Реферат: На правах рукописи

На правах рукописи




Я К О Б Ольга Владимировна


Электрокардиостимуляция в коррекции хронической сердечной недостаточности: клинико-инструментальная оценка эффективности, качества жизни, стратификации осложнений и исходов по данным 5 летнего проспективного исследования.


14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук





Москва - 2007
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко и

Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ


Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор

АРДАШЕВ

Вячеслав Николаевич
^ Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор


доктор медицинских наук, профессор


доктор медицинских наук, профессор

СИМОНЕНКО

Владимир Борисович


БОЙЦОВ

Сергей Анатольевич


ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович
^ Ведущая организация: ФГОУ Военно-медицинская академия.


Защита состоится «31» октября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко по адресу: 105229, г.Москва, Госпитальная пл. д.3


^ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко.


Автореферат разослан «___»________________2007 г.


^ Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Скворцов С.В.


Введение

Актуальность исследования.

Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, является одной из самых частых причин госпитализации лиц, достигших 65 лет, занимая во всем мире третье место среди причин госпитализаций. (Gottdiener J.S. et al., 2000; McMurray J.J., Stewart S., 2000; Байдина О.И., 2002). В популяции старше 45 лет число случаев ХСН удваивается через каждые последующие10 лет. (Мареев В.Ю., 2007).

Нарастание ХСН сопровождается значительным ухудшением качества жизни больных, она является одной из основных причин смерти в популяции. В первую очередь это касается случаев с высокими градациями функционального класса по NYHA и при возникновении резистентности к медикаментозной терапии. В 2002 г. в РФ насчитывалось 8,1 млн. человек с достоверными признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 млн. имели III – IV ФК заболевания. В России ежегодно от ХСН умирает от 880 до 986 тысяч больных. (Даниелян М.О. 2001 Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., 2001; McCullough P.A. et al., 2002; Ansari M., Massie B.M., 2003; Levy D. et al., 2004).

Дисфункция миокарда с его структурным ремоделированием является ключевым звеном в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности (Braunwald E., 1997; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2004). Выявление дисфункции миокарда является обязательным условием диагностики ХСН.(Мареев В.Ю. Беленков Ю.Н.2002, Бойцов С.А. 2005, Мареев В. Ю. 2007) Перспективным методом изучения функции сердечной мышцы является эхокардиография с использование допплерографии в том числе тканевой допплерографии миокарда (Павлюкова Е.Н. с соавт., 2003; Алехин М.Н., 2005). Однако, возможности применения тканевой допплерографии у больных ХСН изучены недостаточно, а данные исследований носят противоречивый характер.

В России ХСН в 4/5 случаев ассоциирована с артериальной гипертензией (АГ), и в 2/5 с ишемической болезнью сердца (ИБС).(Агеев Ф.Т. Даниелян М.О. 2004). Снижение коронарного кровотока сопровождается изменением метаболизма и уменьшением перфузии миокарда, а следовательно развитием гибернированного миокарда, что приводит к прогрессированию систолической и диастолической дисфункции миокарда. (Шумаков В.И. с соавт., 2003; Шляхто Е.В. с соавт. 2005, Schulz R., Heusch G., 2000; Саидова М.А., 2005).

В большинстве случаев течение ХСН сопровождается развитием нарушений ритма и проводимости. Возникновение аритмий существенно ухудшает течение заболевания и способствует быстрому прогрессированию ХСН. (Шляхто Е.В., Новикова И.В. 2001). Частота возникновения аритмий у больных с ИБС чрезвычайно высока. Так суправентрикулярная экстрасистолия встречается в 40-50% случаев, желудочковая экстрасистолия в 80-90% случаев, нарушения внутрижелудочковой проводимости выявляются в 80% случаев. Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, устойчивые и неустойчивые желудочковые тахиаритмии могут осложнять течение ХСН. При тяжелой ХСН внезапная смерть может возникать и на фоне брадиаритмий. (Shauerte P., Sherlag B.J et. Al 1998, Eckardt L.,Haverkamp W., et al.2000). Поэтому одним из направлений лечения ХСН является лечение нарушений ритма и проводимости.

