Реферат: Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет

Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України

Міністерство охорони здоров’я України

Сумський державний університет


НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ДІТЕЙ З ПЕДІАТРІЇ ТА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ


Навчально-методичний посібник


За редакцією професора О. П. Волосовця та професора С. О. Крамарьова


Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України


Суми

Сумський державний університет

2011


УДК 616-053.2 /.5:616.9 (075.8)
ББК 55.1
Н 27

Авторський колектив:

О. П. Волосовець, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

С. О. Крамарьов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

Т. П. Бинда, кандидат медичних наук, доцент Сумського державного університету;

С. П. Кривопустов, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

О. І. Сміян, доктор медичних наук, професор Сумського державного університету;

Л. Р. Шостакович-Корецька, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії;

І. О. Логінова, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

Ю. О. Марценюк, асистент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

Л. О. Палатна, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

Н. С. Пицюра, асистент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

В. Є. Хоменко, асистент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

А. В. Чергінець, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії;

В. В. Маврутенков, доктор медичних наук, професор кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії;

О. Ф. Черній, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця

Рецензенти:

О. Є. Абатуров – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської педіатрії Дніпропетровської державної медичної академії;

^ Г. А. Павлишин – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського»

Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як навчально-методичний посібник для студентів

вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації

(лист № 08.01-47/1929 від 10.10.2010 р.)



Н 27

Написання історії хвороби дітей з педіатрії та дитячих інфекційних

хвороб: навчально-методичний посібник / О. П. Волосовець, С. О. Крамарьов, Т. П. Бинда та ін. – Суми : Сумський державний університет, 2011. – 117 с.

ISBN 978-966-657-393-6

У посібнику наведені особливості написання навчальної історії хвороби з педіатрії та дитячих інфекційних хвороб для студентів ІІІ - V курсів.

Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації.


УДК 616-053.2 /.5:616.9 (075.8)

ББК 55.1

© Волосовець О. П., Крамарьов С. О., Бинда Т. П., Кривопустов С. П., Сміян О. І., Шостакович - Корецька Л. Р., Логінова І. О, Марценюк Ю. О., Палатна Л. О., Пицюра Н. С., Хоменко В. Є., Чергінець А. В., Маврутенков В. В., Черній О. Ф., 2011

ISBN 978-966-657-393-6 © Сумський державний університет, 2011


^ 1. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІІІ КУРСУ


Титульний аркуш

Назва навчального закладу (повністю)

Назва кафедри (повністю)

Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П/б повністю)


Викладач групи________________

^ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Хворий_________________________________________

/прізвище, ім'я, по батькові, вік/


Клінічний діагноз:

Основний______________________________________

Ускладнення ___________________________________

Супутні захворювання___________________________


Куратор студент ______________ курсу ______ групи

_____________________________________факультету

_____________________________________

/П.І.П/б студента/

Початок курації (дата)_______________________

Кінець курації (дата)________________________


^ I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П. І. П/б хворого_________________________________

Вік ______, дата народження___________

Домашня адреса______________________________

Назва дитячого колективу, який відвідує дитина _________________

Дата госпіталізації __________

Дата виписування __________

Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер.

Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив) _________________

Діагноз при направленні ___________________________

Діагноз при госпіталізації __________________________

Клінічний діагноз:

основний ________________________________________

ускладнення _____________________________________

супутні захворювання _____________________________

Проведено ліжко-днів ___________

^ II. СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ

Записуються всі скарги зі слів хворого або його батьків, які були висловлені на день курації. У разі, коли перший день курації не збігається з першою добою захворювання, всі скарги, які висловлював хворий, у тому числі з моменту госпіталізації хворого до моменту його курації студентом, записуються у розділі “Анамнез захворювання” в хронологічному порядку. Збір скарг та їх деталізація повинні бути проведені за такою схемою:

Поведінка дитини: неспокій, дратівливість, млявість, адинамія, затьмарення або відсутність свідомості, судоми.

Температура: нормальна, субфебрильна, фебрильна, гіпертермія. Лихоманка та суб’єктивні симптоми, якими вона супроводжується (застуда, жар тощо).

