Реферат: Учебное пособие для III курса стоматологического факультета

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


Хирургическая

инфекция


Учебное пособие для III курса

стоматологического факультета


Ставрополь 2009


УДК 617-022 (07)

ББК 54.56я73

х 50

Хирургическая инфекция. Учебное пособие для III курса стоматологического факультета. Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2009, с. 107

ISBN


Учебное пособие предназначено для 3 курса стоматологического факультета медицинских вузов. Рассмотрены основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и методов лечения хирургических инфекционных заболеваний. Материал изложен кратко, содержит задачи и тест-вопросы по хирургической инфекции. Использованы материалы из основных руководств по общей хирургии, периодической литературы и приказов МЗ РФ. Надеемся, что учебное пособие облегчит подготовку студентов к освоению темы.


УДК 617-022 (07)

ББК 54.56я73

х 50


Учебное пособие составлено в соответствии с Программой по общей хирургии с общим уходом за хирургическими больными от 2000 года для студентов медицинских вузов д.м.н., профессором А.В. Муравьёвым и к.м.н., ассистентом В.И.Линченко


Под общей редакцией заведующего кафедрой общей хирургии СтГМА д.м.н., проф. П.М. Лаврешина


Рецензент: - профессор кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов СтГМА, д.м.н. И.В. Суздальцев


© Ставропольская государственная

ISBN медицинская академия, 2009


Содержание с.

Тема: хирургическая инфекция

1. Занятие № 14 острая гнойная неспецифическая инфекция 4

2. Методические материалы …………………………………………… 8

3. Фурункул …………………………………………………………………… 8

4. Карбункул ……………………………………………………………… 9

5. Абсцесс …………………………………………………………………… 10

6. Флегмона ………………………………………………………………… 11

7. Аденофлегмона ………………………………………………………… 12

8. Рожа ……………………………………………………………………… 12

8. Гнойный паротит ……………………………………………………… 18

9. Задачи ………………………………………………………………………20

10. Тесты …………………………………………………………………… 22

11.Занятие №15 Инфекция костей и суставов. Сепсис………… 45

12. Методические материалы ………………………………………… 49

13. Гематогенный остеомиелит ……………………………………… 49

14. Сепсис …………………………………………………………………… 55

15. Тесты …………………………………………………………………… 68

16.Занятие№ 16 Острая и хроническая специфическая

инфекция …………………………………………………………………… 81

17. Методические материалы …………………………………………… 85

18. Столбняк ………………………………………………………………… 85

19. Сибирская язва ………………………………………………………… 87

20. Дифтерия ран ……………………………………………………………88

21. Газовая гангрена ……………………………………………………… 88

22. Туберкулёз костей и суставов ……………………………………… 93

23. Актиномикоз …………………………………………………………… 94

24. Сифилис ………………………………………………………………… 95

25. Ситуационные задачи ………………………………………………… 96

26. Тесты …………………………………………………………………… 98


1.Тема: хирургическая инфекция (3часа)

Занятие №14 острая гнойная неспецифическая инфекция

2. Обучаемый контингент: 10-15 студентов 3 курса стоматологического факультета

3. Общая цель занятия: Ознакомить студентов с этиопатогенезом, клиникой, диагностикой и принципами лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и клетчатки. Научить студентов обследовать больных с данной патологией, проводить дифференциальную диагностику выбирать адекватное лечение. Закрепить знания полученные на анатомии и микробиологии.

4. Частные цели: в результате работы на занятии студент должен:

знать:

- этиологию и патогенез гнойных заболеваний кожи, клетчатки, клетчаточных пространств и железистых органов.

- клиническую картину отдельных нозологических заболеваний

- классические и современные методы диагностики

- принципы местного консервативного и хирургического лечения

- общее лечение


уметь:

- обследовать больного с хирургической инфекцией

- проводить дифференциальную диагностику

- выбрать адекватное лечение

- вскрыть абсцесс

- выполнить перевязку гнойной раны


иметь представление о:

- барокамере и методах гипербарической оксигенации

- управляемой абактериальной среде


5. Учебное время (в академических часах) – 3 часа.


6.Учебные вопросы занятия:

1.Что называется острой гнойной хирургической инфекцией?

2.Какие общие симптомы острой гнойной хирургической инфекции.

3.Этиопатогенез фурункула.

4.Патологическая анатомия фурункула.

5.Клиническая картина фурункула в зависимости от стадии воспаления.

6.Принципы лечения фурункула лица в стадии инфильтрации.