Терапия ХСН с использованием комбинации ингибиторов АПФ и бета –адрено блокаторов, а также применение других медикаментозных средств имеет пределы своих возможностей и на определенном этапе становится неэффективной. (Feldman A., 2001).

В связи с этим в последние десятилетия большие надежды в коррекции нарушений при ХСН связывают с применением постоянной электрокардиостимуляции как с использованием традиционной однокамерной или двухкамерной стимуляции, так и с применением современного метода – ресинхронизации работы сердца (РРС) с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции.

Основные усилия в лечении ХСН должны быть направлены на восстановление способности сердца наполняться кровью в период диастолы, сокращаться в период систолы, максимально приближаясь к режиму работы здорового миокарда. (Новиков В.И., Самойлович Т.М., 2001; Обрезан А.Г., Вологдина И.В., 2002). Использование методов электрокардиостимуляции позволяет не только восстановить нарушения ритма и проводимости, но и улучшить систолическую и диастолическую функции миокарда.

Установка искусственного водителя ритма не останавливает прогрессирования ИБС, но клиническая картина ИБС у этих пациентов меняется. (Kolletis T., Kremastinos D., et. al. 1995, Barold S.S.,Stroobandt R.X., 2004). Использование электрокардиографических методик для выявления прогрессирования коронарной недостаточности у пациентов с желудочковой стимуляцией дает чрезвычайно мало информации. Поэтому особую значимость у этой категории больных приобретают методы, позволяющие визуализировать миокард, в частности эхокардиография и ее модификация стресс-эхокардиография.

До настоящего времени в большинстве случаев при подборе параметров стимуляции используются стандартные усредненные значения параметров стимуляции. Использование электрокардиостимуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью, особенно в случаях, когда причиной является ИБС, требует индивидуального подхода в подборе параметров стимуляции. (Рыбкина Т.В. 1996, Юзвинкевич С.А., 1998, Barold S.S., 2004, Искендеров Б.Г. 2005). Работы, посвященные этой проблеме малочисленны, отсутствуют длительные наблюдения за параметрами гемодинамики, качеством жизни и выживаемости при различных методах подбора параметров и режима стимуляции.

Пристальное внимание в последние годы уделяется нарушениям координированной работы отдельных участков миокарда, объединяемым термином внутрисердечный асинхронизм (Марцинкевич Г.И., Соколов А.А., 2005). Многие пациенты с ХСН имеют асинхронную электрическую активацию желудочков. Основным маркером электрического асинхронизма является уширение комплекса QRS > 120 мс. По данным Никифорова В.С. (2006) ухудшение систолической и диастолической функции, а также прогрессирование ХСН сопровождается нарастанием внутрисердечного асинхронизма. Выделение этой категории больных в особую группу имеет практическое значение, поскольку наличие внутрисердечного асинхронизма приводит к достоверному повышению вероятности внезапной сердечной смерти и укорочению периода жизни. Медикаментозная терапия оказывается малоэффективной, как в восстановлении синхронизма, так и в предотвращении прогрессирования ХСН.

Сравнительно недавно в арсенале лечения сердечной недостаточности появился современный электрофизиологический метод – ресинхронизация работы сердца (РРС). С помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции происходит синхронизация электрической активности правого и левого желудочков, что приводит к улучшению сократимости сердца. (Хирманов В.Н. с соавт., 2001; Abraham W.T., 2003; Кузнецов В.А. с соавт., 2005). Однако, имеются данные о низкой эффективности РРС у 30% лиц с признаками электрического асинхронизма (Reuter S. et al., 2002; Kass D.A., 2003). Поэтому чрезвычайно важной задачей является выявления дополнительных маркеров внутрисердечного асинхронизма, на основании которых возможен оптимальный подход к применению сердечной ресинхронизирующей терапии. Кроме того, существует необходимость подбора параметров бивентрикулярной электрокардиостимуляции в процессе наблюдения за этими пациентами.(Lane R.E. et al., 2004).

