Реферат: Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ


НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»


Организация психотерапевтической

помощи населению Пензенской области


Методические рекомендации


Пенза 2005


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ


НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»


«УТВЕРЖДАЮ»

Ректор ПИУВ

_________Кислов А.И.


«_____»__________2005 г.


Организация психотерапевтической

помощи населению Пензенской области


Методические рекомендации


Пенза 2005

УДК – 616.89:615.851 - 06


Организация психотерапевтической помощи населению Пензенской области. Пенза, 2005.

Авторы методических рекомендаций:

В.Н.Сгибов - д.м.н., профессор, академик РАМТН, главный психотерапевт Пензенской области.

В.М.Николаев – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей.


^ В методических рекомендациях представлена впервые разработанная в Пензенской области методика организации психотерапевтической помощи населению.


Данные методические рекомендации предназначены для врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, неврологов, врачей общей практики и руководителей лечебно-профилактических учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.


Методические рекомендации выполнены на базе Пензенского научно-практического центра «Психотерапия» (директор – д.м.н., профессор В.Н.Сгибов) и на кафедре психотерапии и наркологии ПИУВ (ректор – д.м.н., профессор А.И.Кислов) и утверждены Ученым советом ПИУВ «__» _________ 2005 года, протокол №___ .


Рецензенты:


А.С.Ялдыгина - к.м.н., профессор кафедры психиатрии ПИУВ.


В.В.Волков – главный нарколог Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области.


ВВЕДЕНИЕ


Пограничные психические расстройства имеют широкое распространение в населении и представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997), нередко формирующуюся по конверсионным механизмам. Проявляются они в форме неврозоподобных, вегето-сосудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997).

В г. Пензе и области распространенность пограничных нервно-психических расстройств составляет, по данным различных ЛПУ области, от 17 % до 22 %. Постоянно увеличивается обращаемость больных с этой патологией к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник. Так в течение пяти лет она увеличилась с 2-6 % (1995 г.) до 15-30 % (2000 г.).

Непсихотические психические расстройства являются одной из наиболее часто встречающихся форм патологии среди взрослых, подростков и детей. Ими страдают от 12 до 25% населения.

Среди дошкольников процент, страдающих непсихотическими психическими нарушениями и личностными расстройствами, в том числе реакциями патологической дезадаптации достигает 20-25%. У учащихся 7-13 лет – 10-15%. Более, чем у 30 процентов детей в раннем возрасте обнаруживаются невротические расстройства различной тяжести и задержки развития. Некоторые из этих расстройств с возрастом компенсируются. Однако, наиболее сложные из них остаются на долгие годы и существенно влияют на жизнедеятельность человека, его личностное и социальное функционирование. В ряде случаев эти расстройства приводят к личностной дисгармонии, и в последующем – к формированию зависимости от психоактивных веществ, а также целителей и тоталитарных сект.

Высока распространенность логоневрозов – 10-15 на 1000 населения. Расстройства речи в детском возрасте приводят к серьезным нарушениям адаптации и последующей личностной патологии.

Частота «чистых» невротических расстройств составляет в целом 20 на 1000 населения. Нельзя не учитывать, все более увеличивающуюся группу больных с последствиями военного стресса, постравматическими и постстрессовыми расстройствами, обусловленными техногенными катастрофами, террористическим актами и другими социальными стрессорами.

Резко возросшие возможности психотерапевтической помощи, связанные с увеличением числа врачей-психотерапевтов, психотерапевтических кабинетов, отделений и центров, разработка бригадных технологий психотерапевтической помощи позволяют вернуть большинство таких пациентов к активной деятельности и жизни. Однако, все еще имеющееся отставание в развитии психотерапевтической помощи (недостаточное число психотерапевтических подразделений, отсутствие системы координации их деятельности между собой и лечебно-профилактическими учреждениями психиатрического профиля, а также учреждениями общесоматической лечебной сети снижают общую эффективность лечения.

