Реферат: Опухоли забрюшинного пространства

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИСТЕТ»

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ


М.Н. ШЕПЕТЬКО

В.В. БАРЬЯШ


ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА


Учебно-методическое пособие


Минск 2008
Опухоли забрюшинного пространства.
Забрюшинное пространство – это анатомическая область, ограниченная спереди – дорзальным листком брюшины, сзади mm. psoas et mm. quadratus lumborum, расположенных на начальной части апоневроза mm.transversus abdominis. В проксимальном направлении простирается до места, где брюшина переходит на печень, селезенку, соответствует Th 12 и 12-м ребрам; дистальная его граница находится у promontorium. Латеральные границы соответствуют боковым границам mm. quadratus lumborum [1].

В этом отделе топографически ориентированы следующие органы:

Поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники.

Большие сосудистые стволы брюшной полости (aorta abdominalis, v. cava inferior c ее парными и непарными ветвями).

Pars lumbalis симпатического ствола и разветвления симпатических нервов.

Лимфатические узлы поясничной области и cysterna chili.

Первооткрывателем в области изучения опухолей этой необычной локализации считается Морганьи, который в 1761 году описал забрюшинную липому, а в 1829 г. Lobstein обосновал термин «ретроперитонеальная опухоль».
^ Общая классификация опухолей забрюшинного пространства:
Органные опухоли (почек, почечной лоханки, мочеточников, надпочечников, поджелудочной железы).

Неорганные опухоли (мышечной ткани, нервной, жировой, сосудистые, эмбриональные).

Системные (лимфомы/лейкозы).

Метастатические (метастазы рака ободочной и прямой кишки, рака желудка, рака почки и других опухолей).


В соответствии с гистогенезом, забрюшинные опухоли, не исходящих из органов или неорганные, наиболее удачно можно разделить на три группы:

Опухоли мезенхимального происхождения

Опухоли нейрогенного происхождения

Кисты и тератомы [4]

Все эти новообразования относятся к солидным1 опухолям, представлены одним или несколькими узлами. Клинически проявляются неспецифическим комплексом симптомов в результате постепенно развивающейся компрессии внутренних органов.

Среди опухолей, развивающихся в этой области, первое место занимают опухоли почек. В соответствии с особенностями диагностики, клиники, лечения и прогноза опухоли почек, почечной лоханки, мочеточников у взрослых выделены в отдельную группу новообразований в разделе онкоурология, и в настоящем пособии рассматриваться не будут.

Новообразования надпочечника занимают особое место, у 0,1% здорового населения представлены объемным образованием, выявляемым пальпаторно, УЗИ исследовании или на КТ-граммах. При недавнем систематическом обзоре в мире среди общего числа опухолевой патологии надпочечника на долю аденомы (Рис.2) пришлось 41% случае, адренокортикальный рак составил 10%, феохромоцитома 8%, миелолипома 9%. Следует также отметить, что метастатическое поражение надпочечников из других источников имело место в 19% случаев (J. Lau, E. Balk et al) (Таблица 1).


^ Таблица 1. Новообразования надпочечников (Arthur E. Shwartz, Demetrius Pertsemblidis et al)

Опухоли коркового вещества

Аденома

Карцинома (рак)

Узловая гиперплазия

Макронодулярная

Первичная пигментная микронодулярная

Опухоли мозгового вещества

Феохромоцитома

Ганглионеврома/нейробластома

Другие опухоли или опухолеподобные поражения (миелолипома, киста (рис.1.)

Метастазы

Врожденная гиперплазия надпочечника*

- потенциально функционирующая






Рис.1.Киста надпочечника (клинический пример)

Женщина 68 лет готовилась к операции по поводу пртезирования правого тазобедренного сустава. При комплексном обследовании УЗИ показало опухоль правого надпочечника более 5 см в диаметре. Клинически ничем себя не проявляла. Опухоль удалена из люмботораколапаротомии справа. Представляла толстостенную кисту, заполненную гелеобразным содержимым.

