет недостаточно выраженную гидрофилическую часть или лишен ее, то его можно применять только для аппликаций, т.е. поверхностно. Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов, из которых основным является КОС тканей. В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3— 7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3,8 до 6,5. В случае сдвига рН в кислую сторону большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, что обеспечивает эффективность его действия. При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, а катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Таким образом, эффективность любого анестетика зависит от рН ткани.
Нейрофизиология. В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по чувствительным нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик, воздействуя на нервную мембрану, предотвращает ее деполяризацию, без которой невозможно проведение нервного импульса. Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной мембраны, которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается, то устраняется боль.
Мембрана представляет собой бимолекулярный липидный покров, расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов. При метаболизме нервной мембраны осуществляется контроль концентрации различных ионов в межтканевой жидкости. Изменение ионных градиентов приводит к ее деполяризации и изменению направления распространения импульса. Ее высокая устойчивость к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия, натрия, хлоридов, которые в норме обычно проникают беспрепятственно. Нервное волокно окружено миелиновым слоем, который располагается на нерве в виде цилиндра, состоящего из леммоцитов (клетки Шванна) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является абсорбционным барьером, и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновый слой может прерываться, обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под названием узлов Ранвье. В этих местах растворы анестетиков легко диффундируют в нервную мембрану, вызывая блокаду нерва.
Возникающий электрический импульс представляет собой быстро изменяющийся потенциал мембраны, распространяющийся от болевой точки по типу волны деполяризации, которая называется потенциалом действия. В состоянии покоя наружная поверхность мембраны заряжена положительно, внутренняя - отрицательно. При возникновении стимула она медленно возрастает до определенного уровня, называемого порогом нервного волокна. Когда этот порог достигает критического уровня, возникает деполяризация. Если критический уровень не достигается, то импульс не возникает (иллюстрация принципа «все или ничего»). После достижения порога разность потенциалов увеличивается, а затем происходит реполяризация и потенциал мембраны возвращается к исходному уровню, наблюдающемуся в состоянии покоя. Деполяризация и реполяризация происходят по всей длине нервного волокна. Нервная мембрана, находящаяся в состоянии покоя, является барьером для ионов натрия. Во время деполяризации ион натрия двигается в мембране по натриевому каналу. Изменение потенциала приводит к выходу ионов калия («натриевый насос»). Это вызывает новый потенциал действия и уменьшение разности потенциалов по всей мембране.
Резюме: процесс передачи возбуждения и проницаемость мембраны зависят от состояния клетки.
Распространение импульса делится на три этапа: поляризацию, деполяризацию и реполяризацию. На первом этапе внутриклеточная концентрация калия превышает концентрацию натрия, что препятствует отрицательного потенциала (потенциал покоя) на внутренней поверхности мембраны, поддерживаемого внутриклеточными анионами. Стабильно и положение ионов натрия, поскольку они не могут войти в клетку, так как вследствие поляризации мембрана в этот момент малопроницаема для натрия. В последующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. В результате этого происходит деполяризация мембраны и возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, в котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса. Механизм воздействия местных анестетиков заключается в торможении распространения импульсов и изменении проницаемости мембраны для ионов натрия, вследствие чего невозможна ее деполяризация. Точно так же изменяется проницаемость мембраны для ионов калия, но в меньшей степени. Под влиянием местных анестетиков изменяется скорость распространения импульсов - 'Na, и таким образом достигается пороговый потенциал. По существу феномен деполяризации связан с продвижением ионов натрия по натриевым каналам. Считается, что действие всех местных анестетиков осуществляется путем изменения проходимости натриевых каналов нервной мембраны. Анестетики связывают рецепторы, расположенные на внешней поверхности нервной мембраны в натриевых каналах.
Возникновение потенциала действия приводит к распространению возбуждения на другие участки нервного волокна, к проникновению в аксоплазму ионов натрия и выходу ионов калия («натрий-калиевый насос»). Этот процесс регулируется ионами кальция, при повышении концентрации которых во внеклеточной жидкости возрастает мембранный порог. Известно, что местноанестезирующие средства действуют как синергисты кальция. Вследствие развития воспалительного процесса в тканях, через которые вводится местный анестетик, возникает блокада натриевого канала на внешней поверхности мембраны. Такой же эффект можно наблюдать при токсическом воздействии на рецепторы мембраны.
Таким образом, можно выделить ряд этапов развития потенциала действия, под воздействием местных анестетиков на ткани:
1. Связывание рецепторов в нервной мембране;
2. Уменьшение проницаемости нервной мембраны для ионов натрия; снижение скорости деполяризации, приводящее к блокаде порогового потенциала (пороговый потенциал не возникает);
3. Прекращение развития потенциала действия, что приводит к блокаде импульсного сигнала в нерве.