Головний біль: характер, локалізація, частота виникнення, циркадність (зранку або після фізичного/емоційного навантаження), інтенсивність (чи потребує приймання знеболювальних), чим супроводжується (нудота, блювання, запаморочення).

Сон: тривалість, спокійний чи неспокійний, безсоння.

Носове дихання: вільне, утруднене, характер виділення з носових ходів (водянисте, слизове, гнійне, слизово-гнійне).

Голос: гучний, тихий, захриплий, афонія, гугнявий.

Кашель: визначити його частоту (зрідка, періодичний, частий, майже постійний), тривалість (окремі кашльові поштовхи, нападоподібний - час і умови виникнення, тривалість нападів), характер (сухий = непродуктивний, вологий = продуктивний або малопродуктивний), за глибиною (поверхневий або глибокий), циркадність (в який час доби, коли частіше), темброве забарвлення (гавкаючий, гучний), болючість, характер харкотиння, якщо воно супроводжує кашель (слизове, гнійне, слизово-гнійне, з домішками крові).

Задишка: експіраторна, інспіраторна або змішана, час виникнення (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи (чим провокуються, з якою частотою виникають).

Апетит: збережений, знижений, відсутній, відраза до їжі (якої?).

Спрага: наявна або відсутня.

Ротова порожнина: сухість у роті, присмак, запах, утруднення ковтання, біль у горлі.

Відригування (пусте чи їжею). Відчуття печії за грудниною і у надчеревній ділянці. Нудота, блювання (кратність, характер блювотних мас, зв’язок із прийманням їжі, води, медикаментів).

Біль у животі: локалізація, іррадіація, зв’язок із прийманням їжі, постійний, переймоподібний, здуття живота, бурчання кишечнику, випадання прямої кишки.

Випорожнення: частота, консистенція (твердий, оформлений, кашкоподібний, рідкий, водянистий), колір, наявність патологічних домішок (слиз, кров у вигляді прожилок або крапель), неперетравлені частинки їжі, у вигляді козячого калу, кількість (у великому об’ємі, мізерні).

Висипка на шкірі та слизових оболонках: її характер, локалізація, періодичність, етапність висипання, розмір, колір, фон шкіри, на якому з’являється, наявність свербежу. Супроводжувалася поява висипки підвищенням температури тіла чи ні? Впродовж якого часу утримувалася висипка, чи супроводжується згасання висипки пігментацією, лущенням, тощо?

Спітніння: нічне, рясне.

Суглобові, м’язові болі (локалізація, характер, тривалість), зміни ходи (у чому проявляються), ранкова скутість суглобів.

Зір: зниження, мерехтіння мушок, сітка або туман перед очима, двоїння предметів).

Сечовипускання: колір сечі, частота сечовипускання, добова кількість сечі, біль при сечовипусканні, нетримання сечі. Біль у поперековій ділянці.

Необхідно уточнити дату появи патологічних змін та їх тривалість (хвилини, години, дні, місяці, роки), постійність чи періодичність.


^ III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Записується зі слів дитини та/або батьків, при цьому необхідно звертати увагу на:

Дату захворювання, години.

Характер початку захворювання (раптовий, гострий, поступовий) з детальним викладенням початкових симптомів захворювання. Наявність продромального періоду, його характер.

Наявність температури тіла, її висота, динаміка наростання і тривалість лихоманки.

Загальнотоксичні прояви (головні та м’язові болі, порушення сну тощо).

Появу висипки (строки, локалізація, характер) з урахуванням кольору шкіри і склер.

Наявність больового синдрому (характер, інтенсивність, періодичність).

Динаміку розвитку захворювання з віддзеркаленням дати появи кожного нового симптому.

Прояви захворювання з боку всіх органів та систем.

Дихальна система: кашель сухий чи вологий, час його появи (вранці, вдень, вночі, під час засинання), характер. Харкотиння (кількість, характер і колір, як відкашлюється). Біль у грудях чи спині (характер, локалізація, зв'язок із диханням, кашлем, іррадіація). Задишка (експіраторна чи інспіраторна), коли виникає (у спокої, при фізичному навантаженні тощо), наявність нападів ядухи (участь допоміжних м'язів, роздування крил носа).