Гистологически – киста правого надпочечника 6 см в диаметре без признаков инвазии. Выздоровление


Молекулярные механизмы возникновения опухолей надпочечников не достаточно выяснены и являются темой пристального изучения. Тем не менее, возникновению адренокортикальных опухолей предшествуют или сопутствуют различные генетические синдромы. Среди них – синдромы Беквита-Видеманна1, Ли Фраумени2, MEN-13, триада Карни4 и синдром Мак Куна-Олбрайта5. Схожие синдромы наблюдаются при выявлении опухолей мозгового вещества – MEN-26, болезнь Гиппеля-Линдау7, нейрофиброматоз тип 18.
^ Клинические проявления опухолей надпочечников.
Опухоли надпочечников любого происхождения могут сопровождаться следующими синдромами:


^ Адренокортикальный синдром (синдром Кушинга):

В основе синдрома Кушинга лежит стойкое повышение концентрации глюкокортикоидов в крови. Гиперпродукция глюкокортикоидов в результате аденомы гипофиза и повышенного выброса АКТГ называется болезнью Кушинга. Клинические проявления синдрома и болезни Кушинга идентичны. Первым симптомом является изменение внешнего вида пациента. У детей характерно появление ожирения туловища, шеи, округление лица. Приблизительно 15% случаев синдрома связано с опухолями надпочечников. Существует 6 наиболее постоянных признаков синдрома Кушинга:

Лунообразное лицо с румянцем.

Ожирение в области туловища, появление стрий (пурпурных, не бледных полос растяжения).

Атрофия мышц конечностей и слабость проксимальной мускулатуры.

Дисфункция половых желез.

Остеопороз.

Гипокалиемия.

В результате гиперпродукции кортизола с течением времени развивается артериальная гипертензия, атеросклероз и застойная сердечная недостаточность с отеками.

Дисфункция половых желез проявляется нарушением менструального цикла. Присоединившийся остеопороз увеличивает количество переломов костей скелета. У большинства больных имеют место нервно-психические расстройства, эмоциональная лабильность и нарушение сна.


^ Андрогеногенитальный синдром:

Синдром может быть обусловлен наличием опухоли – андростеромы, продуцирующей андрогены. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие. Резко увеличиваются наружные половые органы, грубеет голос, появляются усы, борода, оволосение лобка и подмышечных впадин.

У девочек развивается вирилизация или маскулинизация. Прогрессирующий гирсутизм в препубертатном периоде и у женщин климактерического возраста характерен именно для андростеромы. При наличии менструаций последние прекращаются, меняется лицо и фигура, появляются мужские черты, грубеет голос, выражено оволосение по мужскому типу, редеют волосы на голове. Рост клитора создает ложные признаки гермафродитизма. Значительно повышен уровень сывороточного тестостерона.


Вирилизация:

Синдром вирилизации или маскулинизации при его возникновении наблюдается у женщин, включает гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу – в области подбородка, грудине, верхней половине живота и верхней части спины), снижение тембра голоса, образование acne vulgaris, залысин, клиторомегалию, повышение либидо. Причиной вирилизации кроме андростеромы может быть аденома и рак надпочечников.


^ Эстрогеногенитальный синдром:

Он обусловлен выделением кортикоэстромой большого количества эстрогенов. Встречается крайне редко. В мировой литературе описано не более 50 наблюдений. Страдают подростки и молодые мужчины. Отмечается общая и половая слабость, импотенция, ожирение, выпадение волос на лице. Наиболее характерный симптом – двусторонняя гинекомастия.


^ Альдостеронизм или гиперальдостеронизм:

В 1955 г. Conn выяснил, что в основе заболевания лежит избыточная продукция альдостерона аденомой коры надпочечника. Для него характерны следующие признаки: артериальная гипертензия, мышечная слабость, мышечные судороги, сильная головная боль, парезы и параличи нижних конечностей, щелочная реакция мочи. Гиперпродукция альдостерона может быть вызвана также стенозом почечных артерий и повышения концентрации ренина (вторичный гиперальдостеронизм). Эффект альдостерона приводит к биохимическим сдвигам – гипокалиемии, гипомагнийемии, развивается метаболический алкалоз. Общая слабость, подергивания мелких мышц, головные боли, парестезии, сердцебиение, изменения на ЭКГ, полиурия и полидипсия четко связаны с явлениями гипокалиемии.


^ Катехоламиновые кризы:

Кризы развиваются внезапно без предвестников. Появляется влажность кистей и стоп, нехватка воздуха, бледность лица и сердцебиение. Продолжительность приступа не более одного часа. Затянувшиеся приступы могут в свою очередь сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением зрения, судорогами и парестезией. Чаще всего они связаны с присутствием феохромоцитомы, которая может также секретировать кортизол с развитием синдрома Кушинга. Так как феохромоцитома имеет характерные признаки, связанные с высвобождением адреналина/норадреналина в кровь, то клинический комплекс симптомов развивается почти такой же, как после введения экзогенного адреналина. Он включает в себя пароксизмальную гипертензию или приступы повышения систолического артериального давления до высоких цифр, приступы внезапной сильной головной боли, повышенное потоотделение, выраженное сердцебиение, иногда со срывом сердечного ритма.