Поскольку местный анестетик оказывает действие на мембрану нервного волокна, при инъекции происходит его диффузия через различные слои соединительной ткани. Концентрация анестетика должна быть достаточной, чтобы он мог преодолеть узлы Раньвера. Наибольшие трудности диффузии возникают при контакте с эпиневрием, представляющим собой соединительную основу. Внешняя оболочка эпиневрия образует нервный «щит», надежно защищающий нерв от внешних воздействий. Примерно 5000 нервных волокон занимают площадь в 1 мм. Все эти структуры действуют как барьер при движении анестетического агента к нервному волокну. Достаточная концентрация раствора анестетика позволяет ему не только проникнуть в нервное волокно, но и обеспечить его полную блокаду. С помощью современных местных анестетиков можно достичь этой цели без нарушения целости или деструкции нерва.
В настоящее время блокаду нервных волокон принято делить на три стадии:
- выключение болевой и температурной чувствительности;
- выключение тактильной;
- выключение проприоцептивной чувствительности и одновременно проводимости двигательных импульсов, т.е. наступление мышечной релаксации.
Восстановление различных видов чувствительности идет в обратном порядке: вначале появляются произвольные мышечные сокращения и проприоцептивные ощущения, затем восстанавливается протопатическая чувствительность и в последнюю очередь — эпикритическая. В том случае, если необходимо продлить блокаду с помощью повторной инъекции, новую порцию раствора анестетика подводят к нервному стволу в то время, когда начинается восстановление функции некоторых наружных волокон. Процесс идет в обратном направлении, и блокады удается достигнуть быстрее при меньшем объеме раствора анестетика и более низкой его концентрации по сравнению с начальной.
^ Местная анестезия. Местнообезболивающее средство, воздействуя на функциональное состояние нерва, изменяет его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов. Обезболивающий эффект (рис. 1) можно получить путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов либо блокады нервных путей между их периферическими и центральными концами, что осуществляют при различных видах местной анестезии — инфильтрационной и проводниковой ( регионарной )
Рис 1. ^ Анатомическая классификация местной анестезии 1 — нерв, 2 — нервный блок, 3 — ретонарный блок; 4 — инфильтрационная анестезия, 5 — терминальная анестезия
Региональную анестезию можно провести путем введения анестетика в толщу нервного ствола или окружающую его ткань (периневрально), откуда анестетик проникает к нерву, диффундируя через нервную мембрану. Значительно чаще применяют инфильтрационную анестезию, рассчитанную на блокаду концевых веточек нерва вследствие пропитывания их раствором анестетика в зоне его распространения. Региональную анестезию используют для блокады участка, иннервируемого несколькими веточками нерва. Иногда в понятие «региональная анестезия» включают спинномозговую, эпидуральную, проводниковую анестезию. В зависимости от назначения местную анестезию проводят на разных топографических участках челюстно-лицевой области и полости рта. При стоматологических вмешательствах депо анестетика создают в области слизистой оболочки полости рта (рис. 2а), периостальной области (рис. 2б), внутрикостно (в губчатом веществе альвеолярного отростка, рис. 2в), в интрапапиллярной зоне (зубной сосочек, рис. 2г). Чем ближе к ветвям нервов вводят раствор, тем быстрее наступает обезболивание операционного поля и тем оно глубже.
Рис 2. ^ Местная инъекционная анестезия в полости рта. Инъекции: а — подслизистая (сумбукозная), б — субпериоста льная, в — внутрикустная, г — интрапапиллярная,
Местную анестезию кожи в классическом варианте выполняют с помощью раствора анестетика до образования «лимонной корочки» в области будущего разреза (по Вишневскому). Затем перпендикулярно поверхности кожи вводят анестетик в подкожную жировую клетчатку, создавая инфильтрат, после чего разрезают кожу и клетчатку. Далее туго заполняют анестетиком подапоневротическое пространство, устраняя болевую чувствительность в данной области. Таким образом, выполняют вариант трехслойного введения раствора анестетика. Под термином «проводниковая анестезия» понимают введение обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в зонах его прохождения: от места выхода до периферии (рис. 3). В отличие от инфильтрационной проводниковую анестезию осуществляют более концентрированными растворами анестетиков, количество которых, при технически правильно выполненном введении, должно быть минимальным. Нужно отметить, что до сих пор феномен местного обезболивания, который выражается обратными изменениями нервного волокна под действием фармакологических препаратов, угнетая его проводимость и возбудимость, еще до конца не изучен, но доказано, что эффективность анестезии зависит как от концентрации, так и от контактирующей с ним площади. Местом контакта анестетика в миелиновых волокнах является так называемый узел Ранвьера. Для полной блокады нервного импульса необходимо, чтобы в контакте с анестетиком было не менее 3 узлов Ранвьера. Концентрация анестетика должна быть достаточной, чтобы он смог преодолеть узлы Ранвьера. Самые большие трудности диффузии обезболивающего раствора возникают при контакте с эпиневрием, который действует как барьер при движении анестетика к нервному волокну.