Цель исследования. Изучить возможности электрокардиостимуляции в коррекции дисфункции миокарда при ХСН с использованием различных режимов и методов подбора параметров стимуляции путем пятилетнего ретроспективного анализа эффективности лечения, качества жизни, осложнений и исходов заболевания.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние однокамерной типа VVI и двухкамерной типа DDD электрокардиостимуляции у больных ХСН, с установленными показаниями к имплантации искусственного водителя ритма, на динамику заболевания.

2. Сравнить влияние однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции на течение ХСН в зависимости от способа подбора параметров стимуляции - эмпирический метод подбора и подбор параметров стимуляции с использованием стресс-эхокардиографии с последовательным увеличением частоты стимуляции установленного электрокардиостимулятора.

3. Изучить изменение клинической картины ИБС у больных с искусственным водителем ритма при различных режимах стимуляции и различных методах подбора параметров стимуляции.

4. Изучить влияние внутрисердечного асинхронизма на течение хронической сердечной недостаточности.

5. Определить эффективность коррекции внутрисердечного асинхронизма с использованием медикаментозного лечения и сердечной ресинхронизирующей терапии с использованием бивентрикулярной электрокардиостимуляции, оценив динамику заболевания, качество жизни и выживаемости у больных с ХСН.

6. Определить дополнительные критерии для отбора больных, страдащих ХСН, на кардиоресинхронную терапию, а так же параметры и способ подбора режима бивентрикулярной электрокардиостимуляции.

Научная новизна.

Доказано что имплантация однокамерного электрокардиостимулятора (ЭКС) сопровождается выраженным прогрессированием ХСН. Через год показатели тяжести ХСН достоверно ниже исходных значений. Эффективность медикаментозной терапии достоверно выше этого режима стимуляции.

Впервые у больных с ХСН с установленными показаниями к имплантации ЭКС проведен пятилетний анализ динамики заболевания в зависимости от режима стимуляции и способа подбора параметров стимуляции. Установлено, что использование стресс-эхокардиографии с перепрограммированием частоты имплантируемого ЭКС, как метода индивидуального подбора параметров стимуляции, позволяет достоверно улучшить течение ХСН, параметры качества жизни, что сопровождается снижением смертности от сердечно-сосудистых причин и повышением выживаемости, независимо от режима стимуляции. Также снижается обращаемость за медицинской помощью, частота госпитализаций и потребность в перепрограммировании ЭКС.

Впервые у больных с синдромом ЭКС проведено исследование на выявление прогрессирования коронарной недостаточности с использованием стресс-эхокардиографии. Выявлено, что синдром ЭКС маскирует прогрессирование коронарной недостаточности. Проведен анализ частоты возникновения ультразвуковых ишемических маркеров в зависимости от тяжести синдрома ЭКС. Установлено, что достоверно чаще ультразвуковые маркеры ишемии регистрировались у пациентов со средней степенью тяжести синдрома ЭКС.

Выявлено, что имплантация искусственного водителя ритма у больных с ИБС приводит к изменению характера болевого синдрома. Использование стресс-эхокардиографии путем перепрограммирования частоты стимуляции ЭКС позволяет выявлять прогрессирование коронарной недостаточности и подбирать адекватную антиишемическую терапию, что приводит к снижению смерти от инфаркта миокарда.

Изучено влияние внутрисердечного асинхронизма на динамику ХСН, качество жизни и выживаемость за 3 года наблюдения. Доказано, что у пациентов с электрическим асинхронизмом достоверно чаще выявляются маркеры электромеханического асинхронизма, такие как внутрижелудочковый и межжелудочковый асинхронизм. Показано, что наличие внутрижелудочкового асинхронизма в целом и электрического в частности приводит к прогрессированию ХСН, снижению качества жизни и выживаемости. Доказано, что электромеханический асинхронизм в большей мере, чем электрический снижает выживаемость среди пациентов с ХСН. Впервые предложен алгоритм выявления асинхронизма у больных с ХСН.