Серцево-судинна система: задишка, біль у ділянці серця (локалізація, поширення, характер, зв’язок із фізичним навантаженням). Відчуття перебоїв у роботі серця, серцебиття (інтенсивність, тривалість, частота). Набряки (локалізація, час появи).

Система травлення: нудота (її зв'язок із характером їжі, тривалість). Блювання (натщесерце, після приймання їжі, через деякий проміжок, характер). Зригування у грудних дітей (значні, невеликі, відразу після приймання їжі чи між годуваннями). Наявність відрижки чи печії. Біль у животі (характер, локалізація, поширеність, час виникнення та зв'язок із прийманням їжі). Випорожнення (частота, консистенція випорожнень (рідке, кашкоподібне), колір (звичайний, зеленуватий, знебарвлений), запах (звичайний, смердючий, без калового запаху), наявність і характер патологічних домішок (слиз, кров - прожилки, малинового желе) тощо.

Сечовидільна система: біль у поперековій ділянці. Частота сечовипускань та їх об'єм (у грудних дітей - кількість мокрих підгузників). Колір сечі (солом’яно-жовтий, у вигляді м'ясних помиїв тощо). Нетримання сечі.

Опорно-рухова система: біль у кінцівках, м'язах, суглобах (характер, локалізація, зв'язок із метеорологічними умовами). Припухлість суглобів, їх почервоніння (яких саме). Утруднення при русі, ранкова скутість.

Ендокринна система: порушення волосяного покриву. Зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, огрубіння, поява рубців). Порушення зросту і маси тіла. Спрага. Млявість, слабість, дратівливість, тремор рук.

Нервова система та органи чуття: головний біль і запаморочення. Судоми, гіперкінези, тики, порушення чутливості шкіри (гіперестезія, гіпестезія, парестезія). Порушення з боку органів чуття, мови.

Первинне звернення до лікаря, попередній діагноз. Лікування вдома (препарати, дози, тривалість, переносність) та його ефективність, наявність реакцій на ліки. Причини госпіталізації.

Лабораторні дослідження в поліклініці, інших лабораторіях.

Перебіг хвороби в стаціонарі та ефективність проведеної терапії (до початку кураціі).


^ ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Записується зі слів дитини та/або батьків.

Антенатальний період. Необхідно зазначити, від якої вагітності та якою по черзі є дитина в сім'ї; якщо вагітність не перша, то чим закінчилася попередня. Відзначають, яким був перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половин вагітності - нудота, блювання, набряки, гіпертензія, нефропатія, еклампсія). Умови життя, режим та особливості харчування матері під час вагітності. Перебіг пологів (тривалість, допомога, ускладнення). Зазначають, чи закричала дитина відразу, характер крику (голосний чи слабкий).

Характеристика новонародженого. Маса тіла та зріст дитини при народженні. Коли дитина була прикладена до грудей, як взяла груди, через скільки годин прикладали дитину до грудей (кратність годування). Доношена чи ні (зазначити причину недоношеності). Чи була пологова травма або інші відхилення від норми. Відзначають, коли відпав пупковий залишок і чи загоїлася пупкова ранка. Фізіологічна втрата маси тіла новонародженого та динаміка її відновлення. Захворювання у період новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці - групова і резус-несумісність матері та дитини, пологова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання і травлення, септичні захворювання тощо). Зазначають, на який день і з якою масою тіла дитину виписано.

Вигодовування. Перше прикладення до грудей, чи активно смоктала. Час відлучення від грудей, дотримання режиму годування чи вільне годування. Змішане або штучне вигодовування, причина його, з якого віку. Підгодовування: з якого часу, чим. З якого віку застосовано соки, які, як застосовуються (систематично чи ні). Профілактика чи лікування рахіту. Переведення на загальний стіл, коли. Яку їжу отримує дитина на цей час. Апетит.

Показники розвитку дитини. Фізичний розвиток: збільшення маси тіла і зросту на першому році життя (за місяцями), коли подвоїла масу тіла. Маса тіла до 1 року життя та після 1 року. Динаміка зросту. Поява перших зубів, скільки зубів було в 1 рік. Розвиток статики й моторики: з якого місяця тримає голову, повертається на бік, зі спини на живіт, коли почала сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати. Психічний розвиток: коли почала посміхатися, огукати, впізнавати матір, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів до 1 та 2 років. Особливості сну. У старшому віці – поведінка в сім'ї, колективі, коли почала відвідувати школу, успішність.