7. Принципы лечения фурункула лица в стадии гнойно-некротического стержня.

8. Лечение фурункула лица в стадии рубцевания.

9. Пути распространения инфицированных тромбов.

10. Особенности клинической картины острого гнойного паротита.

11. Причины возникновения карбункула.

12. Клиническая картина карбункула.

13. Местное и общее лечение карбункула.

14. Этиопатогенез абсцесса.

15. Клиническая картина абсцесса в зависимости от его локализации.

16. Местное и общее лечение абсцесса.

17. Этиопатогенез флегмоны.

18. Клиническая картина флегмоны .

19. Местное и общее лечение флегмоны.

20. Местные и общие осложнения флегмоны.


7. Учебное и материальное обеспечение:

место проведения занятия - учебная комната, перевязочная, операционная;

тематические больные с различными видами неспецифической гнойной инфекции;

таблицы, патологоанатомические препараты, рисунки по теме «Хирургическая инфекция», рентгенограммы.


8. Рекомендуемая литература для преподавателей:

1. Волколаков Я.В. Общая хирургия. Рига, 1989.

2. Стручков В.И. Общая хирургия. М., 1984.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 2005.

4. Петров С.П. Общая хирургия. М., 2005.

5. Зубарев П.Н. Общая хирургия. Спб.,2004.

6. Лекции по курсу общей хирургии. Ставрополь, 1998.

7. Тесты контроля знаний. Ставрополь, 2005.- ч.3.

8. Стручков В.И., Гостищев В.К., Ю.В.Стручков В.Ю.

«Руководство по гнойной хирургии»


9. План и методика проведения занятия, расчет учебного времени:

Вступительное слово преподавателя с освещением содержания и цели занятия - 5 мин;

^ Контроль базисных и исходного уровня знаний студентов с разбором допущенных ими ошибок в ходе контроля исходного уровня знаний - 10 мин;

Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии – 40 мин:

^ Совместный разбор тематических больных преподавателем и студентами - 50 мин.;

При этом студенты распределяются на группы по 2-3 человека и получают больных для самостоятельной курации. Студенты собирают анамнез и проводят объективное исследование больного, местного очага.

^ Итоговый (выходной) контроль знаний студентов (решение тестов, ситуационных задач) – 25 мин;

Заключение и подведение итогов занятия – 4 мин;

Задание студентам на подготовку к следующему занятию - 1 мин.


Практические навыки

1.Перевязать чистую и гнойную рану.

2. Провести диализ раны через проточно-промывную систему.

3.Описать местный патологический статус (status localis).

4.Составить план обследования больных: при различных гнойно- септических заболеваниях.

Вопросы для самоконтроля

1.Классификация острой гнойной хирургической инфекции.

2.Какие местные симптомы острой гнойной хирургической инфекции.

3.Особенности фурункулов на лице.

4. Профилактика развития острого гнойного менингита.

5. Этиопатогенез аденофлегмоны.

6. Опасности развития аденофлегмоны шеи.

7. Клиника аденофлегмоны шеи.

8. Местное лечение аденофлегмоны шеи в зависимости от стадии воспаления.

9. Общее лечение аденофлегмоны шеи.

10. Этиопатогенез острого гнойного паротита.

11. Местное лечение паротита в зависимости от стадии воспалительного процесса.

12. Общее лечение острого гнойного паротита.

13. Осложнения острого гнойного паротита.


Самоподготовка к занятию.

1. Цели самоподготовки.

В результате самостоятельной подготовки к занятию Вы должны знать:

1) этиологию и патогенез гнойных заболеваний кожи, клетчатки, клетчаточных пространств и железистых органов;

2) клиническую картину отдельных нозологических заболеваний;

3) классические и современные методы диагностики;

4) принципы местного консервативного и хирургического лечения;

5) общее лечение гнойных заболеваний.

2. Организация самоподготовки.

уясните цели самоподготовки;

изучите рекомендуемую литературу;

по конспекту повторить содержание лекции “Гнойная инфекция”, читаемой на кафедре общей хирургии;

изучите “Блок информации” в данной методической разработке;

ответьте на тестовые вопросы и решите ситуационные задачи



^ МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

Аннотация (современное состояние вопроса)


ФУРУНКУЛ

Фурункул это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула прилежащей сальной железы и окружающих тканей.

Этиопатогенез. В подавляющем большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк. Предрасполагающие причины- сахарный диабет, авитаминоз, тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований Мужчины болеют в 10 раз чаще чем женщины.