Рис. 3. ^ Фармакологический механизм действия местных анестетиков (схема):
А —Инфильтрационная анестезия. Раствор анестетика блокирует как конечные рецепторы, так и узлы Ранвьера;
Б — проводниковая анестезия. Блокирование не менее трех узлов Ранвьера, отдаленных от конечного рецептора, 1 — нервное волокно; 2 — конечный рецептор нервного волокна; 3 — узлы Ранвьера; 4 — раствор анестетика
Достаточная концентрация раствора анестетика позволяет не только проникнуть в нервное волокно, но и обеспечить полную его блокаду. С помощью современных анестетиков этого можно достичь без нарушения целости нерва. Обезболивающий раствор нужно вводить периневрально (2-3 мм от нервного ствола), ибо эндоневральные инъекции часто вызывают послеинъекционную боль, невралгии, парестезии.
Вазоконстрикторы. На протяжении всей истории местного обезболивания исследователи стремились продлить и усилить действие анестетика. Наиболее популярным явилось добавление вазоконстрикторов к местным анестетикам. Первым начали использовать вазоконстриктор адреналин, который вместе с новокаином значительно увеличил обезболивающее действие последнего. Вазоконстриктор суживает сосуды, уменьшает всасывание анестетика в участке инъекций, что обеспечивает его длительное поступление в зону действия, то есть в мембрану нервной клетки, в концентрации, достаточной для надежного обезболивания. Вазоконстриктор сам не имеет прямого обезболивающего действия, он только суживает небольшие сосуды и капилляры. Спазм сосудов в свою очередь вызывает гипоксию тканей и снижает возбудимость нервных окончаний. Таким образом, соединение вазоконстриктора с местным анестетиком всегда вызывает значительное уменьшение болевой чувствительности. Добавление вазоконстриктора в раствор местного анестетика увеличивает эффективность анестезии, уменьшает ее токсичность за счет замедления всасывания обезболивающего раствора. Токсические осложнения, возникающие при проведении местной анестезии (тахикардия, гипертензия, судороги, коллапс и пр.), по ошибке относят за счет действия вазоконстриктора.
С другой стороны, установлено, что адреналин, введенный во время местного обезболивания, значительно повышает количество гормона в крови. Концентрация адреналина в крови после нескольких инъекций увеличивается настолько, что приближается к показателям, наблюдающимся стрессовых ситуациях (инфаркт миокарда, интенсивная физическая нагрузка и инсулининдуцированная гипогликемия).
Большинство авторов склоняются к мысли, что применения вазоконстрикторов в терапевтических дозах не являются опасными для пациента, и только передозирование вазоконстриктора вызывает те или иные токсические реакции. В спокойном состоянии в крови у здорового человека содержится приблизительно 7 мкг адреналина, при эмоциональном возбуждении этот показатель увеличивается до 200 мкг и больше. Доза вазоконстриктора, который поступает в организм пациента при инъекционном обезболивании местным анестетиком с адреналином, намного меньшая, чем количество эндогенных катехоламинов в состоянии эмоционального возбуждения. Таким образом, для практически здорового пациента более безопасно провести местное обезболивание анестетиком с адреналином при условии получения 100% обезболивания, чем анестетиком без вазоконстриктора, при применении которого эффективность инъекции будет недостаточной — тогда у пациента при проведении стоматологического вмешательства возникает чувство страха и боли, что приводит к стрессовой ситуации со значительным выделением эндогенных катехоламинов, вследствие чего возникает риск развития общих осложнений (обморок и др).
Из сосудосуживающих препаратов в обезболивающих растворах используют:
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников.
Норадреналин — медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы надпочечников.
Вазопрессин — гормон задней доли гипофиза.
Фелипрессин — синтетический аналог вазопрессина.
^ Виды местной анестезии.