^ Перенесені захворювання (які, в якому віці, їх тяжкість, тривалість перебігу, ускладнення). Наявність травм, операцій, хронічних захворювань.

Термін проведених профілактичних щеплень: проти вірусного гепатиту, туберкульозу (БЦЖ), поліомієліту, кашлюку, дифтерії, правця, гемофільної інфекції, краснухи, паротитної інфекції та кору. Реакції на щеплення. Туберкулінові проби, їх результат.

Сімейний анамнез. Біологічний вік матері й батька та стан їх здоров'я, кількість вагітностей у матері, чим закінчилися (аборт, викидень, недоношеність тощо), скільки нормальних пологів, скільки живих дітей на цей час, їх вік, стан здоров'я, вік та причини смерті дітей, які померли, відомості про життя даної дитини та фактори, що несприятливо впливають на її життя. Захворювання, перенесені батьками і найближчими родичами (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, нервово-психічні захворювання, злоякісні пухлини, хвороби обміну тощо). Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, з якого віку, в якій кількості, інші шкідливі звички (токсикоманія, наркоманія тощо).


^ V. ГЕНЕАЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Записується зі слів дитини та/або батьків. Родовід сім'ї, спадкові захворювання матері, батька і найближчих родичів трьох поколінь (бабусі, дідуся, дядька, тітки як з боку батька, так і з боку матері), якщо померли, зазначити причину смерті.


^ VI. СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Повнота сім'ї, освіта батьків, рід занять, психологічний клімат у сім'ї, побутові умови, шкідливості (професійні, побутові, екологічні). Побутові умови та догляд. Житлові умови: квартира, приватний будинок, їх характеристика. Присутність хворих в оточенні дитини (родичі, сусіди). Хто доглядає за дитиною вдома (мати, батько, бабуся та ін.). Відвідування дитячого колективу (дитячий садок, школа). Купання регулярне чи ні, частота. Прогулянки, їх тривалість. Режим дня, тривалість сну (денного, нічного).


^ VII. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Записується зі слів дитини та/або батьків. Як переносить ліки, харчові продукти, вакцини, сироватки. Необхідно з'ясувати, якого типу реакції мали місце.


^ Нервова система (дані визначаються у хворих усіх вікових груп): свідомість (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення). Відповідність психічного розвитку віку. Поведінка: активна, пасивна, неспокійна. Судомна готовність, судоми (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні), наявність тризму. Хода: нормальна, хитка, атаксична, паралітична. Стійкість у позі Ромберга (ускладнена поза Ромберга). Ністагм (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, велико- або дрібнорозмашистий, правобічний, лівобічний). Девіація язика. Тремор повік при закритих очах. Тремор кінчика язика. Пальценосова проба. Зіниці: рівномірність їх розширення, реакція на світло. Симетричність обличчя, його складок. Артикуляція. Рефлекси: сухожильні, черевні, кон'юнктивальні, глоткові, шкірні. Наявність патологічних рефлексів. Наявність парезів та паралічів (їх локалізація та вид). Дермографізм. Чутливість шкіри: понижена, підвищена (тактильна, больова, термічна). Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзінського верхній, середній, нижній, симптом Лесажа тощо).
Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, мармуровість, ціаноз), еластичність, вологість (підвищена, шкіра суха), висипи, крововиливи, пігментація, (кількість, розміри, локалізація), свербіння, рубці, розчухування, геморагії, судинні зірочки. Вологість і тургор шкіри.

Волосся (ламкість волосся, дифузне або вогнищеве облисіння).

Нігті (вигляд, колір, стоншення, потовщення, посмугованість, крихкість, злущування, еластичність).

Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік), колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, жовтий, червоний), наявність висипу (енантеми), крововиливів, нальотів, їх локалізація, характер.

Підшкірно-жировий шар: ступінь розвитку, характер розподілу, кахексія. Наявність набряків, їх локалізація, поширеність, консистенція, пастозність. Наявність крепітації (при підшкірній емфіземі).