^ Опухоли надпочечников.
Гиперплазия надпочечника - это увеличение количества клеток органа, сопровождающиеся его гиперфункцией. В качестве примера можно привести наиболее распространенную форму эндогенного гиперкортицизма АКТГ-секретирующую опухоль шишковидного тела, в результате которой продуцируется избыток кортизола т.н. болезнь Кушинга. При этом надпочечники увеличиваются вдвое от нормальных размеров. В этом случае вес каждого гиперпластического надпочечника колеблется от 6 до 12 г, тогда как нормальная масса органа 3-6 г. Та же картина наблюдается и при эктопической форме АКТГ-синдрома – внешний вид надпочечников будет тот же, однако масса их может быть в 2-3 раза большей и достигать 12-30 г.

Микроскопические изменения представлены расширением внутренней зоны плотного ретикулярного слоя и отчетливой демаркационной линией внешней зоны.

^ Макронодулярная гиперплазия надпочечников характеризуется узлами коркового вещества около 3 см в диаметре, весом от 30 до 50г. В отдельных случаях масса узлов может доходить до 100г. Такая патология является обычно вторичным ответом ткани надпочечника на стимуляцию АКТГ.

Первичная пигментная микронодулярная гиперплазия (1-5 мм узлы с пигментными включениями и нормальным весом железы) более вероятно, является, автономной. Эта форма гиперплазии часто встречается у детей и может носить семейный характер.


^ Аденома коркового вещества надпочечников или кортикальная аденома –

доброкачественная опухоль, возникающая из клеток коркового вещества. В большинстве своем аденомы могут быть случайной находкой и протекают клинически бессимптомно, но иногда могут автономно функционировать.

Следовательно, чаще других синдромов развиваются синдромы Кушинга, адреногенитальный и синдром гиперпродукции альдостерона. Таким образом, гиперфункция надпочечников непосредственно связана с развитием гормонально активной опухоли. Размеры доброкачественного новообразования обычно не превышают 5 см в наибольшем измерении и имеют вес до 100 грамм. Полиморфизм клеток, некроз ткани опухоли не характерны для аденомы и присутствуют крайне редко.

Полиморфизм, опухолевый некроз и митотическая активность – наиболее общие черты злокачественных опухолей надпочечников. Причем, четко отмечено, что новообразования более 100 граммов и/или более 6 сантиметров в наибольшем измерении уже имеют черты явно выраженного полиморфизма и очень часто злокачественные.

Отмечено также, что клиническим признаком доброкачественности опухоли является синдромом гиперкортицизма и повышенной продукцией альдостерона. Доброкачественной аденоме адреногенитальный синдром сопутствует очень редко.

При соответствующем лечении, прогноз при кортикальной аденоме с синдромом Кушинга, является благоприятным, а хирургическое удаление опухоли дает выраженный лечебный эффект.

Альдостерон-продуцирующие опухоли составляют 65% наблюдений, известны под названием синдрома Конна и в большинстве своем доброкачественные. Данный тип новообразований имеет небольшие размеры (< 2 см в диаметре), их клетки вырабатывают избыточное количество альдостерона и его предшественника (18-гидроксикортикостерона). Для больных с явлениями гиперпродукции альдостерона прогноз в отношении выздоровления несколько хуже. В частности, после хирургического удаления опухоли резко уменьшаются явления артериальной гипертензии, гипокалиемии, однако у 30 % больных гипертоническая болезнь возвращается вновь.

В литературе описано только 20 случаев злокачественных альдостерон-продуцирующих опухолей.




^ Рис.2.Аденома надпочечника (клинический пример).

Женщина 50 лет страдала гипертонической болезнью. В последний год – эпизоды артериальной гипретензии приобрели неуправляемый характер с приступами АД 220/110 мм рт. ст. На УЗИ и КТ выявлено новообразование левого надпочечника. Вместе с надпочечником удалена опухоль (указана стрелкой) из доступа люмботораколапаротомии слева. Явления гипертензии полностью купировались. Гистологически – аденома надпочечника.