Проведен анализ влияния медикаментозного лечения и сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) с использованием бивентрикулярной электрокардиостимуляции, на внутрисердечный асинхронизм у больных ХСН. Доказано, что использование СРТ достоверно улучшает и/или восстанавливает внутрисердечный синхронизм, что сопровождается длительной (в течение 3 лет) положительной динамикой ХСН, улучшением параметров качества жизни, снижением частоты госпитализаций и повышением выживаемости.

Выявлено, что эффективность СРТ в большей мере связана с восстановлением параметров электромеханического синхронизма, чем только электрического. Установлено, что для отбора пациентов для проведения СРТ необходимо исследовать не только величину комплекса QRS как маркера электрического асинхронизма, но и такие показатели как механическая межжелудочковая задержка и индекс внутрижелудочкового асинхронизма (по данным эхокардиографии с использованием импульсной допплерографии и тканевой допплерографии). Показана возможность эхокардиографических методик с использованием импульсно-волновой допплерографии и тканевой допплерографии миокарда в подборе параметров атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки у больных с СРТ с использованием бивентрикулярного электрокардиостимулятора

Практическая значимость.

Установлено, что использование однокамерной стимуляции типа VVI у больных с ХСН, с выявленными показаниями к установке искусственного водителя ритма приводит к прогрессированию ХСН, через год показатели тяжести ХСН достоверно ниже исходных значений, что свидетельствует о нецелесообразности использования этого режима стимуляции у больных с ХСН.

В клиническую практику внедрен метод стресс-эхокардиографии с перепрограммированием частоты имплантированного ЭКС. Подбор индивидуальных параметров стимуляции с использованием этого метода приводит к положительной динамике ХСН, улучшению параметров качества жизни, снижению частоты госпитализаций, обращаемости за медицинской помощью и необходимости перепрограммирования ЭКС, а так же повышению выживаемости. Положительный ответ на стимуляцию с использованием индивидуальных параметров, определенных с помощью стресс-эхокардиографии не зависит от режима стимуляции.

Характер болевого синдрома у больных с установленным ЭКС изменяется, использование эхокардиографии становится основным методом выявления прогрессирования ИБС. Предложенный метод стресс-эхокардиографии с перепрограммированием частоты стимуляции установленного искусственного водителя ритма, позволяет на ранних этапах выявлять признаки коронарной недостаточности. Больным со средней степенью тяжести синдрома ЭКС показано проведение исследования для выявления прогрессирования ИБС.

Внутрисердечный электромеханический асинхронизм приводит к прогрессированию ХСН. Определение электромеханического асинхронизма имеет важное прогностическое значение и требует раннего активного выявления его признаков для своевременного направления больных на лечение с использованием сердечной ресинхронной терапии. Разработан и апробирован диагностический алгоритм выявления внутрисердечного асинхронизма у больных с ХСН.

Сердечная ресинхронизирующая терапия с использованием бивентрикулярной электрокардиостимуляции восстанавливает внутрижелудочковый синхронизм, что сопровождается длительной (в течение 3 лет) положительной динамикой ХСН, снижением частоты госпитализаций и обращаемости за медицинской помощью, улучшением качества жизни, и повышением выживаемости по сравнению с медикаментозным лечением.

При отборе пациентов для проведения СРТ необходимо уделять внимание таким параметрам электромеханического асинхронизма как механическая межжелудочковая задержка и индекс внутрижелудочкового асинхронизма (по данным эхокардиографии с использованием импульсной допплерографии и тканевой допплерографии), а не только ширине комплекса QRS. При подборе параметров атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки у больных с СРТ с использованием бивентрикулярного электрокардиостимулятора необходимо использовать эхокардиографию с импульсно-волновой допплерографией и тканевую допплерографию миокарда.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедр терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации, в кардиологических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко и Центрального военного госпиталя им. акад. А.А. Вишневского.

Апробация работы.

Основные положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на Всеармейской конференции по эффективности лечения и улучшению качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Москва. 2005), Московском обществе терапевтов (Москва, 2007), на Всероссийской образовательной Интернет-программе для врачей «Проблемы интерниста» (2007).