Слинні залози. Визначити наявність збільшення і болючості в ділянці привушних, підщелепних та під’язикової слинних залоз, зміни кольору шкіри над ними, консистенцію їх, наявність флуктуації.

Лімфатичні вузли, якщо пальпуються: локалізація (потиличні, привушні, підщелепні, передні та латеральні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні, підколінні), розмір, форма, консистенція, болісність, рухливість, спаяність із навколишніми тканинами, шкірою та між собою, стан шкіри над ними.
М'язова система. Загальний розвиток м'язів: хороший, помірний, слабкий. Тонус м'язів, болючість при пальпації або рухах. Наявність атрофії, гіпертрофії та ущільнень. Кістково-суглобова система. Симетричність кісток, кінцівок. Визначення величини і форми голови, краніотабес, велике тім`ячко (його розмір, стан кісткових країв та м`яких тканин, випинання, западання). Форма грудної клітки (конічна, циліндрична плоска), “рахітичні чотки”, Гарісонова борозна, “браслетки”, “нитки перлів”, скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне), “барабанні палички”, плоскостопість. Деформація кісток, болісність при натискуванні, вистукуванні. Наявність деформацій кісток таза. Конфігурація суглобів, набряклість, контрактури, анкілози. Обсяг активних і пасивних рухів (у повному обсязі, обмежені, ступінь обмеження), болючість під час рухів.
Система органів дихання. Визначають характер (спокійне, вільне, шумне, утруднене, хрипке, сопуче, клекотне та стридорозне) дихання, глибину (поверхневе та глибоке), ритм (ритмічне, аритмічне, дихання Біота, Чейна-Стокса, Грокко-Фругоні), тип (грудний, черевний, змішаний) і частоту дихання та порівнюють з віковою нормою. При патології у дітей може спостерігатися сповільнене дихання (брадипное) та прискорене (тахіпное), а також прискорене і утруднене дихання (задишка - диспное). За наявності задишки визначають її характер (інспіраторна, експіраторна та змішана), ступінь прояву і участь допоміжних м'язів у акті дихання.

Больові відчуття в грудях. Локалізація болю і його характер (гострий, тупий). Зв'язок болю з інтенсивністю руху, фізичного напруження, глибини дихання або кашлю.

Ніс: дихання вільне, утруднене, відсутнє. Виділення з носа: кількість і характер (водянистий, серозний, слизовий, слизово-гнійний, гнійний, серозно-кров’янистий, кров'яний) та дво- чи однобічні.

Голос: гучний, чистий, сиплий, хрипкий, тихий, афонія.

Огляд грудної клітки: статичний - форма нормальна (з описанням ознак, що відповідають нормостенічному, астенічному чи гіперстенічному типам) або патологічна (емфізематозна, рахітична, “куряча”, воронкоподібна тощо); симетричність обох половин грудної клітки, положення ключиць, лопаток, хребта, міжреберних проміжків; розширення вен на грудній клітці. Динамічний - симетричність рухів грудної клітки під час дихання, участь допоміжних м'язів у диханні, тип дихання (грудний, черевний, змішаний).

Пальпація. Резистентність, болючість на різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і міжреберних проміжків, визначають також наявність згладження, розширення та випинання міжреберних проміжків. Еластичність грудної клітки, товщина шкірної складки з обох боків на рівні кутів лопаток, відчуття шуму тертя плеври. Визначення голосового тремтіння (симетричність, підсилення, ослаблення, локалізація виявлених змін).

Порівняльна перкусія легень: характер перкуторного звуку (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, укорочений, тупий) із зазначенням локалізації.

Топографічна перкусія легень. Визначення висоти стояння верхівок спереду і позаду, ширини полів Креніга справа і зліва, нижньої межі легень по серединно-ключичній лінії справа, середніх пахвових, лопаткових та паравертебральних лініях з обох боків. Активна екскурсія легень справа і зліва по середній або задній пахвовій лінії.

Порівняльна аускультація над ключицями, під ключицями, в підпахвових ділянках, вище лопаток.