^ Адренокортикальная карцинома или адренокортикальный рак встречается достаточно редко и составляет 0,05% - 0,2% от всех злокачественных опухолей эпителиального происхождения, или 2 впервые выявленных случая на 1 000 000 населения всей популяции.

У женщин развивается чаще функционирующая кортикальная карцинома, с другой стороны, не функционирующая кортикальная карцинома развивается чаще у мужчин. Заболеваемость имеет два возрастных пика – первый приходится на возраст до 5 лет и второй пик – между 40 и 50-ю годами.

Адренокортикальная аденома может быть также описана как часть наследственного симптомокомплекса, включающего саркому, рак груди или рак легкого.

Цитогенетический анализ первичной адренокортикальной карциномы выявил клональную реарранжировку некоторых аутосом и половых хромосом.

Исследования показали, что самым значимым в патогенезе опухоли является потеря короткого плеча одиннадцатой хромосомы (11p).

Адренокортикальная карцинома обычно имеет размеры более 6 сантиметров в наибольшем измерении и вес от 100 до 5000г. В макроструктуре опухоли присутствуют очаги некроза и геморрагии. Микроскопическая инвазия, клетки с большими ядрами, гиперхроматизм, увеличение ядрышек и микрометастазы являются признаками злокачественности. Для опухолей более 500 грамм наиболее часто встречается полиморфизм клеточных ядер. В пользу злокачественности также свидетельствуют сосудистая инвазия и множественные митозы. Пограничная десмопластическая линия ассоциируется с высоким метастатическим потенциалом.

Однако диагноз злокачественной кортикальной опухоли от 50 до 100 грамм иногда бывает затруднительным и неопределенным и не всегда возможно их отличить друг от друга. Существует только один четкий критерий – это присутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, или наличие отдаленных метастазов. Затруднения могут также вызвать и различия между адренокортикальной карциномой и светлоклеточным раком почки.

Иммуногистохимическими исследованиями доказано, что адренокортикальные опухоли дают положительную реакцию на виметин тогда, как почечно-клеточная карцинома с виметином реакции не дает, но положительна на другие иммуногистохимические типовые маркеры.

Данные, используемые для дифференциальной диагностики доброкачественных от злокачественных адренокортикальных опухолей, включают следующие показатели: тип гормонов, продуцируемых опухолью, опухолевый некроз, фиброз, сосудистую инвазию, митозы и вес опухоли.


Феохромоцитома

Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечников из хромаффинных клеток, секретирующая биогенные амины и пептиды, в том числе адреналин, норадреналин и дофамин. После рождения большая часть хромаффинных клеток, разбросанных по организму, подвергается дегенерации, оставаясь неизмененными лишь мозговом веществе надпочечников. Аналогичные амины, продуцируют опухоли, развивающиеся из симпатических ганглиев, и имеющие единое происхождение.

Первое сообщение о феохромоцитоме у ребенка было сделано Marchetti в 1904 г. Опухоль встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Пик заболеваемости приходится на диапазон 6 – 14 лет (Hume, 1960). Причем дети заболевают редко и в структуре детской заболеваемости преобладают мальчики (63%). Правостороннее поражение надпочечника встречается чаще, чем левостороннее. В отличие от взрослых, у детей намного больше опухолей двусторонних, множественных и вненадпочечниковой локализации. У взрослых билатеральная, множественная или вненадпочечниковая локализация встречается только у 10% больных.

Stokes и Hume у детей находили двусторонние и множественные опухоли почти в 1/3 случаев, 54% феохромоцитом были билатеральными, множественными или вненадпочечниковой локализации.

Макроскопически опухоль в среднем не превышает 5-8 см в диаметре, весит от 50 до 200г., однако имеются сведения об опухолях, достигающих несколько килограммов.

Крайне редко феохромоцитомы достигают больших размеров, редко пальпируются и вызывают синдромы обструкции или сдавливания внутренних органов.

Микроскопически состоит из клеток с хорошо инкапсулированными гнездами хроматина. Клетки могут иметь различную форму с ядерным пикнозом, гигантскими или множественными ядрами. Несмотря на эти неопластические морфологические проявления, опухоль может расцениваться как доброкачественная, не обладать инвазивными свойствами, не инфильтрировать капсулу и не давать метастазов (Рис 1, 2).