Лица, страдающие пограничными психическими расстройствами, лишены возможности нормальной коммуникации с окружающими. Пограничная патология является также серьезной помехой для получения образования, при выполнении служебных обязанностей, устройстве семьи, службы в армии.

Особую клиническую сложность представляют больные с затяжными невротическими и другими пограничными психическими расстройствами, сочетающимися с различными формами мозговой дефицитарности и последствиями перенесенных органических заболеваний.

Лечение этих пациентов и психотерапия, в частности, требуют реализации сложных программ психотерапии в сочетании с психофармакологическим лечением, направленных на актуализацию саногенетических личностных механизмов, социально-реабилитационные мероприятия, оптимизацию семейной ситуации.

Реализация подобных психотерапевтических программ по силам только хорошо подготовленной психотерапевтической бригаде, в которой, наряду с врачом-психотерапевтом, участвуют клинический (медицинский) психолог и специалист по социальной работе.

Не получая адекватной психотерапевтической помощи, такие пациенты склонны к формированию ипохондрических реакций и соответствующих вариантов личностного развития, что практически не диагностируется сегодня врачами общесоматической лечебной сети и нередко приводит к инвалидизации пациентов, в связи с существующей (часто нерезко выраженной) общесоматической патологией. По выборочным исследованиям примерно 22-37 % всех переведенных на инвалидность 2-й и 3-й группы по общему заболеванию оказались нетрудоспособны из-за личностных нарушений и затяжных пограничных психических расстройств, а не собственно соматической патологии, с которой они сочетаются. Сложность реабилитации таких больных обусловлена отсутствием осознания психологических причин патологии, необратимым характером изменений личности, которые в крайних случаях достигают выраженности краевой психопатии с полной социальной дезадаптацией.

Таким образом, большое число подобных больных требует осуществления неотложных организационных мер по созданию в Пензенской области специализированной службы, которая отвечала бы современным требованиям науки и практики.


^ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА


Психотерапевтическая помощь представляет собой специализированную лечебно-профилактическую помощь больным пограничными психическими расстройствами в этиологии и патогенезе которых существенную роль играют факторы психологической (психической) природы.

Психотерапевтическая помощь предполагает реализацию медицинской модели применения психотерапевтических методов, разработки индивидуальной психотерапевтической программы для каждого пациента на основе многомерного диагноза (клинический, психологический и социальный аспекты).

Индивидуальная психотерапевтическая программа, кроме диагностических критериев, включает формулирование прогноза, программы терапии, при необходимости поддерживающей психотерапии, мероприятий реабилитационного характера, а также применения психотерапевтических методов в необходимом и достаточном сочетании.

Основой индивидуальной психотерапевтической программы является план применения различных и обоснованных клиническими, психологическими и социальными аспектами состояния пациента различных форм психотерапии (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой, психотерапевтической среды) для реализации лечебно-профилактических мероприятий.

Психотерапевтическая помощь больным, страдающим пограничной патологией и другими непсихотическими психическими расстройствами, осуществляется учреждениями здравоохранения, оказывающими психотерапевтическую помощь, и объединенными в психотерапевтическую службу.

Психотерапевтическая служба представляет систему оказания специализированной помощи, включающую в себя комплекс лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности и оказывающих психотерапевтическую помощь на основе соответствующей лицензии на различных ее уровнях, в амбулаторных и стационарных условиях, осуществляющих свою деятельность на общих организационно-методических принципах и на основе инструктивно-методических документов Минздравсоцразвития России, соответствующих приказов и распоряжений Минздравсоцразвития Пензенской области, под руководством главного психотерапевта Пензенской области.

Психотерапевтическая служба осуществляет свою деятельность в тесном контакте с психиатрической службой и входит вместе с ней в региональную систему охраны психического здоровья населения, а также с другими службами здравоохранения, лечебно-профилактическими, образовательными и научными медицинскими учреждениями.

Головным учреждением психотерапевтической службы Российской Федерации является Федеральный научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии. В Пензенской области данная функция на протяжении многих лет осуществлялась психотерапевтической службой психиатрической больницы.


^ ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


Психотерапевтическая служба Пензенской области, одна из старейших в России, имеет свою историю. Первый кабинет психотерапии в Пензенской области был открыт в 1980 году в психоневрологическом диспансере, а уже в 1983 г. в Пензенской областной психиатрической больнице им.К.Р.Евграфова было открыто первое в области специализированное отделение неврозов и психотерапии и появились кабинеты психотерапии в поликлиниках двух городских больниц.

В настоящее время в Пензенской области создана поэтапная система оказания психотерапевтической помощи населению: психотерапевтические кабинеты общесоматических поликлиник – психотерапевтические кабинеты психоневрологического и наркологического диспансеров – дневной психотерапевтический стационар – отделение неврозов областной психиатрической больницы №2 г.Сердобска на 30 коек – два психотерапевтических отделения Пензенской областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова на 50 коек каждое – областной психотерапевтический центр – психотерапевтические кабинеты санаториев.

Развитию психотерапии в области способствовало многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневроло­гическим институтом им. В. М. Бехтерева, Федеральным научно-методическим цен­тром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, Российской психотерапевтической ассоциацией, под научным руководством и при активном уча­стии профессора Б.Д.Карвасарского и его сотрудников. Пензенские психотерапевты считают себя учениками и последователями Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы психотерапии. В 1991 году в г.Пензе был проведен выездной цикл кафедры психотерапии Ленинградского института усовершенствования врачей, а в 2001 году – выездной цикл Учебного центра Санкт-Петербургского ПНИИ им.В.М.Бехтерева.

Важную роль в развитии и становлении психотерапевтической службы Пензенской области также способствовало многолетнее сотрудничество с кафедрой психотерапии и наркологии ПИУВ (зав.кафедрой – к.м.н., доцент В.М.Николаев) и кафедрой психиатрии ПИУВ (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Ю.А.Антропов). Многие врачи-психотерапевты ЛПУ области прошли обучение на этих кафедрах и получили сертификаты специалистов.
^ Таблица 1. Специалисты, занятые в оказании психотерапевтической помощи





2002г.

2003г.

2004г.

Врачи-психотерапевты

30

32

34

Клинические (медицинские) психологи

16

18

18

Специалисты по социальной работе

2

3

3

Социальные работники со средним образованием

2

2

2



Таблица 2. Структура психотерапевтической службы Пензенской области



Наименование психотерапевтических учреждений/ подразделений работающих на конец отчетного периода

2002г.

2003г.

2004г.

Психотерапевтические кабинеты всего

19

20

19

Из них:










^ В общесоматических поликлиниках

7

8

8

В стационарах кроме психиатрических

1

1

1

В психиатрических стационарах










В психоневрологических диспансерах

1

1

1

В наркологических диспансерах

1

1

1

В санаторных учреждениях




2

2

В лечебно-профилактических учреждениях сельской местности

7

4

4

Другие учреждения










ОЛДЦ, ООД

2

2

1

Психотерапевтический дневной стационар на 30 мест

1

1

1

Отделения неврозов областной психиатрической больницы г.Сердобска на 25 коек

1

1

1

Негосударственное лечебно-профилактическое учреждение

Научно-практический центр «Психотерапия»

1

1

1

Из них не прошедшие аккредитацию










Психотерапевтические отделения

2

2

2

на базе областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова на 100 коек










Психотерапевтические центры

1

1

1



При организации службы использовались следующие подходы:

- принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, специализированных центрах, многопрофильных больницах;

- принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на различных уровнях;

- принцип преемственности, взаимной дополняемости учреждений и подразделений, оказывающих психотерапевтическую помощь на различных уровнях.

В 1999 году Министерство здравоохранения Пензенской области издало приказ № 153 «О совершенствовании психотерапевтической помощи населению области» от 09.07.99 г., что сыграло важную роль в развитии психотерапевтической службы. На основании этого приказа на базе областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова организован областной психотерапевтический центр, в состав которого входят кабинет психотерапии диспансера, дневной психотерапевтический стационар, два психотерапевтических отделения. На протяжении последних лет Центр возглавляет опытный врач-психотерапевт и организатор психотерапевтической помощи М.Г.Аргангородский.