Характер дихальних шумів: везикулярне дихання і його різновиди (ослаблене, підсилене, пуерильне, жорстке та сакадоване), бронхіальне дихання та його відтінки (амфоричне, металеве). Ослаблення чи відсутність дихальних шумів, локалізація.
Хрипи: локалізація, їх ідентифікація. Сухі хрипи (свистячі, тріскучі, дзижчачі). Вологі хрипи (дрібно-, середньо-, великопухирчасті), їх звучність, місця вислуховування; крепітація. Шум тертя плеври із зазначенням локалізації. Бронхофонія (ослаблена, однакова з обох боків, підсилена).
^ Серцево-судинна система

Пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен, венозна сітка, серцевий поштовх, серцевий горб, пульсація в ділянці епігастрія, верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа), “котяче муркотіння”.

Пульс на променевій артерії: частота; дихально-пульсовий коефіцієнт; ритмічність (ритмічний, аритмічний, яка аритмія); величина (середній, великий чи високий, малий, ниткоподібний), однаковий чи різний на обох руках; напруження (твердий, м`який, середній); форма і характер (нормальний, швидкий, повільний, дикротичний) наповнення; швидкість; дефіцит пульсу; синхронність на обох руках. Пульс на стегнових та задньо-тильних артеріях стопи.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості (права, верхня, ліва). Розміри поперечника відносної тупості серця. Межі абсолютної тупості серця. Ширина судинного пучка.

Аускультація серця. Ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони, їх звучність на всіх точках аускультації. Акценти, розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм “галопу”, ритм “перепела”), аускультативні феномени. Шуми, їх відношення до фаз серцевої діяльності, локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, характер, сила, тембр, тривалість. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого, навантаження. Шум тертя перикарда, його локалізація, тривалість.

Вимірювання артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях аускультативним способом. Максимальний, мінімальний, пульсовий тиск.

Функціональні серцеві проби (Штанге, Генча, Шалкова, Мартіні) у дітей старше 5 років.

Органи травлення

Губи: колір, вологість, висипання, виразки, тріщини.

Рот: запах, колір слизових оболонок, наявність пліснявки, гіперемії, плям Бельського-Філатова-Копліка, афт, виразок, крововиливів.

Язик: колір, вологість чи сухість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів.

Зуби: молочні, постійні (зубна формула), наявність карієсу в них.

Ясна: колір, набухання, розпушення, кровоточивість, виразки, гнійні виділення.

М'яке і тверде піднебіння – колір, при гіперемії (її яскравість, відтінки, розлитість або обмеженість), наліт та його характер, геморагії, виразки, набряк. Язичок: гіперемований, набряклий, рухливість його і піднебінної завіски.

Мигдалики в нормі або гіпертрофовані, відсутні, наліт (крихтоподібний, фібринозний, некротичний, острівчастий, суцільний, поширюється чи ні за межі мигдаликів), наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок.

Задня стінка глотки: гіперемія, ціаноз, зернистість, наліт та його характер.

Запах з рота: смердючий, солодкуватий, ацетону тощо.

Огляд живота (обстеження хворого у вертикальному та горизонтальному положеннях). Конфігурація живота: звичайна, випинання (рівномірне, нерівномірне, локальне), наявність метеоризму (зазначити його ступінь), втягнутий живіт, участь його в акті дихання, видима перистальтика і антиперистальтика. Наявність розширених підшкірних вен, гриж (пахвинної, пупкової, стегнової, білої лінії живота), інфільтрату, інвагінату, болю.

Стан пупка (у новонароджених - гіперемія, мокнуття, нагноєння). Гіперпігментація шкіри. Рубці. Висипання.

Перкусія живота. Характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень.

Поверхнева орієнтовна пальпація. Напруження м'язів черевної стінки, локалізація напруження. Болючість, зона гіперестезії. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга. Розходження прямих м'язів живота, грижа, пухлини.

Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим-Стражеско. Пальпація кишок: сигмоподібної, сліпої, червоподібного відростка, поперечно-ободової, кінцевого відділу клубової, висхідного і низхідного відділів товстої кишки. Визначають ширину кожного відрізка, форму, контури, рухливість, болючість і ті акустичні явища, які виникають при пальпації.

Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни, пілоричного відділу шлунка. Больові точки.