Кроме надпочечников соответствующие опухоли могут быть обнаружены в симпатических ганглиях вдоль аорты, каротидном тельце, в органах Цукеркандля1, в органах мочеполовой системы, головном мозге, перикарде и дермоидных кистах.


^ Клиническая картина феохромоцитомы.

Клинические признаки присутствия феохромоцитомы разнообразны. Считается, что причиной гипертоний в 0,1% является феохромоцитома. Как было указано выше – семейные случаи феохромоцитомы в сочетании с другими признаками и/или синдромами типа MEN2b и нейрофиброматозом типа I называют семейным хроммафинозом. У взрослых больных в 50% наблюдений гипертония носит стойкий характер – у другой половины развивается пароксизмальная или приступообразная форма гипертонической болезни. Симптомы феохромоцитомы могут впервые появиться с первых месяцев жизни (О. Ф. Салтыкова, 1955). У детей при феохромоцитоме обычно развивается устойчивая гипертензия. Приступы типичны – больной покрывается холодным потом, бледнеет, повышается систолическое (300 мм рт. ст. и более) и диастолическое давление до высоких цифр, повышается содержание сахара в крови, возникает глюкозурия. Длительность приступов около получаса и в этот период можно констатировать недостаточность кровообращения, стенокардию. При типичном приступе наблюдается периферический лейкоцитоз, резкое повышение артериального давления может спровоцировать отек легкого. Наличие нескольких отеков легкого в анамнезе может навести на мысль о присутствии феохромоцитомы. В период приступов отмечается изменение на ЭКГ, разнообразные формы аритмий. Приступ можно спровоцировать пальпацией, пункцией опухоли до неуправляемой артериальной гипертензии со смертельным исходом. В результате кризов развиваются различные вторичные проявления, наиболее часто – ретинопатии (до 77%, по Hume). На фоне кризов описаны кожные проявления феохромоцитомы типа узловатой эритемы (Panoff, 1963). При нераспознанной опухоли типичным исходом является внезапная смерть на высоте критического подъема артериального давления в результате кровоизлияния в мозг или его отека (О. В. Николаев и др., 1958; В. И. Райхель и др., 1967; Quaiser, 1960, и др.).

Однако, следует отметить, что присутствие и тяжесть клинической симптоматики не связано с величиной опухоли зависит от преобладания того или иного вида гормонов (Раrioff, 1963). Редко наблюдаются случаи полиморфного, нетипичного клинического течения с преобладанием признаков расстройства центральной нервной системы, судорогами, параличами. Иногда на первый план выступают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (Cone, 1957). Следовательно, наиболее характерными признаками феохромоцитомы являются головная боль, потливость, тошнота, рвота, бледность, боль в животе, изменение в поведении, а также цианоз, отеки и другие симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. К сожалению, они не являются специфичными для феохромоцитомы. Опухоль не всегда вызывает гипертонию, иногда протекает совершенно бессимптомно, а в литературе описаны случаи опухоли мозжечка, которые вызывали клиническую картину феохромоцитомы, а Permutt M.A. с соавт. наблюдали локализацию феохромоцитомы в мочевом пузыре.


Этиология заболевания продолжает выясняться, но уже доподлинно известно, что в возникновении опухоли участвует ras-онкоген. Изменения локусов 1p, 3p, 17p и 22q часто выявляются у больных феохромоцитомой. Кроме того установлена корреляционная взаимосвязь между изменениями в 1p хромосоме и содержанием метанефрина в моче. Стала также очевидной зависимость между изменениями в 1p, 3p, 17p хромосомах и объемом феохромоцитомы.

До настоящего времени не проведено отчетливой границы между злокачественной и долброкачественной феохромоцитомой. Ясно лишь одно – только степень инвазии, метастазирование и рецидив могут указать на злокачественный характер опухоли. Тем не менее, злокачественные феохромоцитомы составляют 7 – 11% (Graham, 1951; Hume, 1960), причем при вненадпочечниковой локализации и двустороннем процессе частота малигнизации возрастает до 30%. Однако количество метастазирующих опухолей намного меньше. Так, Hume (1960) из 85 феохромоцитом у детей в 7% встретил злокачественные варианты, но только 2,4% были с метастазами. Метастазы поражают печень, кости, плевру, легкие, тонкий кишечник, лимфатические узлы, крайне редко почки, головной и спинной мозг.


^ Особенности диагностики у больных феохромоцитомой.