По результатам работы изданы: «Методические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности», «Сборник методических рекомендаций по кардиологии» «Указания по диагностике и лечению больных с ишемической болезнью сердца», «Учебно-методическое пособие по диагностике и лечению диастолической функции ЛЖ»

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 348 источников, в том числе 116 отечественных и 232 зарубежных. Текст иллюстрирован 86 таблицами, 40 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

У больных с ХСН использование однокамерной электрокардиостимуляции типа VVI приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Через год показатели тяжести ХСН достоверно ниже исходных значений. Эффективность этого режима достоверно ниже, по сравнению с медикаментозной терапией.

Использование стресс-эхокардиографии с перепрограммированием частоты стимуляции установленного ЭКС в подборе параметров стимуляции у больных с ХСН оказывает длительное позитивное воздействие на течение ХСН не зависимо от режима стимуляции. Это сопровождается улучшением гемодинамических показателей, качества жизни и повышением выживаемости.

Имплантация искусственного водителя ритма у больных с ИБС приводит к изменению характера болевого синдрома. Использование стресс-эхокардиографии путем перепрограммирования частоты стимуляции ЭКС позволяет выявлять прогрессирование коронарной недостаточности. Синдром ЭКС маскирует прогрессирование коронарной недостаточности, достоверно чаще ультразвуковые маркеры ишемии регистрируются у пациентов со средней степенью тяжести синдрома ЭКС.

Наличие внутрисердечного асинхронизма у больных с ХСН сопровождается прогрессирование заболевания, снижением качества жизни, прогрессированием дисфункции миокарда и снижением выживаемости.

Выявление увеличения внутрижелудочковой механической задержки свыше 100 мс в М-режиме при транторакальной эхокардиографии в покое является показанием к проведению тканевой допплерографии миокарда для своевременного выявления внутрисердечного асинхронизма.

Сердечная ресинхронизирующая терапия с использованием бивентрикулярной электрокардиостимуляции по сравнению с медикаментозным лечением восстанавливает внутрижелудочковый синхронизм, что сопровождается длительной (в течение 3 лет) положительной динамикой ХСН, снижением частоты госпитализаций и обращаемости за медицинской помощью, улучшением качества жизни, и повышением выживаемости.

Выявление параметров электромеханического асинхронизма, таких как механическая межжелудочковая задержка и индекс внутрижелудочкового асинхронизма, а не только ширина комплекса QRS, при отборе пациентов на кардиоресинхронную терапию позволяет повысить эффективность СРТ. При подборе параметров атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки у больных с СРТ с использованием бивентрикулярного электрокардиостимулятора необходимо использовать скоростные параметры трансаортального и трансмитрального потоков, а так же систолическую и диастолическую скорость движения фиброзного кольца МК, используя импульсно-волновую допплерографию и тканевую допплерографию миокарда.


^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н.Бурденко и кафедры терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.




^ 1.1. Клиническая характеристика обследованных больных

Среди всех обследованных больных, вошедших в выборку, основную группу составили 315 человек. На этой группе были выработаны основные диагностические и прогностические подходы, использованные в работе.

Исследуемая группа состояла из 315 человек в возрасте 45-89 лет, средний возраст 64,716,4. Из них 276 мужчин средний возраст 63,98,5 лет и 39 женщин, средний возраст 65,87,4 лет.

Наличие ХСН было подтверждено результатами стационарного обследования пациентов в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (Беленков Ю.Н. с соавт., 2003). Для оценки выраженности клинических проявлений ХСН использовали разделение по функциональным классам на основании критериев, предложенных Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA, 1964) в модификации Российского общества специалистов сердечной недостаточности (ОССН, 2002).

В основном группа была представлена пациентами с III ФК ХСН, в целом по группе их доля составила 60,0%, пациенты с ХСН I-II ФК составляли 18,1%, а тяжелая ХСН IV ФК встречалась в 15,9% случаев. Различий по тяжести ХСН в зависимости от пола и возраста выявлено не было, это дало нам возможность в дальнейшем не выделять отдельных групп по полу и возрасту.