Постепенное расширение психотерапевтической службы Пензенской области привело к пониманию необходимости развития психотерапии и в «большой» психиатрии. В Пензенской областной психиатрической больнице им.К.Р.Евграфова (главный врач – к.м.н. А.Д.Мерзликин) функционирует лаборатория медицинской психологии, где в настоящее время работают 18 медицинских психологов. В последние годы были значительно улучшены условия пребывания пациентов в стационаре, каждому психотерапевту и медицинскому психологу были выделены отдельные помещения, достаточные для проведения групповой работы, создана общебольничная компьютерная сеть. В больнице существует дневной стационар для реабилитации душевнобольных. В дневном стационаре наряду с психиатром работает врач-психотерапевт и медицинские психологи. Эта полипрофессиональная бригада специалистов разрабатывает различные аспекты психосоциальной работы с душевнобольными, стратегии работы с семьей и семейная психотерапия, вопросы терапии средой и организация терапевтического коллектива, конкретные методы психотерапии и реабилитации психических больных.


Таблица 3. Развитие сети психотерапевтических учреждений





2002 г.

2003 г.

2004 г.
^ Психотерапевтические кабинеты
11

12

14

Из них негосударственные

4

5

7

Негосударственное лечебно-профилактическое и образовательное учреждение – Научно-практический центр «Психотерапия»



1



1



1

Психотерапевтические стационарные отделения Пензенской областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова на 50 коек каждое



2



2



2

Отделение неврозов областной психиатрической больницы № 2 г.Сердобска на 30 коек на базе санатория «Полесье»



1



1



1

Психотерапевтические центры – Функциональный областной психотерапевтический центр (кабинет психотерапии диспансера – дневной психотерапевтический стационар – два психотерапевтических отделения) Пензенской областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова



1



1



1


Реализована концепция непрерывного усовершенствования врачей-психотерапевтов и медицинских психологов Пензенской области: обучение врачей общесоматической сети основам психотерапии (рабочее место, семинары, подготовка и специализация на кафедре психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей); выездные семинары тренеров Профессиональной психотерапевтической лиги, выездные циклы усовершенствования по психотерапии Учебного центра Санкт-Петербургского института им.В.М.Бехтерева. Кроме того, организовано Пензенское отделение Института психотерапии и клинической психологии. Работают региональные отделения Профессиональной психотерапевтической лиги и Российской психотерапевтической ассоциации.

Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии психотерапевтическая служба Пензенской области признана одной из самых эффективных в России.

Психотерапевтическая служба Пензенской области, одна из старейших в России, за последние годы получила дальнейшее развитие.

В 2001 году организован негосударственный научно-практический центр «Психотерапия» (директор д.м.н., профессор В.Н.Сгибов), что положительно сказалось на имидже психотерапевтической службы.

Негосударственный научно-практический центр «Психотерапия» создан в 2001 году по инициативе и при участии Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ и Российской психотерапевтической ассоциации по согласованию с Правительством Пензенской области (протокол о намерениях от 16 марта 2001г.).

В настоящее время научно-практический центр «Психотерапия» - это многопрофильное лечебное учреждение, осуществляющее научную, медицинскую и образовательную деятельность.

В НПЦ «Психотерапия» работают ведущие специалисты области: доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, многие из них являются главными специалистами города или области.

На базе НПЦ «Психотерапия» функционируют региональные отделения Российской психотерапевтической ассоциации и Профессиональной психотерапевтической лиги, открыто региональное представительство Института психотерапии и клинической психологии.

Центр поддерживает контакты с ведущими научными центрами Москвы и Санкт-Петербурга, среди которых:

Академия медико-технических наук России;

Санкт-Петербургский институт им.В.М.Бехтерева;

Московский НИИ психиатрии Минздрава России;

Всероссийский научно-исследовательский центр традиционной народной медицины «ЭНИОМ»;

Институт психотерапии и клинической психологии.

Научно-практический центр «Психотерапия» награжден Дипломом Всероссийского выставочного центра за разработку интегративных медицинских технологий в Пензенском регионе - Москва, 2003 г. и Дипломом третьей специализированной выставки «Комплиментарные технологии в медицине XXI века» за разработку комплексного подхода к лечению и профилактике неврозов и соматоформных расстройств – Москва, 2004 г.

Важным разделом подготовки специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи является выпуск учебно-методических пособий. Так, в 2001-2003 г.г. Ученым советом Пензенского института усовершенствования врачей утверждены девять методических рекомендаций и два пособия для врачей, подготовленные сотрудниками кафедры психотерапии и наркологии ПИУВ и научно-практического центра «Психотерапия» по психотерапевтическим аспектам реабилитации в пограничной психиатрии, наркологии и сексологии. БРИЗом ПИУВ утверждены 5 рационализаторских предложений.

Сотрудники научно-практического центра «Психотерапия» принимают активное участие в длительных образовательных проектах Профессиональной психотерапевтической лиги – Общероссийский тренинг по интегративной гештальттерапии под супервизией С.Гингера (Франция), конгрессах и конференциях, публикуют научные статьи в печатных изданиях Лиги.

Центр является важным звеном инфраструктуры психотерапевтической помощи в регионе. Научные, организационно-методические и образовательные мероприятия, проводимые центром, позволяют повысить качество психотерапии и эффективность лечения, улучшить показатели соматического и психического здоровья населения области.

Однако, потребность населения Пензенской области в психотерапевтической помощи остается весьма высокой. Обеспеченность врачами-психотерапевтами и клиническими (медицинскими) психологами, владеющими современными методами психотерапии в Пензенской области составляет 25 % от норматива. Это приводит к тому, что большой процент населения находится вне поля зрения психотерапевта, но нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи.

Психотерапевтическая служба Пензенской области тесно связана с психиатрической службой, вместе с которой, а также с другими специализированными службами – медико-психологической, наркологической, кризисной, сексологической и др. образует региональную систему охраны психического здоровья населения.

Пензенские психотерапевты были среди учредителей первого профессионального объединения специалистов в нашей стране — Российской психотерапевти­ческой ассоциации и принимали участие в работе ее первого съезда в г. Тюмени в 1994 г. и второго съезда в г.Смоленске в 1998 г. (Чехлатый Е. И., 1999).

Подтвержде­нием большой работы, которую проводят ведущие психотерапевты области стал факт, что в решении второго съезда РПА (Смоленск, 1998 г.), а также в Резолюции XI Российского совещания «Новые технологии в практике оказания психиатрической и психотерапевтической помощи (Смоленск, 2004г.) психотерапевтическая служба Пензенской области отмечена, как одна из самых эффективных в России.


^ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


Организация психотерапевтической помощи включает в себя определение основных клинических групп обслуживания.


Классификация основных групп обслуживания и причин обращения

В рамках психотерапевтической службы планируется оказание помощи пациентам следующих клинических групп по МКБ –10.

^ Невротические расстройства и расстройства личности

Неврозы – группа наиболее распространённых нервно-психических расстройств, психогенных по своей природе, в основе которых лежит непродуктивно и нерационально разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для неё сторонами действительности.

^ Реакции на стресс и нарушения адаптации

К этой группе относятся стрессовые и постстрессовые расстройства, которые возникают вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта, такими как несчастный случай, природные и техногенные катастрофы, нападения, изнасилования, участия в военных действиях. У больных обнаруживаются симптомы, указывающие на продолжающиеся повторные переживания травмы, избегание связанных с травмой обстоятельств, а также снижение общей реактивности.

^ Сомато-психические расстройства

Каждое соматическое страдание может вести к различным неспецифическим психическим синдромам, и каждый человек может различным образом реагировать на органическое повреждение (экзогенные типы реакций).

^ Психосоматические расстройства

Широкий круг заболеваний в возникновении и развитии которых значительную роль играют психосоциальные факторы, в первую очередь особый склад личности, способы поведенческого реагирования, высокие значения алекситимического индекса, неадекватные способы психологической адаптации (неадаптивные компенсаторные реакции и неадаптивные копинг-механизмы).