Ввиду многообразия клинической симптоматики диагностика феохромоцитомы представляет значительные трудности. Так по данным Hume 21% опухолей выявляется на аутопсии. Кроме того, любые инвазивные манипуляции в забрюшинном пространстве у больных феохромоцитомой, такие как пневмоперитонеум, пункционная биопсия и даже пальпация могут спровоцировать тяжелейшее осложнение в виде неуправляемого гипертензионного криза. Следовательно, все вмешательства у больных с подозрением на феохромоцитому должны проводиться под контролем опытного анестезиолога. При клиническом анализе особенностей диагностики феохромоцитомы указывается на оптимальное приближение времени диагностики и хирургической операции, т.е. при приближении криза во время инвазивной диагностики необходимо иметь возможность в экстренном удалении опухоли. Биохимические исследования способствовали внедрению одного из наиболее достоверных методов диагностики феохромоцитом – количественному определению содержания катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот) посредством радиоферментного анализа. (В.В.Меньшикова, А. М. Бару, Ewer et al, 1950; Euler, Strom, 1957; Gitlow et al., 1959, и др.). Наилучшим тестом для лиц семейным хромафиннозом и/или синдромами MEN 2a и MEN 2b является изучение суточной экскреции катехоламинов, метанефрина и ванилилминдальной кислоты в моче. В соответствии с данными ряда авторов – определение суточного уровня ванилилминдальной кислоты и норадреналина мочи обладает специфичностью 97%, в то время как оценка одной только концентрации ванилилминдальной кислоты позволяет добиться специфичности 91%. Определение и анализ концентрации катехоламинов в плазме крови подвержен значительным колебаниям. Результат исследования часто зависит от метода определения и не может служить скриннинговым тестом, как анализ суточной мочи.

Супрессия катехоламинов клофеллином или клофеллиновый тест является тестом выбора при диагностике феохромоцитомы у лиц с гипертонией, имеющих верхнюю границу концентрации катехоламинов (500 – 2000 пиког/мл). У больных идиопатической гипертензией введение клофеллина вызывает супрессию адреналина и норадреналина. При наличии феохромоцитомы клофеллин не подавляет концентрацию катехоламинов в сыворотке крови и суточной моче.

Ультразвуковое исследование в сочетании с КТ и МРТ, помогает определить локализацию феохромоцитомы. Эти методы исследования взаимно дополняют друг друга. С их помощью можно выявить опухоль 1 см в диаметре. Обнаружение кальцинатов в опухоли не является специфическим признаком. Как и в случае с другими забрюшинными опухолями МРТ в сочетании с КТ используется для точного расположения первичной опухоли, и представления о ее размерах.






^ Рис.3.КТ-грамма опухоли надпочечника. Под правой долей печени определяется опухоль округлого характера, исходящая из правого надпочечника (указана стрелкой) и ее отношение к окружающим и органам.

^ Рис.4. КТ-грамма опухоли надпочечника. Прямая реконструкция того же изображения

Как и в случае с нейробластомой вещество М-бензилгуанидина, меченного радиоактивным йодом 131 (MIBG) специфически накапливается феохромоцитомами различных локализаций и используется в качестве обязательного метода исследования при опухолях вненадпочечниковой локализации, а также для выявления отдаленных метастазов злокачественной феоьхромоцитомы. Для обнаружения феохромоцитом брюшной полости используется лапароскопический метод диагностики.

При дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с повышением артериального давления, следует помнить о следующих состояниях, таких как:

патология почек (острый и хронический нефрит, поликистоз почек, гидронефроз, сужение почечных артерий).

сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, незаращение боталлова протока, аортальная недостаточность).

эндокринной системы (адрено-генитальный синдром, гипертиреоидизм, сахарный диабет, последствия стероидно-адреналовой терапии).

эссенциальную гипертонию

опухоли коры надпочечников, нейробластомы.

Кроме того, необходимо знать, что 92% гипертензий детского возраста являются следствием наличия феохромоцитомы (Etteldorf, Smith, 1957).


^ Общие принципы лечения больных феохромоцитомой.