Диагнозы основных нозологических форм устанавливались в стационаре на основании общепринятых критериев. В исследование не включались больные ХСН на фоне активного воспалительного процесса в сердце (миокардит, ревмокардит, инфекционный эндокардит, перикардит), с гемодинамически значимым первичным клапанным поражением (ревматизм, инфекционный эндокардит, склеродегенеративные изменения), а также с сопутствующей патологией внутренних органов, которая могла существенным образом повлиять на прогноз пациентов (онкологические заболевания, тяжелая почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет и др.).

Основной причиной ХСН в исследуемой группе была ИБС – 284 человека (91,2%), у 31 человека (9,8%) ХСН развилась на фоне постмиокардитического кардиосклероза – 22 человека (6,9%) и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) – 9 человек.(2,9%).

Стенокардия напряжения встречалась у 249 человек (79,0%), стенокардия I ФК у 15 человек (4,8%), II ФК у 156 человек (49,5%), III ФК у 78 человек (24,8%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был зарегистрирован у 120 человек (38,1%), один ИМ - у 60 человек (19,0%), два ИМ- у 45 человек (14,3%), 3 ИМ - у 15 человек (4,8%).

Наиболее часто среди сопутствующих нарушений ритма были зарегистрированы: желудочковая экстрасистолия в 51,7% случаев, предсердная экстрасистолия составляла 25,4% случаев, атриовентрикулярная блокада была выявлена в 27,9% случаев. Фибрилляция предсердий встречалась в 29,8% случаев, суправентрикулярная тахикардия – в 20,6% случаев. Синдром слабости синусового узла был установлен у 90 человек (28,6%).

Артериальной гипертензией 243 человека (77,1%), указания в анамнезе на перенесенные инсульты имели 37 человек (11,7%).Сахарный диабет встречался у 59 человек (18,7%), был представлен типом II, у всех пациентов находился в фазе компенсации и/или субкомпенсации.

В соответствии с задачами исследования были сформированы группы больных ХСН, получавших тот или иной вид лечения (табл. 1).

^ Таблица 1

Группы больных ХСН по проводимому лечению




Проводимое лечение у больных с ХСН




Кол-во чел.

1 группа

Медикаментозная терапия ХСН + ЭКС, типа VVI или DDD.




120

2 группа

Медикаментозная терапия ХСН + ЭКС, типа VVI или DDD. Подбор параметров стимуляции с использованием стресс-эхокардиографии




90

3 группа

Больные ХСН, получающие только медикаментозную терапию




65

Подгруппа с широким комплексом QRS>120 мс




30

Подгруппа с узким комплексом QRS<120 мс




35

4 группа

Медикаментозная терапия ХСН + сердечная ресинхронная терапия




40

В первую группу вошли 120 больных ХСН (100 мужчин и 20 женщин), сопоставимые по возрасту, полу и функциональному классу ХСН, которые получали стандартную медикаментозную терапию по поводу ХСН и по показаниям которым были имплантированы искусственные водители ритма типа VVI или DDD, подбор параметров стимуляции осуществлялся по стандартной методике.

Вторая группа состояла из 90 чел. (80 мужчин и 10 женщин) в возрасте 63,66,2 лет больных ХСН, получающих адекватную современную терапию по коррекции ХСН, которым по показаниям были имплантированы искусственные водители ритма типа VVI или DDD. Подбор параметров стимуляции осуществлялся с использованием стресс эхокардиографии. В течении 5-ти лет оценивалась динамика ХСН, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функций, оценка локальной сократимости, качество жизни и выживаемость больных. В течение первого года определялась частота обращаемости за медицинской помощью (частота госпитализации, частота амбулаторного обращения, частота вызова неотложной помощи, а так же частота необходимости перепрограммирования ЭКС). Проведен анализ осложнений и причин смерти в группе больных в зависимости от режима стимуляции. Проанализировано течение ИБС у пациентов с установленными ЭКС. Выделена группа пациентов с синдромом ЭКС различной степени тяжести и проанализированы эхокардиографические изменения, возникающие у этих пациентов. Проведен сравнительный анализ подбора параметров А-В задержки – стандартизированный подбор, подбор оптимальной А-В задержки с использованием допплерографии и формулы Риттера, и подбор оптимальной А-В задержки на фоне нагрузочного тестирования.