Течение фурункула проходит в три стадии:

инфильтрация,

формирование и отторжение гнойно-некротического стержня,

рубцевание.

Особенности течения фурункулов в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются мелкие капиляры и вены.


^ Клиническая картина.

1. Стадия инфильтрации. Процесс начинается с появления болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 часов появляется пустула.

2. Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному рас плавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата. В центре появляется гнойно-некротический стержень Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется и некротизируется и стержень отторгается.

3. Рубцевание. После полного отторжения гнойно –некротических масс образуется небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью и эпителизирующийся.

.

^ Лечение

А) Местное лечение. Неосложненный фурункул лечится консервативно.

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия. Эффективно выполнение пенициллин-новокаиновых блокад.

^ При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать его быстрому отторжению Для этого используют два метода:

На кожу в зоне некроза накладывают кристалы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты.

После обработки кожи антисептиком производят механическое удоление стержня «москитом». исключая всякое давление на ткани

^ В) Общее лечение. Общее лечение обычно не требуется. Исключение составляют фурункулы на лице и осложненные.


Особенности фурункулов на лице

Следует отметить. Что имеется одна локализация, которая с самого начала представляет опасность для жизни больного. Это- фурункулы лица и в особенности верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через v. Anqularis имеет сообщение с v. Ophtalmica, каторая впадает в sinus cavernosus. Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80-100%. Наиболее опасны попытки выдавливания гноя , так как это способствует механическому распространению тромбов. При этом быстро возникает отек лица, резко ухудшается состояние больного, температура достигает 40-41 градусов. Появляется ригидность затылочных мышц, нарушение зрения ( поражение хиазм). Повязки при фурункулах лица не применяют. Категорически запрещено выдавливание фурункула. Больному назначают строгий постельный режим, жидкую пищу (запрещено разговаривать и жевать). Назначается энергичная антибактериальная терапия.


КАРБУНКУЛ

Карбункул это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата с переходом на подкожную клетчатку.

Этиопатогенез Карбункул наиболее часто развивается у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, на фоне истощения, авитаминоза и т.д. Обычно выделяют две стадии: инфильтрации и гнойного расплавления.

Качественное и количественное отличие от фурункула заключается в массивном некрозе кожи и особенно подкожной клетчатки в зоне воспаления.

^ Клиническая картина. В начальной стадии отмечается образование инфильтрата до 8-10см в диаметре. Быстро нарастают общие явления: высокая лихорадка до 39-40 градусов, озноб, признаки тяжелой интоксикации.Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза( симптом «сита»).


Лечение

^ А) Местное лечение. На начальной стадии возможно назначение консервативной терапии. Основным же методом лечения является хирургический, причем применять его нужно как можно раньше.

Операция при карбункуле называется «рассечение и иссечение карбункула». Она направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Производится крестообразный или Н – образный разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей.

^ В) Общее лечение. Необходимо проводить антибактериальную, дезинтоксикационную терапию. Иммунокоррекцию (УФ- или лазерное облучение крови, антистафилококковый y-глобулин).

АБСЦЕСС

Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах.

Этиопатогенез. Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острый аппендицит, перитонит, пневмония и др.) Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования.

Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки- внутренней стенки гнойника выстланной грануляционной тканью.

^ Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Важным признаком является симптом флюктуации. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.


Лечение

^ А) Местное лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного лечения, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. После операции проводят лечение раны с учетом фазности течения раневого процесса.

^ В) Общее лечение- включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.


ФЛЕГМОНА

Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.

По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

^ Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.


Лечение

Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье , антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки , как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.


АДЕНОФЛЕГМОНА

Аденофлегмона- гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом на окружающую жировую клетчатку.

Этиопатогенез. В последние годы увеличилось число больных с аденофлегмонами шеи. Этому способствует большое количество источников инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе.

Обычно возбудителями флегмоны шеи являются стрептококки и стафилококки. Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно когда источником ее являются кариозные зубы, влечет за собой возможность развития гнилостной флегмоны.

Клиническая картина. Аденофлегмоны имеют свои особенности. Припухлость вначале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. При поверхностной флегмоне имеются местные признаки воспаления в подчелюстной области:

ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным отеком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, слюнотечением, тризмом мускулатуры и затрудненным дыханием.

Лечение

Лечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной хирургической инфекцией.

Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях заболевания. В стадии серозного отека может быть применен диодинамофорез протеолитических ферментов.