Лечение больных феохромоцитомой достаточно проблематично. Вероятность возникновения неуправляемой гипертонии во время хирургического удаления опухоли требует тщательной предоперационной подготовки. Начало подготовки к операции проводится за 1-2 недели до планируемой операции и заключается в максимальной -адренергической блокаде. Пациенты начинают принимать -адреноблокатор феноксибензамин 10 мг 2-3 раза в день per os. В случае возникновения на фоне приема тахикардии более 100 ударов в мин добавляется -адреноблокатор пропранолол. Следует придерживаться очередности назначения этих двух препаратов и помнить, что назначение пропранолола не должно предшествовать назначению феноксибензамина. В обязательном порядке должен быть установлен контроль за КЩС. Циркулирующие катехоламины вызывают лактоацидоз, поэтому коррекция КЩС должна проводиться всем больным перед хирургическим вмешательством. В настоящее время существует только один препарат, уменьшающий продукцию катехоламинов – это -метилтирозин. Использование -метилтирозина в сочетании с нифедипином позволит снизить циркуляцию активных катехоламинов до 50%. Дозы препаратов и кратность их введения приведены ниже:

феноксибензамин по 10-40 мг внутрь 4 раза в сутки, начиная с дозы (1-3 мг/кг/сут, max – 300 мг/сут).

Фентоламин: 1-2,5 мг в/в, затем переходят на инфузию со скоростью 1 мг/мин. Применяют для быстрого снижения АД.

Можно per os 50 мг 4-6 раз в сутки (если отсутствует феноксибензамин). Лучше вместо него использовать феноксибензамин.

Натрия нитропруссид в/в инфузия 0,01% раствора (50 мг нитропруссида в 250 мл 5% глюкозы). Препарат выбора для нормализации АД во время операции.

Пропранолол 5-40 мг внутрь каждые 6 ч, применяют для устранения тахикардии и лечения аритмий. Препарат назначают только после начала лечения феноксибензамином.

Следует отметить, что добиваться полной блокады -адренорецепторов не следует, поскольку во время операции у хирурга нет возможности найти опухоль по реакции АД на пальпацию.

Самый надежный способ лечения феохромоцитомы - ее удаление.

Одним из самых предпочтительных доступов к надпочечнику является люмболапаротомия. Справа – иногда люмботораколаротомия. Грубые манипуляции и частую пальпацию надпочечника с опухолью необходимо свести к минимуму. Стабильное состояние больного во время проведения хирургической операции будет залогом успеха и выздоровления. Прогноз после радикального удаления феохромоцитомы благоприятный.

^ Злокачественная феохромоцитома.
Злокачественная феохромоцитома встречается почти в 10% случаев возникновения всех феохромоцитом и не ассоциируется с синдромами MEN 2a и MEN 2b. Мужчины страдают злокачественной феохромоцитомой более часто. В сомнительных случаях при гистологическом исследовании не всегда удается отнести феохромоцитому к злокачественным или доброкачественным опухолям на основе существующих критериев злокачественности. Только с появлением отдаленных метастазов или локорегионарного рецидива можно с уверенностью судить о злокачественном характере опухоли.
Нейробластома
Нейробластома принадлежит к солидым злокачественным опухолям детского возраста, в отличие от феохромоцитомы, возникающей из хромаффинной ткани, имеет нейрогенное происхождение и локализуется в мозговом веществе надпочечников. Нейробластома встречается с частотой 10,5 на 1 млн. населения у детей младше 15 лет или 1 случай на 7000 новорожденных и составляет 7 – 10% от всей злокачественной патологии детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 18 месяцев, средний возраст в момент установления диагноза – 22 месяца и только 3% случаев диагностируются в возрасте старше 10 лет. Мальчики болеют чаще девочек в соотношении 1,2 : 1. Почти все дети младше 8 лет, из них половина имеет возраст до 2-х лет. У части новорожденных, больных метастатической формой нейробластомы наступает полная регрессия заболевания без всякого лечения. Среди детей старших возрастных групп нейробластома со временем превращается в доброкачественную ганглионеврому. Большинство больных имеют агрессивную метастатическую форму заболевания, несмотря на проводимую мультимодальную терапию.

В забрюшинном пространстве, а именно в мозговом веществе надпочечников она встречается в 50% наблюдений. Остальные случаи возникновения разбросаны в местах распределения симпатических нервных стволов и ганглиев: в грудной полости 20%, на шее и в полости малого таза – 5% случаев.