Третью группу составили 65 человек, получающих только медикаментозную терапию, среди них были выделены две подгруппы в зависимости от ширины комплекса QRS. Наличие широкого комплекса QRS> 120 мс является маркером электрического асинхронизма. В подгруппах с широким и узким комплексом QRS проведена сравнительная оценка динамики ХСН, эхокардиографических параметров систолической и диастолической функций, локальной сократимости, качества жизни больных и выживаемости больных. В течение первого года определялась частота обращаемости за медицинской помощью (частота госпитализации, частота амбулаторного обращения, частота вызова неотложной помощи). Проведен анализ частоты встречаемости различных видов желудочкового асинхронизма в зависимости от величины внутрижелудочковой задержки измеренной в М-режиме при проведении трансторакальной Эхо-Кг.

Для изучения клинических и гемодинамических эффектов сердечной ресинхронизирующей терапии была создана четвертая группа, состоящая из 40 мужчин с ХСН III-IV ФК в возрасте 66,711,9 лет с рефрактерной к медикаментозной терапии ХСН. Всем пациентам в центре интравеционной кардиологии ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко имплантированы устройства для бивентрикулярной стимуляции, у 12 человек (30,0%) с постоянной фибрилляцией предсердий использованы двухэлектродные системы типа VVIDBiv (правый – левый желудочек), у 28 больных (70,0%) с синусовым ритмом – трехэлектродные системы типа DDDBiV. Использованы следующие виды кардиоресинхронных устройств (КРСУ) Biotronik Triplos в 9 случаях, Stratos в 19 случаях, Axios – в 8 случаях Medtronic InSync Protect, обладающий функцией кардиовертерадефибриллятора – в 3 случаях, отечественный ЭКС -530 с использованием Y-образного переходника в 1 случае. В течение трех лет оценивалась динамика сердечной недостаточности эхокардиографические параметры систолической и диастолической функций, оценка локальной сократимости, качество жизни больных и выживаемость больных. В течение первого года определялась частота обращаемости за медицинской помощью (частота госпитализации, частота амбулаторного обращения, частота вызова неотложной помощи). Проанализировано влияние СРТ на изменение параметров асинхронизма.

Контрольную группу составили 30 человек 25 мужчин и 5 женщин в возрасте от 42 до 64 лет (средний возраст 568,4), которые были однородны по возрасту и полу, без признаков хронической сердечной недостаточности или с минимальными ее проявлениями ФК не более I.

Проведение клинического исследования одобрено Комитетом по вопросам этики при Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко.

^ Методы исследования

Клинические методы исследования. Исходно при поступлении в клинику выполнялось комплексное обследование, включавшее оценку клинических данных и факторов сердечно-сосудистого риска, лабораторные и инструментальные исследования. Результаты вносились в разработанную автором формализованную историю болезни. Клиническое состояние пациентов оценивалось по балльной шкале (ШОКС по В.Ю.Марееву, 2000). Толерантность к физической нагрузке по 6-ти минутному тесту.

^ Лабораторные методы исследования. Количественные характеристики состава крови оценивались на основании результатов общеклинического анализа по стандартной методике. Биохимические исследования крови осуществляли с помощью биохимического анализатора фирмы «Spectrum», США. Кроме того, унифицированными методами оценивался белковый и липидный состав крови. Все исследования проводились в лабораториях ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко.