В зависимости от применяемой методики анестезию в стоматологии делят на поверхностную, инфильтрационную (местную) и проводниковую (региональную), а по способу введения анестезирующего средства на инъекционную (инфильтрационную и проводниковую) и неинъекционную (аппликационную: физические и химические способы). Каждый способ, применяемый для обезболивания, характеризуется методом подведения анестетика, а также анестезируемыми нервами, что определяет как особенности обезболивающего эффекта (эффективность, продолжительность, область обезболиваемых тканей и др.), так и название способа.
Инъекционное обезболивание направлено на исключение болевой чувствительности соответствующего участка путем введения раствора анестетика:
а) вблизи периферических нервных волокон и их окончаний (инфильтрационная анестезия);
б) вблизи нервного ствола (проводниковая анестезия).
^ Инфильтрационная анестезия. Инфильтрационная анестезия — это пропитка обезболивающим раствором тканей при инъекции, при этом анестетик действует на нервные окончания, непосредственно иннервирующие этот участок. Различают прямую и непрямую инфильтрациоиную анестезию. При прямом инфильтрационном обезболивании анестетик вводят непосредственно в те ткани, где будут проводить оперативное вмешательство. Так поступают при операциях на мягких тканях. При непрямом (так называемом диффузном) инфильтрационном обезболивании анестетик вводят на некотором расстоянии от участка, который нужно обезболить, и оттуда он вследствие диффузии распространяется к тканям, которые необходимо обезболить. Так при введении обезболивающего раствора под надкостницу он постепенно проникает в альвеолярный отросток, просачивается к зубу, который подлежит обезболиванию. Анестетик можно вводить вокруг операционного поля - при амбулаторных операциях, вскрытии абсцесса и других манипуляциях - при этом обезболивание наступит вследствие диффузии. При непрямой анестезии обезболивающий раствор распространяется от центра к периферии. Действие раствора зависит свойств анестетика, концентрации и количества обезболивающего раствора, а также от состояния тканей участка обезболивания (наличие воспалительного процесса, рубцы уменьшают силу действия анестетика). В настоящее время инфильтрационная анестезия занимает видное место. При проведении амбулаторных стоматологических вмешательств 2/3 анестезий и больше являются инфильтрационными. Это обусловлено следующими факторами.
^ Простота техники выполнения. Инфильтрационную анестезию можно применять независимо от иннервации участка одной или несколькими ветвями тройничного или других нервов.
^ Безопасность инфильтрационного обезболивания обеспечивается:
а) отдаленностью от места укола больших кровеносных сосудов и нервных стволов;
б) использованием меньшего количества стандартного сильного анестетика для инфильтрационного (пара) апикального обезболивания одного зуба (за исключением нижних моляров) — 0,8-1 мл обезболивающего раствора, чем для соответствующего проводникового обезболивания — 1,5-1,8 мл раствора анестетика;
в) при вмешательствах на мягких тканях лица обезболивающий раствор частично выливается при рассечении тканей, что значительно уменьшает его токсичность.
^ Скорость наступления. При инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступает быстрее, чем при проводниковой. При применении современных сильных стандартных анестетиков анестезия очень эффективна: 45—60 мин активного времени полного обезболивания позволяют спокойно, без спешки провести амбулаторную операцию, лечение зуба и др.
Виды инфильтрационной анестезии в полости рта
1.Внутрислизистая анестезия.
2.Подслизистая анестезия, ее подвид — интрапапиллярная анестезия. Инфильтрационная анестезия мягких тканей — соединительной, мышечной ткани — между слизистой оболочкой и надкостницей альвеолярного отростка.
3. Инфильтрационная анестезия под надкостницу.
4. Внутрикостная (спонгиозная) анестезия.
5. Внутрипульпарная анестезия.
6. Интралигаментарная анестезия.
1. Внутрислизистая анестезия. Обезболивающий раствор с помощью тонкой иглы вводят в собственную ткань слизистой оболочки. В этом месте образовывается пузырек (подэпителиальная инъекция) (рис.4.). Эта анестезия применяется при амбулаторных о
еще рефераты
Еще работы по разное
Реферат по разное
Методические рекомендации по планированию работы рмо учителей информатики и икт
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Методические рекомендации по написанию курсовых работ по специальности 030501. 65 (021100) юриспруденция
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Федеральное агентство по образованию Национальный фонд подготовки кадров Российский университет дружбы народов кейс и методические рекомендации внедрение в вузе системы зачетных единиц (по типу ects): опыт Российского университета дружбы народов
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Методические рекомендации по подготовке к сдаче кандидатского экзамена по дисциплине «история и философия науки» для аспирантов и соискателей нгту
17 Сентября 2013