Природа возникновения опухоли до настоящего времени неизвестна, уже хорошо известно, что состояние окружающей среды играет немаловажную роль. Генетические исследования выявили поломку в локусе 16p12-13 хромосомы у больных нейробластомой. Использование лекарств в пренатальном и постнатальном периодах, экспозиция химических агентов или радиация существенно не повышают риск развития заболевания. Опухоль ассоциируется с синдромом Беквита-Видеманна, нейрофиброматозом I типа, болезнью Гиршпрунга1, синдромом Клиппел-Фейл2 и другими нейропатиями. Это наводит на мысль о том, что существует спектр заболеваний, при которых в эмбриогенезе повреждается нервная трубка. Наблюдается увеличение частоты возникновения нейробластомы с синдром Тернера и снижение ее частоты у пациентов с синдромом Дауна. Причины такой диспропорции до настоящего времени не выяснены. Результаты исследований случаев семейной нейробластомы соответствуют теории двойной мутации Кнудсона1, когда хромосомные аномалии наблюдаются у близнецов, а опухоль развивается только у одного. Наконец, 20% пациентов с семейными случаями нейробластомы имеют двухстороннее поражение надпочечников или мультифокальный рост опухоли. В подавляющем большинстве случаев нейробластома встречается как самостоятельное заболевание. Механизм спонтанной дифференцировки нейробластомы в ганглионеврому у новорожденных не выяснен. Предполагается, что в основе этого лежит изменения в рецепторах TrkA, TrkB и TrkC. Нервный ростовой фактор, ассоциированный нейротрофический фактор головного мозга, нейроторофин-3 являются лигандами для этих рецепторов.


Макроскопически новообразование представлено быстро растущей хрупкой солидной опухолью с явлениями некроза, кровоизлияний и формированием кист. Нейробластома хорошо васкуляризирована и обладает инвазивным ростом по направлению к окружающим структурам и тканям.

Микроскопически нейробластома состоит из малых круглых клеток, обедненных цитоплазмой. Клетки собраны в розетки, в центре имеются нервные волокна. Электронная микроскопия показывает наличие нейрофибрилл и нейросекреторных гранул. Степень дифференцировки опухоли может быть различной.


^ Клиническая картина нейробластомы.

В отличие от гормонопродуцирующих опухолей взрослых клинические проявления неспецифичны. Нейробластома забрюшинного пространства проявляется пальпируемой опухолью в поясничной области. Большие опухоли нарушают симметрию брюшной стенки. Кроме этого может наблюдаться потеря массы тела, отставание в росте, лихорадка, анемия, боли в животе, тошнота, рвота. Нейробластомы других локализаций, инвазируют позвоночный канал с неврологическими проявлениями в виде параличей и парезов. Срединные опухоли сдавливают, смещают и как следствие, нарушают функцию тазовых органов с развитием синдрома cauda equina2. Редкие случаи артериальной гипертензии и приливы являются результатом гиперпродукции катехоламинов и более характерны для феохромоцитомы. Отдаленные метастазы могут проявиться болью в костях, увеличением периферических лимфатических узлов и желтухой.

Паранеопластический синдром встречается у 1 – 3% больных нейробластомой. Он обусловлен продукцией вазоинтестинального полипептида (ВИП) опухолью и сопровождается диареей, гипокалиемией и дегидратацией.

Циркуляция нейронспецифических антител сопровождается миоклонической энцефалопатией, которая проявляется мышечными подергиваниями, мозжечковой атаксией или другими неврологическими проявлениями различной степени тяжести. Симптом также принадлежит к паранеопластическим и прекращаются после удаления опухоли. Шейная локализация нейробластомы вызывает синдром Горнера.


^ Таблица 2. Группировка нейробластомы по стадиям (по Evans et al. “Children Study Group” Neuroblastoma Staging System (INSS))


Стадия

Характеристика стадии

Стадия I

Локализованная опухоль, ограниченная органом (надпочечником), в котором возникла, полностью резектабельна в едином блоке с наличием или без микроскопических признаков резидуальной опухоли; ипсилатеральные регионарные лимфоузлы микроскопически не поражены (удаленные и прилегающие к первичной опухоли лимфоузлы могут содержать микрометастазы)

Стадия IIa

Локализованная опухоль, не резектабельна в едином блоке, ипсилатеральные лимфоузлы, не прилегающие к первичной опухоли, микроскопически не поражены или отрицательны.

Стадия IIb

Локализованная опухоль, резектабельна в едином блоке или не резектабельна в едином блоке, ипсилатеральные лимфоузлы содержат микрометастазы или положительны. Увеличенные контрлатеральные лимфоуз