В стадии гнойного расплавления необходимо оперативное вмешательство

Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.


РОЖА

Рожа (от фр. rouge — красный) (лат. erysipelas) — распространенная инфекционнная болезнь. Острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызывается стрептококками Streptococcus pyogenes.
^ Внешние признаки
Проявляется характерным поражением кожи с образованием нерезко ограниченного очага воспаления (эритема), сопровождается лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Заболевание характеризуется острым началом, на коже (чаще голени, лице) образуется чётко отграниченный очаг ярко-красного цвета, нередко с валиком по краям, резким отеком кожи и подкожной клетчатки.

Возбудители
Рожа — широко распространенная стрептококковая инфекция мягких тканей. Рожистое воспаление может вызвать любой серовар бета-гемолитического стрептококка группы А.

Стрептококки широко распространены в природе, относительно устойчивы к условиям внешней среды. Спорадический рост заболеваемости наблюдается в летне-осенний период, входными воротами инфекции служат мелкие травмы, ссадины, потёртости.

По распространенности в современной структуре инфекционной патологии рожа занимает 4-е место — после острых респираторных и кишечных инфекций, вирусных гепатитов, особенно часто регистрируется в старших возрастных группах. Примерно 1/3 составляют больные рецидивирующей рожей, в основном женщины. Источником инфекции является больной любой формой стрептококковой инфекции или стрептококконоситель. Отмечается особая избирательная восприимчивость или предрасположенность к роже. Некоторые люди болеют многократно, так как иммунитет после рожи нестойкий. Проникают стрептококки в организм через небольшие повреждения кожи и слизистых. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (например у больных с хроническим тонзиллитом). При этом решающее значение имеет состояние реактивности организма, обусловливающее широкие колебания восприимчивости к инфекционным возбудителям, в частности к стрептококкам. Стрептококки и их токсины, всасываясь, в месте внедрения вызывают развитие воспалительного процесса, который проявляется отеком, эритемой, клеточной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки. При этом часто отмечается ломкость сосудов, проявляющаяся в точечных кровоизлияниях. В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте имеют значение аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрептококку. Снижение общей резистентности организма способствует присоединению сопутствующей микробной флоры, прогрессированию процесса и осложнению рожи. Однако в последние годы выяснено, что важную роль в патогенезе рожи у перенесших первичную и особенно повторную и рецидивирующую рожу имеет стафилококковая флора, что необходимо учитывать при назначении лечения. Воспалительный процесс может быть на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и голенях. На слизистых оболочках рожистое воспаление бывает редко.

Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни.

По характеру местных поражений:

эритематозная;

эритематозно-буллёзная;

эритематозно-геморрагическая;

буллёзно-геморрагическая.

По степени интоксикации (тяжести течения):

лёгкая;

средней тяжести;

тяжёлая.

По кратности течения:

первичная;

повторная;

рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).

По распространённости местных проявлений:

локализованная;

распространённая;

блуждающая (ползучая, мигрирующая);

метастатическая.
^ Дифференциальная диагностика.
Рожу дифференцируют от многих инфекционных, хирургических, кожных и внутренних заболеваний: эризипелоида, сибирской язвы, абсцесса, флегмоны, панариция, флебитов и тромбофлебитов, облитерирующего эндартериита с тро­фическими нарушениями, экземы, дерматита, токсикодермии и других кожных заболеваний, системной красной волчанки, склеродермии, болезни Лайма (боррелиоз) и др.

При постановке клинического диагноза рожи принимают во внимание острое начало заболевания с лихорадкой и другими проявлениями интоксикации, чаще опережающими возникновение типичных местных явлений (в ряде случаев возникающими одновременно с ними), характерную локализацию местных вос­палительных реакций (нижние конечности, лицо, реже другие области кожных покровов), развитие регионарного лимфаденита, отсутствие выраженных бо­лей в покое.
^ Течение болезни
Инкубационный период может быть установлен лишь при посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Более чем в 90 % случаев рожа начинается остро, больные указывают не только день, но и час её возникновения.

Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающим. Выявляются выраженные признаки интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможно рвота. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. Через 10—20 часов от начала болезни появляются местные симптомы. Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивание кожи. Затем в этих местах появляются припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостогу (на внутренней стороне бедра). Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионар­ных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется по­краснение кожи (эритема) с отёком.