^ Психосоматические и психологические проблемы перинатального и постнатального периода

Актуальность использования психотерапии в акушерской практике состоит, во-первых, в том, чтобы помочь практически здоровой женщине преодолеть типичные психологические проблемы беременности, родов и послеродового периода. То есть принять себя в новом качестве, перенести доминанту с себя на будущего ребенка, осознать глубинные механизмы реакций на беременность, преодолеть страхи, тревоги, разрешить сомнения.

Интерес к этой группе состояний вызван тем, что в последние годы в России наблюдается рост пограничных расстройств: неврозов, неврозоподобных расстройств, акцентуаций личности, психопатий (более 50% в популяции). Для женщин, страдающих такими личностными расстройствами, беременность и рождение ребенка представляет собой глубоко проникающее, психотравмирующее эмоциональное событие. Зачастую беременность инициирует обострение или формирование тяжелых невротических расстройств, негативно влияющих на протекание беременности, родов и формирование психики будущего ребенка.

Интегративная личностно-ориентированная психотерапия предполагает детальное изучение личности, особенностей ее эмоционального реагирования, мотивации, трансформации их в процессе беременности, участие психического компонента в патологии. Последующая коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов ведет к улучшению субъективного самочувствия женщины, устранению невротической симптоматики в процессе протекания беременности, родов и последующего периода.

^ Аддиктивные расстройства

В большинстве случаев пристрастие к наркотикам и алкоголю – это одно из проявлений приобретенной беспомощности и зависимости от значимых близких, суррогатное восполнение дефицита любви, внимания, полноты жизни, заполнение экзистенциального вакуума. Работа с психологической составляющей зависимости проводится после снятия абстинентного синдрома и основывается на осознании истоков проблемы и её сути.

В основе зависимости лежат базовые экзистенциальные переживания: страх смерти, страх одиночества, страх неопределённости, страх бессмысленности существования. Эти переживания заставляют опираться на готовые социальные штампы, регламенты, где есть мнимая точка опоры, но невозможно проявление уникальности личности. В результате родители искусственно выращивают социальную и психологическую беспомощность в своём ребёнке, отбирают у него свободу, состоящую из его права на жизнь и ответственность за свою жизнь.

Родителям приходится подменять выражение подлинных чувств любви оценочными суждениями. Так формируется зависимость ребёнка от внешних оценок. Создается определённая структура личности ребёнка, где отсутствует собственная жизненная позиция, философия, осознавание своего уникального смысла жизни, отчуждаются отрицательные эмоции с введением запрета на их выражение, личность останавливается в своём психическом и социальном развитии, отсутствуют партнёрские отношения в семье, ощущается нереализованность подлинных потребностей, нарастает внутреннее напряжение, от которого человек бессознательно пытается освободиться неадекватным способом. Отсутствие эмоциональной поддержки, замещённой директивами, заставляет человека искать этой поддержки в любой среде. Его поведение носит в большей степени компенсаторный или протестный характер.

Обращение к наркотикам даёт те вторичные выгоды, которые позволяют хотя бы на время снять внутреннее напряжение, почувствовать уверенность в себе, снять страх перед общением, миром, ощутить эмоциональную поддержку в группе себе подобных, испытать всю гамму и полноту переживаний: от позитивных (при введении наркотика) до негативных (при отмене препарата), заполнить пустоту, бессмысленность своего существования.

Поводом для обращения за психотерапевтической помощью в таких случаях являются следующие типы патологии.
^ Страдания, обусловленные психологическими проблемами
Под психологической проблемой понимается противоречие, возникающее объективно в процессе развития психически нормального человека и его личности, между потребностями в продуктивном существовании в конкретных условиях жизни и отсутствием знаний, умений, навыков, путей, средств и методов реализации этих потребностей.

Проблемы обусловлены внутриличностным конфликтом – конфликты заключенные в реализации той сложной потребности личности, а также конфликты между потребностью и социальной нормой или наличие двух противоположных социальных норм.