Печінка. Видиме збільшення печінки, її пульсація. Визначення шляхом перкусії верхньої і нижньої меж печінкової тупості по правій серединно-ключичній, серединній і косій лініях. Розміри печінки за Курловим у сантиметрах. Пальпація печінки: властивості краю (гострий, закруглений, нерівний, болючий, безболісний), консистенція (м’яка, еластична, щільна, тверда) і поверхня у разі збільшення органа (гладка, зерниста, горбиста), болючість.

Жовчний міхур. Пальпація і перкусія ділянки проекції жовчного міхура. Симптоми Керра, Мерфі, Лепіне, Ортнера, Георгієвського-Мюссі, Боаса.

Підшлункова залоза. Болючість у зонах проекції (точка Дежардена, Мейо-Робсона, Керте, Кача).

Селезінка. наявність болю в лівому підребер'ї (тупий, гострий). Перкусія: поздовжній і поперечний розміри у сантиметрах.

Пальпація, властивості краю, болючість, консистенція (м'яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста).

Стан ануса (тріщина, зіяння, випадання прямої кишки).

Випорожнення: характер (оформлений, рідкий, кашкоподібний), об’єм (рясний, мізерний), колір, запах, консистенція, патологічні домішки.

Сечостатева система. Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, випинання ділянки нирок, пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положеннях хворої дитини), їх рухливість. Больові точки. Симптом Пастернацького.

Пальпація і перкусія сечового міхура.

Частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання). Сеча (зовнішні ознаки – об’єм, колір, прозорість, слиз, осад, гній).

Стан мошонки, яєчок і статевого члена у хлопчиків. Розвиток статевих органів у дівчаток. Біологічна зрілість (статева формула: Ма, Ах, Р, Ме, F).

^ Ендокринна система. Порушення зросту (гігантизм, нанізм, гіпостатура) і маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), розподіл підшкірного жирового шару, стрії. Стан щитовидної залози (розмір, поверхня, консистенція, рухливість, болючість), екзофтальм, ширина очних щілин, блиск очей, дрібний тремор пальців рук, симптом Грефе, симптом Мебіуса.


^ XІ. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ І КОНСУЛЬТАТИВНІ ВИСНОВКИ

До історії хвороби вносяться результати всіх лабораторних, інструментальних досліджень, консультативні висновки лікарів вузьких спеціальностей (ЛОР, невролог, ортопед, хірург, офтальмолог та ін.) у динаміці. Лікарем-куратором проводиться трактування кожного з результатів лабораторно-інструментальних досліджень.


^ XІI. ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ

Оцінка фізичного розвитку проводиться шляхом аналізу даних антропометричних вимірювань (зважування, вимірювання довжини/зросту і обводу голови). Отримані дані наносяться на відповідні графіки фізичного розвитку, що заповнюються окремо для хлопчиків і дівчаток.

Нагадаємо, що лінія, позначена 0 на кожному графіку, є медіаною, яка являє собою середнє значення. Інші лінії визначають стандартні відхилення, що свідчать про віддаленість показника фізичного розвитку від стандарту.

Графіки фізичного розвитку надаються викладачем.

Методика оцінювання та графіки згідно з клінічним протоколом медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженим Наказом №149 МОЗ України.


^ XІIІ. ОЦІНКА НЕРВОВО-ПСИХІЧНОГО РОЗВИТКУ

Методика оцінювання нервово-психічного розвитку і таблиці психомоторного розвитку для дітей 1-го, 2-го та 3-го року життя згідно з клінічним протоколом медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженим Наказом №149 МОЗ України.

Оцінка здійснюється шляхом порівняння навиків та реакцій дитини в певний її віковий період з табличними даними. У висновках слід зазначити чи показники психомоторного розвитку відповідають віку дитини або виявлено відставання появи навиків на певний календарний термін. У разі відставання пояснити його ступінь.


^ XІV. ВАКЦИНАЛЬНИЙ СТАТУС

Відповідність кількості та терміну щеплень даної дитини діючому календарю вакцинації в Україні.

XV. ХАРЧОВИЙ СТАТУС

Оцінка вигодовування та харчування дитини проводиться шляхом порівняння принципів вигодовування даної дитини та загальних положень про раціональне вигодовування та харчування дитини віком до 3 років (Наказ МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р.)


^ XVІ. ОБҐРУНТОВАНИЙ ВИСНОВОК ПРО ПАТОЛОГІЮ ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ, ЩО МАЄ МІСЦЕ У ДАНОЇ ДИТИНИ

Шляхом аналізу всіх даних, отриманих у процесі опитування, клінічного та параклінічних обстежень робиться висновок про патологію тієї чи іншої або декількох систем організму дитини.

На підставі скарг (зазначають ті скарги, що стосуються патології даної системи), анамнезу (тривалості, характеру перебігу хвороби), даних об'єктивного обстеження (зазначають ті патологічні зміни, що були виявлені з боку однієї із систем організму), результатів додаткових методів дослідження (зазначають конкретні зміни), консультативних висновків спеціалістів роблять висновок про ураження певної системи організму.

Якщо у дитини має місце патологія декількох систем, наприклад з боку серцево-судинної і травної, то висновки пишуться окремо: спочатку обґрунтовують патологію однієї системи, а потім - іншої.


^ 2. СХЕМА НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПЕДІАТРІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ІV КУРСУ


Навички клінічного обстеження хворого та ведення історії хвороби на кафедрі педіатрії студенти отримують на ІІІ курсі. Вивчаючи найпоширеніші соматичні захворювання дітей на ІV курсі, студенти вдосконалюють вміння збору анамнезу, клінічного обстеження, інтерпретації лабораторних та інструментальних даних; засвоюють навички обґрунтування діагнозу, складання плану обстежень та лікування. Схема історії хвороби педіатричного хворого на ІV курсі складається з таких розділів:

1) паспортної частини;

2) анамнезу захворювання;

3) анамнезу життя;

4) даних об’єктивного обстеження хворого;

5) попереднього діагнозу та його обґрунтування;

6) плану обстеження хворого;

7) додаткових методів обстеження;

8) диференціального діагнозу;

9) клінічного діагнозу;

10) лікування;

11) щоденників;

12) епікризу;

13) використаної літератури.


Титульний аркуш

Назва навчального закладу (повністю)

Назва кафедри (повністю)

Завідувач кафедри (вчене звання, П.І.П/б повністю)


Викладач групи________________

^ ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Хворий_________________________________________

/прізвище, ім'я, по батькові, вік/

Клінічний діагноз:

основний______________________________________

ускладнення ___________________________________

супутні захворювання___________________________


Куратор студент ____ курсу ______ групи

___________________________факультету

_____________________________________

/П.І.П/б студента/

Початок курації (дата)_______________________

Кінець курації (дата)________________________

^ I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П. І.П/б хворого_________________________________

Вік ______, дата народження___________

Домашня адреса______________________________

Назва дитячого колективу, який відвідує дитина _________________

Дата госпіталізації__________

Дата виписування __________

Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер.

Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив) _________________

Діагноз при направленні ___________________________

Діагноз при госпіталізації __________________________

Клінічний діагноз:

основний ________________________________________

ускладнення _____________________________________

супутні захворювання _____________________________

Проведено ліжко-днів ___________


^ II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Записуються усі скарги, які були при госпіталізації в клініку (зі слів хворого, батьків або осіб, які супроводжують); час їх виникнення (після чого, з чим пов`язані); динаміка цих скарг, послідовність розвитку симптомів. Лікарське спостереження. Проведене амбулаторне лікування. Динаміка симптомів на фоні лікування. Причини госпіталізації. Розвиток основних клінічних синдромів та лікування до моменту курації (якщо день курації та прийняття хворого до лікарні не збігаються).

З`ясовуються симптоми з боку всіх органів та систем, що стосуються діагнозу: поведінка та активність дитини, сон, суб’єктивні симптоми гіпертермії, особливості катарального синдрому, диспептичні явища, характер абдомінального синдрому тощо.


ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

(Зі слів дитини, батьків, осіб, які супроводжують, виписки з історії розвитку)

Для дітей раннього віку: від якої вагітності та пологів, чим закінчилися попередні; перебіг вагітності (гестози, режим, харчування, шкідливі впливи, захворювання); перебіг пологів (тривалість, ускладнення), характеристика новонародженого (час і характер першого крику, гестаційний вік, маса, довжина, час прикладання до грудей, особливості прохлдження фізіологічних та перехідних станів, захворювання).

Режим та характер