На поражённом участке фор­мируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «язы­ков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. При расстройствах лимфообращения ги­перемия имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовенозной недостаточностью — буроватый. После надавливания пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1-2 с. Из-за растяжения эпидер­миса эритема лоснится, по её краям кожа несколько приподнята в виде перифе­рического инфильтрационного валика. Одновременно в большинстве случаев, особенно при первичной или повторной роже, наблюдают явления регионарного лимфаденита: уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпа­ции, ограничение подвижности. У многих больных проявляется сопутствующий лимфангит в виде узкой бледно-розовой полоски на коже, соединяющей эритему с регионарной группой лимфатических узлов.

Со стороны внутренних органов можно наблюдать приглушённость сердеч­ных тонов, тахикардию, артериальную гипотензию. В редких случаях появляют­ся менингеальные симптомы.

Лихорадка, различная по высоте и характеру температурной кривой, и другие проявления токсикоза обычно сохраняются 5-7 дней, а иногда и несколько доль­ше. При снижении температуры тела наступает период реконвалесценции. Обрат­ное развитие местных воспалительных реакций возникает позже нормализации температуры тела: эритема бледнеет, её границы становятся нечёткими, исчезает краевой инфильтрационный валик. Спадает отёк, уменьшаются и проходят явле­ния регионарного лимфаденита. После исчезновения гиперемии наблюдают мел­кочешуйчатое шелушение кожи. Местные проявления рожи изчезают к 10—14 дню болезни, могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи. В некоторых случаях регионарный лимфаденит и инфильтрация кожи сохраняются долго, что свиде­тельствует о риске раннего рецидива рожи. Длительное сохранение стойкого отё­ка — признак формирования лимфостаза. Приведённая клиническая характери­стика свойственна эритематозной роже.

Однако чаще без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие или метастатические формы. При этом возникают осложнения септического характера. Появление на фоне бляшки пузырей, заполненных серозно-желтоватым содержимым, характеризует развитие эритематозно-буллезной формы болезни. Размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных сливных. После подсыхания пузырей остаются плотные корки. Для эритематозногеморрагической формы характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллезные и особенно геморрагические формы характеризуются преимущественной тяжестью течения, чаще приводят к стойкому лимфостазу.

Относительно возникновения рецидивирующей формы болезни необходимо отметить, что, во-первых, ее возникновению способствуют сопутствующие заболевания (хроническая венозная недостаточность, лимфостазы, сахарный диабет, хронические очаги стрептококковой инфекции), а также неблагоприятные профессиональные условия (необходимость многочасового стояния, переохлаждение), а также пожилой возраст. Клиника ранних и поздних рецидивов рожи в основном та же, что и первичной. Особенностью часто рецидивирующей формы является слабая выраженность общетоксического синдрома, температура 37,5—38,5 оС в течение 1—2-х дней с весьма умеренными симптомами интоксикации, жирная эритема без отека, слабо отграниченная от окружающей кожи, а также уже имеющиеся последствия перенесенной ранее рожи.

Из наиболее частых осложнений рожи можно отметить язвы, некрозы, абсцессы, флегмоны, а также нарушения лимфообращения, приводящие к лимфостазу, в редких случаях — пневмония и сепсис. Вследствие лимфовенозной недостаточности, прогрессирующей при каж­дом новом рецидиве заболевания (особенно у больных часто рецидивирующей рожей), в 10-15 % случаев формируются последствия рожи в виде лимфостаза (лимфедемы) и слоновости (фибредемы). При длительном течении слоновости развиваются гиперкератоз, пигментация кожи, папилломы, язвы, экзема, лимфорея. Особенно опасно возникновение рожи у новорожденных и детей первого года жизни. У новорожденных рожа чаще локализуется в области пупка. Процесс в течение 1—2 суток распространяется на нижние конечности, ягодицы, спину и все туловище. У новорожденных рожа часто распространенная, или блуждающая. Быстро нарастает интоксикация, лихорадка, могут быть судороги. Нередко возникает сепсис. Летальность крайне высока. Столь же опасна рожа и для детей первого года жизни.
Лечение ^ Медикаментозное лечение
Гемолитические стрептококки в настоящее время сохраняют высокую чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, сульфаниламидам и нитрофуранам.

Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (Например: «Ампициллина тригидрат»), clindamycin в обычных дозировках в течение 5-7 дней.

Очень эффективно сочетанное оральное назначение препаратов разных групп, например, фуразолидона и феноксиметилпенициллина.

После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1-3 дня.

Бисептол (сульфатон) назначают на 7-10 дней.