^ Методика проведения стресс-эхокардиографии у больных с имплантированным водителем ритма типа VVI или DDD. У больных, в первые три месяца после установки ЭКС выполнялась ЭхоКг покоя с оценкой локальной и глобальной сократимости, затем была проведена нагрузочная Эхо-Кг с перепрограммированием частоты электрокардиостимуляции. Длительность каждой ступени 2 минуты. Начальная частота стимуляции – 100 имп/мин, затем частота увеличивалась на 10 имп. в минуту до достижения субмаксимальной частоты для данного пола и возраста. В конце второй минуты каждой ступени нагрузки оценивалась локальная сократимость миокарда по данным ЭхоКг и ЭКГ показатели.

Визуализация сердца проводилась из стандартных для проведения стресс-эхокардиографии доступов и позиций

Анализ нарушений регионарной сократимости основывался на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов. В нашем исследовании использовалась схема типа «мишень», в которой интегрально представлены все сегменты и отделы ЛЖ, верхушка расположена в центре, базальный отдел снаружи (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. 2000)

При поэтапном увеличении частоты стимуляции определяется пороговая частота стимуляции, на которой возникают классические клинические и/или ультразвуковые маркеры ишемической болезни сердца.

Проба считается положительной при появлении новых нарушений локальной сократимости или усугублении уже имеющихся нарушений сократимости не менее чем в двух сегментах. Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии миокарда, не может служить критерием положительной пробы.

При наличии признаков коронарной недостаточности пациент сублингвально принимал таблетки нитроглицерина, исчезновение клинических и/или эхокардиографических изменений подтверждало ишемический генез их происхождения.

Частота, на которой возникает ишемический ответ, является пороговой частотой стимуляции. Максимальная частота стимуляции в последующем программируется на 5-10 импульсов в минуту ниже пороговой частоты. Восстановительный период после завершения исследования составлял не менее 10 минут.

С учетом показателей фракции выброса и ударного объема программируются базовая и минимальная частота стимуляции. На этом этапе подбор параметров для однокамерного ЭКС окончен.

Для физиологического ЭКС возможно программирование АВ-задержки. На максимальной частоте определяется АВ-задержка по соотношению пиков трансмитрального потока, близкому к таковому у здоровых пациентов. Это значение АВ-задержки оптимально для максимальной частоты. По окончании восстановительного периода с учетом показателей трансмитрального потока определяется АВ-задержка на базовой частоте стимуляции. Если значение установленной АВ-задержки на базовой частоте стимуляции больше, чем значение АВ-задержки определенное на максимальной частоте стимуляции, то программируется более короткое ее значение.

Полученные значения параметров стимуляции, определенные с помощью объективной инструментальной методики, являются оптимальными для данного пациента.

^ Эхокардиография и тканевая допплерография миокарда. Одним из основных методов, использовавшихся в работе, была эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ выполнялись с помощью эхокардиографического комплекса «Vivid 3» (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC), «Vivid 5» (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC), а также прибора «Sequoia 512» (Acuson-Siemens, США). Все ультразвуковые изображения были синхронизированы с ЭКГ.

Определяли размеры камер сердца, рассчитывали конечный диастолический объем левого желудочка, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) по методу Симпсона (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005). На основании имеющихся рекомендаций (Васюк Ю.А., 2003) рассчитывали диастолический индекс сферичности (ИСд). Нарушения локальной сократимости миокарда оценивали в соответствии с общепринятой методикой в 16 сегментах ЛЖ по степени их выраженности в баллах с последующим расчетом индекса нарушений локальной сократимости (ИНЛС) по формуле:

ИНЛС = сумма нарушений локальной сократимости /16.

На основании допплерографии трансмитрального кровотока оценивались следующие параметры диастолической функции левого желудочка: максимальные скорости пиков раннего (E) и позднего (A) диастолического наполнения и их соотношение (E/A), время замедления кровотока раннего наполнения (DT) и время изоволюмического расслабления (IVRT). С целью унификации данных, показатели трансмитрального кровотока определялись во время выдоха.

Выраженность митральной регургитации оценивали с использованием индекса митральной недостаточности (ИМН) (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005)

ИМН = сумма баллов/число исследованных параметров

При наличии митрально регургитации рассчитывался показатель общей сократимости левого желудочка dP/dt – скорость увеличения давления в левом желу