К психологическим проблемам относят состояния, не связанные с болезнью или нарушениями адаптации, способствующие снижению качества жизни, сопровождающиеся чрезмерными личными переживаниями, снижающими возможности самореализации личности в четырех основных сферах личностного функционирования – семейно-супружеских отношений, профессиональной, взаимоотношений с родственниками, социального функционирования.

Разрешение психологической проблемы прежде всего связано со способностью человека находить возможно большее число когниций, реактивов чувств, ролей вариантов поведения, обеспечивающих продуктивное взаимопонимание с самим собой, с окружающими людьми и миром, поиск активных средств для выхода из кризисного состояния.


^ ПОКАЗАНИЯ К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


Показаниями к направлению на лечение к врачу-психотерапевту психотерапевтической службы по современной классификации болезней, травм и причин смерти являются:

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40– F48).

Тревожно-фобические расстройства (F40).

Другие тревожные расстройства (F41).

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

за исключением острой реакции на стресс (F43.0).

Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

за исключением (F44.1, 44.2, 44.3, 44.88).

Соматоформные расстройства (F45).

Другие невротические расстройства (F48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50– F59).

Расстройства приема пищи (F50).

Расстройство сна неорганической природы (F51).

Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (F52).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60– F69).

Специфические расстройства личности (F60).

Смешанное и другие расстройства личности (F 61).

Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F62).

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66).

Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F68),

а также нарушения психологического развития (F80–F89) и поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте (F90–F98).

В качестве относительных противопоказаний для направления к психотерапевту являются следующие болезни и состояния:

все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами;

острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;

все заболевания и состояния, нуждающиеся в стационарном лечении в больнице и требующие постоянного специального ухода;

все венерические заболевания в острой или заразной форме;

все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения.


^ КОНТИНГЕНТЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ


С учетом комплекса клинических, организационных и социально-психологических характеристик предлагается выделить следующие контингенты обслуживания психотерапевтического учреждения (подразделения).

1) Профилактический. В основном (более половины от пролеченных), это пациенты с адаптивными реакциями, социально-психологическими конфликтами. Такие пациенты преобладают в психотерапевтических кабинетах профилактических учреждений (ведомственный профилакторий или психотерапевтические кабинеты аналогичных учреждений), центров психологической профилактики в структуре здравоохранения и др.

2) Санаторный. Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты санаториев и домов отдыха. Обслуживание такого контингента проводится в психотерапевтических кабинетах санатория. У пациентов этой группы чаще отмечаются хронические соматические и психосоматические расстройства с невротической фиксацией, нерезко выраженные пограничные состояния. Особенностью работы с этой категорией пациентов является ограничение времени психотерапии сроками пребывания в санатории (профилактории).

3) Реабилитационный. Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты реабилитационных центров (психотерапевтический кабинет реабилитационного центра, реабилитационного отделения поликлиники, больницы, профильного центра – кардиологического, гастроэнтерологического, инфекционного и др.). Это больные с невротической фиксацией, наличием факторов, приводящих к социально-психологической дезадаптации, вызванной ведущим клиническим расстройством, а также стрессовыми и постстрессовыми расстройствами. Особенности работы с этой группой больных определяются их ориентацией преимущественно на основное заболевания (в том числе как следствие перенесенного стресса), недостаточностью мотивации к проведению психотерапии, сложными в психотерапевтическом отношении вариантами внутренней картины болезни.

4) Поликлинический. Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты с пограничными психическим расстройствами. Кабинет общесоматической поликлиники или аналогичный (частнопрактикующий врач на территории обслуживания), психотерапевтические кабинеты медико-санитарных частей промышленных предприятий, специализированные психотерапевтические кабинеты психотерапевтического центра.

5) Стационарный «А». Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты, проходящие психотерапию в условиях специализированного стационара, где имеется психотерапевтическое отделение (кроме психиатрических больниц). Это больные с пограничной психической патологией, главным образом с затяжными невротическими расст