Местно, при поверхностных стрептококковых процессах, раневой или ожоговой инфекции назначают энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток, мазь эритромициновая.

Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения.

Химиотерапию тяжелых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.
Физиотерапия
При эритематозной роже назначают физиотерапевтические процедуры, в частности, ультрафиолетовое облучение (УФО), действующее на бактерии бактериостатически.
^ Хирургическое лечение
При лечении больных с буллезными формами рожи антисептические средства используют и местно, например раствор фурацилина 1:5000. Повязки же с бальзамом А. В. Вишневского, ихтиоловой мазью, столь популярные в народе, в данном случае при роже противопоказаны, так как усиливают экссудацию и замедляют процессы заживления. Иммунотерапия при роже не разработана. При рецидивирующей роже в целях повышения неспецифической резистентности рекомендуется ретаболин в/м 2 раза по 50 мг через 2-3 недели, продимозан. Из пероральных препаратов — метилурацил 2—3 г/сутки, пентоксин 0,8—0,9 г/сутки, витамины, общеукрепляющие средства.

В терапии рецидивирующей рожи рекомендуется физиолечение (местно УВЧ, кварц, лазер). При остром процессе хороший эффект получен при сочетании антибактериальной терапии с криотерапией (кратковременное замораживание поверхностных слоев кожи струей хлорэтина до побеления).
Профилактика
Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи.


^ ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ

Гнойный паротит-это гнойное воспаление околоушной железы.

Этиопатогенез. Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из полости рта в слюнную железу.

Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводит к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций.

^ Клиническая картина. В области околоушной железы появляется болезненность, припухлость. Повышается температура, затрудняется процесс жевания. Отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область.


Лечение

В зависимости от формы паротита может быть консервативным или оперативным.

При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного лечения. При развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Операция при паротите всегда серьезна( опасность повреждения ветвей n. Facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо проникают в полость.

Осложнения:

опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов;

развитие флегмоны окологлоточного пространства;

глубокие флегмоны шеи вдоль сосудистого пучка и развитие медиастинита.



ЗАДАЧИ


1.У больного за 5 дней до поступления в стационар появилась припухлость на задней поверхности шеи, которая увеличивалась и вызывала боль. В центре конусовидного образования имеются несколько перфоративных отверстий с выделением небольшого количества гноя.

Каков диагноз и ваша тактика?


2.Больной 24 лет после экстракции зуба через сутки, почувствовал озноб, повышение температуры до 38,9 о С, боли в области нижней челюсти и шеи. При осмотре левая половина шеи отечна, кожа гиперемирована, инфильтрация идет от нижней челюсти к низу. Лейкоцитоз, нейрофилез.

Какое осложнение наступило и чем оно опасно? Какое лечение необходимо провести больному?


3.У больного Н., 30 лет, имеется фурункул в средней трети правого предплечья. На 4 день появились резкие боли в предплечье, повысилась температура до 39 о С, припухлость, гиперемия распространились до локтевого сустава, имеется нарушение функции конечности.

Какое наступило осложнение? Пути распространения инфекции? Составьте план лечения.


4.Назначьте антибактериальное лечение при следующих заболеваниях:

Острый гематогенный остеомиелит бедренной кости. При вскрытии остеомиелической флегмоны получен жидкий гной белого цвета без запаха.

Обширная флегмона бедра. Тяжелое состояние больного. Температура тела 39,2 о С. При хирургической обработке флегмоны эвакуирован жидкий гной серо-коричневого цвета. Иссечено много омертвевшей клетчатки, фасций и немного мышечной ткани. Иссеченный материал издает зловонный запах.


5.У молодого человека имеется выраженная отечность верхней губы с переходом на правую щеку. Кожа губы гиперемирована больше справа. Здесь же находится болезненный инфильтрат с некротическим стержнем в центре. Температура тела 38 о С.

Какое заболевание у больного? Какое лечение Вы назначите? Можно ли больного лечить амбулаторно? Чем опасна данная локализация фурункула?


6.У больной 22 лет отмечается сильная головная боль, высокая температура тела, проливные поты, потрясающий озноб.

При осмотре: нарушение сознания, бледность кожных покровов, резкая тахикардия 140 уд. в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Какое состояние развилось в данном случае, если стало известно, что больная за несколько часов до этого выдавила фурункул на верхней губе? Какое лечение вы предложите.


ТЕСТЫ


^ ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ


1. Перечислите виды хирургических вмешательств, применяемых при острых гнойных заболеваниях мягких тканей: